Licensing Cover Sheet

 
 Supplemental Information 

Date: 

OFAC License Application Cover Sheet 
Form TD‐F 90‐22.5X (05/2012) 

Please complete and include with initial application and every subsequent submission of correspondence.  
Please do not use this Cover Sheet if your application should be submitted on a different OFAC‐issued form,  
such as an Application for the Release of Blocked Funds (Form TD‐F 90‐22.54) or in another OFAC specified format.  

Office of Foreign Assets Control, US Department of the Treasury, 1500 Pennsylvania Ave NW, Washington, DC  20220 

Correspondence Summary 
Program(s): 

Licensing Case ID: 

Applicant Reference #:   
Category: 

Subcategory: 

Describe the subject matter of this correspondence:   

Actual Party (Recipient of the License) 
Name: 
First: 

Middle:   
Institution Name: 

Address: 
Line 1 : 

Line 2: 

Line 3: 

City: 

            State: 
Zip Code:   

                 Country: 
Email Address: 

Phone Number: 
Office: 

(           )   
Mobile:   
(           )   
Fax: 

(           )   
(Country) 
(Area) 
(Exchange) 

Preparer (If different from actual party) 
Name: 
First: 

Middle:  
Institution Name:   

Address: 
Line 1: 

Line 2: 

Line 3: 

City: 

            State: 
Zip Code:   

                 Country: 
Email Address: 

Phone Number: 
Office: 

(           )   
Mobile:   
(           )   
Fax: 

(           )   
(Country) 
(Area) 
(Exchange) 

See Acknowledgment Letter (e.g. CT‐2011‐0001) 

Last: 

(Phone) 

(Ext) 

Last: 

(Phone) 

(Ext) 

The Federal government may not conduct or sponsor, and the public is not required to respond to, a collection of information 
that does not display a currently valid OMB control number.  This form will take an estimated 15 minutes to complete.  The OMB 
control number is 1505‐0164.