OMB no: 0925-0552
Exp. Date xx-xx-xxxx
NDEP National Diabetes Survey 2012
Public reporting burden for this collection of information is estimated to average 15 minutes per response, including the time for reviewing instructions, searching existing data sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to, a collection of information unless it displays a currently valid OMB control number. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this burden, to: NIH, Project Clearance Office, 6701 Rockledge Drive, MSC 7730, Bethesda, MD 20892-7730, ATTN: PRA (0925-0552*).
Se
estima que la molestia al público por responder a esta
recolección de información es de un promedio de 15
minutos por respuesta, incluyendo el tiempo de revisión de
instrucciones, de búsqueda y mantenimiento de datos
necesarios y de completar y revisar la recolección de
información. Una agencia no puede conducir o auspiciar la
recolección de información, y la participante no está
obligada a responder a ésta, a menos que muestre un número
de control del OMB válido. Envíe comentarios sobre el
estimado de esta molestia o sobre cualquier otro aspecto de
recolección de información, incluyendo sugerencias
para reducir esta molestia a: NIH, Project Clearance Office, 6701
Rockledge Drive, MSC 7730, Bethesda, MD 20892-7730, ATTN: PRA
(0925-0522).
Section A: Survey of People with Diabetes and Their Families,
People with Pre-diabetes and
People at High Risk of Developing Diabetes
Section A: Identifies
People with Diabetes (PWD) and Their Families, People with Pre
Diabetes (PPD) and People at High Risk for Developing Diabetes
(PHR).
Sección A: Cuestionario de Personas con Diabetes y sus Familiares, Personas
Prediabéticas y Personas con Alto Riesgo de Desarrollar Diabetes
Sección
A: Identifica a Personas con Diabetes (PCD) y a sus familiares, a
Personas Prediabéticas (PPD) y a Personas con Alto Riesgo de
Desarrollar Diabetes (PAR).
A1Mo. First, in what month and year were you born?
A
A1Mo TMonthh
/__/___/
MM/YYYY
A1Yr 1900..2005
REFUSED R
NOT ASCERTAINED (ENTER NOTE)
IF BIRTH YEAR IS NOT ASCERTAINED, ASK ONCE AGAIN IF THE R IS AGE 35 OR OLDER. IF NO OR NOT KNOWN, END SURVEY.
A1Mo. Primero ¿me puede decir en que mes y año nació?
A1Yr.
/___/___/
mes/año
NO SABE……………………………….D
REHUSÓ………………………………..R
NO DETERMINADO…………………..(PONGA NOTA)
SI EL AÑO DE NACIMIENTO NO ES DETERMINADO, PREGUNTE UNA VEZ MAS SI R TIENE 35 AÑOS DE EDAD O MAS. SI RESPUESTA ES NO O NO SABE, TERMINE CUESTIONARIO
A2. ASK ONLY IF NECESSARY:
A2 TGender
FEMALE 2
A2. PREGUNTE SÓLO SI ES NECESARIO
HOMBRE……………………………1
MUJER……………………………...2
Now I’m going to ask some questions about diabetes.
A3. Have you ever had a blood test to see if you have diabetes or high blood sugar?
A3 TYesNo
YES 1
NO 2 (GO TO A5)
REFUSED R (GO TO A5)
DON’T KNOW D (GO TO A5)
Ahora le voy hacer algunas preguntas sobre diabetes.
A3. ¿Alguna vez ha tenido un examen de sangre para ver si tiene diabetes o la azúcar alta en la sangre?
SÍ……………………………………………1
NO………………………………………….2 (VAYA A A5)
REHUSÓ…………………………………..R (VAYA A A5)
NO SABE………………………………….D (VAYA A A5)
A4. About how long has it been since you last had this test? Would you say:
A4 TA4
Less than 1 year ago 1
At least 1 year but less than 2 years ago 2
At least 2 years but less than 3 years ago 3
At least 3 years but less than 5 years ago 4
5 years or more 5
REFUSED …………….. R
DON’T KNOW…………………………..……………..D
A4. ¿Aproximadamente cuánto tiempo ha pasado desde que se hizo este examen? Diría que:
Menos de 1 año 1
Al menos 1 año pero menos de 2 años 2
Al menos 2 años pero menos de 3 años 3
Al menos 3 años pero menos de 5 años 4
5 años o más 5
REHUSÓ R
NO SABE D
A
A5 TYesNo
YES 1
NO 2 (GO TO A7)
REFUSED R (GO TO A7)
DON’T KNOW D (GO TO A7)
A5. {(Si A2=2) Además de durante el embarazo}, ¿alguna vez un médico u otro profesional de la salud le ha dicho que usted tiene diabetes o azúcar alta en la sangre?
SÍ 1
NO 2 (VAYA A A7)
REHUSÓ R (VAYA A A7)
NO SABE D (VAYA A A7)
A6. How old were you when a doctor or other health professional first told you that you had
A6 TAge
|
|
ENTER AGE IN YEARS
A6. ¿Qué edad tenía cuando un médico u otro profesional de la salud le dijo por primera vez que usted tenía diabetes o azúcar alta en la sangre? Por favor déme su mejor estimado.
|
|
ANOTE EDAD EN AÑOS
A7. Does anyone {(IF A5=YES) else} in your immediate family have diabetes?
A7 TYesNo
YES 1
NO 2 (GO TO A9)
REFUSED R (GO TO A9)
DON’T KNOW D (GO TO A9)
A7. ¿Alguna {(Si A5=SÍ) otra} persona en su familia cercana tiene diabetes?
SÍ ………………………………………..1
NO……………………………………….2 (VAYA A A9)
REHUSÓ……………………………….R (VAYA A A9)
NO SABE………………………………D (VAYA A A9)
A8. May I ask which member of your immediate family has diabetes? (DO NOT READ, ENTER ALL THAT APPLY)
A8 Set
[9] of TA8
MOTHER 2
FATHER 3
SISTER 4
BROTHER 5
DAUGHTER 6
SON 7
GRANDPARENT 8
OTHER 9
REFUSED R
DON’T KNOW D
A8. ¿Me pudiera decir cuál miembro de su familia cercana tiene diabetes?
(NO LEA, ANOTE TODAS LAS QUE APLIQUEN)
Esposo / Esposa 1
Madre 2
Padre 3
Hermana 4
Hermano 5
Hija 6
Hijo 7
Abuelos 8
Otro 9
REHUSO R
NO SABE D
A9. Have you ever heard of the term pre-diabetes?
A9 TYesNo
NO 2
REFUSED R
DON’T KNOW D
A9. ¿Alguna vez ha escuchado la palabra pre-diabetes?
SÍ………………………………………….1
NO………………………………………...2 REHUSÓ………………………………...R
NO SABE………………………………..D
ASK A10 – A12 ONLY IF A5 IS NO
PREGUNTE A10 – A12 SÓLO SI A5 FUE NO
A10Intro
A10intro.
{(IF A9=YES) As you may already know} Pre-diabetes is a term that means a person is at higher than average risk for developing diabetes or a person has blood sugar levels that are higher than normal but do not yet reach the level of diabetes.
Have you ever been told by a doctor or other health professional that you have:
A10a. Pre-diabetes?
A10a TYesNo
NO 2
REFUSED R
DON’T KNOW D
A10b. Impaired fasting glucose?
A10b TYesNo
NO 2
REFUSED R
DON’T KNOW D
A10c. Impaired glucose tolerance?
A10c TYesNo
NO 2
REFUSED R
DON’T KNOW D
A10d. Borderline diabetes?
A10d TYesNo
NO 2
REFUSED R
DON’T KNOW D
A10e. High blood sugar?
A10e TYesNo
NO 2
REFUSED R
DON’T KNOW D
A10f. Have you ever been told by a doctor or other health professional that you
are at risk for diabetes?
A10f TYesNo
NO 2
REFUSED R
DON’T KNOW D
A10intro.
{(Si A9=SÍ) Como puede que ya sepa} La palabra Pre-diabetes significa que una persona está en alto riesgo de desarrollar diabetes o que una persona tiene niveles de azúcar en la sangre más altos de lo normal pero que no llega al nivel de diabetes.
¿Alguna vez un médico o profesional de la salud le ha dicho que usted tiene:
A10a. Pre-diabetes?
SÍ…………………………………………1
NO………………………………………..2 REHUSÓ………………………………...R
NO SABE………………………………..D
A10b. Glucosa en ayunas desmejorada o impedida?
SÍ…………………………………………1
NO………………………………………..2
REHUSÓ………………………………...R
NO SABE………………………………..D
A10c. Tolerancia a la glucosa desmejorada o impedida?
