Form 1 NDEP Questionnaire

National Diabetes Education Program Evaluation Survey of the Public

Att A NDEP Natl Diab Survey Final Annotated Questionnaire for OMB 22Aug2012 FINAL

Eligible Respondents

OMB: 0925-0552

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OMB no: 0925-0552

Exp. Date xx-xx-xxxx


NDEP National Diabetes Survey 2012


Public reporting burden for this collection of information is estimated to average 15 minutes per response, including the time for reviewing instructions, searching existing data sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to, a collection of information unless it displays a currently valid OMB control number. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this burden, to: NIH, Project Clearance Office, 6701 Rockledge Drive, MSC 7730, Bethesda, MD 20892-7730, ATTN: PRA (0925-0552*).


Se estima que la molestia al público por responder a esta recolección de información es de un promedio de 15 minutos por respuesta, incluyendo el tiempo de revisión de instrucciones, de búsqueda y mantenimiento de datos necesarios y de completar y revisar la recolección de información. Una agencia no puede conducir o auspiciar la recolección de información, y la participante no está obligada a responder a ésta, a menos que muestre un número de control del OMB válido. Envíe comentarios sobre el estimado de esta molestia o sobre cualquier otro aspecto de recolección de información, incluyendo sugerencias para reducir esta molestia a: NIH, Project Clearance Office, 6701 Rockledge Drive, MSC 7730, Bethesda, MD 20892-7730, ATTN: PRA (0925-0522).












Section A: Survey of People with Diabetes and Their Families,

People with Pre-diabetes and

People at High Risk of Developing Diabetes


Section A: Identifies People with Diabetes (PWD) and Their Families, People with Pre Diabetes (PPD) and People at High Risk for Developing Diabetes (PHR).







Sección A: Cuestionario de Personas con Diabetes y sus Familiares, Personas

Prediabéticas y Personas con Alto Riesgo de Desarrollar Diabetes

Sección A: Identifica a Personas con Diabetes (PCD) y a sus familiares, a Personas Prediabéticas (PPD) y a Personas con Alto Riesgo de Desarrollar Diabetes (PAR).







A1Mo. First, in what month and year were you born?

A

A1Mo

TMonthh

1Yr.


/__/___/

MM/YYYY

A1Yr

1900..2005


DON’T KNOW D

REFUSED R

NOT ASCERTAINED (ENTER NOTE)


IF BIRTH YEAR IS NOT ASCERTAINED, ASK ONCE AGAIN IF THE R IS AGE 35 OR OLDER. IF NO OR NOT KNOWN, END SURVEY.


A1Mo. Primero ¿me puede decir en que mes y año nació?

A1Yr.

/___/___/

mes/año

NO SABE……………………………….D

REHUSÓ………………………………..R

NO DETERMINADO…………………..(PONGA NOTA)


SI EL AÑO DE NACIMIENTO NO ES DETERMINADO, PREGUNTE UNA VEZ MAS SI R TIENE 35 AÑOS DE EDAD O MAS. SI RESPUESTA ES NO O NO SABE, TERMINE CUESTIONARIO


A2. ASK ONLY IF NECESSARY:

A2

TGender

MALE 1

FEMALE 2



A2. PREGUNTE SÓLO SI ES NECESARIO

HOMBRE……………………………1

MUJER……………………………...2





Now I’m going to ask some questions about diabetes.


A3. Have you ever had a blood test to see if you have diabetes or high blood sugar?

A3

TYesNo


YES 1

NO 2 (GO TO A5)

REFUSED R (GO TO A5)

DON’T KNOW D (GO TO A5)


Ahora le voy hacer algunas preguntas sobre diabetes.


A3. ¿Alguna vez ha tenido un examen de sangre para ver si tiene diabetes o la azúcar alta en la sangre?


SÍ……………………………………………1

NO………………………………………….2 (VAYA A A5)

REHUSÓ…………………………………..R (VAYA A A5)

NO SABE………………………………….D (VAYA A A5)


A4. About how long has it been since you last had this test? Would you say:

A4

TA4


Less than 1 year ago 1

At least 1 year but less than 2 years ago 2

At least 2 years but less than 3 years ago 3

At least 3 years but less than 5 years ago 4

5 years or more 5

REFUSED …………….. R

DON’T KNOW…………………………..……………..D


A4. ¿Aproximadamente cuánto tiempo ha pasado desde que se hizo este examen? Diría que:


Menos de 1 año 1

Al menos 1 año pero menos de 2 años 2

Al menos 2 años pero menos de 3 años 3

Al menos 3 años pero menos de 5 años 4

5 años o más 5

REHUSÓ R

NO SABE D


A

A5

TYesNo

5. {(IF A2=2) Other than during pregnancy}, has a doctor or other health professional ever told you that you have diabetes or sugar diabetes?


YES 1

NO 2 (GO TO A7)

REFUSED R (GO TO A7)

DON’T KNOW D (GO TO A7)






A5. {(Si A2=2) Además de durante el embarazo}, ¿alguna vez un médico u otro profesional de la salud le ha dicho que usted tiene diabetes o azúcar alta en la sangre?


SÍ 1

NO 2 (VAYA A A7)

REHUSÓ R (VAYA A A7)

NO SABE D (VAYA A A7)



A6. How old were you when a doctor or other health professional first told you that you had

A6

TAge

diabetes or sugar diabetes? Please give me your best estimate.



ENTER AGE IN YEARS


A6. ¿Qué edad tenía cuando un médico u otro profesional de la salud le dijo por primera vez que usted tenía diabetes o azúcar alta en la sangre? Por favor déme su mejor estimado.



ANOTE EDAD EN AÑOS

A7. Does anyone {(IF A5=YES) else} in your immediate family have diabetes?

A7

TYesNo

YES 1

NO 2 (GO TO A9)

REFUSED R (GO TO A9)

DON’T KNOW D (GO TO A9)


A7. ¿Alguna {(Si A5=SÍ) otra} persona en su familia cercana tiene diabetes?


SÍ ………………………………………..1

NO……………………………………….2 (VAYA A A9)

REHUSÓ……………………………….R (VAYA A A9)

NO SABE………………………………D (VAYA A A9)



A8. May I ask which member of your immediate family has diabetes? (DO NOT READ, ENTER ALL THAT APPLY)

A8

Set [9] of TA8

SPOUSE (HUSBAND/WIFE) 1

MOTHER 2

FATHER 3

SISTER 4

BROTHER 5

DAUGHTER 6

SON 7

GRANDPARENT 8

OTHER 9

REFUSED R

DON’T KNOW D




A8. ¿Me pudiera decir cuál miembro de su familia cercana tiene diabetes?

(NO LEA, ANOTE TODAS LAS QUE APLIQUEN)


Esposo / Esposa 1

Madre 2

Padre 3

Hermana 4

Hermano 5

Hija 6

Hijo 7

Abuelos 8

Otro 9

REHUSO R

NO SABE D


A9. Have you ever heard of the term pre-diabetes?

A9

TYesNo

YES 1

NO 2

REFUSED R

DON’T KNOW D


A9. ¿Alguna vez ha escuchado la palabra pre-diabetes?

SÍ………………………………………….1

NO………………………………………...2 REHUSÓ………………………………...R

NO SABE………………………………..D


ASK A10 – A12 ONLY IF A5 IS NO


PREGUNTE A10 – A12 SÓLO SI A5 FUE NO


A10Intro


A10intro.

{(IF A9=YES) As you may already know} Pre-diabetes is a term that means a person is at higher than average risk for developing diabetes or a person has blood sugar levels that are higher than normal but do not yet reach the level of diabetes.

Have you ever been told by a doctor or other health professional that you have:


A10a. Pre-diabetes?

A10a

TYesNo

YES 1

NO 2

REFUSED R

DON’T KNOW D


A10b. Impaired fasting glucose?

A10b

TYesNo

YES 1

NO 2

REFUSED R

DON’T KNOW D



A10c. Impaired glucose tolerance?

A10c

TYesNo

YES 1

NO 2

REFUSED R

DON’T KNOW D


A10d. Borderline diabetes?

A10d

TYesNo

YES 1

NO 2

REFUSED R

DON’T KNOW D


A10e. High blood sugar?

A10e

TYesNo

YES 1

NO 2

REFUSED R

DON’T KNOW D


A10f. Have you ever been told by a doctor or other health professional that you

are at risk for diabetes?


A10f

TYesNo

YES 1

NO 2

REFUSED R

DON’T KNOW D


A10intro.

{(Si A9=SÍ) Como puede que ya sepa} La palabra Pre-diabetes significa que una persona está en alto riesgo de desarrollar diabetes o que una persona tiene niveles de azúcar en la sangre más altos de lo normal pero que no llega al nivel de diabetes.

¿Alguna vez un médico o profesional de la salud le ha dicho que usted tiene:


A10a. Pre-diabetes?

SÍ…………………………………………1

NO………………………………………..2 REHUSÓ………………………………...R

NO SABE………………………………..D

A10b. Glucosa en ayunas desmejorada o impedida?

