Appendix A-4S - Consent Form For Interviews (Spanish) - Los Angeles Site

OMB Control No.: 0970-xxxx

Expiration Date: xx/xx/20xx

Appendix A-4S: Consent Form For Interviews (Spanish)—Los Angeles site

Public reporting burden for this collection of information is estimated to average 12 minutes per response, including the time for reviewing the instructions, searching existing data sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of information. This information collection is voluntary. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to, a collection of information unless it displays a currently valid OMB control number. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this burden, to: Reports Clearance Officer (Attn: OMB/PRA 0970-XXXX), Administration for Children and Families, Department of Health and Human Services, 370 L'Enfant Promenade, S.W., Washington, D.C. 20447.

Las siguientes afirmaciones describen el estudio en el que se le pide que participe y le explica sus derechos específicos y nuestras responsabilidades.

• Le invitan a participar en un estudio de investigación llamado “Estrategias para Sobrellevar la Familia” llevado a cabo por la Dra. Pamela Loprest y Dra. Heather Sandstrom en el Instituto Urbano, una organización de investigación sin fines de lucro en Washington, D.C., en colaboración con la Dra. Kristin Seefeldt de la Universidad de Michigan. Actualmente, este estudio es financiado por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos.

• El propósito de este estudio de investigación es aprender cómo los individuos y hogares están superando durante una recesión económica en términos de empleo, finanzas, vivienda, salud, salud mental, y relaciones.

• La participación en este estudio es totalmente voluntaria.

• Si desea participar, usted será entrevistada y le harán preguntas detalladas sobre su estado de empleo actual, arreglos de vivienda, finanzas domésticas, su salud, salud mental y relaciones. Usted puede considerar algunas de estas preguntas personales y sensibles, pero los investigadores han tomado muchos pasos, detallados a continuación, para proteger su privacidad.

• Respondiendo a preguntas o hablando con otros sobre algunos de estos temas delicados puede ser difícil. Usted puede negarse a contestar cualquier pregunta y puede detener su participación en cualquier momento; lo único que necesita hacer es decir” Quiero parar.” Al final de la entrevista, la entrevistadora le dará una lista de agencias de servicios sociales locales, incluso proveedores de salud y salud mental, organizaciones que ayudan con alimento, y agencias que le pueden proporcionar referencias para otros tipos de servicios.

• La entrevista tomará aproximadamente 90 minutos. Como una compensación de agradecimiento por su tiempo, se le ofrecerá $40 al comienzo de la entrevista.

• Si elige participar, usted acepta a la grabación de audio de la entrevista. La grabación digital se mantendrá en archivos protegidos en el Instituto Urbano. Solo los investigadores autorizados del proyecto tienen acceso a las entrevistas grabadas. El contenido de las entrevistas será escrito a máquina en un archivo de procesador de texto, con solo el código de identificación y sin su nombre, utilizado en el archivo. En cuanto el proyecto esté finalizado, todas las grabaciones serán destruidas.

• Su familia, su trabajo y los servicios que puede recibir no serán afectados en cualquier manera por su participación o por elegir a no participar en este estudio.

• Los investigadores han tomado pasos para minimizar los riesgos del estudio. Aun así, todavía puede experimentar algunos riesgos relacionados con su participación, aunque los investigadores son cuidadosos para evitarlos. Estos riegos pueden incluir sentirse incomoda al dar información que usted considera personal y sensible.

• Aunque quizá no beneficie directamente por este estudio, su participación nos ayudará a comprender los problemas que enfrentan las familias como la suya para que el gobierno federal y estatal puedan diseñar mejores programas, políticas y servicios.

El equipo de investigación realizará los siguientes pasos para proteger su privacidad:

• Todas las personas que trabajan en este estudio han firmado un Compromiso de Confidencialidad que requiere que no revelen nada de lo que usted dice durante la entrevista de manera que alguien fuera del equipo de investigación la pueda identificar. La única excepción es que la investigadora puede estar obligada por ley a reportar sospechas de daño a si misma, a sus hijos u otros.

• Su nombre e información de contacto se mantendrá en archivos seguros y separados de las respuestas que usted proporcione. La única forma de conectar su nombre con sus respuestas es por un código de identificación que solo no la identifica. Solo los investigadores tendrán acceso a su nombre y código de identificación durante el estudio.

• Los datos que usted proporcione se mantendrán en archivos seguros y protegidos por una clave con su nombre y otra información identificadora eliminada. Usted acepta a permitir que los investigadores mantengan los datos que usted proporcione para uso en análisis. Los investigadores podrán mantener los datos después de que termine el estudio.

• Los investigadores planean publicar los resultados de este estudio en informes, artículos y presentaciones. Sus respuestas se mantendrán privadas y su identidad nunca será revelada en los resultados. Si los investigadores citan algo que usted diga durante la entrevista o describen su situación, utilizarán otro nombre y cualquier información potencialmente identificadora de usted será cambiada para proteger su privacidad.

Si tiene preguntas acerca de este estudio, puede comunicarse con el líder del proyecto, Heather Sandstrom en el Instituto Urbano, 2100 M Street NW Washington, DC 20037, (202) 261-5833 o [email protected].

Firmar este formulario de consentimiento indica que usted comprende los términos de este acuerdo y está dispuesta a participar en esta entrevista y permitir la audio grabación de la entrevista.

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Nombre de Entrevistada (POR FAVOR IMPRIMA)

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Firma de Entrevistada

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Fecha

Se le dará una copia de este formulario para sus registros

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