Spanish Adult Activity Diary

Adult Activity Diary - Spanish

Formulario aprobado

Número de OMB 0920-xxxx

Fecha de vigencia xx/xx/xxxx

Diario de actividades del adulto

Se calcula que el tiempo promedio que le tomará a cada participante dar esta información será de 18 minutos, incluyendo el tiempo para repasar las instrucciones, buscar las fuentes de información existentes, juntar y mantener los datos requeridos, así como completar y revisar la recopilación de la información. Ninguna agencia puede realizar o patrocinar un estudio, y ninguna persona tiene la obligación de responder a un cuestionario que solicite información, a menos que lleve un número de control de OMB (Oficina de Administración y Presupuesto) válido. Si tiene algún comentario sobre la exactitud del tiempo estimado o cualquier aspecto de esta recopilación de información incluyendo sugerencias para mejorar este formulario, por favor escriba a: CDC/ATSDR Reports Clearance Officer; 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA (0920-xxxx)

Diario de actividades del adulto

1. F

   Identificación del estudio # ___________

   echa (mes / día / año) _______________ _______ __20______

2. ¿Fue este un día de trabajo? (circule una opción) SÍ NO

3. ¿A qué hora se levantó en la mañana? ____ ____ : ____ ____

4. ¿Se quitó el monitor durante el día? (circule una opción) SÍ NO

¿Si la respuesta es sí, cuándo (hora)? ____ ____ : ____ ____ ¿y por qué ? (circule una opción) ir a nadar darse una ducha

Otro, especifique______________

5. ¿A qué hora se acuesta en la noche? ____ ____ : ____ ____

Hora del día	¿Usó el monitor? (circule una opción)	Durante la mayor parte del tiempo, ¿en dónde estaba usted? (circule una opción)	Durante este periodo de tiempo, ¿anduvo en bicicleta? (circule Sí o No una opción, especifique el horario) Cuando decimos “transporte” nos referimos ir de un lugar a otro para hacer mandados, ir de compras, ir a trabajar o a la escuela	Durante este periodo de tiempo, ¿caminó? (circule Sí o No una opción, especifique el horario) Cuando decimos “transporte” nos referimos ir de un lugar a otro para hacer mandados, ir de compras, ir a trabajar o a la escuela
Temprano por la mañana (5:01am – 9:00am)	Sí No	Hogar Trabajo Otro, especifique ________________	Sí - actividad recreativa __ __ min - como transporte __ __ min - por otra razón __ __ min No	Sí - actividad recreativa __ __ min - como transporte __ __ min - por otra razón __ __ min No
En la mañana (9:01am – 11:00am)	Sí No	Hogar Trabajo Otro, especifique ________________	Sí - actividad recreativa __ __ min - como transporte __ __ min - por otra razón __ __ min No	Sí - actividad recreativa __ __ min - como transporte __ __ min - por otra razón __ __ min No
Hora del almuerzo (11:01am – 1:00pm)	Sí No	Hogar Trabajo Otro, especifique ________________	Sí - actividad recreativa __ __ min - como transporte __ __ min - por otra razón __ __ min No	Sí - actividad recreativa __ __ min - como transporte __ __ min - por otra razón __ __ min No
En la tarde (1:01pm – 5:00pm)	Sí No	Hogar Trabajo Otro, especifique ________________	Sí - actividad recreativa __ __ min - como transporte __ __ min - por otra razón __ __ min No	Sí - actividad recreativa __ __ min - como transporte __ __ min - por otra razón __ __ min No
A la hora de la cena (5:01pm – 8:00pm)	Sí No	Hogar Trabajo Otro, especifique ________________	Sí - actividad recreativa __ __ min - como transporte __ __ min - por otra razón __ __ min No	Sí - actividad recreativa __ __ min - como transporte __ __ min - por otra razón __ __ min No
Después de la cena (8:01pm – 10:00pm)	Sí No	Hogar Trabajo Otro, especifique ________________	Sí - actividad recreativa __ __ min - como transporte __ __ min - por otra razón __ __ min No	Sí - actividad recreativa __ __ min - como transporte __ __ min - por otra razón __ __ min No
A la hora de ir a dormir (10:01pm – media noche)	Sí No	Hogar Trabajo Otro, especifique ________________	Sí - actividad recreativa __ __ min - como transporte __ __ min - por otra razón __ __ min No	Sí - actividad recreativa __ __ min - como transporte __ __ min - por otra razón __ __ min No
A media noche (12:01pm – 5:00am)	Sí No	Hogar Trabajo Otro, especifique ________________	Sí - actividad recreativa __ __ min - como transporte __ __ min - por otra razón __ __ min No	Sí - actividad recreativa __ __ min - como transporte __ __ min - por otra razón __ __ min No