Appendix A-6S - Consent Form for Linking Data (Spanish) - Los Angeles Site

OMB Control No.: 0970-xxxx

Expiration Date: xx/xx/20xx

Appendix A-6S: Consent Form for Linking Data (Spanish)—Los Angeles site

Public reporting burden for this collection of information is estimated to average 5 minutes per response, including the time for reviewing the instructions, searching existing data sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of information. This information collection is voluntary. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to, a collection of information unless it displays a currently valid OMB control number. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this burden, to: Reports Clearance Officer (Attn: OMB/PRA 0970-XXXX), Administration for Children and Families, Department of Health and Human Services, 370 L'Enfant Promenade, S.W., Washington, D.C. 20447.

Para mejor entender las experiencias, salud y bienestar de su familia durante los últimos años, estamos interesados en analizar los datos que usted proporcionó para el estudio Best Start LA. Si recuerda, los datos de la encuesta que proporcionó se mantienen privados y significa que nadie más que los investigadores de UCLA saben que los datos son de usted. El Instituto Urbano le gustaría pedir su permiso para obtener sus datos de la encuesta de UCLA con el propósito de analizar los datos con los datos de la entrevista que compartió conmigo hoy. Tener acceso a ambos conjuntos de datos mejorará los resultados del estudio porque conoceremos más sobre sus experiencias a través del tiempo.

¿Tenemos su consentimiento para obtener sus datos de la encuesta de Best Start LA?

Firmar este formulario de consentimiento indica que le da a la Universidad de California, Los Ángeles permiso para compartir sus datos de la encuesta de Best Start LA con el Instituto Urbano.

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Nombre del encuestado (POR FAVOR IMPRIMA)

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Nombre del encuestado

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Fecha

1