Form WH-521-ENGLISH & S WH-521-ENGLISH & S Housing Terms and Conditions for MSPA Workers

U.S. Department of Labor

Departamento de Trabajo de EE UU

Wage and Hour Division

Sección de Horas y Sueldos
OMB No. 1235-0002
Expires/Se caduca: 07/31/2011

HOUSING TERMS AND CONDITIONS

TÉRMINOS Y CONDICIONES DE LA VIVIENDA

Important Notice to Migrant Agricultural Worker: The
Migrant and Seasonal Agricultural Worker Protection
Act requires the furnishing of the following information.

Aviso Importante Para Obreros Agrícolas Migratorios: La
Ley Para la Protección de Obreros Migratorios y
Temporeros exige que se provea la información siguiente.

1. The housing is provided by

1. La vivienda la provee

Name

Nombre

Address

Dirección
City & state / Zip code

Ciudad y estado / Código Postal

2. Individual(s) in charge

2. Persona(s) encargada(s)

Name

Nombre
Dirección

Address
City & state / Zip code

Ciudad y estado / Código Postal

Phone

Teléfono

3. Mailing address of housing facility

3.Dirección de correo de la vivienda

Address

Dirección
City & state / Zip code

Ciudad y estado / Código Postal

Phone

Teléfono

4. Conditions of occupancy
Who may live in housing facility

4. Condiciones de ocupación
Quién puede habitar la vivienda

Charges made for housing (if none, so state)

Cargos hechos por proporcionar la vivienda (Si no los
hay, declárelo)

Meals provided (if none, so state)

Comidas proporcionadas (si no las hay, declárelo)

Charges for utilities (if none, so state)

Cargos por servicios( luz, agua, gas) (si no los hay,
declárelo)

Other charges. if any

Otros cargos, si los hay

Other conditions of occupancy

Otras condiciones de ocupación

WH-521
Rev. 09/2010

Important Notice to Farm Labor Contractor,
Agricultural Employer, or Agricultural Association:
This form may be used for the disclosure required by
section 201(c) of the act. It must be posted in a
conspicuous place or presented to each worker in
English, Spanish, or another language, as appropriate.

Aviso Importante Para Contratistas de Trabajo
Agrícola, Empleadores Agrícolas o Asociaciones
Agrícolas:
Se puede utilizar este formulario para la declaración
exigida por la sección 201 (c) de la ley. Se tiene que
exhibir en un lugar conspicuo o se le tiene que dar una
copia a cada obrero en inglés, español u otro idioma,
según la necesidad.

Public Burden Statement
We estimate that it will take an average of 30 minutes
to complete this information collection, including time
for reviewing instructions, searching existing data
sources, gathering and maintaining the data needed,
and completing and reviewing the information
collection. If you have any comments regarding these
estimates or any other aspect of this survey, including
suggestions for reviewing this burden, send them to
the Administrator, Wage and Hour Division, U.S.
Department of Labor, Room S-3502, 200 Constitution
Avenue, N.W., Washington, D.C. 20210.

Declaración Pública de Responsabilidad
Se calcula que tomará un promedio de 30 minutos para
rellenar la compilación de esta información, incluyendo el
tiempo para repasar las instrucciones, para buscar las
fuentes informativas existentes, para recolectar y mantener
la información necesaria, y para rellenar y repasar la
compilación de la información. Si tiene algún comentario
sobre estos cálculos o sobre cualquier otro aspecto de
esta encuesta, incluyendo sugerencias para repasar esta
responsabilidad, envíelos al Administrator, Wage and Hour
Division, U.S. Department of Labor, Room S-3502, 200
Constitution Avenue, N.W., Washington, D.C. 20210.

Persons are not required to respond to the
collection of information unless it displays a
currently valid OMB control number.

Se le avisa al que rellene este formulario que no
responda a la compilación de esta información a
menos que se encuentre y se exhiba un número
actualmente válido de control de OMB.
WH-521
Rev. 09/2010