Physician

Think Cultural Health 
User Registration Form 

• Email Address:    
• Username:     
• Password:     
• Confirm Password:    
• First name:    
• Middle initial:    
• Last Name:    

• Degree:  
o ‐‐‐ Select One ‐‐‐  
• Certificate Type: 
o  ‐‐‐ Select One ‐‐‐  

• Address One:    
• Address Two:    
• City:    
• State/Province:   
o ‐‐Please select— 
• Zip code:    
• Country:   
o ‐‐Please select‐‐   
• Gender:  
o –Please select‐‐ 
• Age:  
o Less than 25 
o 25 to less than 35 
o 35 to less than 45 
o 45 to less than 55 
o 55 or over 

• Ethnicity: (Select as many as apply)  
o Not of Hispanic, Latino, or Spanish origin 
o Mexican, Mexican Am., Chicano 
o Puerto Rican 
o Cuban 
o Another Hispanic, Latino, or Spanish origin 
o Others  (may specify in write‐in field:____) 

• Race: (Select as many as apply)  
o White 
o Black, African American 
o American Indian or Alaska Native (enter name of enrolled or principal tribe:____) 
o Asian Indian 
o Chinese 

o
o
o
o
o
o
o
o
o
o

Filipino 
Japanese 
Korean 
Vietnamese 
Other Asian (may specify in write‐in field:____) 
Native Hawaiian 
Guamanian or Chamorro 
Samoan 
Other Pacific Islander  (may specify in write‐in field:____) 
Some other race (may specify in write‐in field:____) 

•

What best describes your place of employment or practice setting?(Indicate up to 3)  
o Center (hospital‐based) 
o Clinic – Office‐Based 
o Clinic – University‐Based 
o Community‐Based/Faith‐Based Organization 
o Community Health Center 
o Educational Institution: K‐12 
o Educational Institution: Higher Education 
o Educational Institution: Professional Education 
o Field‐Based ‐ Pre‐hospital care 
o For‐Profit/Corporation 
o Government – CMS QIO 
o Government – City 
o Government – County 
o Government – Tribal 
o Government – State 
o Government – Federal 
o Hospital 
o Insurance Company/Provider 
o Managed Care Organization 
o Military Facility 
o Nursing Home 
o Private Practice 
o Public Health 
o Red Cross 
o Research – Clinical 
o Research – Academic 
o VOAD 

•

Please indicate your level of seniority in your organization:  
o Entry 
o Mid‐level 
o Professional 
o Executive 

•

Please indicate your number of years in your profession: Less than 5 
o 5 to 10 years 

o
o

More than 10 years 
Does Not Apply 

•

What best describes your primary role or profession?  
o Administrator or Hospital Executive 
o Education ‐ Faculty or Staff 
o Nurse Practitioner 
o Physician Assistant 
o Policymaker or Public Official 
o Public Health 
o Disaster Personnel  
ƒ Please select specialty from the list, or if other please specify:____ 
o Mental Health Professional  
ƒ Please select specialty from the list, or if other please specify:____ 
o Nurse  
ƒ Please select specialty from the list, or if other please specify:____ 
o Oral Health Professional  
ƒ Please select specialty from the list, or if other please specify:____ 
o Physician  
ƒ Please select specialty from the list, or if other please specify:____ 
o Student  
ƒ Please select specialty from the list, or if other please specify:____ 
o Other 
ƒ If other, please specify