Attach 16 Med Recd Abstrn Forms & Table 2-6-13

Attach 16 Med Recd Abstrn Forms & Table 2-6-13.pdf

Prospective Birth Cohort Study Involving Environmental Uranium Exposure in the Navajo Nation

Attach 16 Med Recd Abstrn Forms & Table 2-6-13

OMB: 0923-0046

Document [pdf]
Download: pdf | pdf
Study ID: __ __ __ __ __ __ 
Date completed (MM‐DD‐YY): __ __ / __ __ / __ __ 
Name of Abstracter: ________________________________ 

□

Prenatal Clinic: 

 Chinle

 □

 Gallup 

□

 Shiprock 

□

 Ft. Defiance

 □

 Tuba City

 □

 Other (Specify) ____________ 

 

PRENATAL AND PREGNANCY MEDICAL RECORD ABSTRACTION FORM 
PREGNANCY HISTORY 
Grav 

___ ___  

Para 

Term  ___ ___  

___ ___  

Premature ___ ___  

Abs ___ ___    Living ___ ___  Stillbirth ___ ___ 

Neonatal death ___ ___ 

 
Previous Pregnancies (Provide details for all live‐born children): 
1) Date of Birth __ __ / __ __ / __ __  Weeks Gestation ___ ___  

□ □
□ □

Type of Delivery 

 Vaginal 

Infant 

 Male 

Sex 

Infant 

 Male 

Sex 

Infant 

 Male 

Sex 

Infant 

 Male 

Sex 

 Multiple (Number___)  

 

□

 Emergency Cesarean 

 Female   [If more than one, place number in box for each infant sex] 

□

  

□

 Singleton 

□

 Vaginal‐assisted 

 Multiple (Number___)  

 

□

 Scheduled Cesarean 

 Emergency Cesarean 

 Female   [If more than one, place number in box for each infant sex] 

□ □
□ □
 Vaginal 

□

 Singleton 

 Scheduled Cesarean 

4) Date of Birth __ __ / __ __ / __ __  Weeks Gestation ___ ___  
Type of Delivery 

 Emergency Cesarean 

□

  

□

 Vaginal‐assisted 

□ □
□ □
 Vaginal 

 

□

 Scheduled Cesarean 

3) Date of Birth __ __ / __ __ / __ __  Weeks Gestation ___ ___  
Type of Delivery 

 Multiple (Number___)  

 Female   [If more than one, place number in box for each infant sex] 

□ □
□ □
 Vaginal 

□

 Singleton 

□

 Vaginal‐assisted 

2) Date of Birth __ __ / __ __ / __ __  Weeks Gestation ___ ___  
Type of Delivery 

□

  

□

 Vaginal‐assisted 

□

  

□

 Singleton 

 Multiple (Number___)  

□

 Scheduled Cesarean 

 Emergency Cesarean 

 Female   [If more than one, place number in box for each infant sex] 

 

5) Date of Birth __ __ / __ __ / __ __  Weeks Gestation ___ ___  

□ □
□ □

Type of Delivery 

 Vaginal 

Infant 

 Male 

Sex 

□ □
□ □
 Vaginal 

Infant 

 Male 

□

  

□

 Singleton 

□

 Vaginal‐assisted 

 Multiple (Number___)  

 

□

 Scheduled Cesarean 

□ □
□ □
 Vaginal 

 Emergency Cesarean 

Infant 

 Male 

□

  

□

 Singleton 

□

 Vaginal‐assisted 

 Multiple (Number___)  

 

□

 Scheduled Cesarean 

 Emergency Cesarean 

 Female   [If more than one, place number in box for each infant sex] 

8) Date of Birth __ __ / __ __ / __ __  Weeks Gestation ___ ___  

□ □
□ □

Type of Delivery 

 Vaginal 

Infant 

 Male 

□

  

□

 Singleton 

□

 Vaginal‐assisted 

 Multiple (Number___)  

 

□

 Scheduled Cesarean 

 Emergency Cesarean 

 Female   [If more than one, place number in box for each infant sex] 

9) Date of Birth __ __ / __ __ / __ __  Weeks Gestation ___ ___  

□ □
□ □

Type of Delivery 

 Vaginal 

Infant 

 Male 

□

 Vaginal‐assisted 

□

  

□

 Singleton 

 Multiple (Number___)  

□

 Scheduled Cesarean 

 Emergency Cesarean 

 Female   [If more than one, place number in box for each infant sex] 

□

Check this box if more than 9 (nine) live‐born children 
 

 Emergency Cesarean 

 Female   [If more than one, place number in box for each infant sex] 