SÍ…………………………………………1
NO………………………………………..2
REHUSÓ………………………………...R
NO SABE………………………………..D
A10d. Casi diabetes?
SÍ………………………………………….1
NO………………………………………..2
REHUSÓ………………………………...R
NO SABE………………………………..D
A10e. Azúcar alta en la sangre?
SÍ………………………………………….1
NO………………………………………..2
REHUSÓ………………………………...R
NO SABE………………………………..D
A10f. ¿Alguna vez un médico o profesional de la salud le ha dicho que está en alto riesgo de tener diabetes?
SÍ………………………………………….1
NO………………………………………..2
REHUSÓ………………………………...R
NO SABE………………………………..D
A11. Do you feel you could be at risk for diabetes or prediabetes?
A11 TYesNo
NO 2 (GO TO A13)
REFUSED R (GO TO A13)
DON’T KNOW D (GO TO A13)
A11. ¿Usted siente que puede estar en riesgo de tener diabetes?
SÍ…………………………………………1
NO………………………………………..2 (VAYA A A13)
REHUSÓ………………………………...R (VAYA A A13)
NO SABE………………………………..D (VAYA A A13)
A12. Why do you think you are at risk for diabetes or pre-diabetes?
A12 Set
[18] of TA12
RISK FACTORS
FAMILY HISTORY 1
OVERWEIGHT 2
AGE 3
POOR DIETARY HABITS 4
RACE 5
HAD A BABY THAT WEIGHED
OVER 9 LBS. AT BIRTH 6
LACK OF PHYSICAL ACTIVITY
OR SEDENTARY LIFESTYLE 7
MEDICAL CONDITIONS
HIGH BLOOD PRESSURE 8
HIGH BLOOD SUGAR 9
HIGH CHOLESTEROL 10
HYPOGLYCEMIC 11
EXPERIENCED SYMPTOMS
EXTREME HUNGER 12
TINGLING/NUMBNESS
IN HANDS OR FEET 13
BLURRED VISION 14
INCREASED FATIGUE 15
OTHER FACTORS
ANYONE COULD BE AT RISK 16
DOCTOR WARNING 17
OTHER, SPECIFY 18
REFUSED R
DON’T KNOW D
A12Sp (Why do you think you are at risk for diabetes or pre-diabetes?)
A12Sp OPEN
__________________________ (250 characters)
ENTER RESPONSE
A12. ¿Por qué piensa que está en riesgo de tener diabetes?
(NO LEA; MARQUE TODAS LAS QUE APLIQUEN)
FACTORES DE RIESGO
HISTORIA FAMILIAR 1
SOBREPESO 2
EDAD 3
MAL HÁBITO ALIMENTICIO 4
RAZA 5
TUVO UN BEBÉ QUE PESÓ MÁS DE
9 LIBRAS AL NACER 6
FALTA DE ACTIVIDAD FÍSICA O VIDA
SEDENTARIA 7
CONDICIONES MÉDICAS
PRESIÓN ARTERIAL ALTA 8
AZÚCAR ALTA EN LA SANGRE 9 COLESTEROL ALTO 10 HIPOGLICÉMICO/A 11
EXPERIMENTÓ SÍNTOMAS
HAMBRE EXTREMA 12
HORMIGUEO/ADORMECIMIENTO
EN MANOS O PIES 13
VISIÓN BORROSA 14
AUMENTO DE FATIGA 15
OTROS FACTORES
CUALQUIERA PUEDE ESTAR A
RIESGO 16
MEDICO LE ADVIRTIÓ 17
OTRO, ESPECIFIQUE 18
REHUSO D
NO SABE R
A12sp (¿Por qué piensa que está en riesgo de tener diabetes?)
Por favor especifique:
____________________(100 caracteres)
ANOTE RESPUESTA
A12a. Do you think you can reduce your risk of diabetes?
A12a TYesNo
NO 2 (GO TO A13)
REFUSED R (GO TO A13)
DON’T KNOW D (GO TO A13)
A12a. ¿Usted cree que puede reducir su riesgo de diabetes?
SÍ…………………………………………1
NO………………………………………..2 (VAYA A A13)
REHUSÓ………………………………...R (VAYA A A13)
NO SABE………………………………..D (VAYA A A13)
A12b. How can you reduce your risk?
A12b Set
[9] of TA12b
LOSE WEIGHT 1
INCREASE PHYSICAL ACTIVITY 2
EAT A HEALTHIER DIET 3
EAT FEWER CALORIES 4
EAT LESS FAT 5
EAT LESS SUGAR 6
HAVE SURGERY 7
TAKE MEDICATION 8
OTHER, SPECIFY 9
REFUSED R
DON’T KNOW D
A12bSp (How can you reduce your risk?)
A12bSp OPEN
__________________________ (250 characters)
ENTER RESPONSE
A12b. ¿Cómo puede reducir su riesgo?
(NO LEA; MARQUE TODAS LAS QUE APLIQUEN)
PERDER PESO 1
AUMENTAR ACTIVIDAD FÍSICA 2
COMER SALUDABLE 3
COMER MENOS CALORÍAS 4
COMER MENOS GRASA 5
COMER MENOS AZÚCAR 6
TENER CIRUGÍA 7
TOMAR MEDICINA 8
OTRO 9
REHUSÓ…………………………….…..R
NO SABE…………………………….….D
A12bSp (¿Cómo puede reducir su riesgo?)
Por favor especifique:
__________________________ (250 caracteres)
A13. How much do you weigh without shoes?
A13 TWeight
____________________LBS
ENTER WEIGHT
(RANGE 75-400)
A13. ¿Cuánto pesa sin zapatos?
_____________________LBS
ANOTE EL PESO
(RANGO 75-400)
A14. How tall are you without shoes?
A
A14In 00..11
A14ft 4..7
_________FEET______INCHES
ENTER HEIGHT
(RANGE 4’6” – 7’0”)
A14. ¿Qué altura tiene sin zapatos?
A14ft. A14in.
________PIES______PULGADAS
ANOTE LA ALTURA
(RANGO 4’6” – 7’0”)
FOR WOMEN ONLY (A2=2)
A15. Have you ever been pregnant?
A15 TYesNo
YES 1
NO 2 (GO TO SECTION B)
REFUSED R (GO TO SECTION B)
DON’T KNOW D (GO TO SECTION B)
SOLO PARA MUJERES (A2=2):
A15. ¿Alguna vez ha estado embarazada?
SÍ…………………………………….……1
NO………………………………….….....2 (VAYA A LA SECCIÓN B)
REHUSÓ………………………………...R (VAYA A LA SECCIÓN B) NO SABE………………………………..D (VAYA A LA SECCIÓN B)
A15a. [IF A2 = 2 and age <50 years] Are you pregnant now?
A15a TYesNo
YES 1
NO 2
REFUSED R
DON’T KNOW D
A15a. [SI A2 = 2] ¿Está embarazada en este momento?
SÍ………………………………………….1 NO…………………………………….…..2 REHUSÓ………………………………...R
NO SABE………………………………..D
A16. Were you ever told by a health care provider that you had gestational diabetes or high blood sugar during pregnancy?
A16 TYesNo
YES 1
NO 2
REFUSED R
DON’T KNOW D
A16. ¿Alguna vez un profesional de la salud le dijo que tuvo diabetes gestacional
o la azúcar alta en la sangre durante el embarazo?
SÍ……………………………………….…1
NO……………………………………......2
REHUSÓ………………………………...R
NO SABE………………………………..D
Sección B:
Preguntas sobre las Prácticas de Cuidado de la Salud
Have you ever heard of the term glycosylated hemoglobin (gly-KOH-sil-lated HEE-muh- globe-in) or hemoglobin A1c?
B1 TYesNo
YES 1
NO 2
REFUSED R
DON’T KNOW D
B1. ¿Alguna vez ha escuchado las palabras hemoglobina glicosilada o hemoglobina A1c?
SÍ 1
NO 2
REHUSÓ……………………………......R
NO SABE………………………………..D
As you may know, glycosylated hemoglobin (gly-KOH-sil-lated HEE-muh- globe-in) or the “A one C” test measures the average level of blood sugar over the past 3 months, and usually ranges between 5 and 14. During the past 12 months, how many times has a doctor, nurse, or other health care professional checked you for glycosylated hemoglobin or “A one C”?
______
TIMES (RANGE 1-50)
B2 0..50
NONE 0 (GO TO B5)
REFUSED R (GO TO B5)
DON’T KNOW D (GO TO B5)
B2. Como puede ya saber, la hemoglobina glicosilada o el examen de ‘A uno C’ mide el nivel promedio de glucosa en la sangre durante los últimos 3 meses, y
generalmente varía entre 5 y 14. ¿Durante los últimos 12 meses, cuántas veces un médico, enfermera u otro profesional de la salud ha examinado su hemoglobina glicosilada o el ‘A uno C’?
