Great Lakes Regional State Partners Key Informant Interv

Form Approved  
OMB No. XXXX‐XXXX  
Exp. Date xx/xx/xxxx 

Name:_________________________________________________  State: ________________________ 

E16. KEY INFORMANT INTERVIEWS  
STATE PARTNERS:  Minnesota, Michigan, Ohio, Indiana,  
North Carolina, Hawaii, Wisconsin 

Date Interview Complete:_______________________ 

The public reporting burden of this collection of information is estimated to average 20 minutes per response, 
including the time for reviewing instructions, searching existing data sources, gathering and maintaining the data needed, and 
completing and reviewing the collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to 
respond to a collection of information unless it displays a currently valid OMB control number. Send comments regarding this 
burden estimate or any other aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this burden to ‐ 
CDC/ATSDR Reports Clearance Officer; 1600 Clifton Road NE, MS D‐74, Atlanta, Georgia 30333 ATTN: PRA (XXXXXXXX) 

1. How many individuals from your state attended a GLFRTC TOT?  

a) In 2009: 
o Wisconsin 

b) In 2010: 
o Wisconsin 
o Hawaii 
o Minnesota 

c) In 2011: 
o Wisconsin 
o Michigan 

d) In 2012: 
o Wisconsin 
o Hawaii 

2. Would you be interested in having a TOT conducted in your State? 

3. In what ways have you collaborated with the GLFRTC?  [Probe for : conducted training, 
invited a GLFRTC staff member to train in our State, used materials (i.e. fact sheet, brochure), 
attended GLFRTC conference or training, requested technical assistance, etc.] 

4. In what other ways can we collaborate or would you like to be involved with the 
GLFRTC? 

2