SÍ…………………………………………1

NO………………………………………..2

REHUSÓ………………………………...R

NO SABE………………………………..D


A10c. Tolerancia a la glucosa desmejorada o impedida?

SÍ…………………………………………1

NO………………………………………..2

REHUSÓ………………………………...R

NO SABE………………………………..D


A10d. Casi diabetes?

SÍ………………………………………….1

NO………………………………………..2

REHUSÓ………………………………...R

NO SABE………………………………..D

A10e. Azúcar alta en la sangre?

SÍ………………………………………….1

NO………………………………………..2

REHUSÓ………………………………...R

NO SABE………………………………..D

A10f. ¿Alguna vez un médico o profesional de la salud le ha dicho que está en alto riesgo de tener diabetes?

SÍ………………………………………….1

NO………………………………………..2

REHUSÓ………………………………...R

NO SABE………………………………..D


A11. Do you feel you could be at risk for diabetes or prediabetes?


A11

TYesNo

YES 1

NO 2 (GO TO A13)

REFUSED R (GO TO A13)

DON’T KNOW D (GO TO A13)


A11. ¿Usted siente que puede estar en riesgo de tener diabetes?

SÍ…………………………………………1

NO………………………………………..2 (VAYA A A13)

REHUSÓ………………………………...R (VAYA A A13)

NO SABE………………………………..D (VAYA A A13)



A12. Why do you think you are at risk for diabetes or pre-diabetes?


A12

Set [18] of TA12

(DO NOT READ; ENTER ALL THAT APPLY)


RISK FACTORS

FAMILY HISTORY 1

OVERWEIGHT 2

AGE 3

POOR DIETARY HABITS 4

RACE 5

HAD A BABY THAT WEIGHED

OVER 9 LBS. AT BIRTH 6

LACK OF PHYSICAL ACTIVITY

OR SEDENTARY LIFESTYLE 7


MEDICAL CONDITIONS

HIGH BLOOD PRESSURE 8

HIGH BLOOD SUGAR 9

HIGH CHOLESTEROL 10

HYPOGLYCEMIC 11


EXPERIENCED SYMPTOMS

EXTREME HUNGER 12

TINGLING/NUMBNESS

IN HANDS OR FEET 13

BLURRED VISION 14

INCREASED FATIGUE 15


OTHER FACTORS

ANYONE COULD BE AT RISK 16

DOCTOR WARNING 17

OTHER, SPECIFY 18

REFUSED R

DON’T KNOW D

A12Sp (Why do you think you are at risk for diabetes or pre-diabetes?)

A12Sp

OPEN

Please specify:

__________________________ (250 characters)

ENTER RESPONSE



A12. ¿Por qué piensa que está en riesgo de tener diabetes?


(NO LEA; MARQUE TODAS LAS QUE APLIQUEN)


FACTORES DE RIESGO

HISTORIA FAMILIAR 1

SOBREPESO 2

EDAD 3

MAL HÁBITO ALIMENTICIO 4

RAZA 5

TUVO UN BEBÉ QUE PESÓ MÁS DE

9 LIBRAS AL NACER 6

FALTA DE ACTIVIDAD FÍSICA O VIDA

SEDENTARIA 7


CONDICIONES MÉDICAS

PRESIÓN ARTERIAL ALTA 8

AZÚCAR ALTA EN LA SANGRE 9 COLESTEROL ALTO 10 HIPOGLICÉMICO/A 11

EXPERIMENTÓ SÍNTOMAS

HAMBRE EXTREMA 12

HORMIGUEO/ADORMECIMIENTO

EN MANOS O PIES 13

VISIÓN BORROSA 14

AUMENTO DE FATIGA 15


OTROS FACTORES

CUALQUIERA PUEDE ESTAR A

RIESGO 16

MEDICO LE ADVIRTIÓ 17

OTRO, ESPECIFIQUE 18

REHUSO D

NO SABE R

A12sp (¿Por qué piensa que está en riesgo de tener diabetes?)

Por favor especifique:

____________________(100 caracteres)

ANOTE RESPUESTA


A12a. Do you think you can reduce your risk of diabetes?


A12a

TYesNo

YES 1

NO 2 (GO TO A13)

REFUSED R (GO TO A13)

DON’T KNOW D (GO TO A13)


A12a. ¿Usted cree que puede reducir su riesgo de diabetes?

SÍ…………………………………………1

NO………………………………………..2 (VAYA A A13)

REHUSÓ………………………………...R (VAYA A A13)

NO SABE………………………………..D (VAYA A A13)


A12b. How can you reduce your risk?


A12b

Set [9] of TA12b

(DO NOT READ; ENTER ALL THAT APPLY)

LOSE WEIGHT 1

INCREASE PHYSICAL ACTIVITY 2

EAT A HEALTHIER DIET 3

EAT FEWER CALORIES 4

EAT LESS FAT 5

EAT LESS SUGAR 6

HAVE SURGERY 7

TAKE MEDICATION 8

OTHER, SPECIFY 9

REFUSED R

DON’T KNOW D

A12bSp (How can you reduce your risk?)

A12bSp

OPEN

Please specify:

__________________________ (250 characters)

ENTER RESPONSE



A12b. ¿Cómo puede reducir su riesgo?


(NO LEA; MARQUE TODAS LAS QUE APLIQUEN)

PERDER PESO 1

AUMENTAR ACTIVIDAD FÍSICA 2

COMER SALUDABLE 3

COMER MENOS CALORÍAS 4

COMER MENOS GRASA 5

COMER MENOS AZÚCAR 6

TENER CIRUGÍA 7

TOMAR MEDICINA 8

OTRO 9

REHUSÓ…………………………….…..R

NO SABE…………………………….….D


A12bSp (¿Cómo puede reducir su riesgo?)

Por favor especifique:

__________________________ (250 caracteres)


A13. How much do you weigh without shoes?

A13

TWeight


____________________LBS

ENTER WEIGHT

(RANGE 75-400)


A13. ¿Cuánto pesa sin zapatos?


_____________________LBS

ANOTE EL PESO

(RANGO 75-400)

A14. How tall are you without shoes?

A

A14In

00..11


14 ft. A14in.

A14ft

4..7


_________FEET______INCHES

ENTER HEIGHT

(RANGE 4’6” – 7’0”)


A14. ¿Qué altura tiene sin zapatos?

A14ft. A14in.

________PIES______PULGADAS

ANOTE LA ALTURA

(RANGO 4’6” – 7’0”)

FOR WOMEN ONLY (A2=2)

A15. Have you ever been pregnant?

A15

TYesNo


YES 1

NO 2 (GO TO SECTION B)

REFUSED R (GO TO SECTION B)

DON’T KNOW D (GO TO SECTION B)


SOLO PARA MUJERES (A2=2):

A15. ¿Alguna vez ha estado embarazada?

SÍ…………………………………….……1

NO………………………………….….....2 (VAYA A LA SECCIÓN B)

REHUSÓ………………………………...R (VAYA A LA SECCIÓN B) NO SABE………………………………..D (VAYA A LA SECCIÓN B)


A15a. [IF A2 = 2 and age <50 years] Are you pregnant now?

A15a

TYesNo


YES 1

NO 2

REFUSED R

DON’T KNOW D


A15a. [SI A2 = 2] ¿Está embarazada en este momento?

………………………………………….1 NO…………………………………….…..2 REHUSÓ………………………………...R

NO SABE………………………………..D


A16. Were you ever told by a health care provider that you had gestational diabetes or high blood sugar during pregnancy?

A16

TYesNo


YES 1

NO 2

REFUSED R

DON’T KNOW D

A16. ¿Alguna vez un profesional de la salud le dijo que tuvo diabetes gestacional

o la azúcar alta en la sangre durante el embarazo?


SÍ……………………………………….…1

NO……………………………………......2

REHUSÓ………………………………...R

NO SABE………………………………..D



Section B:

Health Care Practices Questions


Sección B:

Preguntas sobre las Prácticas de Cuidado de la Salud



  1. Have you ever heard of the term glycosylated hemoglobin (gly-KOH-sil-lated HEE-muh- globe-in) or hemoglobin A1c?

B1

TYesNo


YES 1

NO 2

REFUSED R

DON’T KNOW D

B1. ¿Alguna vez ha escuchado las palabras hemoglobina glicosilada o hemoglobina A1c?

1

NO 2

REHUSÓ……………………………......R

NO SABE………………………………..D


  1. As you may know, glycosylated hemoglobin (gly-KOH-sil-lated HEE-muh- globe-in) or the “A one C” test measures the average level of blood sugar over the past 3 months, and usually ranges between 5 and 14. During the past 12 months, how many times has a doctor, nurse, or other health care professional checked you for glycosylated hemoglobin or “A one C”?

______

TIMES (RANGE 1-50)

B2

0..50


NONE 0 (GO TO B5)

REFUSED R (GO TO B5)

DON’T KNOW D (GO TO B5)


B2. Como puede ya saber, la hemoglobina glicosilada o el examen de ‘A uno C’ mide el nivel promedio de glucosa en la sangre durante los últimos 3 meses, y

generalmente varía entre 5 y 14. ¿Durante los últimos 12 meses, cuántas veces un médico, enfermera u otro profesional de la salud ha examinado su hemoglobina glicosilada o el ‘A uno C’?