_______
VECES (RANGO 1-50)
NINGUNA………………………………..0 (VAYA A B5)
REHUSÓ………………………………...R (VAYA A B5)
NO SABE………………………………..D (VAYA A B5)
What was your last “A one C” level?
B3 1..400
ENTER VALUE (RANGE = 1-400)
REFUSED R
DON’T KNOW D
B3. ¿Cuál fue su último nivel de ‘A uno C’?
____________
ANOTE EL VALOR (RANGO = 1-400)
REHUSÓ………………………….…R
NO SABE…………………..………..D
What does your doctor or other health professional say your “A one C” level should be?
B4 TB4
8 or less 2
9 or less 3
10 or less 4
More than 10 5
NO GOAL SPECIFIED 96
REFUSED R
DON’T KNOW D
B4. ¿Cuál dice su médico o profesional de la salud que debería ser su nivel de ‘A uno C’?
7 o menos 1
8 o menos 2
9 o menos 3
10 o menos 4
Más de 10 5
NO NIVEL ESPECIFICADO 96
REHUSO R
NO SABE D
Has a doctor or other health professional ever told you that you have high blood pressure or hypertension?
B5 TYesNo
NO 2
DON’T KNOW R
REFUSED D
B5. ¿Alguna vez un médico o profesional de la salud le ha dicho que tiene presión sanguínea alta o hipertensión?
SÍ 1
NO 2
NO SABE R
REHUSO D
B6. Blood pressure is usually given as one number over another. What was your most
recent blood pressure in numbers?
B6sys 50..500
ENTER VALUES:
B6sys. ___/___/___/ SYSTOLIC (RANGE 50-500)
B
B6dia 50..500
REFUSED R
DON’T KNOW D
B6. La presión sanguínea es generalmente comunicada como un número sobre otro número. ¿Cuáles fueron los números de su presión sanguínea más reciente?
ANOTE LOS VALORES:
B6sys. ___/___/___/SISTÓLICA (RANGO 50-500)
B6dia. ___/___/___/DIASTOLICA (RANGO 50-500)
REHUSÓ………………………….…R
NO SABE…………………..………..D
B7. What does your doctor or health professional say your blood pressure should be?
B7Sys 50..996
UPPER VALUE OF RANGE:
B7Sys. ___/___/___/ SYSTOLIC (RANGE 50-500)
B
B7Dia 50..996
REFUSED R
DON’T KNOW D
NO GOAL SPECIFIED 996
B7. ¿Cuál dice su médico o profesional de la salud que debería ser su presión
sanguínea?
ANOTE LOS VALORES. SI DA UNA ESCALA DE VALORES,
ANOTE EL VALOR MÁS ALTO DE LA ESCALA:
B7Sys. ___/___/___/SISTÓLICA (RANGO 50-500)
B7Dia. ___/___/___/DIASTOLICA (RANGO 50-500)
REHUSÓ…………………………..…...R
NO SABE…………………..…………..D
NO ESPECÍFICO NÚMERO………..996
B9. Has a doctor or health professional ever told you that you have high blood
cholesterol (koh- LESS-ter-all)? (HBC)
B9 TYesNo
YES 1
NO 2
REFUSED R
DON’T KNOW D
B9. ¿Alguna vez un médico o profesional de la salud le ha dicho que tiene el colesterol de la sangre alto?
SÍ 1
NO 2
REHUSO R
NO SABE D
B10. What was your most recent cholesterol level?
B10 30..600
ENTER VALUES. IF RANGE GIVEN, RECORD
UPPER VALUE OF RANGE:
___/___/___/ (ALLOWABLE RANGE: 30 - 600)
REFUSED R (GO TO B12)
DON’T KNOW D (GO TO B12)
B10. ¿Cuál fue su nivel de colesterol más reciente?
ANOTE LOS VALORES. SI DA UNA ESCALA DE VALORES,
ANOTE EL VALOR MÁS ALTO DE LA ESCALA:
___/___/___/ (RANGO PERMISIBLE: 30 - 600)
REHUSÓ…………………………… R (VAYA A B12)
NO SABE…………………..………. D (VAYA A B12)
B11. Is that your total cholesterol level?
B11 TYesNo
YES 1
NO 2
REFUSED R
DON’T KNOW D
B11. ¿Este es su nivel de colesterol total?
SÍ ……………………………………….....1
NO………………………………………....2
REHUSO ..R
NO SABE ..D
B12. One part of total serum cholesterol in your blood is a bad cholesterol, called LDL, which
builds up and clogs your arteries. What was your most recent LDL cholesterol number?
B12 30..600
ENTER VALUE (RANGE: 30 - 600)
REFUSED R
DON’T KNOW D
B12. Una parte del colesterol total en su sangre es colesterol malo, llamado LDL, el cual se acumula y obstruye sus arterias. ¿Cuál fue su número de colesterol LDL más reciente?
_____________
ANOTE EL VALOR (RANGO: 30 - 600)
REHUSÓ……………………………..R
NO SABE…………………………….D
B13. What does your doctor or other health professional say your LDL cholesterol should be?
B13 30..996
ENTER VALUE. IF RANGE GIVEN,
RECORD UPPER VALUE OF RANGE
(RANGE: 30 - 600)
REFUSED R
DON’T KNOW D
NO GOAL SPECIFIED 996
B13. ¿Cuál dice su médico o profesional de la salud que debería ser su colesterol LDL?
____________
ANOTE LOS VALORES. SI DA UNA ESCALA DE VALORES,
ANOTE EL VALOR MÁS ALTO DE LA ESCALA.
(RANGO: 30 - 600)
REHUSÓ…………………………….….R
NO SABE…………………………….…D
NO NIVEL ESPECIFICADO………….996
B12a. One part of total serum cholesterol in your blood is a good cholesterol, called HDL. What was your most recent HDL cholesterol number?
B12a 30..600
____________
ENTER VALUE (RANGE: 30 - 600)
REFUSED R
DON’T KNOW D
B12a. Una parte del colesterol total en su sangre es colesterol bueno, llamado HDL.
¿Cuál fue su número de HDL más reciente?
____________
ANOTE EL VALOR (RANGE: 30 - 600)
REHUSÓ……………………………….R
NO SABE………………………………D
B13a. What does your doctor or other health professional say your HDL cholesterol should be?
___________
B13a 30..996
RECORD UPPER VALUE OF RANGE
(RANGE: 30 - 600)
REFUSED R
DON’T KNOW D
NO GOAL SPECIFIED 996
B13a. ¿Cuál dice su médico o profesional de la salud que debería ser su colesterol HDL?
___________
ANOTE LOS VALORES. SI DA UNA ESCALA DE VALORES,
ANOTE EL VALOR MÁS ALTO DE LA ESCALA.
(RANGO: 30 - 600)
REHUSÓ…………………………….….R
NO SABE………………………….……D
NO NIVEL ESPECIFICADO………….996
B15. To lower your risk for any type of disease, has a doctor or other health professional ever
told you to:
B15 TYesNo
Control your weight or lose weight?
YES 1
NO 2 (GO TO B16)
REFUSED R (GO TO B16)
DON’T KNOW D (GO TO B16)
B15i. Are you now following this advice? (to control weight or lose weight)
B15i TYesNo
YES 1
NO 2 (GO TO B16)
REFUSED R (GO TO B16)
DON’T KNOW D (GO TO B16)
B15j. What are you doing to control or lose weight?
(DO NOT READ; ENTER ALL THAT APPLY)
B15j Set
[9] of TB15j
EATING FEWER CALORIES 2
GETTING MORE EXERCISE 3
EAT LESS FAT 4
EAT LESS SUGAR 5
HAD SURGERY 6
TAKING MEDICATION 7
EAT LESS CARBOHYDRATES 8
OTHER SPECIFY 9
REFUSED R
DON’T KNOW D
B15jSp (What are you doing to control or lose weight?)
B15jSp OPEN
__________________________ (250 characters)
ENTER RESPONSE
B15. Para bajar su riesgo de tener algún tipo de enfermedad, ¿alguna vez su médico u otro profesional de la salud le ha dicho que):
Controle su peso o pierda peso?
SÍ 1
NO 2 (VAYA A B16)
REHUSÓ R (VAYA A B16) NO SABE D (VAYA A B16)
B15i. ¿Está siguiendo esta recomendación en estos momentos? (Controlar o perder peso)
SÍ 1
NO 2 (VAYA A B16)
REHUSÓ R (VAYA A B16) NO SABE D (VAYA A B16)
B15j. ¿Qué está haciendo para controlar o perder peso?
