Members in the WTCHP General Responders Consortium--Span

Formulario aprobado

N. º de OMB 0920-0953

Fecha de vencimiento: 31/12/2015

Cuestionario para el miembro del Programa de Salud del World Trade Center

Gracias por inscribirse en el Programa de Salud del WTC y por visitar nuestra clínica. Le agradecemos por dedicar un momento para realizar esta encuesta. Estas respuestas nos ayudarán a comprender las mejores formas de llegar a trabajadores y voluntarios del WTC como usted, así como ayudarlas a inscribirse en el Programa para que puedan recibir el control de la salud y los beneficios de los tratamientos.

En el momento de brindar ayuda el 11 de septiembre, usted ¿pertenecía a algún unión?

• Sí

• No

Si la respuesta es sí, ¿a cuál? ___ (unión/sección) ______________

Si la respuesta es sí, ¿escuchó hablar del Programa de Salud del WTC a través del unión?

• Sí

• No

Actualmente, ¿pertenece a algún unión?

• Sí

• No

Si la respuesta es sí, ¿a cuál? ____ (unión/sección) _____________

Si la respuesta es sí, ¿escuchó hablar del Programa de Salud del WTC a través del unión?

• Sí

• No

Se estima que el tiempo necesario para realizar este cuestionario es de 4 minutos por respuesta, cálculo que incluye el tiempo requerido para la revisión de las instrucciones, la búsqueda de fuentes de datos existentes, la recolección y el mantenimiento de los datos necesarios y la finalización y revisión de la recolección de la información. Una agencia no puede llevar a cabo ni patrocinar una recolección de información y ninguna persona está obligada a responder a esta información a menos que muestre un número de control OMB válido actual. Si tiene algún comentario en relación con la estimación de tiempo o con otro aspecto de esta recolección de información, entre ellos, sugerencias para disminuir este tiempo, puede escribir al CDC/ATSDR Reports Clearance Officer; 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333 ATTN. PRA (0920-0953).

¿Cómo supo del Programa de Salud del WTC? (Marque todas las opciones que correspondan).

• A través de un representante del Programa de Salud del WTC o de un miembro de su personal

• A través de un amigo o de un miembro de la familia

• A través de un compañero de trabajo

• A través de un empleador

• A través de mi médico

• A través de la iglesia o templo de adoración

• A través de una feria de la salud

• En una reunión del unión

• En una reunión del distrito de la policía

• En un evento comunitario

• A través del sitio web del Programa de Salud del WTC (www.cdc.gov/wtc)

• A través del sitio web de 9/11 Health de Nueva York (parte de www.nyc.gov)

• A través de un volante, de un folleto o de una tarjeta del programa

• A través del Programa de Referimiento para Tratamiento del Registro de Salud del WTC (mediante una carta o una llamada telefónica)

• A través de una publicidad en el autobús o en el metro

• A través de otra publicidad

• A través del sitio web de una red social (como por ejemplo, Facebook, Twitter, Instagram, etc.)

• A través de los medios de comunicación (un artículo en un periódico, noticia en la radio o la televisión o en un sitio web de noticias)

• A través de Environmental Action 9/11

• A través del Consejo Distrital 37 de la AFSCME

• A través del ICF (Fondo Interno de la Ciudad)

• A través de la IAFF (Asociación Internacional de Bomberos)

• A través del Comité de Seguridad y Salud Ocupacional de Nueva York (NYCOSH)

• A través de Single Stop USA

• A través de Tuesday’s Children

• A través de Voices of September 11th

• Otro [Especifique: _____________________________________]

• No recuerdo.

¿Por qué motivos decidió inscribirse en el Programa de Salud del WTC? (Marque todas las opciones que correspondan).

• Por las pruebas de monitoreo exámenes completos

• Por los servicios médicos gratuitos

• Por la reputación de los centros que ofrecen servicios

• Porque mi médico me refirió.

• Porque me preocupaba mi salud.

• Porque creo que tengo un problema de salud que puede estar relacionado con el 9/11.

• Porque quiero asegurarme de que no tengo ningún problema de salud relacionado con el 9/11.

