Polish version

Formed Approved

OMB No. 0920-0953

Exp. Date 12/31/2015

World Trade Center Health Program

Badanie satysfakcji członków programu - ankieta

W celu zapewnienia wszystkim naszym członkom usług medycznych na najwyższym poziomie, prosimy o wypełnienie krótkiej ankiety. Dzięki udzielonym odpowiedziom będziemy mogli wprowadzić korzystne zmiany w World Trade Center (WTC) Health Program.

Prosimy o wypełnienie niniejszej ankiety i odesłanie jej w załączonej kopercie wraz z gotowym adresem i znaczkiem. Ankieta dostępna jest również przez Internet pod adresem www.cdc.gov/wtc/survey. Prosimy wypełnić niniejszą ankietę tylko raz.

Nie ma potrzeby podawania danych osobowych w ankiecie, gdyż jest ona anonimowa. Dziękujemy za poświęcony czas.

1. Kiedy po raz ostatni korzystał(a) Pan(i) ze świadczeń w ramach WTC Health Program w celu przeprowadzenia badań lub leczenia? Proszę zakreślić najwłaściwszą odpowiedź:

1……………………………..2………………………………3……………………………...4………………………………5

w ciągu w ciągu w ciągu wcześniej nigdy

ostatniego roku ostatnich 2 lat ostatnich 3 lat niż 3 lata temu

2. Jeśli nie korzystał(a) Pan(i) ze świadczeń w ramach WTC Health Program w ciągu ostatnich 2 lat, proszę o zaznaczenie wymienionych poniżej powodów:

__ czuję się zdrowy(a)

__ jestem zbyt chory(a)

__ jestem zbyt zajęty(a)

__ chodzę od innego lekarza – proszę podać powody: _________________________________________

__ problemy związane z placówkami WTC Health Program:

__ niedogodne godziny przyjęć:

proszę podać, jakie godziny najbardziej Panu(i) odpowiadają _______________________

__ niedogodna lokalizacja (trudny dojazd, brak parkingu/komunikacji publicznej, itp.)

proszę krótko opisać problem: ______________________________________________

__ zbyt długi czas trwania badań

__ jakość usług: proszę podać zastrzeżenia: _________________________________________

__ bariera językowa: proszę podać szczegóły: _________________________________________

__ inne (proszę krótko sprecyzować): ______________________________________________________________________________

__ inne: ________________________________________________________________________

3. Jeśli kontaktował(a) się Pan(i) z infolinią WTC Health Program (nr tel.: 1-888-982-4748), jaki był poziom Pana(i) satysfakcji po przeprowadzonej rozmowie? Proszę zakreślić najwłaściwszą odpowiedź:

1………………………………..2……………………………3……………………………...4………………………………5

bardzo niezadowolony(a) neutralny zadowolony(a) bardzo

niezadowolony(a) zadowolony(a)

Proszę w skrócie uzasadnić swoją odpowiedź: ______________________________________________

Czas przewidziany na opracowanie kwestionariusza szacuje się na około 10 minut dla jednego egzemplarza, włączając w to czas potrzebny na zapoznanie się z instrukcjami, wyszukiwanie istniejących źródeł danych, gromadzenie i przechowywanie potrzebnych danych oraz skompletowanie i zapoznanie się z podanymi informacjami. Organ może odmówić uwzględnieniae-kwestionariusza, a dana osoba nie musi ustosunkowywać się do podanych w kwestionariuszu informacji, chyba że widnieje na nim aktualny numer kontrolny OMB. Prześlij komentarze dotyczące wspomnianego wyżej przybliżonego czasu wypełnienia kwestionariusza lub innych jego aspektów, uwzględniając również propozycje mające na celu skrócenie czasu opracowania dokumentu pod adres: CDC/ATSDR Reports Clearance Officer; 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333 ATTN: PRA (0920-0953).

4. Jaka według Pana(i) jest najlepsza forma przesyłania członkom WTC Health Program broszury informacyjnej (newslettera)? Proszę zakreślić najwłaściwszą odpowiedź.

__ kopia papierowa tradycyjną pocztą

__ e-mail

__ strona internetowa (www.cdc.gov/wtc/index.html)

5. Czy stan Pana(i) zdrowia uległ zmianie w związku z korzystaniem ze świadczeń w ramach WTC Health Program? Proszę zakreślić najwłaściwszą odpowiedź:

1………………………………..2……………………………3……………………………...4………………………………5

znaczne lekkie bez zmian lekka znaczna

pogorszenie pogorszenie poprawa poprawa

6. Biorąc pod uwagę listę świadczeń oferowanych w ramach WTC Health Program znajdującą się poniżej, proszę o ocenę stopnia istotności każdego z nich z osobna, korzystając z następującej skali ocen: 1 – bardzo ważne; 2 – ważne; 3 – nieważne; 4 – brak zdania.

__ coroczne badania __ świadczenia farmaceutyczne

__ leczenie dolegliwości fizycznych __ leczenie psychologiczne

__ przynależność do programu, __ doradztwo odnośnie świadczeń

w którym liczą się moje indywidualne potrzeby

7. Biorąc pod uwagę całokształt, jaki jest stopień Pana(i) zadowolenia z udziału w WTC Health Program? Proszę zakreślić najwłaściwszą odpowiedź:

1……………………………..2………………………………3……………………………...4………………………………5

bardzo niezadowolony(a) neutralny zadowolony(a) bardzo

niezadowolony(a) zadowolony(a)

8. Z usług których instytucji Pan(i) korzysta?

__ Nationwide Provider Network (NPN) zarządzana przez Logistics Health Inc. (LHI)

__ Clinical Center of Excellence (CCE) w obrębie Miasta Nowy Jork. Prosimy sprawdzić, z którego CCE może Pan(i) korzystać.

__ Straż Pożarna Miasta Nowy Jork (FDNY)

__ Akademia Medyczna Mount Sinal (MSSM)

__ North Shore-LIJ

__ NYC Health and Hospitals Corporation (HHC) WTC Środowiskowe Centrum Zdrowia

__ Akademia Medyczna NYU

__ Akademia Medyczna Rutgers, Robert Wood Johnson EOHSI

__ Uniwersytet Stanu Nowy Jork, Stony Brook (SUNY)

9. Prosimy wykorzystać wolne miejsce znajdujące się poniżej w celu podania dodatkowych informacji dotyczących Pana(i) doświadczeń z WTC Health Program oraz w celu zaproponowania zmian mogących przyczynić się do poprawy jakości usług.

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________