_______

VECES (RANGO 1-50)


NINGUNA………………………………..0 (VAYA A B5)

REHUSÓ………………………………...R (VAYA A B5)

NO SABE………………………………..D (VAYA A B5)








  1. What was your last “A one C” level?


B3

1..400

____________

ENTER VALUE (RANGE = 1-400)

REFUSED R

DON’T KNOW D


B3. ¿Cuál fue su último nivel de ‘A uno C’?

____________

ANOTE EL VALOR (RANGO = 1-400)


REHUSÓ………………………….…R

NO SABE…………………..………..D


  1. What does your doctor or other health professional say your “A one C” level should be?


B4

TB4

7 or less 1

8 or less 2

9 or less 3

10 or less 4

More than 10 5

NO GOAL SPECIFIED 96

REFUSED R

DON’T KNOW D


B4. ¿Cuál dice su médico o profesional de la salud que debería ser su nivel de ‘A uno C’?


7 o menos 1

8 o menos 2

9 o menos 3

10 o menos 4

Más de 10 5

NO NIVEL ESPECIFICADO 96

REHUSO R

NO SABE D


  1. Has a doctor or other health professional ever told you that you have high blood pressure or hypertension?

B5

TYesNo

YES 1

NO 2

DON’T KNOW R

REFUSED D


B5. ¿Alguna vez un médico o profesional de la salud le ha dicho que tiene presión sanguínea alta o hipertensión?


SÍ 1

NO 2

NO SABE R

REHUSO D


B6. Blood pressure is usually given as one number over another. What was your most

recent blood pressure in numbers?

B6sys

50..500


ENTER VALUES:

B6sys. ___/___/___/ SYSTOLIC (RANGE 50-500)

B

B6dia

50..500

6dia. ___/___/___/ DIASTOLIC (RANGE 50-500)


REFUSED R

DON’T KNOW D


B6. La presión sanguínea es generalmente comunicada como un número sobre otro número. ¿Cuáles fueron los números de su presión sanguínea más reciente?


ANOTE LOS VALORES:

B6sys. ___/___/___/SISTÓLICA (RANGO 50-500)

B6dia. ___/___/___/DIASTOLICA (RANGO 50-500)


REHUSÓ………………………….…R

NO SABE…………………..………..D


B7. What does your doctor or health professional say your blood pressure should be?


B7Sys

50..996

ENTER VALUES. IF RANGE GIVEN, RECORD

UPPER VALUE OF RANGE:

B7Sys. ___/___/___/ SYSTOLIC (RANGE 50-500)

B

B7Dia

50..996

7Dia. ___/___/___/ DIASTOLIC (RANGE 50-500)


REFUSED R

DON’T KNOW D

NO GOAL SPECIFIED 996



B7. ¿Cuál dice su médico o profesional de la salud que debería ser su presión

sanguínea?

ANOTE LOS VALORES. SI DA UNA ESCALA DE VALORES,

ANOTE EL VALOR MÁS ALTO DE LA ESCALA:


B7Sys. ___/___/___/SISTÓLICA (RANGO 50-500)

B7Dia. ___/___/___/DIASTOLICA (RANGO 50-500)


REHUSÓ…………………………..…...R

NO SABE…………………..…………..D

NO ESPECÍFICO NÚMERO………..996


B9. Has a doctor or health professional ever told you that you have high blood

cholesterol (koh- LESS-ter-all)? (HBC)

B9

TYesNo


YES 1

NO 2

REFUSED R

DON’T KNOW D



B9. ¿Alguna vez un médico o profesional de la salud le ha dicho que tiene el colesterol de la sangre alto?


1

NO 2

REHUSO R

NO SABE D


B10. What was your most recent cholesterol level?

B10

30..600


ENTER VALUES. IF RANGE GIVEN, RECORD

UPPER VALUE OF RANGE:

___/___/___/ (ALLOWABLE RANGE: 30 - 600)


REFUSED R (GO TO B12)

DON’T KNOW D (GO TO B12)


B10. ¿Cuál fue su nivel de colesterol más reciente?


ANOTE LOS VALORES. SI DA UNA ESCALA DE VALORES,

ANOTE EL VALOR MÁS ALTO DE LA ESCALA:

___/___/___/ (RANGO PERMISIBLE: 30 - 600)


REHUSÓ…………………………… R (VAYA A B12)

NO SABE…………………..………. D (VAYA A B12)


B11. Is that your total cholesterol level?

B11

TYesNo


YES 1

NO 2

REFUSED R

DON’T KNOW D


B11. ¿Este es su nivel de colesterol total?


SÍ ……………………………………….....1

NO………………………………………....2

REHUSO ..R

NO SABE ..D


B12. One part of total serum cholesterol in your blood is a bad cholesterol, called LDL, which

builds up and clogs your arteries. What was your most recent LDL cholesterol number?


B12

30..600

____________

ENTER VALUE (RANGE: 30 - 600)



REFUSED R

DON’T KNOW D




B12. Una parte del colesterol total en su sangre es colesterol malo, llamado LDL, el cual se acumula y obstruye sus arterias. ¿Cuál fue su número de colesterol LDL más reciente?

_____________

ANOTE EL VALOR (RANGO: 30 - 600)

REHUSÓ……………………………..R

NO SABE…………………………….D



B13. What does your doctor or other health professional say your LDL cholesterol should be?

B13

30..996

___________

ENTER VALUE. IF RANGE GIVEN,

RECORD UPPER VALUE OF RANGE

(RANGE: 30 - 600)


REFUSED R

DON’T KNOW D

NO GOAL SPECIFIED 996


B13. ¿Cuál dice su médico o profesional de la salud que debería ser su colesterol LDL?


____________

ANOTE LOS VALORES. SI DA UNA ESCALA DE VALORES,

ANOTE EL VALOR MÁS ALTO DE LA ESCALA.

(RANGO: 30 - 600)


REHUSÓ…………………………….….R

NO SABE…………………………….…D

NO NIVEL ESPECIFICADO………….996



B12a. One part of total serum cholesterol in your blood is a good cholesterol, called HDL. What was your most recent HDL cholesterol number?

B12a

30..600


____________

ENTER VALUE (RANGE: 30 - 600)


REFUSED R

DON’T KNOW D


B12a. Una parte del colesterol total en su sangre es colesterol bueno, llamado HDL.

¿Cuál fue su número de HDL más reciente?


____________

ANOTE EL VALOR (RANGE: 30 - 600)


REHUSÓ……………………………….R

NO SABE………………………………D





B13a. What does your doctor or other health professional say your HDL cholesterol should be?

___________

B13a

30..996

ENTER VALUE. IF RANGE GIVEN,

RECORD UPPER VALUE OF RANGE

(RANGE: 30 - 600)


REFUSED R

DON’T KNOW D

NO GOAL SPECIFIED 996



B13a. ¿Cuál dice su médico o profesional de la salud que debería ser su colesterol HDL?

___________

ANOTE LOS VALORES. SI DA UNA ESCALA DE VALORES,

ANOTE EL VALOR MÁS ALTO DE LA ESCALA.

(RANGO: 30 - 600)


REHUSÓ…………………………….….R

NO SABE………………………….……D

NO NIVEL ESPECIFICADO………….996


B15. To lower your risk for any type of disease, has a doctor or other health professional ever

told you to:

B15

TYesNo


Control your weight or lose weight?


YES 1

NO 2 (GO TO B16)

REFUSED R (GO TO B16)

DON’T KNOW D (GO TO B16)


B15i. Are you now following this advice? (to control weight or lose weight)

B15i

TYesNo


YES 1

NO 2 (GO TO B16)

REFUSED R (GO TO B16)

DON’T KNOW D (GO TO B16)


B15j. What are you doing to control or lose weight?

(DO NOT READ; ENTER ALL THAT APPLY)


B15j

Set [9] of TB15j

DIETING 1

EATING FEWER CALORIES 2

GETTING MORE EXERCISE 3

EAT LESS FAT 4

EAT LESS SUGAR 5

HAD SURGERY 6

TAKING MEDICATION 7

EAT LESS CARBOHYDRATES 8

OTHER SPECIFY 9

REFUSED R

DON’T KNOW D


B15jSp (What are you doing to control or lose weight?)

B15jSp

OPEN

Please specify:

__________________________ (250 characters)

ENTER RESPONSE



B15. Para bajar su riesgo de tener algún tipo de enfermedad, ¿alguna vez su médico u otro profesional de la salud le ha dicho que):


Controle su peso o pierda peso?

SÍ 1

NO 2 (VAYA A B16)

REHUSÓ R (VAYA A B16) NO SABE D (VAYA A B16)


B15i. ¿Está siguiendo esta recomendación en estos momentos? (Controlar o perder peso)

SÍ 1

NO 2 (VAYA A B16)

REHUSÓ R (VAYA A B16) NO SABE D (VAYA A B16)


B15j. ¿Qué está haciendo para controlar o perder peso?