Type of Delivery 

Sex 

 

□

 Scheduled Cesarean 

7) Date of Birth __ __ / __ __ / __ __  Weeks Gestation ___ ___  

Sex 

 Multiple (Number___)  

 Female   [If more than one, place number in box for each infant sex] 

Type of Delivery 

Sex 

□

 Singleton 

□

 Vaginal‐assisted 

6) Date of Birth __ __ / __ __ / __ __  Weeks Gestation ___ ___  

Sex 

□

  

 

 

 

PRENATAL RISK ASSESSMENT 
 
Reproductive History: 
Age Under 16 or Over 35  
 
Parity 0 or Over 5  
 
 
Habitual Abortion  
 
 
Infertility  
 
 
 
P P Hem, Manual Removal  
 
Previous baby >9lbs (4050 gms)  
 
       <5 ½ lbs (2500 gms)  
Previous Toxemia, Hypertension  
Previous Cesarean Section  
 
Previous Stillbirth or N N D  
 
Prolonged Labor (>30 Hrs.) or  
 
Difficult Delivery  
 
Other__________________    
Other__________________    
 
Associated Conditions: 
Chronic Renal Disease    
 
Diabetes: Gestational    
 
Class B or Higher  
 
 
Cardiac Disease  
 
 
Major Gyn Surgery, Cone Bx    
Other_________________  
 
Other_________________  
 
Other_________________  
 
Cigarette Smoking  
 
 
Alcohol Use    
 
 
Teratogen/Drug Exposure 
____________________  
 
Significant Social Problem 
_____________________  
 
 
Present Pregnancy: 
Bleeding Less than 20 wks  
 
Bleeding After 20 wks    
 
Anemia: Hematocrit <34  
 
Prolonged Pregnancy >42 wks    
Hypertension, Preeclampsia    
Premature Rupture Membranes  
Polyhydramnios  
 
 
Small for Dates   
 
 
Multiple Pregnancy    
 
Breech > 36 weeks  
 
 
Rh Negative, Sensitized?  
 
Genital Herpes, active    
 
Excessive or inadequate wt. gain  
Other__________________    
TOTAL RISK SCORE 

 

 

 

 

____ (1) 
____ (1) 
____ (1) 
____ (1) 
____ (1) 
____ (1) 
____ (2) 
____ (1) 
____ (3) 
____ (3) 
____ (1) 
____ (1) 
____ (1) 

____ (2) 
____ (2) 
____ (3) 
____ (1‐3) 
____ (2) 
____ (1‐3) 
____ (1‐3) 
____ (1‐3) 
____ (1) 
____ (1‐2) 
____ (1‐2) 
____ (1‐3) 

____ (1) 
____ (1‐3) 
____ (1) 
____ (3) 
____ (2‐3) 
____ (3) 
____ (2) 
____ (3) 
____ (3) 
____ (3) 
____ (1‐3) 
____ (3) 
____ (1‐2) 
____ (1‐3) 

□□

CURRENT PREGNANCY 
 
Gestational Assessments: 
Menstrual History 

LNMP __ __ / __ __ / __ __  

□ □ □
□

Use of BCPs 

 Yes 

No 

Don’t know 

 Yes 

No 

If yes, last date taken __ __ / __ __ / __ __ 

□

Planned 

Attitude Towards Pregnancy:  

□ □ □
□

Certainty of Date 

Don’t know 
Don’t know  

□

Unplanned  

Don’t know 

Clinical Evaluation: 
Is there evidence of a positive pregnancy test (hCG)? 
 
 
Pregnancy Test Date __ __ / __ __ / __ __   

□ □ □
 Yes 

No 

Don’t know 

First uterine size estimate by bimanual examination __ __ / __ __ / __ __  Gestational Age __ __ weeks   

□ □ □

□

Poor 
Good 
Excellent 
Don’t know 
Predicted EDC __ __ / __ __ / __ __  
Reliability of Estimate: 
 
First Ultrasound Date __ __ / __ __ / __ __  
Gestational Age __ __ weeks  Sonar EDC __ __ / __ __ / __ __ 
 
Last Ultrasound Date __ __ / __ __ / __ __  
Gestational Age __ __ weeks  Sonar EDC __ __ / __ __ / __ __ 

□

□

Number of fetuses 
Singleton 
Multiple  If Multiple fetuses, how many?  ___ ___ 
 
Fetal heart tones first heard by Doppler  
Date: __ __ / __ __ / __ __  
 
 
Fetal heart tones first heard by fetoscope 
Date: __ __ / __ __ / __ __  
 
 
Fetal movement first perceived by patient (quickening)  Date: __ __ / __ __ / __ __ 
 
