Medicare Health Outcomes Survey (HOS) and Supporting Regulations at 42 CFR 422.152 (CMS-10203)

Medicare Health Outcomes Survey
Questionnaire (Spanish)
2011

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Instrucciones para la Encuesta de Medicare Sobre la Salud
Esta encuesta contiene preguntas sobre usted y su salud. Por favor, responda a
cada pregunta pensando en usted mismo. Por favor tome su tiempo para llenar
esta encuesta. Sus respuestas son muy importantes para nosotros. Si no le es
posible llenar esta encuesta, un familiar o un “representante” pueden llenar la
información sobre usted.
Por favor devuelva la encuesta con sus respuestas en el sobre que adjuntamos que no
necesita estampilla de correo.

Preguntas de ejemplo:
¾ Responda a las preguntas poniendo una ‘X’ en la casilla de la respuesta apropiada,
de la siguiente manera:
56. ¿Es usted hombre o mujer?
1
2

Hombre
Mujer

¾ Por cada pregunta, asegúrese de leer todas las opciones de respuesta antes de
marcar una casilla con una ‘X.’
¾ A veces se le indica que responda a una pregunta de esta encuesta sólo cuando
haya respondido afirmativamente a una pregunta anterior. En ese caso aparecerá
una instrucción en letra itálica como la siguiente:
Si ha respondido que "sí" a la pregunta 33 (que usted ha tenido cáncer),

Toda información que pudiera identificar a cualquier persona que complete
esta encuesta es protegida por la Ley de Privacidad y la Ley de
Responsabilidad y Portabilidad del Seguro Médico ("HIPAA", por sus siglas
en inglés). Esta información se utilizará sólo para propósitos permitidos por la
ley y no se revelará ni se proporcionará por cualquier otra razón. Si usted
tiene alguna pregunta o desea saber más sobre el estudio, por favor llame a
[vendor name] al [toll-free number].
OMB 0938-0701 Version 02-1
© 2011 Propiedad intelectual de National Committee for Quality Assurance (NCQA). Este
cuestionario no puede reproducirse o transmitirse por ningún medio, electrónico o mecánico,
sin la expresa autorización escrita del NCQA. Todos los derechos están reservados.
Preguntas 1-9: El contenido de las preguntas de la Encuesta de salud VR-12 se desarrolló y se
modificó de una encuesta sobre la salud de 36 preguntas.

Encuesta de Medicare Sobre la Salud
1.

En general, ¿diría que su salud es?
Excelente
1

2.

Muy Buena

Buena

2

3

5

Las siguientes frases se refieren a actividades que usted podría hacer durante un día
típico. ¿Su estado de salud actual lo limita para hacer estas actividades? Si es así,
¿cuánto?
Sí, me
limita
mucho

a. Actividades moderadas, tales como mover
una mesa, empujar una aspiradora, o jugar al
boliche o al golf ...................................................
b. Subir varios pisos por la escalera ......................

Sí, me
limita un
poco

No, no me
limita en
absoluto

1

2

3

1

2

3

Durante las últimas 4 semanas, ¿ha tenido usted alguno de los siguientes problemas con
su trabajo u otras actividades diarias regulares a causa de su salud física?
No,
nunca

a. Ha realizado menos de lo
que le hubiera gustado. ...........
b. Ha tenido limitaciones en
cuanto al tipo de trabajo u
otras actividades ......................
4.

Mala

4

ACTIVIDADES

3.

Regular

Sí,
muy
pocas
veces

Sí,
algunas
veces

Sí, casi
siempre

Sí,
siempre

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

Durante las últimas 4 semanas, ¿ha tenido usted alguno de los siguientes problemas con
su trabajo u otras actividades diarias regulares a causa de algún problema emocional
(como sentirse deprimido o ansioso)?
No,
Sí,
Sí,
Sí, casi
Sí,
nunca
muy
algunas
siempre
siempre
pocas
veces
veces
a. Ha realizado menos de lo
que le hubiera gustado ............
b. Ha hecho el trabajo u otras
actividades con menos
cuidado que lo usual ...............

OMB 0938-0701

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

5.