(NO LEA; MARQUE TODAS LAS QUE APLIQUEN)

DIETA 1

COMER MENOS CALORÍAS 2

AUMENTAR ACTIVIDAD FÍSICA 3

COMER MENOS GRASA 4

COMER MENOS AZÚCAR 5

TUVE CIRUGÍA 6

TOMAR MEDICINA 7

COMER MENOS CARBOHIDRATOS 8

OTRO ESPECIFIQUE 9

REHUSÓ R

NO SABE D

B15jSp (¿Qué está haciendo para controlar o perder peso?)

Por favor especifique:

__________________________ (250 caracteres)

ANOTE RESPUESTA


B16. (Has a doctor or other health professional ever told you to) Increase your physical activity or exercise?

B16

TYesNo


YES 1

NO 2 (GO TO B17)

REFUSED R (GO TO B17)

DON’T KNOW D (GO TO B17)



B16i. Are you now following this advice? (to increase physical activity or exercise)


B16i

TYesNo

YES 1

NO 2

REFUSED R

DON’T KNOW D


B16. (¿Alguna vez su médico u otro profesional de la salud le ha dicho que) aumente su actividad física o que haga ejercicios?

SÍ 1

NO 2 (VAYA A B17)

REHUSÓ R (VAYA A B17)

NO SABE D (VAYA A B17)


B16i. ¿Está siguiendo esta recomendación en estos momentos? (aumentar su actividad física o hacer ejercicios)


SÍ 1

NO 2

REHUSÓ R NO SABE D


B17. (Has a doctor or other health professional ever told you to) Reduce the amount of fat or

calories in your diet?

B17

TYesNo


YES 1

NO 2 (GO TO B18)

REFUSED R (GO TO B18)

DON’T KNOW D (GO TO B18)


B17i. Are you now following this advice? (to reduce the amount of fat or

calories in your diet)

B17i

TYesNo


YES 1

NO 2

REFUSED R

DON’T KNOW D


B17. (¿Alguna vez su médico u otro profesional de la salud le ha dicho que) reduzca

la cantidad de grasa o calorías en su comida?

SÍ 1

NO 2 (VAYA A B18)

REHUSÓ R (VAYA A B18) NO SABE D (VAYA A B18)


B17i. ¿Está siguiendo esta recomendación en estos momentos? (reducir

la cantidad de grasa o calorías en su comida)

SÍ 1

NO 2

REHUSÓ R NO SABE D


B19. (Has a doctor or other health professional ever told you to) Take daily aspirin?

B19

TYesNo


YES 1

NO 2 (GO TO B21)

REFUSED R (GO TO B21)

DON’T KNOW D (GO TO B21)


B19i. Are you now following this advice (to take daily aspirin)?

B19i

TYesNo


YES 1

NO 2

REFUSED R

DON’T KNOW D



B19. (¿Alguna vez su médico u otro profesional de la salud le ha dicho que) tome aspirina

diariamente?

SI 1

NO 2 (VAYA A B21)

REHUSÓ R (VAYA A B21) NO SABE D (VAYA A B21)


B19i. ¿Está siguiendo esta recomendación (tomar aspirina diariamente)?


SÍ 1

NO 2

REHUSÓ R NO SABE D


B21. Has a doctor or other health professional ever told you to do anything else to lower your

risk for any type of disease?

B21

TYesNo


Yes 1

No 2 (GO TO B22)

REFUSED R (GO TO B22)

DON’T KNOW D (GO TO B22)



B21sp. What did the doctor tell you to do?

B21sp

String [250]

__________________________ (250 characters)

ENTER RESPONSE



B21i. Are you now following this advice? (to FILL FROM B21sp)?

B21i

TYesNo


YES 1

NO 2

REFUSED R

DON’T KNOW D



B21. ¿Alguna vez un médico u otro profesional de la salud le ha dicho que haga alguna otra cosa para bajar el riesgo de tener algún tipo de enfermedad?


SÍ 1

NO 2 (VAYA A B22)

REHUSÓ R (VAYA A B22) NO SABE D (VAYA A B22)


B21sp. ¿Que le ha dicho el medico que haga?

___________________________(250 caracteres)

ANOTE RESPUESTA


B21i. ¿Está siguiendo esta recomendación en estos momentos (TOMAR DE 21sp)?

SÍ 1

NO 2

REHUSÓ R NO SABE D


B22. Are you taking any steps either on your own or as result of a health professional’s advice to get more physically active?


B22

TYesNo

YES 1

NO 2 (GO TO C1)

REFUSED R (GO TO C1)

DON’T KNOW D (GO TO C1)


B22a. What are you doing?


B22a

Set [6] of TB22a

(DO NOT READ; ENTER ALL THAT APPLY)


GOING TO THE GYM 1

WALKING 2

RUNNING 3

TAKING EXERCISE CLASSES 4

PARTICIPATING IN SPORTS 5

OTHER, SPECIFY 6

R

B22aSp

OPEN

EFUSED R

DON’T KNOW D


B

B22b

0..7

22aSp. What are you doing? __________________________ (250 characters)

ENTER RESPONSE


B22b. How many times per week do you do these activities? ____________



B22c. About how long do you spend doing these leisure-time physical activities each time? How many minutes would you say?

B22c

0..120


ENTER NUMERIC VALUE BETWEEN 0-120 _________



B22. ¿Está tomando alguna acción, por su cuenta o siguiendo el consejo

de un profesional de la salud, para estar más activo/a físicamente?


1

NO 2 (VAYA A C1)

REHUSÓ R (VAYA A C1)

NO SABE ……………………………….D (VAYA A C1)



B22a. ¿Qué está haciendo?

(NO LEA; MARQUE TODAS LAS QUE APLIQUEN)


IR AL GIMNASIO 1

CAMINAR 2

CORRER 3

TOMAR CLASES DE EJERCICIOS 4

PARTICIPAR EN DEPORTES 5

OTRO, ESPECIFIQUE 6

REHUSÓ R

NO SABE D


B22aSp. (¿Qué está haciendo?)

Por favor especifique __________________________ (250 caracteres)

ANOTE RESPUESTA



B22b. ¿Cuántas veces por semana hace estas actividades? ______________


B22c. ¿Cada vez que hace estas actividades físicas y recreativas, aproximadamente

cuánto tiempo le dedica? ¿Cuántos minutos diría que pasa?



ANOTE EL VALOR NUMÉRICO ENTRE 0-120 _________

Section C: People with Diabetes

Self-Management Questions


Sección C: Personas con Diabetes

Cuestionario sobre Cuidados a sí Mismo/a


ASK SECTION C ONLY IF A5 IS YES; OTHERWISE GO TO SECTION D


PREGUNTE SECCIÓN C SÓLO SI A5 ES SÍ; DE LO CONTRARIO VAYA A LA SECCIÓN D


Now I’d like to ask you some questions about how you manage your diabetes.


  1. Do you check your own blood sugar?


C1

TYesNo

YES 1

NO 2 (GO TO C4)

REFUSED R (GO TO C4)

DON’T KNOW D (GO TO C4)



Ahora me gustaría hacerle algunas preguntas sobre cómo controla su diabetes.

C1. ¿Usted se examina su propia azúcar en la sangre?


SÍ 1

NO 2 (VAYA A C4)

REHUSÓ………………………………...R (VAYA A C4)

NO SABE……………………………..…D (VAYA A C4)

  1. On days that you test, how many times do you test your blood sugar?

C2

1..20

____________

TIMES/ DAY (RANGE 1-20)

REFUSED R

DON’T KNOW D


C2. En los días que se examina, ¿cuántas veces se examina la azúcar en la sangre?

____________

VECES/DIA (RANGO 1-20)

REHUSÓ………………………………..R NO SABE……………………………….D


  1. Do you keep a record of your blood sugar test results?

C3

TYesNo


YES 1

NO 2

REFUSED R

DON’T KNOW D


C3. ¿Mantiene un historial de los resultados de sus exámenes de azúcar en la sangre?


SÍ .1

NO .2

REHUSÓ…………………………..……..R NO SABE……………………………..….D



  1. Do you now use insulin (IN-sul-in)?


C4

TYesNo

YES 1

NO 2

REFUSED R

DON’T KNOW D


C4. ¿Usa insulina en estos momentos?


SÍ .1

NO .2

REHUSÓ…………………..……………..R NO SABE…………………..…………….D


  1. Are you now taking diabetic pills to lower blood sugar? These are sometimes called oral agents or oral hypoglycemic (HIPE-o-gli-SEE-mik) agents.

C5

TYesNo

YES 1

NO 2

REFUSED R

DON’T KNOW D


C5. ¿Está ahora tomando pastillas diabéticas para bajar la azúcar en la sangre? Estas algunas veces son llamadas agentes orales o agentes hipoglicémicos orales.


SÍ 1

NO 2

REHUSÓ R NO SABE D


C5a. Have you had a blood test within the past year to determine if you have weak or failing kidneys?


C5a

TYesNo

YES 1

NO 2

REFUSED R

DON’T KNOW D




C5a. ¿Durante el pasado año le han hecho un examen de sangre para determinar

si usted tiene los riñones debilitados o dañados?

