Form 13614-C (SP) 13614-C (SP) Hoja de Admisión/Entrevista y Verificación de Calidad

Formulario 13614-C(SP)
(Rev. 10-2012)

Department of the Treasury – Internal Revenue Service

Hoja de Admisión/Entrevista y Verificación de Calidad

OMB # 1545-1964

Sección A. El contribuyente completará las páginas de la 1 a la 3.
Usted es responsable de la información en su declaración, así que, por favor, provea información correcta y completa al
preparador de impuestos voluntario certificado. Si tiene alguna pregunta, por favor consulte a su preparador.

Necesitará lo siguiente:

•
•
•

Información de impuestos, tal como los Formularios W-2, 1099 y 1098.
La tarjeta de Seguro Social o carta del número de identificación personal del contribuyente (ITIN) suya y de todas las personas
que serán incluidas en su declaración de impuestos.
Prueba de identidad (tal como licencia de conducir vigente u otro tipo de identificación con foto expedida por el gobierno para
usted y su cónyuge, de ser pertinente).

Parte I. Información personal
1. Nombre

Inicial Apellido

¿Es ciudadano de EE.UU.?
Sí
No

2. Nombre del cónyuge

Inicial Apellido

¿Es su cónyuge ciudadano
Sí
No
de EE.UU.?

Núm. de apartamento Ciudad

3. Dirección postal
4. Teléfono primario

Celular

Estado Código postal

Correo electrónico
7. ¿Es legalmente ciego?
8. Total y permanentemente incapacitado?

Sí
Sí

No
No

9. Fecha de nacimiento de 10. Ocupación de su cónyuge 11. ¿Es su cónyuge legalmente ciego?
su cónyuge
12. Total y permanentemente incapacitado?
13. ¿Puede alguna persona reclamarlo a usted o a su cónyuge en la declaración de impuestos de ésta?
No estoy seguro
Sí
No

Sí
Sí

No
No

5. Fecha de nacimiento

6. Ocupación

Parte II. Estado civil e información sobre la unidad familiar
1. Para el 31 de diciembre de 2012, su estado civil era:
Soltero
Casado: ¿Vivió con su cónyuge en cualquier momento durante los últimos seis meses de 2012?
Sí
Divorciado o separado legalmente: Fecha del fallo final de divorcio o del acuerdo de manutención por
separación:
Viudo(a): Año de fallecimiento del cónyuge:

No

2. A continuación indique los nombres de todas las personas que vivieron en su hogar en 2012 (que no sean usted o
su cónyuge). También indique a todas las personaso que vivieron fuera de su hogar y a quienes usted mantuvo
y escriba la información en la página 3.
durante el año 2012. Si necesita más espacio, por favor marque la casilla
Nombre (primer, apellido). No
escriba su nombre ni el de su
cónyuge a continuación

(a)

Fecha de
nacimiento
(dd/mm/aa)

(b)

Parentesco con
Cantidad de
Ciudadano o
Estado civil Estudiante Recibió
usted (ejemplo: hija, meses que residente de EE.
a tiempo menos de
para el
hijo, madre,
vivió en su UU., Canadá o
completo $3,800 de
31/12/12
hermana, ninguno)
hogar en
México en 2012
en 2012
ingreso
(S/C)
2012
(sí/no)
(sí/no)
en 2012
(sí/no)
(c)

(d)

(e)

(f)

(g)

(h)

Para verificar el estado actual de su reembolso, visite el sitio web www.irs.gov/espanol y seleccione el tema ¿Dónde
está mi reembolso?, o llame al 1-800-829-1954 si necesita ayuda.
Los voluntarios que le asisten en la preparación de sus impuestos están capacitados para proveer un servicio de alta
calidad y mantener los más altos estándares éticos.
Para informar al IRS sobre cualquier comportamiento poco ético, por favor llame a la línea gratuita 1-877-330-1205 o
envíenos un correo electrónico a [email protected].
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Sección A. Favor de completar- marque “Sí”, “No” o “No estoy seguro” a todas las preguntas que a
continuación se presentan. Pida asistencia de necesitarla.

