Spanish Biometric Measure Age 12-17

CUESTIONARIO DE MEDICIÓN BIOMÉTRICA (Edades: 12 a 17 años)

Entrevistador_______________ Identificación de estudio - - Fecha en la que se completó ___________ Duración ___________

Formulario aprobado

Número de OMB  0920-xxxx

Fecha de vigencia xx/xx/xxxx

CUESTIONARIO DE MEDICIÓN BIOMÉTRICA

(Edades: 12 a 17 años)

Se calcula que el tiempo promedio que le tomará a cada participante dar esta información será de 20 minutos, incluyendo el tiempo para repasar las instrucciones, buscar las fuentes de información existentes, juntar y mantener los datos requeridos, así como completar y revisar la recopilación de la información. Ninguna agencia puede realizar o patrocinar un estudio, y ninguna persona tiene la obligación de responder a un cuestionario que solicite información, a menos que lleve un número de control de OMB (Oficina de Administración y Presupuesto) válido. Si tiene algún comentario sobre la exactitud del tiempo estimado o cualquier aspecto de esta recopilación de información incluyendo sugerencias para mejorar este formulario, por favor escriba a: CDC/ATSDR Reports Clearance Officer; 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA (0920-xxxx)

Ahora voy a comenzar con algunas preguntas generales acerca de tu salud que se relacionan con las medidas biométricas que recolectaremos hoy.

PARTE A.

PESO

1. ¿Cómo describirías tu peso? Dirías...

A. muy por debajo del peso normal

B. un poco por debajo del peso normal

C. casi el peso adecuado

D. con un poco de sobrepeso

E. con mucho sobrepeso

NO SABES

NO DESEAS CONTESTAR

2. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones estás tratando de hacer con respecto a tu peso?

A. Bajar de peso

B. Aumentar de peso

C. Mantenerme con el mismo peso

D. No estoy tratando de hacer nada con respecto a mi peso

NO SABES

NO DESEAS CONTESTAR

3. Durante los últimos 30 días, ¿estuviste sin comer por 24 horas o más (llamado también ayunar) para bajar de peso o para evitar aumentar de peso?

A. Sí

B. No

NO SABES

NO DESEAS CONTESTAR

4. Durante los últimos 30 días, ¿tomaste alguna pastilla, polvo o líquido dietéticos sin la consulta de un médico para bajar de peso o evitar aumentar de peso? (No incluyas productos de reemplazo de comidas como Slim Fast)

A. Sí

B. No

NO SABES

NO DESEAS CONTESTAR

5. Durante los últimos 30 días, ¿vomitaste o tomaste laxantes para perder peso o evitar aumentar de peso?

A. Sí

B. No

NO SABES

NO DESEAS CONTESTAR

6. Durante los últimos 30 días, ¿has aumentado de peso?

A Sí - ¿Cuántas libras? ______ lb.

B. No

C No sabes

D No deseas contestar

7. Durante los últimos 30 días, ¿has perdido peso?

A Sí - ¿Cuántas libras? ______ lb.

B. No

C No sabes

D No deseas contestar

TABACO: USO/EXPOSICIÓN

Ahora, te preguntaré acerca del uso de tabaco. Te haré la pregunta y puedes decirme el número en la tarjeta que muestra cuál es tu respuesta. Le haré estas preguntas a todos, hayan dicho que fuman o no.

8. Durante los últimos 7 días, ¿cuántos días estuviste en la misma habitación con alguien que estaba fumando cigarrillos?

ENTER NUMBER OF DAYS: _________________

NO SABES

NO DESEAS CONTESTAR

9. ¿Fumas actualmente cigarrillos, puritos, cigarros o pipa?

1. Sí

2. No – SKIP TO QUESTION 10

DON’T KNOW – SKIP TO QUESTION 10

REFUSED – SKIP TO QUESTION 10

9a. ¿Cuánto fumas normalmente por día?

________ Cigarrillos

Puritos

Cigarros

Pipas

NO SABES

NO DESEAS CONTESTAR

10. ¿Cuánto tiempo hace que fumaste por última vez un cigarrillo, purito, cigarro o pipa, aunque sea una o dos probadas?

Hace horas

Hace días

______Hace meses

______Nunca fumé

NO SABES

NO DESEAS CONTESTAR

11. ¿En la actualidad usas tabaco para mascar, rapé o picado, como Redman, Skoal o Copenhagen?