Durante las últimas 4 semanas, ¿cuánto interfirió el dolor con su trabajo normal
(incluyendo tanto el trabajo fuera de casa como los quehaceres domésticos)?
Nada en absoluto

Ligeramente

1

Medianamente

2

3

Bastante

Extremadamente

4

5

Estas preguntas se refieren a cómo se siente usted y a cómo le han ido las cosas durante las
últimas 4 semanas. Por cada pregunta, por favor dé la respuesta que más se acerca a la
manera como se ha sentido usted.
6. ¿Cuánto tiempo durante las últimas 4 semanas...

Siempre

Casi
siempre

Muchas
veces

Algunas
veces

Casi
nunca

Nunca

a. se ha sentido tranquilo y
sosegado?.......................

1

2

3

4

5

6

b. ha tenido mucha
energía? ..........................

1

2

3

4

5

6

c. se ha sentido
desanimado y triste? .......

1

2

3

4

5

6

7.

Durante las últimas 4 semanas, ¿cuánto tiempo su salud física o sus problemas
emocionales han interferido con sus actividades sociales (como visitar amigos, parientes,
etc.)?
Siempre
1

Casi siempre
2

Algunas veces

Casi nunca

3

4

Nunca
5

Ahora quisiéramos hacerle algunas preguntas sobre cómo puede haber cambiado su salud.
8.

Comparando su salud física con la de hace un año, ¿cómo la calificaría en general
ahora?
Mucho mejor
1

9.

Algo mejor
2

Más o menos
igual
3

Algo peor
4

Mucho peor
5

Comparando sus problemas emocionales (por ejemplo, tener ansiedad, estar deprimido
o irritable) con los de hace un año, ¿cómo los calificaría en general ahora?
Mucho mejor

1

OMB 0938-0701

Algo mejor

2

Más o menos
igual
3

Algo peor

4

Mucho peor

5

Anteriormente en la encuesta se le pidió que indicara si tenía alguna limitación en sus
actividades. A continuación le haremos unas cuantas preguntas más en esta área.
10. A causa de un problema físico o de salud, ¿tiene alguna dificultad para hacer las
siguientes actividades sin equipo especial o ayuda de otra persona?
No, No Tengo
Dificultad

Sí, Tengo
Dificultad

No Puedo Hacer
Esta Actividad

a. Bañarse ...............................

1

2

3

b. Vestirse ................................

1

2

3

c. Comer ..................................

1

2

3

d. Sentarse o levantarse de la
silla ......................................

1

2

3

e. Caminar ...............................

1

2

3

f. Usar el inodoro ....................

1

2

3

Las siguientes preguntas se refieren a su salud física y mental durante los últimos 30 días.
11. Ahora, pensando en su salud física, que incluye padecimientos físicos y lesiones, ¿cuántos
días durante los últimos 30 días no fue buena su salud física?
Por favor escriba un número entre "0" y "30" días. Si su respuesta es “ningún día”, por
favor escriba “0” días.
días
12. Ahora, pensando en su salud mental, que incluye tensión, depresión y problemas
emocionales, ¿por cuántos días durante los últimos 30 días no fue buena su salud
mental?
Por favor escriba un número entre "0" y "30" días. Si su respuesta es “ningún día”, por
favor escriba “0” días.
días
13. Durante los últimos 30 días, ¿por cuántos días le impidió su mal estado de salud física o
mental realizar sus actividades normales como cuidados de sí mismo, trabajar o participar
en actividades recreativas?
Por favor escriba un número entre "0" y "30" días. Si su respuesta es “ningún día”, por
favor escriba “0” días.
días

OMB 0938-0701

Ahora vamos a hacerle algunas preguntas sobre problemas médicos específicos.
14. Durante las últimas 4 semanas, ¿con qué frecuencia ha tenido los siguientes problemas?
Siempre

Casi
siempre

Algunas
veces

Casi
nunca

Nunca

a. Dolor o presión en el pecho
cuando hace ejercicio .................

1

2

3

4

5

b. Dolor o presión en el pecho
mientras descansa. .....................

1

2

3

4

5

15. Durante las últimas 4 semanas, ¿con qué frecuencia ha sentido que le faltaba la
respiración o el aliento en las siguientes circunstancias?
Siempre

Casi
siempre

Algunas
veces

Casi
nunca

Nunca

a. Al estar acostado ..........................

1

2

3

4

5

b. Al estar sentado o descansando ...

1

2

3

4

5

c. Al caminar menos de una
cuadra ...........................................