Prenatal Visit History: 

□

Total Number of Prenatal Visits ___ ___  [Check box if unknown 

] 

□

First Prenatal Visit Date __ __ / __ __ / __ __ [Check box if unknown 

] 

 
Pre‐pregnancy weight _____ _____ _____ lb, _____ _____ oz.   or  
_____ _____. _____ kg 
 
Term pregnancy weight _____ _____ _____ lb, _____ _____ oz.  or  
_____ _____. _____ kg 
 
 
 
 
 
Was RHO (D) immune globulin (Gamulin Rh, HypRho‐D, Rhesonativ, RhoGAM) given to the patient during this 
pregnancy?
 

□ □ □
 Yes 

No  

Don’t know  

 

 

If yes, date: __ __ / __ __ / __ __ 

Behavioral Assessment: 

□ □ □

Smoking Tobacco Cigarettes during pregnancy 
 Yes 
No 
Number of Cigarettes per day during pregnancy ___ ___ 

Don’t know 

□ □ □

Smoking Tobacco Cigarettes before pregnancy 
 Yes 
No 
Number of Cigarettes per day before pregnancy ___ ___ 

Don’t know 

□ □ □

Alcohol use during pregnancy 
 Yes 
No 
Don’t know 
 
Number of Alcoholic drinks per week during pregnancy ___ ___ 

□ □ □

Alcohol use before pregnancy 
 Yes 
No 
Don’t know 
Number of Alcoholic drinks per week before pregnancy ___ ___ 

 □ □ □

 Yes 
No 
Don’t know 
Ceremonial drug use during pregnancy (e.g. peyote)
 
If yes, specify type ______________________________________________________________ 

□ □ □

 Yes 
No 
Don’t know 
Prescription drug use during pregnancy 
 
If yes, specify type ______________________________________________________________ 

□ □ □

Illicit drug use during pregnancy 
 Yes 
No 
Don’t know 
 
If yes, specify type ______________________________________________________________ 

□ □ □

 Yes 
No 
Don’t know 
Prenatal vitamin use during pregnancy 
 
If yes, specify brand/type_________________________________________________________ 
 

Estimated start of use ____ _____ (weeks of gestation) 
Estimated compliance: 

□ □ □
Poor 

Good 

□

Excellent 

Don’t know 

 
Referrals/Counseling: 
 
Did the patient receive any of the following types of referrals or counseling during her prenatal care? 
 

□
□
□
□

□
□
□
□

□
□
□
□

 

Diabetic diet 

 

Alcohol abuse   

 

Drug abuse 

 

Smoking cessation 

 
 
 
 

Other (specify:_________________________) 

 

 

 Yes 

No  

Don’t know  

 Yes 

No  

Don’t know  

 Yes 

No  

Don’t know  

 Yes 

No  

Don’t know  

□ □ □
 Yes 

No  

Don’t know  

PRENATAL FLOW RECORD 
 
Summary of Prenatal Visits 

Date 
__ __ / __ __ / __ __ 
__ __ / __ __ / __ __ 
__ __ / __ __ / __ __ 
__ __ / __ __ / __ __ 
__ __ / __ __ / __ __ 
__ __ / __ __ / __ __ 
__ __ / __ __ / __ __ 
__ __ / __ __ / __ __ 
__ __ / __ __ / __ __ 
__ __ / __ __ / __ __ 
__ __ / __ __ / __ __ 
__ __ / __ __ / __ __ 
__ __ / __ __ / __ __ 
__ __ / __ __ / __ __ 
__ __ / __ __ / __ __ 
__ __ / __ __ / __ __ 
__ __ / __ __ / __ __ 
__ __ / __ __ / __ __ 
__ __ / __ __ / __ __ 
__ __ / __ __ / __ __ 
__ __ / __ __ / __ __ 
__ __ / __ __ / __ __ 
__ __ / __ __ / __ __ 
__ __ / __ __ / __ __ 
__ __ / __ __ / __ __ 
__ __ / __ __ / __ __ 
__ __ / __ __ / __ __ 
__ __ / __ __ / __ __ 
__ __ / __ __ / __ __ 
__ __ / __ __ / __ __ 
__ __ / __ __ / __ __ 