1. Sí

2. No – SKIP TO QUESTION 12

NO SABES – SKIP TO QUESTION 12

NO DESEAS CONTESTAR – SKIP TO QUESTION 12

11a. ¿Aproximadamente cuánto tiempo hace que usaste alguno de esos?

_____ Hace horas

______Hace días

_____ Hace meses

_______ Nunca los usó

NO SABES

NO DESEAS CONTESTAR

12. ¿Estás actualmente usando algo para ayudarte a dejar de fumar, como un parche de nicotina, chicle de nicotina, spray nasal o inhalador?

Sí

No – SKIP TO QUESTION 13

NO SABES – SKIP TO QUESTION 13

NO DESEAS CONTESTAR – SKIP TO QUESTION 13

12a. ¿Cuándo fue la última vez que usaste alguna de estas cosas diseñadas para ayudarte a dejar de fumar?

_____Actualmente estás usando (por ej. parche)

Hace horas

Hace días

_____ Hace meses

_____Nunca las usaste

INGESTA RECIENTE DE COMIDA

13. ¿Qué alimento o alimentos comiste durante tu última comida o refrigerio? Enumera todos los alimentos y bebidas que has

ingerido en tu última comida o refrigerio.

13a. ¿A qué hora comiste el alimento? ________________AM/PM___

14. ¿Estás actualmente en ayunas?

1 Sí
2 No
7 Don‘t know / Not sure
9 No deseas contestar

ENFERMEDADES RECIENTES

Anota cualquier resfrío, gripe u otras enfermedades que hayas tenido en las últimas 2 semanas. Para cada una, dime cuán recientemente ocurrió la enfermedad. Si no estuvo enfermo(a) en las últimas 2 semanas, marca aquí: _______ Enfermedad Hoy- Últimos 2 días Últimas 2 semanas

1) _______________________ □ □ □

2) _______________________ □ □ □

3) _______________________ □ □ □

4) _______________________ □ □ □

5) _______________________ □ □ □

Las siguientes preguntas nos ayudarán a analizar los resultados de tu muestra de saliva.

14. ¿Alguna vez un doctor o dentista te dijo que tenías enfermedad periodontal (es decir, una infección de los tejidos blandos y huesos alrededor de tus dientes)?

Sí

No

NO SABES

NO DESEAS CONTESTAR

14. ¿Usas frenos?

Sí

No

NO SABES

NO DESEAS CONTESTAR

14. Antes de esta visita, ¿cuándo fue la última vez que te cepillaste los dientes?

Hora: _________________ AM/PM

18a. La última vez que te cepillaste los dientes, ¿viste un color rosado o rojizo cuando escupiste en el lavabo?

Sí

No

NO SABES

NO DESEAS CONTESTAR

14. En las últimas 24 horas, ¿has tenido alguna lesión en tu boca o trabajo dental que te haya causado sangrado?

Sí

No

NO SABES

NO DESEAS CONTESTAR

14. ¿Tienes llagas abiertas o cortes en tu boca?

Sí

No

NO SABES

NO DESEAS CONTESTAR

USO RECIENTE DE MEDICAMENTOS

21. ¿Qué medicamentos estás tomando actualmente? (medicamentos recetados, de venta libre, vitaminas, suplementos dietéticos, etc.)

INTERVIEWER INSTRUCTION – IF THE PERSON IS CURRENTLY TAKING THE MEDICATION, INDICATE “ONGOING” FOR THE STOP DATE AND MARK “ACTUALMENTE” AS YES.

_____ No tomas medicamentos

NOMBRE (marca/genérico)	DOSIS (Mg, etc.)	FRECUENCIA (1X, 2X, etc.)	VÍA (Oral, inyección, etc.)	INDICACIÓN (Hipertensión, etc.)	FECHA DE INICIO (MM/AA)	FECHA DE FINALIZACIÓN (MM/AA)	¿ACTUALMENTE? (Yes/No)
Example: Norvasc/Amlodipine	5mg	1X	oral	High Blood Pressure	3/2008	ongoing
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

PARTE B.

1.

CHILD HEIGHT

MEASURED CM .

RF 9999

2.

CHILD WAIST CIRCUMFERANCE

MEASURED CM .

RF 9999

3.

CHILD WEIGHT

MEASURED KG .

RF 9999

5.

SALIVA SAMPLE COLLECTED

YES/NO

5a.

SALIVA SAMPLE #

ID - -

5b.

SALIVA SAMPLE SHIPPING #

ID - -

6. CHILD ACCELEROMETRY STUDY PARTICIPANT?

YES/NO

6a. ACCELEROMETER ID #

ID - -

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