1

2

3

4

5

d. Al subir un piso por las
escaleras .......................................

1

2

3

4

5

16. Durante las últimas 4 semanas, ¿con qué frecuencia ha tenido usted alguno de los
siguientes problemas en las piernas y los pies?
Siempre
a. Adormecimiento,
entumecimiento o pérdida de
sensación en los pies ................

Casi
siempre

Algunas
veces

Casi
nunca

Nunca

1

2

3

4

5

1

2

3

4

5

c. Disminución de la capacidad
para sentir calor o frío en los
pies............................................

1

2

3

4

5

d. Llagas o heridas en los pies,
que no han sanado ...................

1

2

3

4

5

b. Sensación de hormigueo o
ardor en los pies,
especialmente en la noche .......

OMB 0938-0701

17. ¿Cómo describiría cualquier dolor de artritis o de las articulaciones que por lo general ha
sentido durante las últimas 4 semanas?
Ningún
1

Muy leve
2

Leve

Moderado

3

Intenso

4

5

Sí

No

18. ¿Puede ver lo suficientemente bien como para leer la letra del
periódico (con anteojos o lentes de contacto si es así como ve
mejor)?...............................................................................................

1

2

19. ¿Puede oír la mayoría de las cosas que la gente dice (con un
aparato para el oído si es así como oye mejor)?...............................

1

2

¿Alguna vez le ha dicho un médico que usted padecía de…?

Sí

No

20. Hipertensión o presión alta de la sangre ...........................................

1

2

21. Angina de pecho o enfermedad de las arterias coronarias ...............

1

2

22. Insuficiencia cardíaca ........................................................................

1

2

23. Un infarto de miocardio o ataque al corazón .....................................

1

2

24. Otros problemas del corazón, tales como problemas con las
válvulas del corazón o con el ritmo del latido de su corazón.............

1

2

25. Un ataque de apoplejía (derrame cerebral, embolia cerebral) ..........

1

2

26. Enfisema o asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica ........

1

2

27. Enfermedad de Crohn, colitis ulcerativa o enfermedad inflamatoria
intestinal ............................................................................................

1

2

28. Artritis de la cadera o de la rodilla .....................................................

1

2

29. Artritis de la mano o de la muñeca ....................................................

1

2

30. Osteoporosis, conocida a veces como huesos frágiles o
quebradizos .......................................................................................

1

2

31. Ciática (dolor o entumecimiento que baja por la pierna hasta
debajo de la rodilla) ...........................................................................

1

2

OMB 0938-0701

¿Alguna vez le ha dicho un médico que usted padecía de…?

Sí

No

32. Diabetes o exceso de azúcar en la sangre o en la orina ...................

1

2

33. Cualquier tipo de cáncer (aparte del cáncer de piel) .........................

1

2

Si ha respondido que "sí" a la pregunta 33 (que usted ha tenido cáncer),
34. Actualmente, ¿está recibiendo tratamiento para:
Sí

No

a. cáncer del colon o del recto? .......................................................

1

2

b. cáncer de los pulmones? .............................................................

1

2

c. cáncer de mama o seno? ............................................................

1

2

d. cáncer de la próstata? .................................................................

1

2

35. En las últimas 4 semanas, ¿con qué frecuencia el dolor lumbar (en la parte baja de la
espalda o cintura) ha afectado sus actividades diarias normales (por ejemplo: trabajo,
escuela o quehaceres domésticos)?
Siempre
1

Casi siempre
2

Algunas
veces

Casi nunca

3

Nunca

4

5

Sí
36. En el último año, ¿ha habido 2 semanas o más durante las
cuales se ha sentido triste, melancólico o deprimido; o durante las
cuales ha perdido el interés o el placer en las cosas que
normalmente le interesaban o de las que disfrutaba? .....................
37. Durante el último año, ¿se ha sentido deprimido o triste la mayor
parte del tiempo? .............................................................................
38. ¿Ha tenido alguna vez en su vida 2 años o más en los que se ha
sentido deprimido o triste la mayoría de los días, aún cuando se
ha sentido bien algunas veces? ......................................................