Weight (lbs) 
__ __ __ 
__ __ __ 
__ __ __ 
__ __ __ 
__ __ __ 
__ __ __ 
__ __ __ 
__ __ __ 
__ __ __ 
__ __ __ 
__ __ __ 
__ __ __ 
__ __ __ 
__ __ __ 
__ __ __ 
__ __ __ 
__ __ __ 
__ __ __ 
__ __ __ 
__ __ __ 
__ __ __ 
__ __ __ 
__ __ __ 
__ __ __ 
__ __ __ 
__ __ __ 
__ __ __ 
__ __ __ 
__ __ __ 
__ __ __ 
__ __ __ 

Systolic  
BP 
__ __ __ 
__ __ __ 
__ __ __ 
__ __ __ 
__ __ __ 
__ __ __ 
__ __ __ 
__ __ __ 
__ __ __ 
__ __ __ 
__ __ __ 
__ __ __ 
__ __ __ 
__ __ __ 
__ __ __ 
__ __ __ 
__ __ __ 
__ __ __ 
__ __ __ 
__ __ __ 
__ __ __ 
__ __ __ 
__ __ __ 
__ __ __ 
__ __ __ 
__ __ __ 
__ __ __ 
__ __ __ 
__ __ __ 
__ __ __ 
__ __ __ 

Diastolic 
BP 
__ __ 
__ __ 
__ __ 
__ __ 
__ __ 
__ __ 
__ __ 
__ __ 
__ __ 
__ __ 
__ __ 
__ __ 
__ __ 
__ __ 
__ __ 
__ __ 
__ __ 
__ __ 
__ __ 
__ __ 
__ __ 
__ __ 
__ __ 
__ __ 
__ __ 
__ __ 
__ __ 
__ __ 
__ __ 
__ __ 
__ __ 

Urine 
protein 
__ 
__ 
__ 
__ 
__ 
__ 
__ 
__ 
__ 
__ 
__ 
__ 
__ 
__ 
__ 
__ 
__ 
__ 
__ 
__ 
__ 
__ 
__ 
__ 
__ 
__ 
__ 
__ 
__ 
__ 
__ 

 
Condition of Cervix / Station / Fetal Presentation  
(During last two months of prenatal care) 
Dilation 
Effacement 
Date 
(cm) 
(%) 
__ __ / __ __ / __ __ 
__ __ . __  __ __ 
__ __ / __ __ / __ __ 
__ __ . __  __ __ 
__ __ / __ __ / __ __ 
__ __ . __  __ __ 
__ __ / __ __ / __ __ 
__ __ . __  __ __ 
__ __ / __ __ / __ __ 
__ __ . __  __ __ 
__ __ / __ __ / __ __ 
__ __ . __  __ __ 
__ __ / __ __ / __ __ 
__ __ . __  __ __ 
__ __ / __ __ / __ __ 
__ __ . __  __ __ 

Station 
(‐3 to +3) 
__ 
__ 
__ 
__ 
__ 
__ 
__ 
__ 

Fetal 
presentation 
__ 
__ 
__ 
__ 
__ 
__ 
__ 
__ 

Urine 
glucose 
__ 
__ 
__ 
__ 
__ 
__ 
__ 
__ 
__ 
__ 
__ 
__ 
__ 
__ 
__ 
__ 
__ 
__ 
__ 
__ 
__ 
__ 
__ 
__ 
__ 
__ 
__ 
__ 
__ 
__ 
__ 

Fundal 
height 
(cm) 
__ __ . __ 
__ __ . __ 
__ __ . __ 
__ __ . __ 
__ __ . __ 
__ __ . __ 
__ __ . __ 
__ __ . __ 
__ __ . __ 
__ __ . __ 
__ __ . __ 
__ __ . __ 
__ __ . __ 
__ __ . __ 
__ __ . __ 
__ __ . __ 
__ __ . __ 
__ __ . __ 
__ __ . __ 
__ __ . __ 
__ __ . __ 
__ __ . __ 
__ __ . __ 
__ __ . __ 
__ __ . __ 
__ __ . __ 
__ __ . __ 
__ __ . __ 
__ __ . __ 
__ __ . __ 
__ __ . __ 

Estimated 
gest. age 
(weeks) 
__ __ 
__ __ 
__ __ 
__ __ 
__ __ 
__ __ 
__ __ 
__ __ 
__ __ 
__ __ 
__ __ 
__ __ 
__ __ 
__ __ 
__ __ 
__ __ 
__ __ 
__ __ 
__ __ 
__ __ 
__ __ 
__ __ 
__ __ 
__ __ 
__ __ 
__ __ 
__ __ 
__ __ 
__ __ 
__ __ 
__ __ 