(NO LEA; MARQUE TODAS LAS QUE APLIQUEN)
DIETA 1
COMER MENOS CALORÍAS 2
AUMENTAR ACTIVIDAD FÍSICA 3
COMER MENOS GRASA 4
COMER MENOS AZÚCAR 5
TUVE CIRUGÍA 6
TOMAR MEDICINA 7
COMER MENOS CARBOHIDRATOS 8
OTRO ESPECIFIQUE 9
REHUSÓ R
NO SABE D
B15jSp (¿Qué está haciendo para controlar o perder peso?)
Por favor especifique:
__________________________ (250 caracteres)
ANOTE RESPUESTA
B16. (Has a doctor or other health professional ever told you to) Increase your physical activity or exercise?
B16 TYesNo
YES 1
NO 2 (GO TO B17)
REFUSED R (GO TO B17)
DON’T KNOW D (GO TO B17)
B16i. Are you now following this advice? (to increase physical activity or exercise)
B16i TYesNo
NO 2
REFUSED R
DON’T KNOW D
B16. (¿Alguna vez su médico u otro profesional de la salud le ha dicho que) aumente su actividad física o que haga ejercicios?
SÍ 1
NO 2 (VAYA A B17)
REHUSÓ R (VAYA A B17)
NO SABE D (VAYA A B17)
B16i. ¿Está siguiendo esta recomendación en estos momentos? (aumentar su actividad física o hacer ejercicios)
SÍ 1
NO 2
REHUSÓ R NO SABE D
B17. (Has a doctor or other health professional ever told you to) Reduce the amount of fat or
calories in your diet?
B17 TYesNo
YES 1
NO 2 (GO TO B18)
REFUSED R (GO TO B18)
DON’T KNOW D (GO TO B18)
B17i. Are you now following this advice? (to reduce the amount of fat or
calories in your diet)
B17i TYesNo
YES 1
NO 2
REFUSED R
DON’T KNOW D
B17. (¿Alguna vez su médico u otro profesional de la salud le ha dicho que) reduzca
la cantidad de grasa o calorías en su comida?
SÍ 1
NO 2 (VAYA A B18)
REHUSÓ R (VAYA A B18) NO SABE D (VAYA A B18)
B17i. ¿Está siguiendo esta recomendación en estos momentos? (reducir
la cantidad de grasa o calorías en su comida)
SÍ 1
NO 2
REHUSÓ R NO SABE D
B19. (Has a doctor or other health professional ever told you to) Take daily aspirin?
B19 TYesNo
YES 1
NO 2 (GO TO B21)
REFUSED R (GO TO B21)
DON’T KNOW D (GO TO B21)
B19i. Are you now following this advice (to take daily aspirin)?
B19i TYesNo
YES 1
NO 2
REFUSED R
DON’T KNOW D
B19. (¿Alguna vez su médico u otro profesional de la salud le ha dicho que) tome aspirina
diariamente?
SI 1
NO 2 (VAYA A B21)
REHUSÓ R (VAYA A B21) NO SABE D (VAYA A B21)
B19i. ¿Está siguiendo esta recomendación (tomar aspirina diariamente)?
SÍ 1
NO 2
REHUSÓ R NO SABE D
B21. Has a doctor or other health professional ever told you to do anything else to lower your
risk for any type of disease?
B21 TYesNo
Yes 1
No 2 (GO TO B22)
REFUSED R (GO TO B22)
DON’T KNOW D (GO TO B22)
B21sp. What did the doctor tell you to do?
B21sp String
[250]
ENTER RESPONSE
B21i. Are you now following this advice? (to FILL FROM B21sp)?
B21i TYesNo
YES 1
NO 2
REFUSED R
DON’T KNOW D
B21. ¿Alguna vez un médico u otro profesional de la salud le ha dicho que haga alguna otra cosa para bajar el riesgo de tener algún tipo de enfermedad?
SÍ 1
NO 2 (VAYA A B22)
REHUSÓ R (VAYA A B22) NO SABE D (VAYA A B22)
B21sp. ¿Que le ha dicho el medico que haga?
___________________________(250 caracteres)
ANOTE RESPUESTA
B21i. ¿Está siguiendo esta recomendación en estos momentos (TOMAR DE 21sp)?
SÍ 1
NO 2
REHUSÓ R NO SABE D
B22. Are you taking any steps either on your own or as result of a health professional’s advice to get more physically active?
B22 TYesNo
NO 2 (GO TO C1)
REFUSED R (GO TO C1)
DON’T KNOW D (GO TO C1)
B22a. What are you doing?
B22a Set
[6] of TB22a
GOING TO THE GYM 1
WALKING 2
RUNNING 3
TAKING EXERCISE CLASSES 4
PARTICIPATING IN SPORTS 5
OTHER, SPECIFY 6
R
B22aSp OPEN
DON’T KNOW D
B
B22b 0..7
ENTER RESPONSE
B22b. How many times per week do you do these activities? ____________
B22c. About how long do you spend doing these leisure-time physical activities each time? How many minutes would you say?
B22c 0..120
ENTER NUMERIC VALUE BETWEEN 0-120 _________
B22. ¿Está tomando alguna acción, por su cuenta o siguiendo el consejo
de un profesional de la salud, para estar más activo/a físicamente?
SÍ 1
NO 2 (VAYA A C1)
REHUSÓ R (VAYA A C1)
NO SABE ……………………………….D (VAYA A C1)
B22a. ¿Qué está haciendo?
(NO LEA; MARQUE TODAS LAS QUE APLIQUEN)
IR AL GIMNASIO 1
CAMINAR 2
CORRER 3
TOMAR CLASES DE EJERCICIOS 4
PARTICIPAR EN DEPORTES 5
OTRO, ESPECIFIQUE 6
REHUSÓ R
NO SABE D
B22aSp. (¿Qué está haciendo?)
Por favor especifique __________________________ (250 caracteres)
ANOTE RESPUESTA
B22b. ¿Cuántas veces por semana hace estas actividades? ______________
B22c. ¿Cada vez que hace estas actividades físicas y recreativas, aproximadamente
cuánto tiempo le dedica? ¿Cuántos minutos diría que pasa?
ANOTE EL VALOR NUMÉRICO ENTRE 0-120 _________
Self-Management Questions
Sección C: Personas con Diabetes
Cuestionario sobre Cuidados a sí Mismo/a
PREGUNTE SECCIÓN C SÓLO SI A5 ES SÍ; DE LO CONTRARIO VAYA A LA SECCIÓN D
Now I’d like to ask you some questions about how you manage your diabetes.
Do you check your own blood sugar?
C1 TYesNo
NO 2 (GO TO C4)
REFUSED R (GO TO C4)
DON’T KNOW D (GO TO C4)
Ahora me gustaría hacerle algunas preguntas sobre cómo controla su diabetes.
C1. ¿Usted se examina su propia azúcar en la sangre?
SÍ 1
NO 2 (VAYA A C4)
REHUSÓ………………………………...R (VAYA A C4)
NO SABE……………………………..…D (VAYA A C4)
On days that you test, how many times do you test your blood sugar?
C2 1..20
TIMES/ DAY (RANGE 1-20)
REFUSED R
DON’T KNOW D
C2. En los días que se examina, ¿cuántas veces se examina la azúcar en la sangre?
____________
VECES/DIA (RANGO 1-20)
REHUSÓ………………………………..R NO SABE……………………………….D
Do you keep a record of your blood sugar test results?
C3 TYesNo
YES 1
NO 2
REFUSED R
DON’T KNOW D
C3. ¿Mantiene un historial de los resultados de sus exámenes de azúcar en la sangre?
SÍ .1
NO .2
REHUSÓ…………………………..……..R NO SABE……………………………..….D
Do you now use insulin (IN-sul-in)?
C4 TYesNo
NO 2
REFUSED R
DON’T KNOW D
C4. ¿Usa insulina en estos momentos?
SÍ .1
NO .2
REHUSÓ…………………..……………..R NO SABE…………………..…………….D
Are you now taking diabetic pills to lower blood sugar? These are sometimes called oral agents or oral hypoglycemic (HIPE-o-gli-SEE-mik) agents.
C5 TYesNo
NO 2
REFUSED R
DON’T KNOW D
C5. ¿Está ahora tomando pastillas diabéticas para bajar la azúcar en la sangre? Estas algunas veces son llamadas agentes orales o agentes hipoglicémicos orales.