Parte III. Ingresos – En el año 2012, usted (o su cónyuge) recibió:
Sí

No No estoy seguro

1. ¿Salarios o sueldos? (Formulario W-2). Si contestó afirmativamente, ¿cuántos trabajos tuvo en 2012?
2. ¿Ingresos por concepto de propinas?
3. ¿Becas? (Formularios W-2, 1098-T)
4. ¿Intereses/Dividendos de: cuentas de cheque (corriente) o de ahorros, bonos, certificados de depósitos,
corretaje? (Formularios 1099-INT, 1099-DIV).
5. ¿Reembolsos de impuestos estatales/locales sobre el ingreso? (Formulario 1099-G)
6. ¿Ingresos de pensión para el cónyuge divorciado?
7. ¿Pagos de trabajos por cuenta propia?
8. ¿Dinero en efectivo/pagos en cheque por todo trabajo realizado no informado en el Formulario W-2 ó 1099?
9. ¿Ingresos (o pérdidas) de la venta de acciones, bonos o bienes inmuebles (incluyendo su hogar)?
(Formularios 1099-S, 1099-B)
10. ¿Ingresos por incapacidad (tales como pagos de seguros, compensación a trabajadores por accidentes en
el trabajo)? (Formularios 1099-R, W-2)
11. ¿Distribuciones de pensiones, anualidades y/o cuenta IRA ? (Formulario 1099-R).
12. ¿Compensación por desempleo? (Formulario 1099-G)
13. ¿Beneficios del Seguro Social o jubilación ferroviaria? (Formularios SSA-1099, RRB-1099)
14. ¿Ingresos (o pérdidas) del alquiler de propiedad?
15. Otros ingresos: (juegos de azar, lotería, premios y galardones, juraduría, etc.)
Especifíque:
(Formularios W-2G, 1099-MISC)

Parte IV. Gastos – En el año 2012, usted (o su cónyuge) pagó:
Sí

No No estoy seguro

1. Pensión para el cónyuge divorciado: de contestar afirmativamente, ¿tiene el número de Seguro Social del
No
beneficiario?
Sí
IRA
Roth IRA
2. ¿Aportaciones a una cuenta de jubilación?
401K
Otra
3. ¿Gastos de educación pagados para usted, su cónyuge o sus dependientes, tales como matrícula, libros, cuotas,
etc.? (Formulario 1098-T)
4. ¿Gastos de negocio del empleado no reembolsados (tales como uniformes o millaje)?
5. ¿Gastos médicos (incluyendo primas de seguro médico)?
6. ¿Intereses hipotecarios de vivienda? (Formulario 1098)
7. ¿Impuestos sobre bienes inmuebles para su hogar o impuestos sobre la propiedad personal para su vehículo?
(Formulario 1098)
8. ¿Donaciones caritativas?
9. ¿Gastos del cuidado de menores y dependientes, tales como servicios de guardería?
10. ¿Gastos para materiales utilizados por un educador que reúne los requisitos, tal como un maestro, asistente de
maestro, consejero, etc.?

Parte V. Acontecimientos importantes de la vida – en el año 2012, usted (o su cónyuge):
Sí

No No estoy seguro

1. ¿Tuvo una cuenta de ahorros para gastos médicos? (Formularios 5498-SA, 1099-SA, W-2 con código W en el
encasillado 12)?
2. ¿Tuvo una deuda hipotecaria o de tarjeta de crédito cancelada/condonada por un prestamista comercial?
(Formulario 1099-A, 1099-C)
3. ¿Compró o vendió su vivienda, o ésta fue embargada? (Formulario 1099-A)
4. ¿Le fue denegado en un año anterior el crédito por ingreso del trabajo (EIC, por sus siglas en inglés)? De contestar
afirmativamente, ¿para qué año tributario?
5. ¿Compró e instaló equipo de eficiencia energética en su hogar (como ventanas, calefacción, material aislante, etc.)?
6. ¿Vivió en una zona que se vio afectada por un desastre natural? De contestar afirmativamente, ¿dónde?
7. ¿Recibió en 2008 el crédito tributario para comprador de primera vivienda?
8. ¿Pagó intereses sobre un préstamo para estudios? (Formulario 1098-E)
9. ¿Efectuó pagos de impuestos estimados o aplicó el reembolso del año anterior a sus impuestos del año 2012?
De ser así ¿cuánto?
10. ¿Asistió a la escuela como estudiante a tiempo completo? (Formulario 1098-T)
11. ¿Adoptó a un niño?
12. ¿Presentó una declaración federal de 2011 que incluyera una “pérdida de capital trasladada al año en curso” en el
Anexo D del Formulario 1040?
13. ¿Fue víctima de robo de identidad?
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Fondo para la Campaña Electoral Presidencial: (Si marca un encasillado, esto no cambiará el impuesto que pague ni el reembolso que reciba).
Marque el encasillado correspondiente, si usted, o su cónyuge si presenta una declaración conjunta, desea aportar $3 al fondo.
Usted
Cónyuge