ROUTINE LABORATORY TEST RESULTS   (First Prenatal Visit ‐or‐ First Available) 
GC 

□ □ □
□ □ □
□ □ □

 

Chlamydia 
B Strep   

 Pos 

Neg  

Don’t know/missing    

 

Date __ __ / __ __ / __ __ 

 Pos 

Neg  

Don’t know/missing    

 

Date __ __ / __ __ / __ __ 

 Pos 

Neg  

Don’t know/missing    

 

Date __ __ / __ __ / __ __ 

 
Creatinine clearance (mL/min)  __ __ __  
 

 

 

 

Date __ __ / __ __ / __ __ 

Urine 24 hours protein (mg/24 hour)  __ __ __   
 

 

 

Date __ __ / __ __ / __ __ 

Hgb (g/dL)   
 

__ __ . __ 

 

 

 

 

 

Date __ __ / __ __ / __ __ 

Hct (%)   
 

__ __   

 

 

 

 

 

Date __ __ / __ __ / __ __ 

MCV (fL) 
 

__ __ __ 

 

 

 

 

 

Date __ __ / __ __ / __ __ 

RDW (%) 
 

__ __    

 

 

 

 

 

Date __ __ / __ __ / __ __ 

 

 

 

 

 

Date __ __ / __ __ / __ __ 

 

 

 

 

 

Date __ __ / __ __ / __ __ 

Folate (ng/ml)   __ __ . __ 
 
E3 
 
__ __ . __ 

□ □
□ □
□

□ □
□
□
□

□

□

 High 

Normal/Neg  

 Low 

Immune 

Not Immune 

Don’t know/missing      

Serum AFP 
Rubella 

Hepatitis B (HBsAg)

Syphillis 
 

Positive 

□

Positive 

Negative 

Negative 

□ □ □
 Pos 

Neg  

Date __ __ / __ __ / __ __ 

Don’t know/missing    Date __ __ / __ __ / __ __ 

Don’t know/missing    

VDRL (quantitative) ___ ___ ___  

Urine C&S 

Don’t know/missing   Date __ __ / __ __ / __ __ 

 

Date __ __ / __ __ / __ __ 

Date __ __ / __ __ / __ __ 

Don’t know/missing    

 

Date __ __ / __ __ / __ __ 

□ □ □

 

Was patient ever treated for urinary tract infection (UTI) in current pregnancy?  

 
 

If yes, how was patient treated? (specify)_____________________________ 

 

 Yes 

No  

Don’t know  

Date __ __ / __ __ / __ __ 

OTHER TESTING 

□ □ □

Did the patient have an amniocentesis during the current pregnancy? 
 

 Yes 

No 

□

Refused 

Don’t know 

If yes, date: __ __ / __ __ / __ __ 

□ □
□ □
 Normal 

Chromosomal type 

Alpha‐fetoprotein (AFP) 

 High 

Normal/Neg  

Lecithin/Sphingomyelin (LS) ratio 

Don’t know/missing    

 Low 

Don’t know/missing    

__ . __ 

□

 Trace 

Phosphatidyl‐glycerol (PG) 

□
□ □

Abnormal   

□

Present  

□

 Absent 

□

Don’t know/missing    

□ □ □

Other abnormality  

 Yes 

No   

Don’t know/missing    If yes, specify:______________________ 

 
Did the patient have an chorionic villus sampling (CVS) during the current pregnancy?  
 

 

□ □ □ □
□ □ □
□ □ □
 Yes 

No 

Refused 

Chromosomal abnormality 
Other abnormality 

 Yes 

Don’t know 

If yes, date: __ __ / __ __ / __ __ 

 Yes 

No   

Don’t know/missing    If yes, specify:______________________ 

No   

Don’t know/missing    If yes, specify:______________________ 

 
Gestational Diabetes Screening 
Is patient known to have (pre‐existing) diabetes? 
 
