Eligibility Screener - Spanish word

Form Approved

OMB No. 0920-0840

Expiration Date: 02/29/2016

Testing Brief Messages for Black and Latino MSM

Attachment 4

Eligibility Screener--Spanish

Public reporting burden of this collection of information is estimated to average 5 minutes per response, including the time for reviewing instructions, searching existing data sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to a collection of information unless it displays a currently valid OMB control number. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this burden to CDC/ATSDR Reports Clearance Officer; 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; Attn: OMB-PRA (0920-0840)

Entrevista de elegibilidad

Introducción

"Gracias por su interés en Messages4Men: Exploring New Health Information for Our Communities, un estudio orientado a conocer más sobre la conducta de salud de los hombres que tienen sexo con otros hombres, con el fin de mejorar las iniciativas para preservar su salud. Deseamos informarle que la financiación de este estudio proviene de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades. Para saber si usted califica para participar del estudio, debemos hacerle unas preguntas. No llevará más de cinco minutos. Algunas de estas preguntas son personales e incluyen preguntas sobre su actividad sexual. Responder estas preguntas es un acto absolutamente voluntario, y usted puede negarse a responder cualquier pregunta o detenerse en cualquier momento. Si responde las preguntas y establecemos que usted reúne los requisitos, le ofreceremos la posibilidad de participar en el estudio de investigación, que implica acercarse a [nombre del sitio local] para participar de una encuesta de una hora sobre temas similares. Si completa esa encuesta más larga, recibirá un certificado de regalo de $40 como muestra de agradecimiento. ¿Desea continuar para verificar si usted es elegible para este estudio?"

1. ¿En qué mes y año nació? _______________

[Si es menor de 18, no califica]

2. ¿Cuál es su género?

• Masculino

• Femenino [no califica]

• Transgénero [no califica]

3A. ¿Usted se considera ser latino o hispano?

• No

• Sí (califica)

3B. ¿Es usted de alguno de los siguientes orígenes hispanos, latinos o españoles? (Marque todas las que apliquen)

brasileño

colombiano

dominicano

ecuatoriano

guatemalteco

hondureño

peruano

salvadoreño

venezolano

Ninguno de las anteriores

De otro origen hispano, latino o español (por favor especifique)

3C. ¿ En cuál grupo o grupos raciales que se considera ser? Usted puede elegir más de una opción. [Marque todo lo que corresponda]

• Nativo norteamericano o nativo de Alaska [no califica]

• Asiático [no califica]

• Negro o Afroamericano (califica)

• Nativo de Hawai o de las Islas del Pacífico [no califica]

• Blanco [no califica]

4. ¿En cuál de las siguientes ciudades vive o trabaja?

• Atlanta [no califica]

• Chicago (califica)

• Ft. Lauderdale (califica)

• Kansas City (califica)

• Nueva York [no califica]

• Otra (especificar)________________________ [no califica]

5. ¿Alguna vez se hizo un análisis de detección de VIH?

• No

• Sí

5a. ¿Cuál cree usted que es su estado?

Negativo

Positivo

5b. ¿Cuál fue el resultado más reciente?

Negativo

Positivo

No sé/No obtuve mis resultados de la prueba/Indeterminado/No estoy seguro

5c. ¿Cuál cree usted que es su estado?

Negativo

Positivo

5d. ¿Cuál fue el resultado más reciente?

• Negativo

• Positivo... ¿En qué fecha recibió el diagnóstico? ____Mes ____ Año

[Debe ser de al menos seis meses o el participante pasará a lista de espera;

menos de seis meses, no califica ahora; seguir hasta el final]

6. ¿Ha tenido sexo con otro hombre en los últimos doce meses?

• No

• Sí

7. En los últimos tres meses, con cuántos hombre ha tenido sexo anal (ya sea por penetración o recepción del pene)?

• Ninguno

• Uno

• Dos o más

8. Piense en los hombres con los que tuvo sexo anal en los últimos tres meses. ¿Con cuántos de esos hombres tuvo sexo sin protección (es decir cualquier acto de penetración sin un preservativo)?

• Ninguno

• Uno

• Dos o más

9. ¿Ha participado con pago o en forma voluntaria, como personal de alguna agencia, líder de pares, o participante de algún programa o proyectos dirigidos a la prevención

del VIH en los últimos tres meses? (list by site)

• Sí [no califica]

• No

10. ¿Cómo se enteró de este estudio?* (marque todo lo que corresponda)

• Anuncio en línea

• Facebook

• Adam4Adam

• Otro sitio web:

• Aplicación móvil

• Grindr

• Jack'd

• Scruff

• Volante o tarjeta

• Anuncio en periódico o revista

• Anuncio en el autobús/subterráneo

• Un amigo o conocido

• Un proveedor de la salud o de servicio social

• En un evento

• Otro: _____________________

*Observación: Pueden agregarse otras opciones (por ej., nombres de sitios web específicos o periódicos) para que cada sitio refleje las actividades de reclutamiento locales.

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[Si califica…]

[FASE PILOTO]

"Usted reúne los requisitos para participar del estudio. Si le interesa participar, debe programar una cita para asistir a [nombre del sitio local] y formar parte de un debate grupal o entrevista. Toda la visita llevará cerca de dos horas, y si usted completa la entrevista o debate grupal, recibirá un certificado de regalo de $40 por su tiempo y el viaje. ¿Desea programar una cita?

[FASE DE EVALUACIÓN]

"Usted reúne los requisitos para participar del estudio. Si le interesa participar, debe programar una cita para asistir a [nombre del sitio local] y completar una encuesta. Toda la visita llevará cerca de 90 minutos, y si usted completa la encuesta, recibirá un certificado de regalo de $40.. Si desea participar o tener más información, haga clic abajo para programar una cita".

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[Si no califica…]

“Lo lamento, pero usted no reúne los requisitos para participar de este estudio ahora. Existen muchas combinaciones posibles de razones por las cuales alguien no califica para participar del estudio, que han sido decididas de antemano por los investigadores. Agradecemos su interés en este estudio y su buena voluntad por querer ayudar a mejorar los programas de salud de nuestra comunidad. Gracias".