Spanish Adult Targeted Survey Screener

Adult Targeted Surveillance Survey Recruitment Screener - Spanish

Formulario aprobado

Número de OMB  0920-xxxx

Fecha de vigencia xx/xx/xxxx

Lista de comprobación de selección

Gracias por su interés en participar.

¿Sólo vive allí una persona adulta? Si es el único adulto que vive en <<sampled address>>, entonces es elegible. Para participar en nuestro estudio, llame al << toll free # >> y mencione el número de identificación << CASEID-A>> o complete y devuelva completo el formulario de consentimiento, el formulario de incentivo y el cuestionario.

¿Vive allí más de un adulto? Si en su casa vive más de un adulto, necesitamos su ayuda para seleccionar al azar una persona para completar la encuesta, con la siguiente lista de comprobación.

La única persona que complete el cuadernillo de la encuesta debe:

• Ser adulto (18 años o más).

• Vivir actualmente en {fill address}, como sitio de residencia principal.

• No incluya a nadie que esté fuera en la escuela o en servicio militar, ni a nadie que esté de visita. Simplemente incluya a adultos que actualmente vivan en la casa.

• Cumplir años más próximamente.

• Sólo podemos visitar a un adulto que participe, pero queremos que todos los adultos tengan la misma posibilidad de ser invitados. La elección del adulto cuyo cumpleaños sea el más próximo es como sacar nombres por sorteo.

La persona que encaja con esta descripción y se menciona más arriba está invitada a participar. La participación es sencilla y puede completarse de una de dos maneras:

• Llame al << toll free # >> y mencione el número de identificación << CASEID-A>>.

- O -

• Complete y devuelva el cuestionario adjunto, el formulario consentimiento y el formulario de incentivo.

Se calcula que el tiempo promedio que le tomará a cada participante dar esta información será de 2 minutos, incluyendo el tiempo para repasar las instrucciones, buscar las fuentes de información existentes, juntar y mantener los datos requeridos, así como completar y revisar la recopilación de la información. Ninguna agencia puede realizar o patrocinar un estudio, y ninguna persona tiene la obligación de responder a un cuestionario que solicite información, a menos que lleve un número de control de OMB (Oficina de Administración y Presupuesto) válido. Si tiene algún comentario sobre la exactitud del tiempo estimado o cualquier aspecto de esta recopilación de información incluyendo sugerencias para mejorar este formulario, por favor escriba a: CDC/ATSDR Reports Clearance Officer; 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA (0920-xxxx)