Glucose Tests: 

□ □ □
 Yes 

No 

Glucose ___ ___ ___ mg/dL    

Date: __ __ / __ __ / __ __ 

Fasting?:

Glucose ___ ___ ___ mg/dL    

Date: __ __ / __ __ / __ __ 

Fasting?:

Glucose ___ ___ ___ mg/dL    

Date: __ __ / __ __ / __ __ 

Fasting?:

Glucose ___ ___ ___ mg/dL    

Date: __ __ / __ __ / __ __ 

Fasting?:

Glucose ___ ___ ___ mg/dL    

Date: __ __ / __ __ / __ __ 

Fasting?:

Glucose ___ ___ ___ mg/dL    
 
 
 

Date: __ __ / __ __ / __ __ 

Fasting?:

Don’t know 

□
□
□
□
□
□

□
□
□
□
□
□

 Yes 

No 

 Yes 

No 

 Yes 

No 

 Yes 

No 

 Yes 

No 

 Yes 

No 

□
□
□
□
□
□

Don’t know 
Don’t know 
Don’t know 
Don’t know 
Don’t know 
Don’t know 

Glucose Tolerance Testing: 

□ □ □

Did patient complete a 1‐hour, 50‐g glucose load random screening test? 
 Yes 
No 
Don’t know 
 
If yes, result ___ ___ ___ mg/dL    
Date of 1‐hour screening test: __ __ / __ __ / __ __ 
 
If yes, result ___ ___ ___ mg/dL    
Date of 1‐hour screening test: __ __ / __ __ / __ __ 
 
If yes, result ___ ___ ___ mg/dL    
Date of 1‐hour screening test: __ __ / __ __ / __ __ 

□ □ □

Did patient complete a 3‐hour, 100‐g glucose load test after overnight fasting? 
 Yes 
No 
Don’t know 
 
If yes, results:  Fasting ___ ___ ___ mg/dL    
Date of 3‐hour test: __ __ / __ __ / __ __ 
 
1‐hour ___ ___ ___ mg/dL     2‐hour ___ ___ ___ mg/dL     3‐hour ___ ___ ___ mg/dL   
 
Date of 3‐hour test: __ __ / __ __ / __ __ 
 
If yes, results:  Fasting ___ ___ ___ mg/dL    
 
1‐hour ___ ___ ___ mg/dL     2‐hour ___ ___ ___ mg/dL     3‐hour ___ ___ ___ mg/dL   
 
 
If yes, results:  Fasting ___ ___ ___ mg/dL    
Date of 3‐hour test: __ __ / __ __ / __ __ 
 
1‐hour ___ ___ ___ mg/dL     2‐hour ___ ___ ___ mg/dL     3‐hour ___ ___ ___ mg/dL   
Did the patient develop gestational diabetes during the current pregnancy? 
 
If yes, date of diagnosis: __ __ / __ __ / __ __ 
Was patient given medication for diabetes during the current pregnancy? 
 
 

□ □ □
 Yes 

No 

Don’t know 

□ □ □
 Yes 

No 

Don’t know 

If yes, type of medication (specify)______________________  Date started: __ __ / __ __ / __ __ 

Pregnancy‐Induced Hypertension 
During the current pregnancy, was the patient ever diagnosed as having eclampsia, preeclampsia, toxemia, or 
pregnancy‐induced hypertension?

□ □ □
 Yes 

No 

Don’t know    

If yes, date of diagnosis: __ __ / __ __ / __ __ 

Was patient given medication for hypertension during the current pregnancy? 

□ □ □
 Yes 

No 

Don’t know 

 
If yes, type of medication (specify)______________________  Date started: __ __ / __ __ / __ __ 
 
Was patient ever hospitalized for hypertension‐related conditions during the current pregnancy? 
 

□ □ □
 Yes 

No 

Don’t know   If yes, (specify reason)_____________________ Date: __ __ / __ __ / __ __ 

 
 

 

SYMPTOMS /FINDINGS 
 
At any time during the current pregnancy, did the patient have any of the following symptoms or findings? 
 

Severe headache 

 

 

 

Mental status change   

 

 

Visual disturbances 

 

 

Right upper quadrant or epigastric pain 

 

Oliguria  

 

Pulmonary edema 

 

 

 

 

 

 

□
□
□
□
□
□
□

□
□
□
□
□
□
□

□
□
□
□
□
□
□

 Yes 

No 

Don’t know 

 Yes 

No 

Don’t know 

 Yes 

No 

Don’t know 

 Yes 

No 

Don’t know 

 Yes 

No 

Don’t know 

 Yes 

No 

Don’t know 

 
Seizures 
 
 
 
 Yes 
No 
Don’t know 
 
Were any of the following noted as possible problems during the current pregnancy? 
 

Oligohydramnios 

 

 

 

 

 

Polyhydramnios  

 

 

 

 

 

Fetal growth retardation (IUGR)  

 

 

 

Large uterus for dates   

 

 

 

Preterm labor, premature rupture of membranes 

 
 

Other (specify____________________________) 

 

□
□
□
□
□
□

□
□
□
□
□
□

□
□
□
□
□
□

 Yes 

No 

Don’t know 

 Yes 

No 

Don’t know 

 Yes 

No 

Don’t know 

 Yes 

No 

Don’t know 

 Yes 

No 

Don’t know 

 Yes 

No 

Don’t know 

RESTRICTED ACTIVITY  
 
Did the patient ever discontinue employment or reduce her usual activities (other than bedrest) during this pregnancy?

