Pilot Study HRRET Screener Survey

12/1/2014

Qualtrics Survey Software

Form Approved
OMB No. 0920­0840
Expiration Date 2/29/16

Screener Intro

We are asking people to be in a research study that will help us learn more about what people think about a new
online tool that is being developed by the Centers for Disease Control and Prevention (CDC). If you participate in
the study, you will be asked to complete a brief survey so that we can learn more about you.  After you complete
the survey, you will be asked to review an online HIV prevention tool developed by CDC.  You will then be asked to
complete another brief survey so that we can learn your opinions about the online tool.  The study will take about
45 minutes to complete. The CDC in Atlanta, Georgia is funding the research.
To see if you are a good match for this study, we will need to ask you some personal questions. Some of the
questions will be about your sexual orientation and your HIV status. It is your choice to answer the questions. Your
answers will be kept private to the extent allowed by law. You can refuse to answer any question or stop at any
time.
May we ask you the questions to see if you are a good match for this study?
Yes, I agree to be screened
No, I do not wish to be screened

Public reporting burden of this collection of information is estimated to average 5 minutes per response, including
the time for reviewing instructions, searching existing data sources, gathering and maintaining the data needed,
and completing and reviewing the collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is
not required to respond to a collection of information unless it displays a currently valid OMB control number. Send
comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information, including
suggestions for reducing this burden to CDC/ATSDR Reports Clearance Officer; 1600 Clifton Road NE, MS D­74,
Atlanta, Georgia 30333; Attn: OMB­PRA (0920­0840)

Screener Qs

How old are you?

I am...
Male
Female
Transgender
https://co1.qualtrics.com/ControlPanel/Ajax.php?action=GetSurveyPrintPreview&T=1h7OhM

1/4

12/1/2014

Qualtrics Survey Software

Don’t know
Prefer not to answer

At birth, I was assigned the sex...
Male
Female
Intersex
Don’t know
Prefer not to answer

I currently identify as...
Male
Female
Transgender Male/Transman/FTM
Transgender Female/Transwoman/MTF
Genderqueer
None of the above/unsure
Don’t know
Prefer not to answer

Which do you consider yourself to be? 
Gay or homosexual
Bisexual
Straight or heterosexual
Other [Specify]
None of the above/unsure
Don’t know
Prefer not to answer

.

https://co1.qualtrics.com/ControlPanel/Ajax.php?action=GetSurveyPrintPreview&T=1h7OhM

2/4

12/1/2014

Qualtrics Survey Software

Are you of Hispanic or Latino origin? 
Yes
No

Please indicate your race. Are you?  You may select one or more races.
White
Black or African American
Asian
Native Hawaiian or Other Pacific Islander
American Indian or Alaska Native

Have you ever been tested for HIV? An HIV test checks whether someone has the virus that causes AIDS.
Yes
No
Don't know
Prefer not to answer

This next question is about the result of your HIV test. What was the result of your most recent HIV test?  
I tested positive for HIV
I tested negative for HIV
My results were unclear
I never got my results/Don’t know
Prefer not to answer

When did you first test positive?
Month

Day

Year

Please Select:

Screener End ­ Eligible

Thank you for answering these questions. This study is being conducted by RTI International on behalf of the
https://co1.qualtrics.com/ControlPanel/Ajax.php?action=GetSurveyPrintPreview&T=1h7OhM

3/4

12/1/2014

Qualtrics Survey Software

Centers for Disease Control and Prevention (CDC) to get feedback on a new tool that is being developed to provide
information about HIV risk, HIV prevention strategies and HIV testing.  Your participation in the study would include
answering a short survey (about 15 minutes), exploring the online tool, and then taking another short survey (about
15 minutes).  As a token of appreciation, you will receive a $25 Amazon gift card. This is an important research
effort and we appreciate your assistance.
Would you like to participate in this study?
Yes
No

Screener End ­ Ineligible

Thank you for answering all of the questions. Those are all of the questions we have for you today. Thank you for
being willing to help us.

https://co1.qualtrics.com/ControlPanel/Ajax.php?action=GetSurveyPrintPreview&T=1h7OhM

4/4