SÍ 1
NO 2
REHUSÓ R NO SABE D
C5a. Have you had a blood test within the past year to determine if you have weak or failing kidneys?
C5a TYesNo
NO 2
REFUSED R
DON’T KNOW D
C5a. ¿Durante el pasado año le han hecho un examen de sangre para determinar
si usted tiene los riñones debilitados o dañados?
SÍ 1
NO 2
REHUSÓ R NO SABE D
Have you ever received diabetes education, for example, attended a series of classes or series of meetings with a diabetes educator?
C6 TYesNo
YES 1
NO 2
REFUSED R
DON’T KNOW D
C6. ¿Alguna vez ha recibido educación sobre diabetes, como por ejemplo ha asistido a una serie de clases o reuniones con un educador de diabetes?
SÍ.……………………………………….….1
NO……………………………………….....2
REHUSÓ…………………………………..R NO SABE………………………………….D
Using a scale of 1-5 with 1=poor and 3=good and 5=excellent, Please tell me how you would rate your understanding of the following (INSERT):
C7. Usando una escala del 1 al 5 con 1=poco y 3= bueno y 5=excelente, Por favor
dígame cómo evalúa su entendimiento de lo siguiente (INTRODUCIR):
C7a. The role of diet in blood sugar control?
C7a TC7a
1 1 (POOR)
2 2
3 3 (GOOD)
4 4
5 5 (EXCELLENT)
REFUSED R
DON’T KNOW D
C7a. ¿El papel de la dieta para el control de la azúcar en la sangre?
1………………………………………….1 (POCO)
2…………………………………….……2
3………………………………………….3 (BUENO)
4………………………………………….4
5………………………………………….5 (EXCELENTE)
REHUSÓ………………………………..R NO SABE……………………………….D
C7b. The role of exercise in diabetes care?
1
C7b TC7b
2 2
3 3 (GOOD)
4 4
5 5 (EXCELLENT)
REFUSED R
DON’T KNOW D
C7b. ¿El papel del ejercicio en el cuidado de la diabetes?
1………………………………………….1 (POCO)
2.…………………………………………2
3………………………………………….3 (BUENO)
4………………………………………….4
5………………………………………….5 (EXCELENTE)
REHUSÓ………………………………..R NO SABE……………………………….D
C7c. The medications you are taking?
1
C7c TC7c
2 2
3 3 (GOOD)
4 4
5 5 (EXCELLENT)
REFUSED R
DON’T KNOW D
C7c. ¿Los medicamentos que está tomando?
1………………………………………….1 (POCO)
2……………………………………….…2
3………………………………………….3 (BUENO)
4………………………………………….4
5………………………………………….5 (EXCELENTE)
REHUSÓ………………………………..R NO SABE……………………………….D
C7d. How to use the results of blood sugar monitoring?
1 1 (POOR)
2
C7d TC7d
3 3 (GOOD)
4 4
5 5 (EXCELLENT)
REFUSED R
DON’T KNOW D
C7d. ¿Cómo usar los resultados de los exámenes de la azúcar en la sangre?
1………………………………………….1 (POCO)
2 …………………………………………2
3………………………………………….3 (BUENO)
4………………………………………….4
5………………………………………….5 (EXCELENTE)
REHUSÓ………………………………..R NO SABE…………………………….…D
C7e. The prevention and treatment of high blood sugar?
1
C7e TC7e
2 2
3 3 (GOOD)
4 4
5 5 (EXCELLENT)
REFUSED R
DON’T KNOW D
C7e.¿La prevención y tratamiento de la azúcar alta en la sangre?
1………………………………………….1 (POCO)
2 …………………………………………2
3………………………………………….3 (BUENO)
4………………………………………….4
5………………………………………….5 (EXCELENTE)
REHUSÓ………………………………..R NO SABE…………………………….…D
C7f. The prevention and treatment of low blood sugar?
C7f TC7f
1 1 (POOR)
2 2
3 3 (GOOD)
4 4
5 5 (EXCELLENT)
REFUSED R
DON’T KNOW D
C7f. ¿La prevención y tratamiento de la azúcar baja en la sangre?
1………………………………………….1 (POCO)
2 …………………………………………2
3………………………………………….3 (BUENO)
4………………………………………….4
5………………………………………….5 (EXCELENTE)
REHUSÓ………………………………..R NO SABE……………………………….D
C7g. The prevention of long-term complications of diabetes?
C7g TC7g
1 1 (POOR)
2 2
3 3 (GOOD)
4 4
5 5 (EXCELLENT)
REFUSED R
DON’T KNOW D
C7g. ¿La prevención de complicaciones a largo plazo de la diabetes?
1………………………………………….1 (POCO)
2 …………………………………………2
3………………………………………….3 (BUENO)
4………………………………………….4
5………………………………………….5 (EXCELENTE)
REHUSÓ………………………………..R NO SABE……………………………….D
C7h. Proper foot care?
1
C7h TC7h
2 2
3 3 (GOOD)
4 4
5 5 (EXCELLENT)
REFUSED R
DON’T KNOW D
C7h. ¿El cuidado apropiado de los pies?
1………………………………………….1 (POCO)
2 …………………………………………2
3………………………………………….3 (BUENO)
4………………………………………….4
5………………………………………….5 (EXCELENTE)
REHUSÓ………………………………..R NO SABE……………………………….D
C7i. The benefits of improving blood sugar control?
1 1 (POOR)
2
C7i TYesNo
3 3 (GOOD)
4 4
5 5 (EXCELLENT)
REFUSED R
DON’T KNOW D
C7i. ¿Los beneficios de mejorar el control de la azúcar en la sangre?
1………………………………………….1 (POCO)
2 …………………………………………2
3………………………………………….3 (BUENO)
4………………………………………….4
5………………………………………….5 (EXCELENTE)
REHUSÓ………………………………..R NO SABE……………………………….D
C8. Have you ever received instructions on the following:
C8a. The role of diet in blood sugar control?
C8a TYesNo
NO 2
REFUSED R
DON’T KNOW D
C8b. The role of exercise in diabetes care?
C8b TYesNo
NO 2
REFUSED R
DON’T KNOW D
C8c. The medications you are taking?
C8c TYesNo
NO 2
REFUSED R
DON’T KNOW D
C8d. How to use the results of blood sugar monitoring?
C8d TYesNo
NO 2
REFUSED R
DON’T KNOW D
C8e. The prevention and treatment of high blood sugar?
C8e TYesNo
NO 2
REFUSED R
DON’T KNOW D
C8f. The prevention and treatment of low blood sugar?
C8f TYesNo
NO 2
REFUSED R
DON’T KNOW D
C8g. The prevention of long-term complications of diabetes?
C8g TYesNo
NO 2
REFUSED R
DON’T KNOW D
C8h. Proper foot care?
C8h TYesNo
NO 2
REFUSED R
DON’T KNOW D
C8i. The benefits of improving blood sugar control?
C8i TYesNo
NO 2
REFUSED R
DON’T KNOW D
C8. Alguna vez recibió instrucciones sobre:
C8a. ¿El papel de la dieta para el control del azúcar en la sangre?
SÍ 1
NO 2
REHUSÓ R NO SABE D
C8b. ¿El papel del ejercicio en el cuidado de la diabetes?
SÍ 1
NO 2
REHUSÓ R NO SABE D
C8c. ¿Los medicamentos que está tomando?
SÍ 1
NO 2
REHUSÓ R NO SABE D
C8d. ¿Cómo usar los resultados de los exámenes del azúcar en la sangre?
SÍ 1
NO 2
REHUSÓ R NO SABE D
C8e. ¿La prevención y tratamiento de azúcar alta en la sangre?
SÍ 1
NO 2
REHUSÓ R NO SABE D
C8f. ¿La prevención y tratamiento de azúcar baja en la sangre?
SÍ 1
NO 2
REHUSÓ R NO SABE D
C8g. ¿La prevención de complicaciones a largo plazo de la diabetes?
SÍ 1
NO 2
REHUSÓ R NO SABE D
C8h. ¿El cuidado apropiado de los pies?
SÍ 1
NO 2
REHUSÓ R NO SABE D
C8i. ¿Los beneficios de mejorar el control del azúcar en la sangre?
SÍ 1
NO 2
REHUSÓ R NO SABE D
Section D: Public Knowledge of NDEP Messages
Sección D: Conocimiento Público de los Mensajes de NDEP
D1. SERIES D1A THROUGH D1E DELETED
D1. SERIE D1A HASTA LA D1E ELIMINADO
To the best of your knowledge, what are the most serious health problems caused by diabetes?
(DO NOT READ. CODE ALL THAT APPLY.)