SÍ 1

NO 2

REHUSÓ R NO SABE D


  1. Have you ever received diabetes education, for example, attended a series of classes or series of meetings with a diabetes educator?

C6

TYesNo

YES 1

NO 2

REFUSED R

DON’T KNOW D


C6. ¿Alguna vez ha recibido educación sobre diabetes, como por ejemplo ha asistido a una serie de clases o reuniones con un educador de diabetes?


SÍ.……………………………………….….1

NO……………………………………….....2

REHUSÓ…………………………………..R NO SABE………………………………….D

  1. Using a scale of 1-5 with 1=poor and 3=good and 5=excellent, Please tell me how you would rate your understanding of the following (INSERT):


C7. Usando una escala del 1 al 5 con 1=poco y 3= bueno y 5=excelente, Por favor

dígame cómo evalúa su entendimiento de lo siguiente (INTRODUCIR):


C7a. The role of diet in blood sugar control?

C7a

TC7a


1 1 (POOR)

2 2

3 3 (GOOD)

4 4

5 5 (EXCELLENT)

REFUSED R

DON’T KNOW D


C7a. ¿El papel de la dieta para el control de la azúcar en la sangre?


1………………………………………….1 (POCO)

2…………………………………….……2

3………………………………………….3 (BUENO)

4………………………………………….4

5………………………………………….5 (EXCELENTE)

REHUSÓ………………………………..R NO SABE……………………………….D


C7b. The role of exercise in diabetes care?


1

C7b

TC7b

1 (POOR)

2 2

3 3 (GOOD)

4 4

5 5 (EXCELLENT)

REFUSED R

DON’T KNOW D


C7b. ¿El papel del ejercicio en el cuidado de la diabetes?


1………………………………………….1 (POCO)

2.…………………………………………2

3………………………………………….3 (BUENO)

4………………………………………….4

5………………………………………….5 (EXCELENTE)

REHUSÓ………………………………..R NO SABE……………………………….D


C7c. The medications you are taking?


1

C7c

TC7c

1 (POOR)

2 2

3 3 (GOOD)

4 4

5 5 (EXCELLENT)

REFUSED R

DON’T KNOW D


C7c. ¿Los medicamentos que está tomando?


1………………………………………….1 (POCO)

2……………………………………….…2

3………………………………………….3 (BUENO)

4………………………………………….4

5………………………………………….5 (EXCELENTE)

REHUSÓ………………………………..R NO SABE……………………………….D


C7d. How to use the results of blood sugar monitoring?


1 1 (POOR)

2

C7d

TC7d

2

3 3 (GOOD)

4 4

5 5 (EXCELLENT)

REFUSED R

DON’T KNOW D



C7d. ¿Cómo usar los resultados de los exámenes de la azúcar en la sangre?


1………………………………………….1 (POCO)

2 …………………………………………2

3………………………………………….3 (BUENO)

4………………………………………….4

5………………………………………….5 (EXCELENTE)

REHUSÓ………………………………..R NO SABE…………………………….…D


C7e. The prevention and treatment of high blood sugar?


1

C7e

TC7e

1 (POOR)

2 2

3 3 (GOOD)

4 4

5 5 (EXCELLENT)

REFUSED R

DON’T KNOW D


C7e.¿La prevención y tratamiento de la azúcar alta en la sangre?


1………………………………………….1 (POCO)

2 …………………………………………2

3………………………………………….3 (BUENO)

4………………………………………….4

5………………………………………….5 (EXCELENTE)

REHUSÓ………………………………..R NO SABE…………………………….…D


C7f. The prevention and treatment of low blood sugar?

C7f

TC7f


1 1 (POOR)

2 2

3 3 (GOOD)

4 4

5 5 (EXCELLENT)

REFUSED R

DON’T KNOW D


C7f. ¿La prevención y tratamiento de la azúcar baja en la sangre?


1………………………………………….1 (POCO)

2 …………………………………………2

3………………………………………….3 (BUENO)

4………………………………………….4

5………………………………………….5 (EXCELENTE)

REHUSÓ………………………………..R NO SABE……………………………….D

C7g. The prevention of long-term complications of diabetes?

C7g

TC7g


1 1 (POOR)

2 2

3 3 (GOOD)

4 4

5 5 (EXCELLENT)

REFUSED R

DON’T KNOW D


C7g. ¿La prevención de complicaciones a largo plazo de la diabetes?


1………………………………………….1 (POCO)

2 …………………………………………2

3………………………………………….3 (BUENO)

4………………………………………….4

5………………………………………….5 (EXCELENTE)

REHUSÓ………………………………..R NO SABE……………………………….D



C7h. Proper foot care?


1

C7h

TC7h

1 (POOR)

2 2

3 3 (GOOD)

4 4

5 5 (EXCELLENT)

REFUSED R

DON’T KNOW D


C7h. ¿El cuidado apropiado de los pies?


1………………………………………….1 (POCO)

2 …………………………………………2

3………………………………………….3 (BUENO)

4………………………………………….4

5………………………………………….5 (EXCELENTE)

REHUSÓ………………………………..R NO SABE……………………………….D


C7i. The benefits of improving blood sugar control?


1 1 (POOR)

2

C7i

TYesNo

2

3 3 (GOOD)

4 4

5 5 (EXCELLENT)

REFUSED R

DON’T KNOW D



C7i. ¿Los beneficios de mejorar el control de la azúcar en la sangre?


1………………………………………….1 (POCO)

2 …………………………………………2

3………………………………………….3 (BUENO)

4………………………………………….4

5………………………………………….5 (EXCELENTE)

REHUSÓ………………………………..R NO SABE……………………………….D


C8. Have you ever received instructions on the following:


C8a. The role of diet in blood sugar control?


C8a

TYesNo

YES 1

NO 2

REFUSED R

DON’T KNOW D


C8b. The role of exercise in diabetes care?


C8b

TYesNo

YES 1

NO 2

REFUSED R

DON’T KNOW D


C8c. The medications you are taking?


C8c

TYesNo

YES 1

NO 2

REFUSED R

DON’T KNOW D


C8d. How to use the results of blood sugar monitoring?


C8d

TYesNo

YES 1

NO 2

REFUSED R

DON’T KNOW D


C8e. The prevention and treatment of high blood sugar?


C8e

TYesNo

YES 1

NO 2

REFUSED R

DON’T KNOW D






C8f. The prevention and treatment of low blood sugar?


C8f

TYesNo

YES 1

NO 2

REFUSED R

DON’T KNOW D


C8g. The prevention of long-term complications of diabetes?


C8g

TYesNo

YES 1

NO 2

REFUSED R

DON’T KNOW D


C8h. Proper foot care?


C8h

TYesNo

YES 1

NO 2

REFUSED R

DON’T KNOW D



C8i. The benefits of improving blood sugar control?


C8i

TYesNo

YES 1

NO 2

REFUSED R

DON’T KNOW D


C8. Alguna vez recibió instrucciones sobre:


C8a. ¿El papel de la dieta para el control del azúcar en la sangre?

SÍ 1

NO 2

REHUSÓ R NO SABE D


C8b. ¿El papel del ejercicio en el cuidado de la diabetes?

SÍ 1

NO 2

REHUSÓ R NO SABE D


C8c. ¿Los medicamentos que está tomando?

SÍ 1

NO 2

REHUSÓ R NO SABE D



C8d. ¿Cómo usar los resultados de los exámenes del azúcar en la sangre?

SÍ 1

NO 2

REHUSÓ R NO SABE D


C8e. ¿La prevención y tratamiento de azúcar alta en la sangre?

SÍ 1

NO 2

REHUSÓ R NO SABE D


C8f. ¿La prevención y tratamiento de azúcar baja en la sangre?

SÍ 1

NO 2

REHUSÓ R NO SABE D


C8g. ¿La prevención de complicaciones a largo plazo de la diabetes?

SÍ 1

NO 2

REHUSÓ R NO SABE D


C8h. ¿El cuidado apropiado de los pies?

SÍ 1

NO 2

REHUSÓ R NO SABE D


C8i. ¿Los beneficios de mejorar el control del azúcar en la sangre?

SÍ 1

NO 2

REHUSÓ R NO SABE D

Section D: Public Knowledge of NDEP Messages


Sección D: Conocimiento Público de los Mensajes de NDEP



D1. SERIES D1A THROUGH D1E DELETED


D1. SERIE D1A HASTA LA D1E ELIMINADO

  1. To the best of your knowledge, what are the most serious health problems caused by diabetes?

(DO NOT READ. CODE ALL THAT APPLY.)


BLINDNESS 1

A

D2

Set [12] of TD2

MPUTATION 2

KIDNEY DISEASE 3

CARDIOVASCULAR DISEASE 4

HEART CONDITION 5

HEART ATTACK 6

FOOT ULCERS 7

DEATH 8

STROKE 9

HIGH BLOOD PRESSURE/HYPERTENSION 10

IMPOTENCE 11

OTHER, SPECIFY 12

D2Sp

String [100]

REFUSED R

DON’T KNOW D

D2Sp. Please specify (the most serious health problems caused by diabetes):

_____________________________(100 characters)

ENTER RESPONSE

D2. Basado en su conocimiento, ¿cuáles son los problemas de salud más serios causados por la diabetes?


