Form 14039 Declaraci?n Jurada sobre el Robo de Identidad

Formulario
14039 (SP)
Diciembre de 2011

Departamento del Tesoro – Servicio de Impuestos Internos

Declaración Jurada sobre el Robo de Identidad

Número de OMB

1545-2139

Por favor, complete y presente este formulario si usted es víctima o posible víctima de robo de identidad y desea que el IRS identifique su cuenta para
que ésta señale toda actividad cuestionable.

Por favor, marque uno de los siguientes encasillados:
Yo soy víctima de robo de identidad y entiendo que esta situación está afectando mis registros tributarios. (Provea una
explicación breve sobre cómo afecta sus impuestos).

Yo soy víctima de robo de identidad y entiendo que puedo estar en riesgo de que mi cuenta tributaria
se vea afectada en un futuro.
Yo soy posible víctima de robo de identidad y entiendo que puedo estar en riesgo de que mi cuenta tributaria se vea afectada en
un futuro. (Deberá marcar el encasillado de “posible víctima” si usted no ha sufrido robo de identidad, pero está en riesgo debido
la pérdida o robo de una cartera o billetera, actividad cuestionable en tarjetas de crédito o informes de crédito, etc.).
Año(s) tributario(s) afectado(s) y/o fecha en la que ocurrió el
incidente (si corresponde o si los conoce).

Año en el que presentó la declaración de impuestos más reciente.
(Anote “NRF ” si no tiene requisito de presentar una declaración).

Apellido del contribuyente

Inicial

Primer nombre

Provea los últimos 4 dígitos de su número de Seguro
Social (SSN) o su número de identificación personal del
contribuyente (ITIN) completo

Dirección postal actual del contribuyente
Ciudad

Estado

Código postal (ZIP)

Dirección indicada en la declaración de impuestos más reciente. (Marque aquí
si usted no tiene requisito de presentar
una declaración de impuestos).
Ciudad

Estado

Número telefónico

Hogar

Trabajo

Celular

Inglés

Español

Otro - especifique

Código postal (ZIP)

Mejor horario en el que se le pueda llamar

Idioma principal

Bajo pena de perjurio, yo declaro que, a mi leal saber y entender, la información presentada en este formulario es verídica,
correcta, completa y presentada de buena fe.

(Firma del contribuyente)

(Fecha de firma en formato mm/dd/aaaa)

Por favor, presente este formulario completado junto con una fotocopia de al menos uno de los siguientes documentos para
poder verificar su identidad. (Marque la casilla correspondiente al documento que está presentando).
a) Pasaporte
b) Licencia de conducir
c) Tarjeta de Seguro Social
d) Otra identificación expedida por el gobierno federal o estatal de los EE.UU. válida**

** Por favor, no envíe fotocopias de identificaciones emitidas por el gobierno federal, según lo dispuesto en la sección 701 del
capítulo 18 del U.S.C. (Código de los Estados Unidos) (por ejemplo, los carnés oficiales que identifican el empleo federal).
Por favor, presente las fotocopias indicadas anteriormente junto con este formulario usando una de las opciones descritas
en la página 2 de este formulario.
Para el Aviso sobre la Ley de Confidencialidad de Información y la Ley de Reducción de Trámites, vea la página 2.
Formulario 14039

(SP) (Rev. 12-2011)

www.irs.gov/espanol

Catalog Number 53037X

Favor de enviar las fotocopias indicadas anteriormente junto con este formulario utilizando una de las siguientes opciones:
POR CORREO
POR FAX
Si recibió una notificación del IRS, devuelva este formulario
junto con una copia de la notificación a la dirección incluida en
la notificación.

Si recibió una notificación por correo del IRS y ésta incluye un
número de fax, envíe por fax este formulario debidamente
completado junto con una copia de la notificación a ese
número. Por favor, incluya una hoja de cubierta para fax que
Si no puede presentar la declaración de impuestos
incluya la palabra “Confidential” (confidencial). Si la notificación no
electrónicamente debido a que el número de Seguro Social
muestra un número de fax, por favor, siga las instrucciones para
primario y/o secundario fue utilizado indebidamente, presente este el envío por correo.
formulario con la declaración en papel, a la oficina regional del
NOTA: El IRS no inicia comunicación con los contribuyentes
IRS correspondiente a su estado. Si ya presentó la declaración,
por correo electrónico o por fax.
presente el formulario con una carta explicativa a la oficina
regional del IRS correspondiente a su estado. Consulte la sección
Si no ha recibido una notificación del IRS y está declarando por
"Where Do You File" (Dónde presentar la declaración de
su cuenta que usted está en riesgo de que su cuenta tributaria se
impuestos), en las instrucciones de la declaración.
vea afectada en un futuro, envíe este formulario por fax al
Si no ha recibido una notificación del IRS y está declarando por (978) 684-4542.
su cuenta que usted está en riesgo de que su cuenta tributaria se
Nota: Este número no es gratuito. Su compañía de teléfonos o un
afecte en un futuro, por favor, envíe este formulario a la
proveedor de servicios tercero le podría cobrar por enviar
siguiente dirección:
facsímiles, si corresponde.
Internal Revenue Service
P.O. Box 9039
Andover, MA 01810-0939
USA