 

□ □ □
 Yes 

No 

Don’t know   

If yes, date first stopped working /reduced: __ __ / __ __ / __ __ 

 □ □ □

Was the patient ever put on bedrest at home during this pregnancy?
 Yes 
No 
Don’t know 
 
If yes, date bedrest first started: __ __ / __ __ / __ __ 
 
TRANSFER OF CARE 
 
Is there evidence in the medical record indicating that a part of the patient’s regular prenatal care was administered 
elsewhere (at another clinic or facility)?

 □ □ □
 Yes 

No 

 

Don’t know

 

 
HOSPITALIZATIONS DURING PREGNANCY 
Were there any hospitalizations during the current pregnancy? 
If yes, date of admission: __ __ / __ __ / __ __ 
 

 

date of discharge: __ __ / __ __ / __ __   

date of discharge: __ __ / __ __ / __ __   

date of discharge: __ __ / __ __ / __ __   

date of discharge: __ __ / __ __ / __ __   

Specify reason for admission: _______________________________________________________ 

If yes, date of admission: __ __ / __ __ / __ __ 
 

Don’t know 

Specify reason for admission: _______________________________________________________ 

If yes, date of admission: __ __ / __ __ / __ __ 
 

No 

Specify reason for admission: _______________________________________________________ 

If yes, date of admission: __ __ / __ __ / __ __ 
 

 Yes 

Specify reason for admission: _______________________________________________________ 

If yes, date of admission: __ __ / __ __ / __ __ 
 

□ □ □

date of discharge: __ __ / __ __ / __ __   

Specify reason for admission: _______________________________________________________ 

 

LABOR AND DELIVERY MEDICAL RECORD ABSTRACTION FORM 
Admission Date __ __ / __ __ / __ __ 

□

□

Admission Time ___ ___ : ___ ___ AM

□

□

□

□  □
 □
PM

  

Delivery Hospital: 
Chinle 
Gallup 
Shiprock 
Ft.Defiance 
Tuba City
 Other (Specify)_______________ 
 
MATERNAL CHARACTERISTICS AT ADMISSION 
 
Maternal weight at admission _____ _____ _____ lb, _____ _____ oz.  or  
_____ _____. _____ kg 
 
Maternal height at admission  _____ ft, _____ _____ in.   
 or  
_____ _____ _____ cm 
 
Blood Pressure at admission:  SBP__ __ __ 
DBP__ __ 
Cervical Dilation (cm)  __ __ . __ 

Effacement (%)__ __ 

Onset of Labor: Date__ __ / __ __ / __ __ 

□
□  □ □

 

Station  __  (‐3 to +3) 

Check if no data 

PM

Time ___ ___ : ___ ___ AM

ADMISSION COMPLICATIONS 
 
Did any of the following conditions or problems occur during this admission, but prior to delivery? 
 

Uterine bleeding, placenta previa/abruption 

 

 

Premature rupture of membranes 

 

 

 

Preterm labor   

 

 

 

Secondary arrest/abnormal duration of labor 

 

 

Failed forceps or vacuum 

 

 

 

 

Cord prolapse   

 

 

 

 

 

Shoulder dystocia 

 

 

 

 

 

Meconium staining 

 

 

 

 

 

Fetal distress   

 

 

 

 

 

Amnionitis 

 

 

 

 

 
 

Preeclampsia, eclampsia, toxemia, or    
pregnancy‐induced hypertension 

 

 

Other (Specify___________________________)  

 

 

 

□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□

□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□

□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□

 Yes 

No 

Don’t know 

 Yes 

No 

Don’t know 

 Yes 

No 

Don’t know 

 Yes 

No 

Don’t know 

 Yes 

No 

Don’t know 

 Yes 

No 

Don’t know 

 Yes 

No 

Don’t know 

 Yes 

No 

Don’t know 

 Yes 

No 

Don’t know 

 Yes 

No 

Don’t know 

 Yes 

No 

Don’t know 

□ □ □
 Yes 

No 

Don’t know 

Don’t know 

DELIVERY CHARACTERISTICS 

□
□
 □ □

Attending Provider: 

Obstetrician 

□

Family Practice 

□

Midwife 

□
□

Other (Specify)__________ 

□

□

Don’t know 

Type of Delivery:
Vaginal 
Vaginal‐Assisted 
Scheduled Cesarean 
Emergency Cesarean 
Don’t know 
 
 
If delivery was an unscheduled C‐Section, what was reason(s) given? (specify)_________________________ 
Was the delivery induced using drugs to stimulate labor?