(NO LEA, MARQUE TODAS LAS QUE APLIQUEN)


CEGUERA 1

AMPUTACIÓN 2

ENFERMEDAD DEL RIÑÓN 3

ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR 4

CONDICIÓN DEL CORAZÓN 5

ATAQUE AL CORAZÓN 6

ULCERAS EN LOS PIES 7

MUERTE 8

APOPLEJÍA 9

PRESIÓN ALTA/HIPERTENSIÓN 10

IMPOTENCIA 11

OTRO, ESPECIFIQUE 12

REHUSÓ R

NO SABE D


D2Sp. Por favor especifique (los problemas de salud más serios causados por la diabetes): _________________________________(100 caracteres)

ANOTE RESPUESTA


  1. To the best of your knowledge, what are the most important things a person with diabetes can do to reduce the chance of having a heart attack or stroke?

(DO NOT READ, ENTER ALL THAT APPLY)


D

D3

Set [13] of TD3

IET: Healthier/better diet 1

EXERCISE: Regular exercise 2

BLOOD SUGAR: Control/check blood sugar 3

WEIGHT: Lose weight 4

MEDICATIONS: Take prescription medications 5

CHOLESTEROL: Lower cholesterol 6

SMOKING: Quit smoking 7

LIFESTYLE: Lead a healthy lifestyle 8

BLOOD PRESSURE: Lower blood pressure 9

CHECK-UPS: Regular check-ups 10

STRESS: Reduce stress 11

ASPIRIN: Take aspirin 12

OTHER, SPECIFY 13

REFUSED R

DON’T KNOW D

D3Sp

String [250]


D3Sp. Please specify (item to reduce the chance of having a heart attack or stroke):

____________________(250 characters)

ENTER RESPONSE




D3. Basado en su conocimiento, ¿cuáles son las cosas más importantes que una

persona con diabetes puede hacer para disminuir la posibilidad de tener un ataque al corazón o apoplejía?


(NO LEA, ANOTE TODAS LAS QUE APLIQUEN)


MEJOR/MÁS SALUDABLE COMIDA. 1

EJERCICIO/ EJERCICIO

REGULARMENTE 2

CONTROL/ EXAMINAR AZÚCAR EN

LA SANGRE 3

BAJAR DE PESO 4

TOMAR MEDICAMENTOS CON

RECETA 5

BAJAR EL COLESTEROL 6

DEJAR DE FUMAR 7

TENER UN ESTILO DE VIDA

SALUDABLE 8

BAJAR LA PRESIÓN SANGUÍNEA 9

IR A EXAMINARSE CON

REGULARIDAD 10

DISMINUIR EL ESTRÉS 11

TOMAR ASPIRINA 12

OTRO, ESPECIFIQUE 13

REHUSÓ R NO SABE D


D3Sp. Por favor especifique (las cosas para disminuir la posibilidad de tener un ataque al corazón o apoplejía):

__________________________ (250 caracteres)

ANOTE RESPUESTA

Section G. Public Attitudes and Education Needs


Sección G. Actitudes del Público y Necesidades Educativas


  1. How serious do you consider diabetes to be? Would you say:


G1

TSerious

Very serious 1

Somewhat serious 2

Not very serious, or 3

Not serious at all? 4

REFUSED R

DON’T KNOW D


G1. ¿Qué tan seria considera la enfermedad de diabetes? Diría que:


MUY SERIA 1

UN TANTO SERIA 2

NO MUY SERIA 3

NADA SERIA 4

REHUSÓ R NO SABE D


G2a . Where do you get most of your health information from?

G2a

Set [8] of TG2a

(DO NOT READ, CHECK ALL THE APPLY)


DOCTOR/PHYSICIAN 1

OTHER HEALTH CARE

PROFESSIONAL 2

FRIEND OR FAMILY MEMBER 3

INSURANCE COMPANY OR HMO 4

TELEVISION OR RADIO 5

NEWSPAPER OR MAGAZINE 6

INTERNET SITES 7

OTHER, SPECIFY………….….……... 8 REFUSED R

G2aSp

OPEN

DON’T KNOW D


G2asp. (Where do you get most of your health information from?) Please specify:

___________________(100 characters)

ENTER RESPONSE


G2a. ¿De dónde recibe la mayoría de su información sobre salud?

(NO LEA; MARQUE TODAS LAS QUE APLIQUEN)

DOCTOR/MÉDICO .1

OTRO PROFESIONAL DE LA SALUD.2

AMIGOS O FAMILIARES 3

COMPAÑÍA DE SEGURO O HMO 4

TELEVISIÓN O RADIO 5

PERIÓDICO O REVISTAS 6

PÁGINA DE INTERNET 7

OTRO, ESPECIFIQUE 8 REHUSÓ R NO SABE D


G2asp. (¿De dónde recibe la mayoría de su información sobre salud?)

Por favor especifique:

___________________(100 caracteres)

ANOTE RESPUESTA


G2b. To what extent do you agree or disagree with the statement that the number of people with diabetes is increasing rapidly in the United States:


G2b

TG2b

Strongly agree 1

Agree 2

Disagree 3 (GO TO G3)

Strongly disagree 4 (GO TO G3)

REFUSED R (GO TO G3)

DON’T KNOW D (GO TO G3)

G2c. What do you think is causing this rapid increase in diabetes?

G2c

Set [8] of TG2c

(DO NOT READ, CHECK ALL THAT APPLY)


POOR DIET / UNHEALTHY EATING 1

LACK OF EXERCISE / SEDENTARY

LIFESTYLE 2

INCREASE IN OVERWEIGHT 3

INCREASE IN OBESITY 4

LACK OF EDUCATIONAL MATERIAL 5

LACK OF ACCESS TO

HEALTHCARE 6

HEREDITY / GENETICS 7

OTHER, SPECIFY 8

REFUSED R

DON’T KNOW D


G2cSp

OPEN

G2cSp. (What do you think is causing this rapid increase in diabetes?)

Please specify:

__________________ (250 characters)

ENTER RESPONSE

G2b. Hasta que nivel usted está de acuerdo o en desacuerdo con la frase que dice

que el número de personas con diabetes está aumentando rápidamente en los Estados Unidos:

Muy de acuerdo 1

De acuerdo 2

En desacuerdo 3 (VAYA A G3)

Muy en desacuerdo 4 (VAYA A G3)

REHUSÓ…………………………….…...R (VAYA A G3)

NO SABE………………………….……..D (VAYA A G3)


G2c. ¿Qué cree que está causando este rápido aumento de diabetes?

(NO LEA; MARQUE TODAS LAS QUE APLIQUEN)

MALA DIETA/COMER INSANO 1

FALTA DE EJERCICIO /

VIDA SEDENTARIA 2

AUMENTO DE PERSONAS

CON SOBREPESO 3

AUMENTO DE LA OBESIDAD 4

FALTA DE MATERIALES

EDUCATIVOS………………………….5

FALTA DE ACCESO A CUIDADOS

MÉDICOS 6

HEREDITARIO/GENÉTICO 7

OTRO 8

REHUSÓ……………………..…………..R NO SABE……………..………………….D

G2cSp (¿Qué cree que está causando este rápido aumento de diabetes?)

Por favor especifique:

_________________________________ (250 caracteres)

ANOTE RESPUESTA

  1. How closely do you follow news stories about diabetes? Would you say:

G3

TClosely


Very closely 1

Somewhat closely 2

Not too closely, or 3

Not at all closely? 4

REFUSED R

DON’T KNOW D


G3. ¿Qué tan de cerca sigue las noticias sobre la diabetes? Diría que:

MUY DE CERCA……………………….1

UN TANTO DE CERCA……………….2

NO MUY DE CERCA…………………..3

NADA DE CERCA……………………..4

REHUSÓ………………………………..R NO SABE……………………………….D

G3a Where do you get most of your health news from?

G3a

Set [8] of TG3a

(DO NOT READ, CHECK ALL THE APPLY)


NEWSPAPER 1

TV NEWS 2

TV COMMERCIAL 3

TV, OTHER 4

RADIO 5

MAGAZINES 6

INTERNET 7

OTHER, SPECIFY 8

REFUSED R

G3aSp

OPEN

DON’T KNOW D


G3aSp (Where do you get most of your health news from?)

Please specify:

_________________________________(100 characters)

ENTER RESPONSE


G3a. ¿De dónde obtiene la mayoría de las noticias sobre salud?

(NO LEA; MARQUE TODAS LAS QUE APLIQUEN)


PERIÓDICO 1

NOTICIAS EN TV 2

COMERCIALES DE TV 3

TV, OTROS 4

RADIO 5

REVISTAS 6

INTERNET 7

OTRO 8

REHUSÓ…………………..……………..R NO SABE……………………..………….D


G3aSp. (¿De dónde obtiene la mayoría de las noticias sobre salud?)