BLINDNESS 1
A
D2 Set
[12] of TD2
KIDNEY DISEASE 3
CARDIOVASCULAR DISEASE 4
HEART CONDITION 5
HEART ATTACK 6
FOOT ULCERS 7
DEATH 8
STROKE 9
HIGH BLOOD PRESSURE/HYPERTENSION 10
IMPOTENCE 11
OTHER, SPECIFY 12
D2Sp String
[100]
DON’T KNOW D
D2Sp. Please specify (the most serious health problems caused by diabetes):
_____________________________(100 characters)
ENTER RESPONSE
D2. Basado en su conocimiento, ¿cuáles son los problemas de salud más serios causados por la diabetes?
(NO LEA, MARQUE TODAS LAS QUE APLIQUEN)
CEGUERA 1
AMPUTACIÓN 2
ENFERMEDAD DEL RIÑÓN 3
ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR 4
CONDICIÓN DEL CORAZÓN 5
ATAQUE AL CORAZÓN 6
ULCERAS EN LOS PIES 7
MUERTE 8
APOPLEJÍA 9
PRESIÓN ALTA/HIPERTENSIÓN 10
IMPOTENCIA 11
OTRO, ESPECIFIQUE 12
REHUSÓ R
NO SABE D
D2Sp. Por favor especifique (los problemas de salud más serios causados por la diabetes): _________________________________(100 caracteres)
ANOTE RESPUESTA
To the best of your knowledge, what are the most important things a person with diabetes can do to reduce the chance of having a heart attack or stroke?
(DO NOT READ, ENTER ALL THAT APPLY)
D
D3 Set
[13] of TD3
EXERCISE: Regular exercise 2
BLOOD SUGAR: Control/check blood sugar 3
WEIGHT: Lose weight 4
MEDICATIONS: Take prescription medications 5
CHOLESTEROL: Lower cholesterol 6
SMOKING: Quit smoking 7
LIFESTYLE: Lead a healthy lifestyle 8
BLOOD PRESSURE: Lower blood pressure 9
CHECK-UPS: Regular check-ups 10
STRESS: Reduce stress 11
ASPIRIN: Take aspirin 12
OTHER, SPECIFY 13
REFUSED R
DON’T KNOW D
D3Sp String
[250]
D3Sp. Please specify (item to reduce the chance of having a heart attack or stroke):
____________________(250 characters)
ENTER RESPONSE
D3. Basado en su conocimiento, ¿cuáles son las cosas más importantes que una
persona con diabetes puede hacer para disminuir la posibilidad de tener un ataque al corazón o apoplejía?
(NO LEA, ANOTE TODAS LAS QUE APLIQUEN)
MEJOR/MÁS SALUDABLE COMIDA. 1
EJERCICIO/ EJERCICIO
REGULARMENTE 2
CONTROL/ EXAMINAR AZÚCAR EN
LA SANGRE 3
BAJAR DE PESO 4
TOMAR MEDICAMENTOS CON
RECETA 5
BAJAR EL COLESTEROL 6
DEJAR DE FUMAR 7
TENER UN ESTILO DE VIDA
SALUDABLE 8
BAJAR LA PRESIÓN SANGUÍNEA 9
IR A EXAMINARSE CON
REGULARIDAD 10
DISMINUIR EL ESTRÉS 11
TOMAR ASPIRINA 12
OTRO, ESPECIFIQUE 13
REHUSÓ R NO SABE D
D3Sp. Por favor especifique (las cosas para disminuir la posibilidad de tener un ataque al corazón o apoplejía):
__________________________ (250 caracteres)
ANOTE RESPUESTA
Section G. Public Attitudes and Education Needs
Sección G. Actitudes del Público y Necesidades Educativas
How serious do you consider diabetes to be? Would you say:
G1 TSerious
Somewhat serious 2
Not very serious, or 3
Not serious at all? 4
REFUSED R
DON’T KNOW D
G1. ¿Qué tan seria considera la enfermedad de diabetes? Diría que:
UN TANTO SERIA 2
NO MUY SERIA 3
NADA SERIA 4
REHUSÓ R NO SABE D
G2a . Where do you get most of your health information from?
G2a Set
[8] of TG2a
DOCTOR/PHYSICIAN 1
OTHER HEALTH CARE
PROFESSIONAL 2
FRIEND OR FAMILY MEMBER 3
INSURANCE COMPANY OR HMO 4
TELEVISION OR RADIO 5
NEWSPAPER OR MAGAZINE 6
INTERNET SITES 7
OTHER, SPECIFY………….….……... 8 REFUSED R
G2aSp OPEN
G2asp. (Where do you get most of your health information from?) Please specify:
___________________(100 characters)
ENTER RESPONSE
G2a. ¿De dónde recibe la mayoría de su información sobre salud?
(NO LEA; MARQUE TODAS LAS QUE APLIQUEN)
DOCTOR/MÉDICO .1
OTRO PROFESIONAL DE LA SALUD.2
AMIGOS O FAMILIARES 3
COMPAÑÍA DE SEGURO O HMO 4
TELEVISIÓN O RADIO 5
PERIÓDICO O REVISTAS 6
PÁGINA DE INTERNET 7
OTRO, ESPECIFIQUE 8 REHUSÓ R NO SABE D
G2asp. (¿De dónde recibe la mayoría de su información sobre salud?)
Por favor especifique:
___________________(100 caracteres)
ANOTE RESPUESTA
G2b. To what extent do you agree or disagree with the statement that the number of people with diabetes is increasing rapidly in the United States:
G2b TG2b
Agree 2
Disagree 3 (GO TO G3)
Strongly disagree 4 (GO TO G3)
REFUSED R (GO TO G3)
DON’T KNOW D (GO TO G3)
G2c. What do you think is causing this rapid increase in diabetes?
G2c Set
[8] of TG2c
POOR DIET / UNHEALTHY EATING 1
LACK OF EXERCISE / SEDENTARY
LIFESTYLE 2
INCREASE IN OVERWEIGHT 3
INCREASE IN OBESITY 4
LACK OF EDUCATIONAL MATERIAL 5
LACK OF ACCESS TO
HEALTHCARE 6
HEREDITY / GENETICS 7
OTHER, SPECIFY 8
REFUSED R
DON’T KNOW D
G2cSp OPEN
Please specify:
__________________ (250 characters)
ENTER RESPONSE
G2b. Hasta que nivel usted está de acuerdo o en desacuerdo con la frase que dice
que el número de personas con diabetes está aumentando rápidamente en los Estados Unidos:
Muy de acuerdo 1
De acuerdo 2
En desacuerdo 3 (VAYA A G3)
Muy en desacuerdo 4 (VAYA A G3)
REHUSÓ…………………………….…...R (VAYA A G3)
NO SABE………………………….……..D (VAYA A G3)
G2c. ¿Qué cree que está causando este rápido aumento de diabetes?
(NO LEA; MARQUE TODAS LAS QUE APLIQUEN)
MALA DIETA/COMER INSANO 1
FALTA DE EJERCICIO /
VIDA SEDENTARIA 2
AUMENTO DE PERSONAS
CON SOBREPESO 3
AUMENTO DE LA OBESIDAD 4
FALTA DE MATERIALES
EDUCATIVOS………………………….5
FALTA DE ACCESO A CUIDADOS
MÉDICOS 6
HEREDITARIO/GENÉTICO 7
OTRO 8
REHUSÓ……………………..…………..R NO SABE……………..………………….D
G2cSp (¿Qué cree que está causando este rápido aumento de diabetes?)
Por favor especifique:
_________________________________ (250 caracteres)
ANOTE RESPUESTA
How closely do you follow news stories about diabetes? Would you say:
G3 TClosely
Very closely 1
Somewhat closely 2
Not too closely, or 3
Not at all closely? 4
REFUSED R
DON’T KNOW D
G3. ¿Qué tan de cerca sigue las noticias sobre la diabetes? Diría que:
MUY DE CERCA……………………….1
UN TANTO DE CERCA……………….2
NO MUY DE CERCA…………………..3
NADA DE CERCA……………………..4
REHUSÓ………………………………..R NO SABE……………………………….D
G3a Where do you get most of your health news from?
G3a Set
[8] of TG3a
(DO NOT READ, CHECK ALL THE APPLY)
NEWSPAPER 1
TV NEWS 2
TV COMMERCIAL 3
TV, OTHER 4
RADIO 5
MAGAZINES 6
INTERNET 7
OTHER, SPECIFY 8
REFUSED R
G3aSp OPEN
G3aSp (Where do you get most of your health news from?)