No

1

2

1

2

1

2

39. ¿Por cuánto tiempo durante la última semana usted se sintió
deprimido/a?
Rara vez o nunca

1

OMB 0938-0701

Algunas veces
o pocas veces
2

Ocasionalmente o
en forma moderada
3

La mayor parte del
tiempo o todo el
tiempo
4

40. En general, comparado con otras personas de su edad, ¿diría que su salud es:
Excelente?

1

Muy buena?

2

Buena?

3

Regular?

4

Mala?

5

41. ¿Usted fuma todos los días, algunos días o no fuma nada?
Todos los días

1

Algunos días

2

No fumo nada

3

No sé

4

42. Muchas personas tienen problemas de incontinencia urinaria o la orina se sale de en
forma involuntaria. Durante los últimos 6 meses, ¿se ha orinado en forma involuntaria
accidentalmente?
1

2

Sí Î Pase a la pregunta 43
No Î Pase a la pregunta 46

43. ¿Cuánto problema fue para usted sale en forma involuntaria?
1

2

3

Un problema grande

ÎPase

a la pregunta 44

Un problema pequeño ÎPase a la pregunta 44
No fue problema

ÎPase

a la pregunta 46

44. ¿Ha hablado usted con su médico actual u otro personal médico sobre su problema de
que la orina se salga en forma involuntaria?
1

2

Sí
No

45. Hay muchas maneras de tratar la incontinencia urinaria, incluyendo los ejercicios de la
vejiga , tratamiento con medicamentos e intervención quirúrgica u operación. ¿Ha recibido
usted estos u otros tratamientos para su actual problema de escape de orina?
1
2

Sí
No

OMB 0938-0701

46. En los últimos 12 meses, ¿ha hablado usted con un doctor u otro personal médico sobre
el nivel de ejercicios o actividad física que usted hace? Por ejemplo, un doctor u otro
personal médico puede preguntarle si usted hace ejercicios o participa en ejercicios físicos.
SíÎ Pase a la pregunta 47

1

NoÎ Pase a la pregunta 47

2

No he acudido al médico durante los últimos 12 meses Î Pase a la pregunta 48

3

47. En los últimos 12 meses, ¿un doctor u otro personal médico le ha aconsejado que
empiece, aumente o mantenga su nivel de ejercicios o actividad física? Por ejemplo, con el
fin de mejorar su salud, su médico u otro personal médico puede aconsejarle que empiece
subir o bajar las escaleras, que aumente el tiempo que camina de 10 a 20 minutos al día o
que mantenga su programa actual de ejercicios.
Sí

1

No

2

48. Una caída es cuando su cuerpo va a dar al suelo sin que lo empujen. En los últimos 12
meses, ¿ha hablado con un doctor u otro personal médico sobre caerse o sobre
problemas de equilibrio o problemas para caminar?
Sí

1

No

2

No he acudido al médico durante los últimos 12 meses

3

49. ¿Se ha caído durante los últimos 12 meses?
Sí

1

No

2

50. En los últimos 12 meses, ¿ha tenido problemas de equilibrio o problemas para caminar?
1
2

Sí
No

51. ¿Su doctor u otro personal médico le ha realizado algo para ayudarlo/a a prevenir caídas o
tratar sus problemas de balance o de caminar? Algunas cosas pueden incluir:
•
•
•
•
1
2
3

Sugerir que use un bastón o un andador.
Medirle la presión o tensión arterial cuando usted está acostado o de pie.
Sugerir que participe en un programa de ejercicios o de terapia física.
Sugerir que se haga un examen de la vista o del oído.
Sí
No
No he acudido al médico durante los últimos 12 meses

OMB 0938-0701

52. ¿Usted se ha hecho alguna vez una prueba de densidad ósea para comprobar si tiene o
no osteoporosis, conocida a veces como “huesos quebradizos”? Esta prueba puede
habérsele hecho a la espalda, la cadera, la muñeca, el talón o los dedos.
Sí

1

No

2

53. ¿Cuánto pesa usted en libras?