Por favor especifique:

_________________________(100 caracteres)

ANOTE RESPUESTA


G4Intro



G4intro.

I am now going to read you a list of health-related statements about diabetes that have appeared in the news. For each please tell me if you were aware of or had heard the information included in the statement.




G4a

TAware

G4a. 35 percent of adults ages 20 years or older currently have a condition called pre-diabetes. Were you aware of this?

WAS AWARE 1

WAS NOT AWARE 2 (GO TO G4b)

REFUSED R (GO TO G4b)

DON’T KNOW D (GO TO G4b)

G4ai. To the best of your recollection where did you hear this information?

G4ai

TG4ai

NEWSPAPER 1

TV NEWS 2

TV COMMERCIAL 3

TV, OTHER 4

RADIO 5

POSTER 6

BILLBOARD 7

BROCHURE 8

G4aiSp

String [100]

OTHER, SPECIFY 9

REFUSED R

DON’T KNOW D


G4aiSp (To the best of your recollection where did you hear this information?)

Please specify:

_____________________ (100 characters)

ENTER RESPONSE

G4b

TAware

G4b. About one third of persons with diabetes in the United States do not know they have it. (Were you aware of this?)

WAS AWARE 1

WAS NOT AWARE 2 (GO TO G4c)

REFUSED R (GO TO G4c)

DON’T KNOW D (GO TO G4c)

G4bi To the best of your recollection where did you hear this information?

G4bi

TG4bi

NEWSPAPER 1

TV NEWS 2

TV COMMERCIAL 3

TV, OTHER 4

RADIO 5

POSTER 6

BILLBOARD 7

BROCHURE 8

OTHER, SPECIFY 9

REFUSED R

DON’T KNOW D


G4biSp

String [100]

G4biSp (To the best of your recollection where did you hear this information?)

Please specify:

____________________ (100 characters)

ENTER RESPONSE

G4c. Diabetes can be prevented. (Were you aware of this?)

G4C

TAware

WAS AWARE 1

WAS NOT AWARE 2 (GO TO G5intro)

REFUSED R (GO TO G5intro)

DON’T KNOW D (GO TO G5intro)


G4ci To the best of your recollection where did you hear this information?

G4ci

Set [9] of TG4ai

NEWSPAPER……………………………. 1

TV NEWS 2

TV COMMERCIAL 3

TV, OTHER 4

RADIO 5

POSTER 6

BILLBOARD 7

BROCHURE 8

G4ciSp

String [100]

OTHER, SPECIFY 9

REFUSED R

DON’T KNOW D


G4ciSp (To the best of your recollection where did you hear this information?

Please specify:

_________________________________ (100 characters)

ENTER RESPONSE


G4intro.

Ahora le voy a leer una lista de frases de salud relacionadas con la diabetes que han aparecido en las noticias. Para cada una, por favor dígame si estaba al tanto o había oído de la información incluida en cada frase.


G4a. 35% de adultos con 20 años o más actualmente tienen una condición llamada pre-diabetes. ¿Sabía usted sobre esto?

ESTABA AL TANTO…………………...1

NO ESTABA AL TANTO……………...2 (VAYA A G4b)

REHUSÓ………………………………...R (VAYA A G4b)

NO SABE………………………………..D (VAYA A G4b)





G4ai Según lo que mejor recuerda, ¿en donde escuchó esta

información?


PERIÓDICO 1

NOTICIAS EN TV 2

COMERCIAL DE TV 3

TV, OTRO 4

RADIO 5

PÓSTER 6

VALLA o CARTELERA 7

FOLLETO 8

OTRO, ESPECIFIQUE 9

REHUSÓ R

NO SABE D


G4aisp (Según lo que mejor recuerda, ¿en donde escuchó esta información?)

Please specify:

________________________________ (100 caracteres)

ANOTE RESPUESTA


G4b. Aproximadamente un tercio de las personas con diabetes en los Estados Unidos no saben que la tienen. (¿Sabía sobre esto?)


ESTABA AL TANTO…………………..1

NO ESTABA AL TANTO……………..2 (VAYA A G4c)

REHUSÓ………………………………..R (VAYA A G4c) NO SABE……………………………….D (VAYA A G4c)


G4bi Según lo que mejor recuerda, ¿en donde escuchó esta

información?


PERIÓDICO 1

NOTICIAS EN TV 2

COMERCIAL DE TV 3

TV, OTRO 4

RADIO 5

PÓSTER 6

VALLA o CARTELERA 7

FOLLETO 8

OTRO, ESPECIFIQUE 9

REHUSÓ R

NO SABE D


G4bisp (Según lo que mejor recuerda, ¿en donde escuchó esta información?)

Por favor especifique:

________________________________ (100 caracteres)

ANOTE RESPUESTA



G4c. La diabetes puede ser prevenida. (¿Sabía sobre esto?)


ESTABA AL TANTO…………………..1

NO ESTABA AL TANTO……………..2 (VAYA A G5intro)

REHUSÓ………………………………..R (VAYA A G5intro) NO SABE……………………………….D (VAYA A G5intro)


G4ci Según lo que mejor recuerda, ¿en donde escuchó esta

información?

PERIÓDICO 1

NOTICIAS EN TV 2

COMERCIAL DE TV 3

TV, OTRO 4

RADIO 5

PÓSTER 6

VALLA o CARTELERA 7

FOLLETO 8

OTRO, ESPECIFIQUE 9

REHUSÓ R

NO SABE D


G4cisp (Según lo que mejor recuerda, ¿en donde escuchó esta información?

Por favor especifique:

________________________________ (100 caracteres)

ANOTE RESPUESTA







G

G5Intro

5 intro

I’d like to read you a list of some things that other people have said are possible causes of diabetes. For each one would you please tell me, from what you know or have heard, if you feel it is a definite cause of diabetes, a possible cause, or not a cause? What about:


G5a. Race or ethnic group.

G5a

TG5a

PROBE: Is this a definite cause, possible cause, or not a cause of diabetes?


Definite cause, 1

Possible cause, 2

Not a cause of diabetes 3

REFUSED R

DON’T KNOW D




G5b. Being overweight.

G5b

TG5b

PROBE: Is this a definite cause, possible cause, or not a cause of diabetes?


Definite cause, 1

Possible cause, 2

Not a cause of diabetes 3

REFUSED R

DON’T KNOW D


G5c. Heredity, that is, people are born with it or the tendency for it.

G5c

TG5c

PROBE: Is this a definite cause, possible cause, or not a cause of diabetes?


Definite cause, 1

Possible cause, 2

Not a cause of diabetes 3

REFUSED R

DON’T KNOW D


G5d. Eating too much sugar.

G5d

TG5d

PROBE: Is this a definite cause, possible cause, or not a cause of diabetes?


Definite cause, 1

Possible cause, 2

Not a cause of diabetes 3

REFUSED R

DON’T KNOW D


G5e. Eating too much salt.

G5e

TG5e

PROBE: Is this a definite cause, possible cause, or not a cause of diabetes?


Definite cause, 1

Possible cause, 2

Not a cause of diabetes 3

REFUSED R

DON’T KNOW D

G5f. Eating fatty foods.

G5f

TG5f

PROBE: Is this a definite cause, possible cause, or not a cause of diabetes?


Definite cause, 1

Possible cause, 2

Not a cause of diabetes 3

REFUSED R

DON’T KNOW D




G5g. Not getting enough exercise.

G5g

TG5g

PROBE: Is this a definite cause, possible cause, or not a cause of diabetes?


Definite cause, 1

Possible cause, 2

Not a cause of diabetes 3

REFUSED R

DON’T KNOW D


G5h. Old age.

G5h

TG5h

PROBE: Is this a definite cause, possible cause, or not a cause of diabetes?


Definite cause, 1

Possible cause, 2

Not a cause of diabetes 3

REFUSED R

DON’T KNOW D



G5intro

Me gustaría leerle una lista de algunas de las cosas que otras personas que hemos entrevistado han dicho que son las posibles causas de la diabetes. ¿Para cada una me podría decir, según lo que sabe o ha oído, si usted siente que es una causa definitiva de diabetes, si es una posible causa o no es una causa?


G5a. Raza o grupo étnico.

PREGUNTE: ¿Es esta una causa definitiva, una posible causa, o no es una causa de diabetes?


CAUSA DEFINITIVA……………………1

POSIBLE CAUSA……………………....2

NO UNA CAUSA………………………..3

REHUSÓ…………………………………R

NO SABE………………………………...D


G5b. Tener sobrepeso.

PREGUNTE: ¿Es esta una causa definitiva, una posible causa, o no es una causa de diabetes?


CAUSA DEFINITIVA………………….…1

POSIBLE CAUSA…………………….....2

NO UNA CAUSA………………………...3

REHUSÓ………………………………….R

NO SABE…………………………………D




G5c. Hereditario, es decir, las personas nacen con ella o tienen la tendencia para tenerla.

PREGUNTE: ¿Es esta una causa definitiva, una posible causa, o no es una causa de diabetes?


