Spanish Biometric Measure Age 3-11

CUESTIONARIO DE MEDICIÓN BIOMÉTRICA (Edades: 3 a 11 años)

Entrevistador_______________ Identificación de estudio - - Fecha en la que se completó ___________ Duración ___________

Formulario aprobado

Número de OMB  0920-xxxx

Fecha de vigencia xx/xx/xxxx

CUESTIONARIO DE MEDICIÓN BIOMÉTRICA

(Edades: 3 a 11 años)

Se calcula que el tiempo promedio que le tomará a cada participante dar esta información será de 20 minutos, incluyendo el tiempo para repasar las instrucciones, buscar las fuentes de información existentes, juntar y mantener los datos requeridos, así como completar y revisar la recopilación de la información. Ninguna agencia puede realizar o patrocinar un estudio, y ninguna persona tiene la obligación de responder a un cuestionario que solicite información, a menos que lleve un número de control de OMB (Oficina de Administración y Presupuesto) válido. Si tiene algún comentario sobre la exactitud del tiempo estimado o cualquier aspecto de esta recopilación de información incluyendo sugerencias para mejorar este formulario, por favor escriba a: CDC/ATSDR Reports Clearance Officer; 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA (0920-xxxx)

Ahora voy a comenzar con algunas preguntas generales sobre la salud del niño/a que se relacionan con las medidas biométricas que recolectaremos hoy.

PARTE A.

DATOS DEMOGRÁFICOS

1.

.	¿Cuál es su relación con (NIÑO/A)? 1. MADRE BIOLÓGICA (SKIP TO 3) 2. PADRE BIOLÓGICO (SKIP TO 3) 3. MADRE ADOPTIVA/MADRASTRA (SKIP TO 3) 4. PADRE ADOPTIVO/PADRASTRO (SKIP TO 3) 5. PAREJA DE LA MADRE/DEL PADRE DEL NIÑO 6. ABUELO/A 7. HERMANO/A (BIOLÓGICO/ADOPTIVO/HERMANASTRO/CUÑADO) 8. TÍO/A 9. OTRA RELACIÓN FAMILIAR 10. OTRA RELACIÓN NO FAMILIAR 11. TUTOR LEGAL (SKIP TO 3) 12. EL NIÑO ESTÁ BAJO TUTELA DEL ESTADO O 13. CORTE (SKIP TO 3) 97. NO SABE 98. SE REHUSA
2. ¿Usted es el tutor legal de (NIÑO/A)? 1 Sí 2. No 3. No sabe 4. Se rehusa

PESO

3. ¿Cómo describiría el peso del niño/a? Diría:

A. muy por debajo del peso normal

B. un poco por debajo del peso normal

C. casi el peso adecuado

D. con un poco de sobrepeso

E. con mucho sobrepeso

NO SABE

SE REHUSA

TABACO: USO/EXPOSICIÓN

4. Durante los últimos 7 días, ¿cuántos días estuvo el niño/a en la misma habitación con alguien que estaba fumando cigarrillos?

0. Ningún día

1. 1 ó 2 días

2. 3 ó 4 días

3. 5 ó 6 días

4. 7 días

7. No sabe

9. Se rehusa

INGESTA RECIENTE DE COMIDA

5. ¿Qué alimento o alimentos comió el/la niño/a durante su última comida o refrigerio? Anote todos los alimentos y bebidas que ingirió. Lista:

5a. ¿A qué hora comió el alimento? ___________________

5b. ¿Está el/la niño/a actualmente en ayunas?

1 Sí
2 No
7 Don‘t know / Not sure
9 Se rehusa Se rehusa

ENFERMEDADES RECIENTES

6. Cuénteme acerca de cualquier resfrío, gripe u otra enfermedad que haya tenido el/la niño/a en las últimas 2 semanas. Para cada una, dígame qué tan recientemente ocurrió la enfermedad. Si no estuvo enfermo(a) en las últimas 2 semanas, marque aquí: _______ Enfermedad Hoy Últimos 2 días Últimas 2 semanas s

1) _______________________ □ □ □

2) _______________________ □ □ □

3) _______________________ □ □ □

4) _______________________ □ □ □

5) _______________________ □ □ □

NO SABE

SE REHUSA SE REHUSA

Las siguientes preguntas nos ayudarán a analizar los resultados de la muestra de saliva del niño/a.

7. Antes de esta visita, ¿cuándo fue la última vez que el/la niño/a cepilló sus dientes?

Hora: __________ AM/PM

NO SABE

SE REHUSA SE REHUSA

8. La última vez que el/la niño/a cepilló sus dientes, ¿vio él/ella un color rosado o rojizo cuando escupió en el lavabo?

Sí

No

NO SABE

SE REHUSA SE REHUSA

9. En las últimas 24 horas, ¿ha tenido el/la niño/a alguna lesión en su boca o trabajo dental que le haya causado sangrado?

Sí

No

NO SABE

SE REHUSA

10. ¿Tiene el/la niño/a llagas abiertas o cortes en su boca?

Sí

No

NO SABE

SE REHUSA

10. En las últimas 24 horas, ¿{el/la niño/a} ha perdido un diente?

Sí

No

NO SABE

SE REHUSA

PARTE B.

1.

CHILD HEIGHT

MEASURED CM .

RF 9999

2.

CHILD WAIST CIRCUMFERANCE

MEASURED CM .

RF 9999

3.

CHILD WEIGHT

MEASURED KG .

RF 9999

4.

5.

SALIVA SAMPLE COLLECTED

YES/NO

5a.

SALIVA SAMPLE #

ID - -

5b.

SALIVA SAMPLE SHIPPING #

ID - -

6. CHILD ACCELEROMETRY STUDY PARTICIPANT?

YES/NO

6a. ACCELEROMETER ID #

ID - -

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