Please specify:
_________________________________(100 characters)
ENTER RESPONSE
G3a. ¿De dónde obtiene la mayoría de las noticias sobre salud?
(NO LEA; MARQUE TODAS LAS QUE APLIQUEN)
PERIÓDICO 1
NOTICIAS EN TV 2
COMERCIALES DE TV 3
TV, OTROS 4
RADIO 5
REVISTAS 6
INTERNET 7
OTRO 8
REHUSÓ…………………..……………..R NO SABE……………………..………….D
G3aSp. (¿De dónde obtiene la mayoría de las noticias sobre salud?)
Por favor especifique:
_________________________(100 caracteres)
ANOTE RESPUESTA
G4Intro
G4intro.
I am now going to read you a list of health-related statements about diabetes that have appeared in the news. For each please tell me if you were aware of or had heard the information included in the statement.
G4a TAware
WAS AWARE 1
WAS NOT AWARE 2 (GO TO G4b)
REFUSED R (GO TO G4b)
DON’T KNOW D (GO TO G4b)
G4ai. To the best of your recollection where did you hear this information?
G4ai TG4ai
NEWSPAPER 1
TV NEWS 2
TV COMMERCIAL 3
TV, OTHER 4
RADIO 5
POSTER 6
BILLBOARD 7
BROCHURE 8
G4aiSp String
[100]
REFUSED R
DON’T KNOW D
G4aiSp (To the best of your recollection where did you hear this information?)
Please specify:
_____________________ (100 characters)
ENTER RESPONSE
G4b TAware
WAS AWARE 1
WAS NOT AWARE 2 (GO TO G4c)
REFUSED R (GO TO G4c)
DON’T KNOW D (GO TO G4c)
G4bi To the best of your recollection where did you hear this information?
G4bi TG4bi
NEWSPAPER 1
TV NEWS 2
TV COMMERCIAL 3
TV, OTHER 4
RADIO 5
POSTER 6
BILLBOARD 7
BROCHURE 8
OTHER, SPECIFY 9
REFUSED R
DON’T KNOW D
G4biSp String
[100]
Please specify:
____________________ (100 characters)
ENTER RESPONSE
G4c. Diabetes can be prevented. (Were you aware of this?)
G4C TAware
WAS AWARE 1
WAS NOT AWARE 2 (GO TO G5intro)
REFUSED R (GO TO G5intro)
DON’T KNOW D (GO TO G5intro)
G4ci To the best of your recollection where did you hear this information?
G4ci Set
[9] of TG4ai
NEWSPAPER……………………………. 1
TV NEWS 2
TV COMMERCIAL 3
TV, OTHER 4
RADIO 5
POSTER 6
BILLBOARD 7
BROCHURE 8
G4ciSp String
[100]
REFUSED R
DON’T KNOW D
G4ciSp (To the best of your recollection where did you hear this information?
Please specify:
_________________________________ (100 characters)
ENTER RESPONSE
G4intro.
Ahora le voy a leer una lista de frases de salud relacionadas con la diabetes que han aparecido en las noticias. Para cada una, por favor dígame si estaba al tanto o había oído de la información incluida en cada frase.
G4a. 35% de adultos con 20 años o más actualmente tienen una condición llamada pre-diabetes. ¿Sabía usted sobre esto?
ESTABA AL TANTO…………………...1
NO ESTABA AL TANTO……………...2 (VAYA A G4b)
REHUSÓ………………………………...R (VAYA A G4b)
NO SABE………………………………..D (VAYA A G4b)
G4ai Según lo que mejor recuerda, ¿en donde escuchó esta
información?
PERIÓDICO 1
NOTICIAS EN TV 2
COMERCIAL DE TV 3
TV, OTRO 4
RADIO 5
PÓSTER 6
VALLA o CARTELERA 7
FOLLETO 8
OTRO, ESPECIFIQUE 9
REHUSÓ R
NO SABE D
G4aisp (Según lo que mejor recuerda, ¿en donde escuchó esta información?)
Please specify:
________________________________ (100 caracteres)
ANOTE RESPUESTA
G4b. Aproximadamente un tercio de las personas con diabetes en los Estados Unidos no saben que la tienen. (¿Sabía sobre esto?)
ESTABA AL TANTO…………………..1
NO ESTABA AL TANTO……………..2 (VAYA A G4c)
REHUSÓ………………………………..R (VAYA A G4c) NO SABE……………………………….D (VAYA A G4c)
G4bi Según lo que mejor recuerda, ¿en donde escuchó esta
información?
PERIÓDICO 1
NOTICIAS EN TV 2
COMERCIAL DE TV 3
TV, OTRO 4
RADIO 5
PÓSTER 6
VALLA o CARTELERA 7
FOLLETO 8
OTRO, ESPECIFIQUE 9
REHUSÓ R
NO SABE D
G4bisp (Según lo que mejor recuerda, ¿en donde escuchó esta información?)
Por favor especifique:
________________________________ (100 caracteres)
ANOTE RESPUESTA
G4c. La diabetes puede ser prevenida. (¿Sabía sobre esto?)
ESTABA AL TANTO…………………..1
NO ESTABA AL TANTO……………..2 (VAYA A G5intro)
REHUSÓ………………………………..R (VAYA A G5intro) NO SABE……………………………….D (VAYA A G5intro)
G4ci Según lo que mejor recuerda, ¿en donde escuchó esta
información?
PERIÓDICO 1
NOTICIAS EN TV 2
COMERCIAL DE TV 3
TV, OTRO 4
RADIO 5
PÓSTER 6
VALLA o CARTELERA 7
FOLLETO 8
OTRO, ESPECIFIQUE 9
REHUSÓ R
NO SABE D
G4cisp (Según lo que mejor recuerda, ¿en donde escuchó esta información?
Por favor especifique:
________________________________ (100 caracteres)
ANOTE RESPUESTA
G
G5Intro
I’d like to read you a list of some things that other people have said are possible causes of diabetes. For each one would you please tell me, from what you know or have heard, if you feel it is a definite cause of diabetes, a possible cause, or not a cause? What about:
G5a. Race or ethnic group.
G5a TG5a
Definite cause, 1
Possible cause, 2
Not a cause of diabetes 3
REFUSED R
DON’T KNOW D
G5b. Being overweight.
G5b TG5b
Definite cause, 1
Possible cause, 2
Not a cause of diabetes 3
REFUSED R
DON’T KNOW D
G5c. Heredity, that is, people are born with it or the tendency for it.
G5c TG5c
Definite cause, 1
Possible cause, 2
Not a cause of diabetes 3
REFUSED R
DON’T KNOW D
G5d. Eating too much sugar.
G5d TG5d
Definite cause, 1
Possible cause, 2
Not a cause of diabetes 3
REFUSED R
DON’T KNOW D
G5e. Eating too much salt.
G5e TG5e
Definite cause, 1
Possible cause, 2
Not a cause of diabetes 3
REFUSED R
DON’T KNOW D
G5f. Eating fatty foods.
G5f TG5f
Definite cause, 1
Possible cause, 2
Not a cause of diabetes 3
REFUSED R
DON’T KNOW D
G5g. Not getting enough exercise.
G5g TG5g
Definite cause, 1
Possible cause, 2
Not a cause of diabetes 3
REFUSED R
DON’T KNOW D
G5h. Old age.
G5h TG5h
Definite cause, 1
Possible cause, 2
Not a cause of diabetes 3
REFUSED R
DON’T KNOW D
G5intro
Me gustaría leerle una lista de algunas de las cosas que otras personas que hemos entrevistado han dicho que son las posibles causas de la diabetes. ¿Para cada una me podría decir, según lo que sabe o ha oído, si usted siente que es una causa definitiva de diabetes, si es una posible causa o no es una causa?
G5a. Raza o grupo étnico.
PREGUNTE: ¿Es esta una causa definitiva, una posible causa, o no es una causa de diabetes?
CAUSA DEFINITIVA……………………1
POSIBLE CAUSA……………………....2
NO UNA CAUSA………………………..3
REHUSÓ…………………………………R
NO SABE………………………………...D
G5b. Tener sobrepeso.
PREGUNTE: ¿Es esta una causa definitiva, una posible causa, o no es una causa de diabetes?
CAUSA DEFINITIVA………………….…1
POSIBLE CAUSA…………………….....2
NO UNA CAUSA………………………...3
REHUSÓ………………………………….R
NO SABE…………………………………D
G5c. Hereditario, es decir, las personas nacen con ella o tienen la tendencia para tenerla.
PREGUNTE: ¿Es esta una causa definitiva, una posible causa, o no es una causa de diabetes?