Información adicional y preguntas relacionadas con la preparación de la declaración de impuestos
Muchos centros que ofrecen servicios gratuitos para la preparación de impuestos llevan a cabo sus
operaciones con subvenciones monetarias. Los datos de las siguientes preguntas podrían ser utilizados por
un centro para solicitar estas subvenciones. Sus contestaciones pueden ser utilizadas sólo para propósitos
estadísticos.
Aparte del inglés, ¿qué otro idioma se habla en su hogar?
¿A usted o algún miembro de su unidad familiar se le considera incapacitado?

Sí

No

Si tiene derecho a un reembolso o tiene un saldo pendiente:

•

Pregúntele a su preparador sobre el depósito directo. Es la manera más rápida y conveniente de recibir su
reembolso de impuestos. Los contribuyentes que combinan la presentación electrónica de las declaraciones
con el depósito directo pueden obtener sus reembolsos en sólo 10 días.
Pregúntele a su preparador sobre la compra de bonos de ahorros de la serie I de los Estados Unidos con una
parte de su reembolso o la totalidad del mismo. Los bonos de ahorros son una manera segura y confiable de
invertir en su futuro. Compre bonos de la serie I para usted u otros en múltiples de $50 y gane intereses hasta
por 30 años.
Si tiene derecho a un reembolso, ¿desea depósito directo?
Sí
No
Si tiene derecho a un reembolso, ¿desea información sobre cómo comprar bonos de
ahorros de los Estados Unidos?
Sí
No
Si tiene derecho a un reembolso, ¿desea información sobre cómo dividir el reembolso
entre cuentas?
Sí
No

•

Si tiene un saldo pendiente, ¿desea hacer un pago directamente de su cuenta bancaria?

Sí

No

Comentarios adicionales:

Bajo ninguna circunstancia el Servicio de Impuestos Internos permite la discriminación hacia los contribuyentes por parte de sus
empleados, o personas que son voluntarios o trabajan en los Centros de Asistencia Voluntaria al Contribuyente (VITA, por sus siglas
en inglés) y el Programa de Asesoramiento Tributario para Personas Mayores (TCE, por sus siglas en inglés). Ningún contribuyente
será objeto de discriminación por razón de raza, color de piel, sexo, origen nacional, incapacidad, represalias o edad en los
programas educativos o actividades patrocinados por el Departamento del Tesoro-Servicio de Impuestos Internos.
Los contribuyentes con incapacidad podrían necesitar adaptaciones razonables para poder participar o recibir los beneficios de un
programa o actividad patrocinado por el Departamento del Tesoro-Servicio de Impuestos Internos. Los coordinadores de cada local,
así como sus gerentes, tienen la responsabilidad de asegurar que las solicitudes de adaptaciones razonables se concedan cuando
dicha solicitud se hace por una persona con incapacidad y que reúna los requisitos.
Si un contribuyente que reúne los requisitos entiende que él o ella ha sido discriminado por razón de sexo, raza, color de piel, origen
nacional, incapacidad, represalias o edad, puede presentar una queja ante el Departamento del Tesoro-Servicio de Impuestos
Internos. Todas las quejas escritas deben enviarse a:
Director, Civil Rights Division
Internal Revenue Service
1111 Constitution Avenue, NW, Rm. 2413
Washington, DC 20224
Para todas las preguntas relacionadas con los derechos civiles de los contribuyentes, comuníquese a la dirección arriba mencionada
o por correo electrónico al [email protected].

¡DETÉNGASE AQUÍ!
Gracias por completar este formulario.

