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Formed Approved

OMB No. 0920-0953

Exp. Date 12/31/2015

世贸中心健康计划
会员反馈问卷

为了确保所有会员都能获得优质的医疗服务，我们需要您填写此份简表，分享您的意见。您的回答将帮助我们改进世贸中心 (WTC) 健康计划，为您服务。

请填写这份问卷，填完后放入邮资已付且有回邮地址的随附信封内寄回。或者您也可以登录网页 www.cdc.gov/wtc/survey 在线填写。此调查问卷您只能填写一次。

由于所有的回答皆为匿名，您无需在问卷上填写您的姓名。感谢您抽出宝贵时间。

1. 您最近一次接受世贸中心健康计划监测检查或治疗是什么时候？请圈选最贴切的答案:

1……………………………..2………………………………3……………………………...4………………………………5

在过去 在过去 在过去 超过 未曾去过

一年内 两年内 三年内 三年

2. 如果您在过去两年内未曾前往世贸中心健康计划内的门诊处看诊，请勾选下方所有适用项，告诉我们原因:

__ 我自觉很健康

__ 我病得太严重

__ 我太忙

__ 我看自己的医生 - 请阐述原因： __________________________________

__ 世贸中心健康计划门诊问题：

__ 看诊时间不方便：

请阐述什么时间最适合您 _______________________

__ 地点不方便（很难去到那里，没有停车位/公交等）
请简要阐述问题： ____________________________________________

__ 检查时间过长

__ 护理质量：请阐述您的顾虑: _________________________________

__ 语言障碍：请阐述: _______________________________________

__ 其它（请简要阐述): ________________________________________________

__其它: ______________________________________________________________

3. 如果您曾经致电世贸中心健康计划的客服中心 (1-888-982-4748)，您对获得的服务满意吗？请圈选最贴切的答案：

1………………………………..2……………………………3……………………………...4………………………………5

非常 不满 既非满意 满意 非常

不满 也非不满 满意

请简要阐述您的原因: ______________________________________________

搜集此信息的公众报告时间估计每次回答平均为 10 分钟，这包括阅读指示，查阅现有资料库，收集和维护所需数据，以及填写和审查数据填报情况的时间。除非显示当前有效的 OMB 管理号码，否则任何机构不得进行或赞助，任何人亦无需回答此数据收集问卷。如果您对此填表预估或此信息收集的其它方面有任何意见（包括对减轻填表负担上有任何建议），请联系美国疾病控制和预防中心有毒物质和疾病登记署 (CDC/ATSDR) 报告间隙官员 (Reports Clearance Officer)；地址：1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333 ATTN: PRA (0920-0953).

4. 您觉得哪种是将世贸中心健康计划简报发送给会员的最佳方式？请勾选最贴切的回答。

__ 邮寄纸质简报

__ 电子邮件

__ 网址 (www.cdc.gov/wtc/index.html)

5. 在取得世贸中心健康计划服务后，您的健康有所改变吗？请圈选最贴切的回答：

1………………………………..2……………………………3……………………………...4………………………………5

大程度 略微 无变化 略微 大程度

恶化 恶化 改善 改善

6. 请查阅下列各项世贸中心健康计划福利。依据它们对您的重要性，请分别对每一项进行评分：1 – 非常重要; 2 –重要; 3 – 不重要; 或 4 – 无意见。

__ 年度监测检查 __ 处方药福利

__ 身体健康治疗 __ 心理健康治疗

__ 属于一个能理解我独特需求的计划 __ 福利咨询

7. 整体而言，您对世贸中心健康计划的满意度如何？请圈选最贴切的回答：

1……………………………..2………………………………3……………………………...4………………………………5

非常 不满 既非满意 满意 非常

不满 也非不满 满意

8. 您从下列哪个组织取得护理？

__ Logistics Health Inc. (LHI) 经管的全国提供者网络 (Nationwide Provider Network, NPN)

__ 纽约大都会地区的一家卓越成就临床中心 (Clinical Center of Excellence, CCE)。请勾选为您提供护理的 CCE。

__ 纽约市消防局 (FDNY)

__ 西奈山医学院 (MSSM)

__ North Shore-LIJ

__ 纽约市 Health and Hospitals Corporation (HHC) 世贸中心环境健康中心

__ 纽约大学医学院

__ 罗格斯大学罗伯特•伍德•约翰逊医学院 (Robert Wood Johnson Medical School) EOHSI

__ 纽约州立大学石溪分校 (SUNY)

9. 如您对世贸中心健康计划的医疗服务体验有任何意见，或对改善服务体验有任何建议，请在下方空白处填写。

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