Discordant partners screener - Spanish

Form Approved

OMB No. 0920-0840

Expiration date: 02/29/2016

“Understanding Barriers and Facilitators to HIV Prevention, Care, and Treatment”

2f. HIV-Discordant Partners Screener Spanish

Public reporting burden of this collection of information is estimated to average 5 minutes per response, including the time for reviewing instructions, searching existing data sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to a collection of information unless it displays a currently valid OMB control number. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this burden to CDC/ATSDR Reports Clearance Officer; 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; Attn: OMB-PRA (0920-0840)

Date: ____________

Eligible____________

Recruiter Initials____________

PLWH ID____________

DO NOT WRITE NAMES OR CONTACT INFORMATION ON THIS FORM

Calling R for recruitment:

Buenos días/Buenas tardes/buenas noches! Me llamo [Interviewer]. ¿Con quién hablo? Estoy llamando de parte de [RSS/Emory]. Su pareja nos dio su nombre. El dijo que quizás usted esté interesado en participar en un estudio que estamos llevando a cabo para los Centros de Control y Prevención de Enfermedades. ¿Le dijo que quizás lo llamaríamos?

If NO – ¿Le interesa escuchar sobre el estudio y ver si es elegible?

If No – No hay problema. Gracias por su tiempo. Que tenga un buen día. (Hang up)
If Yes - ¡Perfecto! Permítame contarle un poco sobre el estudio.

If YES – ¡Perfecto! Permítame contarle un poco sobre el estudio.

El propósito de este estudio es saber su opinión acerca del tratamiento, la prevención, y el cuidado de aquellos que viven con VIH, y entender mejor el papel de las parejas para el tratamiento y medicamentos para el VIH.

Es una entrevista en persona, una conversación en profundidad, y debería tomar alrededor de una hora, dependiendo de sus respuestas. La conversación de la entrevista será grabada para que el personal del estudio pueda escuchar la información- no se usará el nombre de nadie. Al terminar la entrevista usted recibirá $40 (en efectivo/en una tarjeta de regalo).

Toda la información se mantendrá en privado. ¿Estaría interesado en contestar algunas preguntas para ver si es elegible para participar en el estudio?

[ ]YES- Go to Section 2

[ ]NO- Gracias por su tiempo.

1. IF R CALLS and it is determined that he may be a Partner of a PLWH continue with Q1:

Information about the caller.

1. IF NOT CLEAR ABOVE: Ask caller: ¿Quién lo refirió a este estudio? DO NOT WRITE DOWN NAME, DETERMINE IF PLWH.

2. IF NOT ANSWERED ABOVE Ask caller:

¿Por qué cree que califica para este estudio?

3. Tell them:

Tengo que hacerle algunas preguntas para determinar si es elegible para este proyecto.

Start here if recruiter calls R or continue from Section 1 if R called in:

2. Determine eligibility as SDP

4. ¿Hace cuánto tiempo que está en una relación con su pareja?

2. Determine eligibility as R

5. ¿Es usted mayor de 18 años? Sí [ ] No [ ]

5. ¿Se considera hombre, mujer, o transgénero? [CHECK ONLY ONE.]

1. ____Hombre

2. ____Mujer

3. ____Transgénero

4. ____Refused to answer

5. ____Don’t know

5. ¿Ha tenido una prueba positiva de VIH? [ ] Sí [ ] No

2. Eligibility Check

INTERVIEWER INSTRUCTION TO CHECK ELIGIBILITY:

• During conversation assess their ability to speak English or Spanish (should be able to converse without difficulty).

• If you determine English AND Spanish very poor—not eligible.

• If they sound bizarre on the phone (disorganized thoughts, confrontational, angry, etc)—not eligible.

• R is Male,

• HIV-discordant,

• OVER 18

• R is a long term ( 6 months plus) partner of an iQual participant.

INTERVIEWER FILL : [ ] ELIGIBLE [ ] NOT ELIGIBLE

IF ELIGIBLE: Write name and number on an sdp contact form. Contact form should be kept separate from screener. It and screener are both Private information. PII information should not be kept in electronic format.

Tell them more:

• El propósito de este estudio es el de conocer su opinión acerca de tratamiento, prevención y cuidado de personas que viven con VIH y el de entender mejor el papel que tiene la pareja en la toma de medicamentos y el tratamiento para el VIH.

• Financiamiento para este estudio es proporcionado por los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades

• Esperamos incluir en el estudio a unas 100 personas en 5 ciudades en todo el país.

• Su participación tomará más o menos una hora, dependiendo de sus respuestas.

• Usaremos una grabadora durante la entrevista para que el personal del estudio pueda escuchar la información -- pero no se usará el nombre de nadie.

• Usted recibirá [una tarjeta de regalo de $40 / $40 en efectivo.]

• Habrá un cuestionario para completar acerca de sus datos personales

• Toda la información se mantendrá en privado.

• La atención o servicios que usted esté recibiendo de cualquier clínica o centro no se verá afectada de ningún modo por su decisión de participar o no participar en el estudio.