Aviso sobre la Ley de Reducción de Trámites
La Ley de Reducción de Trámites (Paperwork Reduction Act) exige que el IRS muestre un número de control de la Office of Management
and Budget (Oficina de Administración y Presupuesto u OMB, por sus siglas en inglés) en toda la información que solicita al público. El
número de control de la OMB para este estudio es 1545-1964. Además, si tiene algún comentario relacionado con los estimados de tiempo
asociados con este estudio o alguna sugerencia sobre cómo simplificar este proceso, por favor escriba al Internal Revenue Service, Tax
Products Coordinating Committee, SE:W:CAR:MP:T:T:SP, 1111 Constitution Ave. NW, Washington, DC 20224.

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Sección B. Para ser completado por el preparador
voluntario certificado
Recuerde: Usted es el enlace entre la información del contribuyente y una
declaración de impuestos correcta. Verifique que la información del contribuyente
en las páginas 1, 2 y 3 esté completa. Todas las preguntas deberán ser tratadas
con el contribuyente y todas las respuestas “No estoy seguro” deberán ser
cambiadas a “Sí o No”.
Esta sección debe ser completada solamente si ha enumerado personas
en la pregunta 2 de la Parte II
Marque este encasillado si hay personas enumeradas en la pregunta 2 de
la Parte II
Sí

Sí

Sí

Sí

No

No

No

No

N/A

1. ¿Puede cualquier otra persona reclamar como
dependiente en su declaración a cualquiera de las
personas enumeradas en la pregunta 2 de la Parte II?
De ser así, ¿quiénes?:

2. ¿Estaba alguna de las personas enumeradas en la
pregunta 2 de la Parte II total y permanentemente
incapacitada? De ser así, ¿quiénes?:

3. ¿Alguna de las personas enumeradas en la pregunta 2
de la Parte II proveyó más del 50% de su propia
manutención? De ser así, ¿quiénes?:

4. ¿Proveyó el contribuyente más de la mitad de la
manutención para cada una de las personas enumeradas
en la pregunta 2 de la Parte II? De ser así, ¿quiénes?:

Sección C. Para ser completado por
un revisor de calidad certificado
Revise la declaración de impuestos y
asegúrese de que se hayan cumplido los
siguientes requisitos:
1. Se verificaron los niveles de
certificación de esta declaración de
impuestos y el preparador voluntario
certificado.
2. Se han repasado las respuestas de los
encasillados no estoy seguro con el
contribuyente y se marcaron
correctamente Sí o No.
3. La información en la página uno y dos
se atendió y transfirió correctamente a
la declaración de impuestos.
4. La identidad del contribuyente fue
verificada y la dirección y los números
telefónicos están correctos.
5. Los nombres, SSN, ITIN o EIN se
verificaron y transfirieron correctamente
a la declaración de impuestos.
6. El estado civil para efectos de la
declaración se verificó y se determinó
correctamente.
7. Las exenciones personales y por
dependientes se indicaron correctamente
en la declaración de impuestos.
8. Todo el ingreso (incluyendo ingreso con
o sin los documentos originales) que se
marcó “Sí” en la parte III de la Sección A
se transfirió correctamente a la
declaración de impuestos.
9. Todos los ajustes al ingreso se informaron
correctamente.
10. Las deducciones estándar, adicionales
o detalladas están correctas.
11. Todos los créditos se informaron
correctamente.

Sí

No

N/A

5. ¿Proveyó el contribuyente más de la mitad de los costos
de mantenimiento de un hogar para cualquiera de las
personas enumeradas en la pregunta 2 de la Parte II?
De ser así, ¿quiénes?:

12. Las retenciones indicadas en los
Formularios W-2, 1099 y los pagos de
impuestos estimados se informaron
correctamente.
13. Los números de cuenta de débito/
depósito directo y cuenta corriente
(cheques)/cuenta de ahorros están
correctos.

Recordatorio

14. La declaración indica el número SIDN
correcto.

Consulte la Publicación 17(SP), El Impuesto Federal sobre los Ingresos, y la
Publicación 4012, Volunteer Resource Guide (Guía de recursos para
voluntarios), en inglés, para tomar decisiones basadas en las leyes tributarias.

15. Se le advirtió al contribuyente(s) que es/
son responsable(s) de la información
presentada en la declaración.

Apuntes adicionales del preparador de impuestos:

Catalog Number 52285Z

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