02

90 libras o
menos
91–100 libras

03

101–110 libras

10

04

111–120 libras

11

05

121–130 libras

12

06

131–140 libras

13

07

141–150 libras

14

01

151–160
libras
161–170
libras
171–180
libras
181–190
libras

08

09

191–200
libras
201–210
libras
211–220
libras

15

16

17

18

19

20

21

221–230
libras
231–240
libras
241–250
libras
251–260
libras

22

291–300 libras

23

301–310 libras

24

311–320 libras
321 libras o
más

25

261–270
libras
271–280
libras
281–290
libras

54. ¿Cuál es su estatura sin los zapatos en el sistema de pies (pi.) y pulgadas (pul.)? (Si es ½
pul., redondéela a la próxima pulgada.)
5 pi. 00 pul. o menos
5 pi. 01 pul.
5 pi. 02 pul.
5 pi. 03 pul.

01
02
03
04

05
06
07
08

5 pi. 04 pul.
5 pi. 05 pul.
5 pi. 06 pul.
5 pi. 07 pul.

09
10
11
12

5 pi. 08 pul.
5 pi. 09 pul.
5 pi. 10 pul.
5 pi. 11 pul.

13
14
15
16

55. ¿En qué año nació? Por favor escriba solamente el año de su nacimiento.
1

9

56. ¿Es usted hombre o mujer?
1
2

Hombre
Mujer

57. ¿Es usted de origen o ascendencia hispanoamericana o latinoamericana?
1
2

Sí, soy hispano o latino
No, no soy hispano ni latino

OMB 0938-0701

6 pi. 00 pul.
6 pi. 01 pul.
6 pi. 02 pul.
6 pi. 03 pul. o más

58. ¿Cómo describiría su raza? Por favor marque una o más.
a
b
c
d
e

Indígena norteamericano o nativo de Alaska
Asiático
Negro o afroamericano
Nativo de Hawái o de otras islas del Pacífico
Blanco

59. ¿Cuál es su estado civil actual?
1
2
3
4
5

Casado
Divorciado
Separado
Viudo
Nunca se ha casado

60. ¿Cuál es el grado o nivel escolar más alto que ha terminado?
1
2

3

4
5
6

61.

8 grado o menos
Del 9 al 12 grado (secundaria superior, preparatoria, bachillerato) pero sin
graduarse
Graduado de la escuela secundaria o superior, preparatoria o bachillerato, o
diploma de equivalencia
Algo de universidad o graduado de carrera de 2 años
Graduado de 4 años de universidad
Estudios de postgrado
¿Es la casa o apartamento en que vive usted actualmente:

1
2
3
4
5

su propiedad o está en proceso de ser comprada por usted?
la propiedad de algún familiar o está en proceso de ser comprada por un familiar?
alquilada?
no es su propiedad y vive allí sin pagar renta?
ninguna de las anteriores?

OMB 0938-0701

62. ¿Quien llenó este cuestionario?
1
2
3
4

La persona a la que se dirigió la encuesta Î Pase a la pregunta 64
Un familiar o pariente de la persona a quien se dirigió la encuesta
Un amigo de la persona a quien se dirigió la encuesta
Un profesional de cuidado de salud de la persona a quien se dirigió la encuesta

63. ¿Cuál es el nombre de la persona que llenó este formulario? Por favor escriba claramente
con letra de imprenta.
PRIMER NOMBRE
APELLIDO
64. ¿Cuál de las siguientes categorías describe mejor el ingreso total de todos los
miembros de su hogar durante los últimos 12 meses?
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Menos de $5,000
$5,000–$9,999
$10,000–$19,999
$20,000–$29,999
$30,000–$39,999
$40,000–$49,999
$50,000–$79,999
$80,000–$99,999
$100,000 o más
No sé

USTED HA COMPLETADO LA ENCUESTA. GRACIAS.

OMB 0938-0701

“De conformidad con la Ley de reducción del papeleo (Paperwork Reduction Act) de
1995, nadie está obligado a responder a una recopilación de datos que no exhiba un
número de control válido de la Oficina de Administración y Presupuesto (OMB en
inglés). El número de control válido para esta encuesta es 0938-0701. Se calcula que
el tiempo necesario para completar esta encuesta es un promedio de 20 minutos,
incluyendo el tiempo requerido para revisar las instrucciones, buscar fuentes de datos
existentes, recolectar los datos necesarios, y completar y revisar el formulario. Si tiene
algún comentario sobre la precisión del cálculo de tiempo o sugerencias para mejorar
este formulario, por favor escriba a CMS, 7500 Security Boulevard, C3-24-07,
Baltimore, Maryland 21244-1850.”

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adjuntamos que no necesita estampilla de correo.

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