Cognitive Testing for Consumer Survey

Cognitive Interviewing Recruitment Screener Form Approved

OMB No. 0955-0005

Exp. Date 07/21/2014

RESPONDENT'S NAME ______________________________________________________________________________

ADDRESS ____________________________________________ APT. ______ PHONE ( ) __________________

CITY _________________________________ STATE _______________________ ZIP CODE _____________________

RECRUITING INTERVIEWER'S NAME _____________________________________________ DATE _______________

SCREENER

Estamos haciendo una encuesta relacionada con la atención médica y quisiéramos hacerle algunas preguntas.

[GOAL IS RECRUIT 25 TOTAL RESPONDENTS; 15 ENGLISH-SPEAKING AND 10 SPANISH-SPEAKING. RECRUIT MIX OF GENDER, AGE, EMPLOYMENT STATUS, INCOME, EDUCATION AND RACE/ETHNICITY]

1. Record Gender (Do Not Ask)

Masculino [ ]

Femenino [ ]

2. ¿A cuál de los siguientes grupos corresponde usted por edad?

Menores de 18……………………… [ ]

18 – 24 [ ]

25 – 34…………………………………[ ]

35 – 44 [ ]

45 – 54 [ ]

55 – 64 [ ]

65 o mayor……………………………..[ ]

3. ¿Cuál de las siguientes opciones describe mejor su situación actual de empleo?

Trabaja tiempo completo [ ]

Trabaja tiempo parcial [ ]

Se encarga del hogar [ ]

Jubilado(a) [ ]

Desempleado(a)/Buscando trabajo [ ]

According to the Paperwork Reduction Act of 1995, no persons are required to respond to a collection of information unless it displays a valid OMB control number. The valid OMB control number for this information collection is 0955-0005. The time required to complete this information collection is estimated to average one hour and thirty minutes per response, including the time to review instructions, search existing data resources, gather the data needed, and complete and review the information collection. If you have comments concerning the accuracy of the time estimate(s) or suggestions for improving this form, please write to: U.S. Department of Health & Human Services, OS/OCIO/PRA, 200 Independence Ave., S.W., Suite 336-E, Washington D.C. 20201, Attention: PRA Reports Clearance Officer

4. ¿Cuál de los siguientes describe mejor los ingresos totales de su hogar?

Menos de $30,000 [ ]

De $30,000 hasta menos de $60,000 [ ]

De $60,000 hasta menos de $90,000 [ ]

5. ¿Cuál es el nivel más alto de estudios que ha completado?
   
   

Algo de high school [ ]

Se graduó de high school [ ]

Algo de college [ ]

Se graduó de college [ ]

Escuela técnica/de oficios [ ]

Algo de estudios de posgrado [ ]

Título de posgrado [ ]

6. ¿Es de origen hispano, latino o español?

Sí [ ]

No [ ]

7. ¿Se identifica usted como africano-americano?

Sí [ ]

No [ ]

J. Estamos invitándolo a que participe en una entrevista en la cual le preguntaremos sobre una serie de temas sociales y de salud. Esto se hace para ayudar a nuestro cliente a finalizar un cuestionario para una encuesta telefónica. Primero un entrevistador le hará las preguntas del cuestionario. Luego le hará unas preguntas de seguimiento sobre algunas de ellas. Posiblemente le pregunte sobre algunas palabras o frases que se usan en el cuestionario, o le pida que diga con sus propias palabras lo que está preguntando alguna pregunta. Usted recibirá $40 en efectivo como agradecimiento por su tiempo. ¿Está de acuerdo en participar en este estudio tal y como se lo describí?

Sí [ ]

No [ ]

Other information if needed:

• Si tiene alguna pregunta sobre la encuesta, puede llamar a la directora del proyecto en NORC, Laurie Imhof, al teléfono 312-325-2530.

• El cuestionario es uno general de temas sociales – las preguntas tratan sobre cosas como la salud, los expedientes médicos, la privacidad y algunas preguntas sobre sus opiniones.

• Durante la entrevista, usted no tendrá que contestar ninguna pregunta que no quiera y podrá interrumpir la entrevista en cualquier momento. No hay respuestas correctas o incorrectas – nuestro objetivo es mejorar la manera en que hacemos preguntas.

• Toda la información que usted nos dé durante la entrevista se mantendrá confidencial. No se asociará a los datos que usted proporcione ninguna información que permita identificarle.