Spanish Consent to Participate (Phone)

Targeted Surveillance Consent to Participate in Research (Phone) - Spanish

FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO PARA LA PARTICIPACIÓN EN EL ESTUDIO - CUESTIONARIO PRINCIPAL ATSS DE MUESTRA (teléfono)

IF RESPONDENT INTERRUPTS, YOU MAY SAY: Antes de continuar necesito leerle todo, palabra por palabra.

RTI International, una organización sin fines de lucro, está realizando un estudio sobre problemas de salud en su área para los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC). En el estudio se pregunta acerca de lo que usted come, sus hábitos de ejercicio, atención médica, salud física y mental. La sección 301 de la Ley de Servicio de Salud Pública permite a los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades recolectar esta información.

Usted has sido seleccionado al azar de las personas en su área para ser parte del estudio. . Alrededor de 12,000 personas participarán en esta encuesta este año.

Para evaluar mi desempeño, mi supervisor puede grabar y escuchar mientras le hago las preguntas.

Usted puede elegir participar en el estudio o no hacerlo. Si decide participar en el estudio y después cambia de opinión, no nos volveremos a comunicar con usted ni le pediremos más información. Usted no tiene beneficios directos por formar parte del estudio, pero nos ayudará a entender qué se puede hacer para mejorar la salud en las comunidades como la de usted.

La encuesta durará aproximadamente 28 minutos. Existe muy poco riesgo por participar. Sólo le vamos a hacer preguntas por teléfono. No tiene que responder a ninguna pregunta que no desee responder, y puede detener la entrevista en cualquier momento.

Sus respuestas están protegidas y son privadas, y los resultados de la encuesta sólo se van a reportar para grupos de personas. Nadie podrá identificarlo(a) a usted ni sus respuestas cuando vean los resultados del estudio.

Después de completar la encuesta, le voy a peguntar su nombre completo y su dirección actual para que podamos enviarle su opción de un cheque de $20 o una tarjeta de regalo de las tiendas Wal-Mart, como muestra de agradecimiento por su ayuda.

Su información de contacto se mantendrá separada de sus respuestas. Así mismo, vamos a mantener privada su información de contacto. A veces las personas nos llaman pero no tienen a la mano la identificación del caso. En esos casos miembros especializados y capacitados del personal del estudio buscarán los registros en el sistema para encontrar la identificación del caso que se asocia con el hogar de la persona que llama. Estos miembros del personal serán capacitados para tener cuidado y evitar compartir su información de contacto con ninguna persona. Su información de contacto se va borrar en forma permanente una vez que usted complete todas las partes del estudio y haya recibido su cheque o tarjeta de regalo.

Le daré la información de contacto del administrador del estudio y del comité que se asegura que el estudio se realiza en forma ética. Le sugiero que la anote en caso de que tenga preguntas más tarde acerca del estudio o de sus derechos por ser parte del estudio.

Si tiene preguntas sobre la encuesta, favor de comunicarse con la administradora de la encuesta, Brenna Muldavin. Puede llamarle al teléfono {study-specific toll free number}.

Al ser parte del estudio usted tiene ciertos derechos. Si tiene preguntas sobre sus derechos como participante de una encuesta, puede comunicarse con la Oficina de RTI para la Protección de Participantes en Estudios, al número gratuito 1-866-214-2043.

Si tiene alguna pregunta o quiere que repita alguna información, por favor dígame.

*PAUSE* BEFORE CONTINUING, TO ENSURE FULL OPPORTUNITY TO ASK AND ANSWER QUESTIONS USING FAQs

IF NO OBJECTIONS, CONTINUE WITH INTERVIEW

{PRESENT FOR CELL SAMPLE ONLY}

Consent_cell. Antes de comenzar, quiero asegurarme de que este es un buen momento para hablar y que está en un lugar seguro y privado para usar su teléfono celular. Si en algún momento desea ir a otra habitación o si quiere usar otro teléfono a donde pueda llamarlo, dígame.

1 CONTINUE—LAUNCH TO CORE INSTRUMENT

2 CALL ALTERNATE NUMBER {GO TO ALTNUM}

ALTNUM. ¿A qué número quiere usted que le vuelva a llamar?

PRESS BREAK, ENTER NEW ROSTER LINE WITH ALTERNATIVE NUMBER THEN CALL BACK.