CAUSA DEFINITIVA…………………....1
POSIBLE CAUSA……………………….2
NO UNA CAUSA………………………..3
REHUSÓ………………………………....R
NO SABE………………………………...D
G5d. Comer demasiada azúcar.
PREGUNTE: ¿Es esta una causa definitiva, una posible causa, o no es una causa de diabetes?
CAUSA DEFINITIVA………………….…1
POSIBLE CAUSA…………………….....2
NO UNA CAUSA………………………...3
REHUSÓ………………………………….R
NO SABE…………………………………D
G5e. Comer demasiada sal.
PREGUNTE: ¿Es esta una causa definitiva, una posible causa, o no es una causa de diabetes?
CAUSA DEFINITIVA………………….…1
POSIBLE CAUSA…………………….....2
NO UNA CAUSA………………………...3
REHUSÓ………………………………….R
NO SABE…………………………………D
G5f. Comer comida grasosa.
PREGUNTE: ¿Es esta una causa definitiva, una posible causa, o no es una causa de diabetes?
CAUSA DEFINITIVA………………….…1
POSIBLE CAUSA…………………….....2
NO UNA CAUSA………………………...3
REHUSÓ………………………………….R
NO SABE…………………………………D
G5g. No haciendo suficiente ejercicio.
PREGUNTE: ¿Es esta una causa definitiva, una posible causa, o no es una causa de diabetes?
CAUSA DEFINITIVA………………….…1
POSIBLE CAUSA…………………….....2
NO UNA CAUSA………………………...3
REHUSÓ………………………………….R
NO SABE…………………………………D
G5h. Por vejez.
PREGUNTE: ¿Es esta una causa definitiva, una posible causa, o no es una causa de diabetes?
CAUSA DEFINITIVA………………….…1
POSIBLE CAUSA…………………….....2
NO UNA CAUSA………………………...3
REHUSÓ………………………………….R
NO SABE…………………………………D
G7Intro
G7 intro.
I’d like to read you a list of possible treatments for diabetes that other people have mentioned. For each one would you please tell me if you feel it is a treatment that would definitely help lower one’s blood sugar level, might help lower one’s blood sugar level or would not help lower one’s blood sugar level?
G7a. Taking medication.
G7a TG7a
Would definitely help, 1
Might help, or 2
Would not help 3
REFUSED R
DON’T KNOW D
G7b. Low salt diet.
G7b TG7b
Would definitely help, 1
Might help, or 2
Would not help 3
REFUSED R
DON’T KNOW D
G7c. Low fat diet.
G7c TG7c
Would definitely help, 1
Might help, or 2
Would not help 3
REFUSED R
DON’T KNOW D
G7d. Losing weight.
G7d TG7d
Would definitely help, 1
Might help, or 2
Would not help 3
REFUSED R
DON’T KNOW D
G7e. Engaging in regular physical activity
G7e TG7e
Would definitely help, 1
Might help, or 2
Would not help 3
REFUSED R
DON’T KNOW D
G7intro.
Me gustaría leerle una lista de posibles tratamientos para la diabetes que
otras personas que hemos entrevistado nos han mencionado. ¿Por favor para cada uno me podría decir si usted siente que es un tratamiento que definitivamente ayudaría a bajar el nivel de azúcar en la sangre, podría ayudar a bajar el nivel de azúcar en la sangre o no ayudaría a bajar el nivel de azúcar en la sangre?
G7a. Tomar medicamento.
PREGUNTE: ¿Piensa que esto ayudaría, podría ayudar o no ayudaría a bajar el nivel de azúcar en la sangre?
DEFINITIVAMENTE AYUDARÍA 1
PODRÍA AYUDAR 2
NO AYUDARÍA 3
REHUSÓ R NO SABE D
G7b. Dieta baja en sal.
PREGUNTE: ¿Piensa que esto ayudaría, podría ayudar o no ayudaría a bajar el nivel de azúcar en la sangre?
DEFINITIVAMENTE AYUDARÍA……...1
PODRÍA AYUDAR………………………2
NO AYUDARÍA…………………………..3
REHUSÓ………………………………….R NO SABE…………………………………D
G7c. Dieta baja en grasa.
PREGUNTE: ¿Piensa que esto ayudaría, podría ayudar o no ayudaría a bajar el nivel de azúcar en la sangre?
DEFINITIVAMENTE AYUDARÍA……...1
PODRÍA AYUDAR………………………2
NO AYUDARÍA…………………………..3
REHUSÓ………………………………….R NO SABE…………………………………D
G7d. Perder peso.
PREGUNTE: ¿Piensa que esto ayudaría, podría ayudar o no ayudaría a bajar el nivel de azúcar en la sangre?
DEFINITIVAMENTE AYUDARÍA……...1
PODRÍA AYUDAR………………………2
NO AYUDARÍA…………………………..3
REHUSÓ………………………………….R NO SABE…………………………………D
G7e. Practicar actividad física regularmente.
PREGUNTE: ¿Piensa que esto ayudaría, podría ayudar o no ayudaría a bajar el nivel de azúcar en la sangre?
DEFINITIVAMENTE AYUDARÍA……...1
PODRÍA AYUDAR………………………2
NO AYUDARÍA…………………………..3
REHUSÓ………………………………….R NO SABE…………………………………D
Demographic Questions
Preguntas Demográficas
H
H1Intro
Thank you. I have just a few final questions about you that will help us analyze this research.
Are you Hispanic or Latino?
YES 1
H1 TYesNo
REFUSED R
DON’T KNOW D
H1intro.
Gracias. Me quedan unas pocas preguntas sobre usted que nos ayudarán a analizar esta investigación.
H1. ¿Usted es Hispano/a o Latino/a?
SI………………………………………….1
NO………………………………………...2
REHUSÓ…………………………………R
NO SABE………………………………...D
What is your race? Please select one or more of the following:
H2 TRace
American Indian or Alaska Native 1
Asian 2
Black or African American 3
Native Hawaiian or Other Pacific
Islander 4
White 5
REFUSED R
DON’T KNOW D
H2. ¿Cuál es su raza? Por favor seleccione una o más.
India Americana o Nativo/a de
Alaska 1
Asiático/a 2
Negro/a o Afro- Americano/a 3
Nativo/a de Hawai o de Otra Isla
del Pacifico 4
Blanco/a 5
REHUSÓ R
NO SABE D
H3. What is the HIGHEST level of school you’ve finished or the highest degree you have received?
Never attended school 00
H3 TEducation
GRADE 2 02
GRADE 3 03
GRADE 4 04
GRADE 5 05
GRADE 6 06
GRADE 7 07
GRADE 8 08
GRADE 9 09
GRADE 10 10
GRADE 11 11
12th Grade, no diploma 12
High school diploma 13
GED 14
Vocational Training 15
Some College, No Diploma 16
Associate’s degree 17
Bachelor’s degree 18
Master’s Degree 19
Professional Degree 20
Doctorate 21
REFUSED R
DON’T KNOW D
H3. ¿Cuál es el nivel MAS ALTO de escuela o el diploma más alto
que ha recibido? Nunca asistió a la escuela 00
GRADO 1 01
GRADO 2 02
GRADO 3 03
GRADO 4 04
GRADO 5 05
GRADO 6 06
GRADO 7 07
GRADO 8 08
GRADO 9 09
GRADO 10 10
GRADO 11 11
Grado 12vo, sin diploma… 12
Diploma de preparatoria/secundaria 13
GED (Examen que vale por preparatoria) 14
Algo de Universidad, No Diploma 15
Diploma Grado Asociado (Técnico) 16
Diploma de Universidad 18
Maestría / Post-Grado 19
Diploma Profesional 20
Doctorado 21
REHUSÓ……………………………………… R NO SABE D
H4. Are you…? PLEASE READ:
M
H4 TH4
Divorced 2
Widowed 3
Separated 4
Never married 5
Or
A member of an unmarried couple 6
DO NOT READ:
REFUSED R
DON’T KNOW D
H4. Está usted...? POR FAVOR LEA:
Casada 1
Divorciada 2
Viuda 3
Separada 4
Nunca se ha casado 5
O
Un miembro de una pareja que vive
en union libre 6
NO LEA:
REHUSÓ R
NO SABE D
These are all the questions I have. Thank you very much for taking part in this study.
COMPLETE……………………………………1
Estas son todas las preguntas que tengo. Gracias por tomar parte en este estudio.
COMPLETADO………………………………..1
| File Type | application/msword |
| File Title | Public reporting burden for this collection of information is estimated to average 15 minutes per response, including the time |
| Author | quezadam |
| Last Modified By | Perryman |
| File Modified | 2012-08-29 |
| File Created | 2012-08-29 |