3D Screener and Core Questionnaire-Chengdu (Chinese)

A multi-center international hospital-based case-control study of lymphoma in Asia (AsiaLymph) (NCI)

Attach 3D -Screen&CoreQx_Chengdu_Chinese

Patient Screener, Core & Occupational Exposure Questionnaires_AsiaLymph (Attachments 3, 4 & 5)

OMB: 0925-0654

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AsiaLymph 研究
筛选及问卷

筛选
OMB #: 0925-0654
Expiration date: 09/30/2012
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(0925-0654). Do not return the completed form to this address.

1

在您一生中的任何时候是否在此一般区域居住了至
少 15 年?
注:一般区域是指前面问题居住区域中列出的除’其
他地区’之外的所有地区。

2

问卷

OMB #: 0925-0654
Expiration date: 09/30/2012

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3

若无(0)兄弟姊妹,
跳至 1C.1

4

若无, 跳至 1C.3

如果年龄小于 40 岁, 跳至 1C.6

5

若是, 跳至 介
绍 1D.4
若否或不清楚,跳至
介绍,2A.1

介绍, 1D.4

跳至 1D.4 并开始填写各行
当您完成所有工作(CAPI 中总共可填 12 份工作) 的 1D.4- 1D.7 后, 跳至 1D.8 开始第 1
份 工作的填写。然后针对第 1 份工作问 1D.8 至 1D.16 的问题,再重复直到所有工作都
问完。

6

第 1 份工作的问题

第 2 份工作的问题

7

第 3 份工作的问题

注意:在问完最后一份工作的 1D.8 至 1D.16 之后, 跳至 1D.17 介绍。

若否,跳至 OccIDEAS 的
过渡屏幕。

若否,跳至 OccIDEAS 的过
渡屏幕。

8

OccIDEAS 的过渡屏幕

9

若否或不清楚,
跳至 2A3.1

2A2.8 - 更新版

若否或不清楚,跳
至 2A3.1

10

若否或不
清楚,跳
至 2A4.1

11

若否或不清楚,跳
至 2B.1

2A4.3 - 更新版

若否或不清楚,跳
至 2B.1

2A5.3 - 更新版

12

2B.1 - 更新版
若否或不清楚,跳
至 2C.1

备注:CAPI 中可录入总共 8 次不同的输血经历。

13

若否或不清楚,跳
至 2D.1

CAPI 备注:CAPI 中可录入总共 8 次不同的住院经历。

2C.3 - 更新版
若否或不清楚,跳
至 2D.1

14

对于女性:
2C.4 - 更新版

对于男性:
: - 更新版
2C.4

15

16

若否或不清楚,跳
至 2D.3

17

若否或不清楚,跳
至 F 部分

18

2F1.1 - 更新版

若否或不清楚,跳
至 2F1.2

若否或不清楚,跳
至 2F1.3

19

若否或不清楚,跳
至 2F1.4

若否或不清楚,跳
至 2F1.5

若否或不清楚,跳
至 2F.2

20

若否或不清楚,跳至
介绍 3A.1

CAPI 中总共可录入 16 位家庭成员

21

介绍,3A.1
前言和问题 b. 周六 c. 周日 - 更新版

22

若研究对象小于 40 岁,跳至 3B 部分。
若研究对象 40-49 岁,下面的问题为“您 40 岁以后的夏季里„„”
若研究对象大于 50 岁,开始下面的问题。

23

若否或不清楚,跳
至 3C.1

如果仍在使用,跳至 2a,
等.

3B.2 - 更新版

备注:在 CAPI 中,可填写 15 种染发剂或着色剂产
品。

24

若否,跳至
3C.6

若研究对象小于 40 岁,跳至 3D 部分的介绍。
若研究对象 40-49 岁,则继续。
若研究对象大于 50 岁,则在 3C.7 介绍中和 3C.9 中加入“五十岁”。

若否,跳至
3C.12

25

若研究对象年龄小于 30 岁,询问 3D.3lt30

26

27

28

29

若否,跳至 3G.1

若是,跳至 3F.6
若否,跳至 3F.4

跳至 3F.12

若否,跳至 3F.14

30

若否,跳至 3F.16

若否,跳至 3G.1

31

若否,跳至 3H CAPI 备注

若从来不,
跳至 3Ga.2

若从来不,
跳至 3Ga.3

32

若从来不,
跳至 3Ga.5

3Ga.5 - 更新版

若从来不,
跳至 3Ga.4

若从来不,跳至
3H CAPI 备注

3Ga.4 - 更新版

33

CAPI 备注: 仅对女性; 男性研究对象跳过至 IV 部分。

若从未来过月经,
跳至 3H.7

3H.5 - 更新版

若是, 跳至 3H.7

若否, 跳至 IV
部分

34

若怀孕次数为
0 , 跳至 IV 部分
若活产个数为
0,跳至 IV 部
分。若非 0,
跳至 3H.12

若否,跳至 IV 部
分

35

第 IV 部份

若选择了“中国大陆 (村
庄)”,这些是地址栏:

若选择了”中国大陆(城市
)” ,这些是地址栏:

CAPI 提供了可填入总共 10 处童年和成年时住所的空间。

36

住所

4B1.1 - 已删除

若家人,跳至
4B1.6

若 朋友家或其他,
跳至 4B1.6

跳至 4B1.10

更新版

介绍

37

介绍, 4B1.10

住所

检查此住所是否寄宿学校或社会福利机构。



若是(4B1.2 = 2 或 3),跳过问题 4B1.11.
若否(4B1.2 = 1, 4 或 5),询问问题 4B1.10.

若否或不清楚,跳
至 4B1.11

4B1.10 - 更新版

若否或不清楚,跳
至 4B1.10.2a

38

若否或不清楚,跳
至 4B1.10.3a

若否或不清楚,跳
至 4B1.10.4a

若否或不清楚,跳
至 4B1.11

39

4B1.11 - 更新版

若“否”或“不清
楚”,则跳至
4B.1.11.4 部分后
的“核查信息说
明”

若否或不清楚,跳
至 4B1.11.2a

40

若否或不清楚,跳
至 4B1.11.3a

若否或不清楚,跳
至 4B1.11.4a

若“否”或“不清
楚”,则跳至
4B.1.11.4 部分后的

更新版

“核查信息说明”

41

核查应答:检查问题 Q4A.4(结束年份)。若此应符答表明研究对象小于 18 岁,则重复
此部分问下一住所。
若应答者搬出该住所时年龄在 18 岁及以上,则跳至 Q4C 介绍。

42

4C1.1 介绍

最长成年时住所 地址 1

开始年份

结束年份

若 500,000 及以
上,跳至 4C1.3

43

若否,跳至
4C1.10

4C1.12 - 更新版

若否,跳至
以下介绍栏

重复此部分,开始下二个最长成年住所。

44

45


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AuthorMing Lu
File Modified2012-08-18
File Created2012-08-18

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