• Porque he tenido problemas de salud mental relacionados con mi trabajo después del 11 de septiembre.

• Porque mi familia está preocupada por mi salud.

• Para poder solicitar los beneficios relacionados con el 11 de septiembre.

• Porque mi amigo o compañero de trabajo participa en el programa y me motivó a participar.

• Otro__________________________________________________________________

Cuando supo de este programa, ¿cuánto tiempo esperó para inscribirse?

• De 0 a 3 meses

• De 3 a 6 meses

• De 6 a 9 meses

• De 9 meses a un año

• Más de un año

Si esperó para inscribirse en el programa, ¿cuáles fueron los motivos? (Marque todas las opciones que correspondan).

• Busqué información sobre el programa pero no encontré ninguna información sobre cómo inscribirme.

• No tenía ningún síntoma y, por lo tanto, no pensé que necesitaba inscribirme.

• No tuve tiempo para inscribirme hasta ahora.

• Tuve un conflicto laboral.

• No era consciente de los beneficios del programa hasta este momento.

• Estaba viendo a mi médico particular.

• Pensé que no había servicios disponibles cerca de mi casa.

• No creí que mis síntomas/afecciones estuvieran relacionados con haber estado expuesto a los hechos del 11 de septiembre.

• No sabía que el programa todavía estaba abierto para nuevos inscritos.

• Otro: _________________________________________

¿Qué opina del proceso de inscripción al Programa de Salud del WTC?

• Estoy muy satisfecho.

• Estoy un poco satisfecho.

• Estoy satisfecho.

• Estoy un poco insatisfecho.

• Estoy muy insatisfecho.

¿Tuvo alguno de estos inconvenientes con el proceso de inscripción? (Marque todas las opciones que correspondan).

• Es demasiado confuso o difícil de entender.

• Tuve problemas para encontrar la documentación correspondiente.

• El formulario era muy largo.

• Necesitaba ayuda para completar el formulario, pero no pude encontrarla.

• El formulario no estaba disponible en el idioma que necesitaba.

• Pasó mucho tiempo hasta saber que me habían aceptado.

• Tuve que volver a enviar mi solicitud.

• Otro_______________________________________

¿Tuvo algún tipo de ayuda mientras se inscribía en el programa?

• No

• Sí

Si la respuesta es sí, ¿quién lo ayudó?

• Una persona del unión

• Un miembro del personal del Programa de Salud del WTC

• Un miembro del personal de otra organización

• Un compañero de trabajo

• Un amigo o un miembro de la familia

¿Qué hizo esta persona u organización para ayudarlo? (Marque todas las opciones que correspondan).

• Me ayudó a encontrar la documentación que indicaba que brindé ayuda el 11 de septiembre.

• Me ayudó a llenar el formulario de inscripción.

• Me explicó el significado de las preguntas en el formulario.

• Me indicó cómo enviar la solicitud (por correo o por fax).

• Otro__________________________________________________

¿Tuvo algún inconveniente para programar la cita de hoy?

• Sí

• No

Si la respuesta es sí, ¿cuáles fueron esos inconvenientes? (Marque todas las opciones que correspondan).

• Llamé muchas veces antes de que me atendieran o que me devolvieran la llamada.

• Llamé muchas veces y no me devolvieron la llamada.

• Los horarios disponibles no eran convenientes para mí.

• Me dieron una cita para muchas semanas o meses después.

• Otra: ________________________________________

¿De qué manera le gustaría recibir información del Programa de Salud del WTC? (Marque todas las opciones que correspondan).

• Por correo (cartas, boletines informativos)

• Por correo electrónico

• A través del sitio web

• A través de un mensaje de texto

• En eventos comunitarios

• Otra ___________________

¿Utiliza el sitio web de estos medios sociales? (Marque todas las opciones que correspondan).

Con esta pregunta, quisiéramos conocer nuevas formas que permitan obtener información sobre el programa. Somos conscientes de que cada vez más trabajadores y voluntarios del 11 de septiembre usan los medios de comunicación social para comunicarse.

• Facebook

• Twitter

• Instagram

• Tumblr

• Pinterest

• Wikipedia

• Otro: ____________________

Muchas gracias por su opinión.

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