Puede obtener otra información relacionada con el robo de identidad que le puede ser de gran ayuda en www.irs.gov/espanol (palabras
clave: “robo de identidad”). Además, puede obtener los locales y las horas de operación de los Centros de Ayuda al Contribuyente en
http://www.irs.gov/localcontacts/index.html, disponible en inglés.
Nota: La Comisión Federal de Comercio (FTC, por sus siglas en inglés), es la agencia del gobierno federal principal responsable por la
concienciación relacionada con el robo de identidad. El IRS no comparte información sobre los contribuyentes con la FTC. Para más
información, incluyendo estrategias para la protección del robo de identidad y recursos disponibles, consulte el sitio web de la FTC, en
http://www.ftc.gov/espanol (palabras clave: “robo de identidad”).

Aviso sobre la Ley de Confidencialidad de Información y la Ley de Reducción de Trámites
Nuestra autoridad legal para solicitar la información es la sección 6001 del Título 26 del U.S.C.
El propósito principal de este formulario es proveer un método para informar al IRS sobre asuntos relacionados con el robo de identidad, para que así
el IRS pueda documentar tales situaciones en donde las personas son o puedan ser víctimas de robo de identidad. Otros propósitos incluyen el uso en
la determinación de la obligación tributaria apropiada y para aliviar la carga de los contribuyentes. La información se puede divulgar solamente según lo
dispuesto en la sección 6103 del Título 26 del U.S.C.
El facilitar la información en este formulario es voluntario. Sin embargo, si no provee la información, podría ser más difícil el ayudarle a resolver su
asunto relacionado con el robo de identidad. Si usted es posible víctima de robo de identidad y no provee la información corroborante necesaria, quizá
no podamos identificar su cuenta para así poderle proteger en un futuro. Si usted es víctima de robo de identidad y no provee la información necesaria,
le puede ser difícil al IRS determinar su obligación tributaria correcta. Si usted provee información falsa intencionalmente, puede estar sujeto a
sanciones penales.
Usted no está obligado a facilitar la información solicitada en un formulario que está sujeto a la Ley de Reducción de Trámites, a menos que el mismo
muestre un número de control válido de la Office of Management and Budget (Oficina de Administración y Presupuesto u OMB, por sus siglas en
inglés). Los libros o registros relativos a un formulario o sus instrucciones deberán ser conservados mientras su contenido pueda ser utilizado en la
aplicación de toda ley de Impuestos Internos. Por lo general, las declaraciones de impuestos y la información relacionada con las declaraciones son
confidenciales, según lo dispuesto en la sección 6103.
El tiempo estimado para completar esta solicitud de información es un promedio de 15 minutos por cada respuesta. Esto incluye el tiempo que toma en
repasar las instrucciones, buscar las fuentes de datos, recopilar y mantener los datos necesarios y completar y repasar esta solicitud de información. Si
tiene algún comentario sobre la exactitud de estos estimados de tiempo o si tiene sugerencias sobre cómo este formulario podría ser más sencillo,
comuníquese con el IRS. Puede escribir a: Internal Revenue Service, Tax Products Coordinating Committee, SE:W:CAR:MP:T:T:SP, 1111 Constitution
Ave. NW, IR-6526, Washington, DC 20224. No envíe este formulario a esta dirección. Consulte la primera página de este formulario para obtener las
instrucciones sobre cómo presentarlo.
No obstante toda otra disposición de ley estipulada, no se le exige a ninguna persona a responder ni tampoco estará sujeta tal persona a ninguna
sanción por no cumplir con una solicitud de información que está sujeta a los requisitos de la Ley de Reducción de Trámites, a menos que esa solicitud
de información muestre un Número de Control de la OMB válido.
Formulario 14039

(SP) (Rev. 12-2011)

Cat. Num. 53037X www.irs.gov/espanol

Departamento del Tesoro — Servicio de Impuestos Internos