CAUSA DEFINITIVA…………………....1

POSIBLE CAUSA……………………….2

NO UNA CAUSA………………………..3

REHUSÓ………………………………....R

NO SABE………………………………...D


G5d. Comer demasiada azúcar.

PREGUNTE: ¿Es esta una causa definitiva, una posible causa, o no es una causa de diabetes?


CAUSA DEFINITIVA………………….…1

POSIBLE CAUSA…………………….....2

NO UNA CAUSA………………………...3

REHUSÓ………………………………….R

NO SABE…………………………………D


G5e. Comer demasiada sal.

PREGUNTE: ¿Es esta una causa definitiva, una posible causa, o no es una causa de diabetes?


CAUSA DEFINITIVA………………….…1

POSIBLE CAUSA…………………….....2

NO UNA CAUSA………………………...3

REHUSÓ………………………………….R

NO SABE…………………………………D


G5f. Comer comida grasosa.

PREGUNTE: ¿Es esta una causa definitiva, una posible causa, o no es una causa de diabetes?


CAUSA DEFINITIVA………………….…1

POSIBLE CAUSA…………………….....2

NO UNA CAUSA………………………...3

REHUSÓ………………………………….R

NO SABE…………………………………D


G5g. No haciendo suficiente ejercicio.

PREGUNTE: ¿Es esta una causa definitiva, una posible causa, o no es una causa de diabetes?


CAUSA DEFINITIVA………………….…1

POSIBLE CAUSA…………………….....2

NO UNA CAUSA………………………...3

REHUSÓ………………………………….R

NO SABE…………………………………D


G5h. Por vejez.

PREGUNTE: ¿Es esta una causa definitiva, una posible causa, o no es una causa de diabetes?

CAUSA DEFINITIVA………………….…1

POSIBLE CAUSA…………………….....2

NO UNA CAUSA………………………...3

REHUSÓ………………………………….R

NO SABE…………………………………D


G7Intro




G7 intro.

I’d like to read you a list of possible treatments for diabetes that other people have mentioned. For each one would you please tell me if you feel it is a treatment that would definitely help lower one’s blood sugar level, might help lower one’s blood sugar level or would not help lower one’s blood sugar level?


G7a. Taking medication.

G7a

TG7a

PROBE: Do you think this would definitely help, might help, or would not help lower blood sugar?


Would definitely help, 1

Might help, or 2

Would not help 3

REFUSED R

DON’T KNOW D

G7b. Low salt diet.

G7b

TG7b

PROBE: Do you think this would definitely help, might help, or would not help lower blood sugar?


Would definitely help, 1

Might help, or 2

Would not help 3

REFUSED R

DON’T KNOW D

G7c. Low fat diet.

G7c

TG7c

PROBE: Do you think this would definitely help, might help, or would not help lower blood sugar?


Would definitely help, 1

Might help, or 2

Would not help 3

REFUSED R

DON’T KNOW D


G7d. Losing weight.

G7d

TG7d

PROBE: Do you think this would definitely help, might help, or would not help lower blood sugar?


Would definitely help, 1

Might help, or 2

Would not help 3

REFUSED R

DON’T KNOW D


G7e. Engaging in regular physical activity

G7e

TG7e

PROBE: Do you think this would definitely help, might help, or would not help lower blood sugar?


Would definitely help, 1

Might help, or 2

Would not help 3

REFUSED R

DON’T KNOW D



G7intro.

Me gustaría leerle una lista de posibles tratamientos para la diabetes que

otras personas que hemos entrevistado nos han mencionado. ¿Por favor para cada uno me podría decir si usted siente que es un tratamiento que definitivamente ayudaría a bajar el nivel de azúcar en la sangre, podría ayudar a bajar el nivel de azúcar en la sangre o no ayudaría a bajar el nivel de azúcar en la sangre?


G7a. Tomar medicamento.

PREGUNTE: ¿Piensa que esto ayudaría, podría ayudar o no ayudaría a bajar el nivel de azúcar en la sangre?


DEFINITIVAMENTE AYUDARÍA 1

PODRÍA AYUDAR 2

NO AYUDARÍA 3

REHUSÓ R NO SABE D

G7b. Dieta baja en sal.

PREGUNTE: ¿Piensa que esto ayudaría, podría ayudar o no ayudaría a bajar el nivel de azúcar en la sangre?


DEFINITIVAMENTE AYUDARÍA……...1

PODRÍA AYUDAR………………………2

NO AYUDARÍA…………………………..3

REHUSÓ………………………………….R NO SABE…………………………………D


G7c. Dieta baja en grasa.

PREGUNTE: ¿Piensa que esto ayudaría, podría ayudar o no ayudaría a bajar el nivel de azúcar en la sangre?


DEFINITIVAMENTE AYUDARÍA……...1

PODRÍA AYUDAR………………………2

NO AYUDARÍA…………………………..3

REHUSÓ………………………………….R NO SABE…………………………………D


G7d. Perder peso.

PREGUNTE: ¿Piensa que esto ayudaría, podría ayudar o no ayudaría a bajar el nivel de azúcar en la sangre?


DEFINITIVAMENTE AYUDARÍA……...1

PODRÍA AYUDAR………………………2

NO AYUDARÍA…………………………..3

REHUSÓ………………………………….R NO SABE…………………………………D

G7e. Practicar actividad física regularmente.

PREGUNTE: ¿Piensa que esto ayudaría, podría ayudar o no ayudaría a bajar el nivel de azúcar en la sangre?


DEFINITIVAMENTE AYUDARÍA……...1

PODRÍA AYUDAR………………………2

NO AYUDARÍA…………………………..3

REHUSÓ………………………………….R NO SABE…………………………………D

Demographic Questions


Preguntas Demográficas


H

H1Intro

1intro.

Thank you. I have just a few final questions about you that will help us analyze this research.


    1. Are you Hispanic or Latino?


YES 1

H1

TYesNo

NO 2

REFUSED R

DON’T KNOW D



H1intro.

Gracias. Me quedan unas pocas preguntas sobre usted que nos ayudarán a analizar esta investigación.

H1. ¿Usted es Hispano/a o Latino/a?


SI………………………………………….1

NO………………………………………...2

REHUSÓ…………………………………R

NO SABE………………………………...D


    1. What is your race? Please select one or more of the following:

H2

TRace


American Indian or Alaska Native 1

Asian 2

Black or African American 3

Native Hawaiian or Other Pacific

Islander 4

White 5

REFUSED R

DON’T KNOW D


H2. ¿Cuál es su raza? Por favor seleccione una o más.


India Americana o Nativo/a de

Alaska 1

Asiático/a 2

Negro/a o Afro- Americano/a 3

Nativo/a de Hawai o de Otra Isla

del Pacifico 4

Blanco/a 5

REHUSÓ R

NO SABE D



H3. What is the HIGHEST level of school you’ve finished or the highest degree you have received?

Never attended school 00

H3

TEducation

GRADE 1 01

GRADE 2 02

GRADE 3 03

GRADE 4 04

GRADE 5 05

GRADE 6 06

GRADE 7 07

GRADE 8 08

GRADE 9 09

GRADE 10 10

GRADE 11 11

12th Grade, no diploma 12

High school diploma 13

GED 14

Vocational Training 15

Some College, No Diploma 16

Associate’s degree 17

Bachelor’s degree 18

Master’s Degree 19

Professional Degree 20

Doctorate 21

REFUSED R

DON’T KNOW D


H3. ¿Cuál es el nivel MAS ALTO de escuela o el diploma más alto

que ha recibido? Nunca asistió a la escuela 00

GRADO 1 01

GRADO 2 02

GRADO 3 03

GRADO 4 04

GRADO 5 05

GRADO 6 06

GRADO 7 07

GRADO 8 08

GRADO 9 09

GRADO 10 10

GRADO 11 11

Grado 12vo, sin diploma… 12

Diploma de preparatoria/secundaria 13

GED (Examen que vale por preparatoria) 14

Algo de Universidad, No Diploma 15

Diploma Grado Asociado (Técnico) 16

Diploma de Universidad 18

Maestría / Post-Grado 19

Diploma Profesional 20

Doctorado 21

REHUSÓ……………………………………… R NO SABE D


H4. Are you…? PLEASE READ:

M

H4

TH4

arried 1

Divorced 2

Widowed 3

Separated 4

Never married 5

Or

A member of an unmarried couple 6

DO NOT READ:

REFUSED R

DON’T KNOW D


H4. Está usted...? POR FAVOR LEA:

Casada 1

Divorciada 2

Viuda 3

Separada 4

Nunca se ha casado 5

O

Un miembro de una pareja que vive

en union libre 6


NO LEA:

REHUSÓ R

NO SABE D




These are all the questions I have. Thank you very much for taking part in this study.

COMPLETE……………………………………1



Estas son todas las preguntas que tengo. Gracias por tomar parte en este estudio.


COMPLETADO………………………………..1


24



File Typeapplication/msword
File TitlePublic reporting burden for this collection of information is estimated to average 15 minutes per response, including the time
Authorquezadam
Last Modified ByPerryman
File Modified2012-08-29
File Created2012-08-29

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