 □ □ □
Yes   

No   

Don’t know 

 

□  □
□  □
□  □

 

If yes, type? (specify)____________________________   

When ___ ___ : ___ ___ AM

PM

 

 

If yes, type? (specify)____________________________   

When ___ ___ : ___ ___ AM

PM

 

 
If yes, type? (specify)____________________________   
When ___ ___ : ___ ___ AM
 
Which of the following methods of anesthesia were used during labor or delivery? 

PM

 

 

Paracervical block, pudendal block, local infiltration 

 

Epidural, spinal   

No 

Don’t know 

 Yes 

No 

Don’t know 

 Yes 

No 

Don’t know 

 

□

Live birth   

 Yes 

□ □ □
□ □ □

 
General  
 
 
PREGNANCY OUTCOME  

□

□ □ □

□

Stillbirth   

□

Miscarriage 

Don’t know 

 

 

If Stillbirth or Miscarriage, Date __ __ / __ __ / __ __ 

□ □

□

Don’t know 

□

Multiple fetuses? 
 Yes 
No 
If yes, number of live births 
 
(If multiple birth, please complete birth characteristics for each infant below) 
 
INFANT BIRTH CHARACTERISTICS 
Infant 1: 

□

Date of Birth __ __ / __ __ / __ __ 

□  □

Time of Birth ___ ___ : ___ ___ AM

PM

  

□

Sex 
Male 
Female  
Weight  _____ _____ lb, _____ _____ oz.
Length  _____ _____ in

____ _____ _____ _____ gm 

or

_____ _____ cm

or

Occipitofrontal head circumference _____ _____ in

or

_____ _____ cm 

Gestational age at birth ____ ____ (weeks) 

□

How estimated: 
 

□

Ballard 

□

Dubowitz 

□

Other (Specify)_________________ 

Don’t know or missing 

Apgar Scores:  1 minute ___ ___  

□

10 minute ___ ___  

□ □ □

Initiation of breastfeeding: 
 
Infant 2: 

5 minute ___ ___  
 Yes 

No 

Don’t know 

□  □

Date of Birth __ __ / __ __ / __ __ 

Time of Birth ___ ___ : ___ ___ AM

PM

  

□

Sex 
Male 
Female  
Weight  _____ _____ lb, _____ _____ oz.
Length  _____ _____ in

____ _____ _____ _____ gm 

or

_____ _____ cm

or

Occipitofrontal head circumference _____ _____ in

_____ _____ cm 

or

Gestational age at birth ____ ____ (weeks) 

□

□

□

□

Ballard 
Dubowitz 
Other (Specify)_________________ 
Don’t know or missing 
How estimated: 
 
Apgar Scores:  1 minute ___ ___  
5 minute ___ ___  
10 minute ___ ___  

□ □ □

Initiation of breastfeeding: 
 
Infant 3:  

□

 Yes 

No 

Don’t know 

Date of Birth __ __ / __ __ / __ __ 

□  □

Time of Birth ___ ___ : ___ ___ AM

PM

  

□

Male 
Female  
Sex 
Weight  _____ _____ lb, _____ _____ oz.
Length  _____ _____ in

or

____ _____ _____ _____ gm 

_____ _____ cm

or

Occipitofrontal head circumference _____ _____ in

_____ _____ cm 

or

Gestational age at birth ____ ____ (weeks) 

□

□

□

□

Ballard 
Dubowitz 
Other (Specify)_________________ 
Don’t know or missing 
How estimated: 
 
Apgar Scores:  1 minute ___ ___  
5 minute ___ ___  
10 minute ___ ___  

□ □ □

Initiation of breastfeeding: 
 Yes 
No 
Don’t know 
 
NEWBORN COMPLICATIONS DURING DELIVERY 
 
Indicate if one or more newborns had any of the following complications during delivery: 
 

Lacerations 

 

 

 

 

 

Erb’s plasy/brachial plexus injury 

 

 

Facial paralysis   

 

 

 

□ □ □
□ □ □
□ □ □
 Yes 

No 

Don’t know   

 Yes 

No 

Don’t know 

 Yes 

No 

Don’t know 

 

 

Cephalohematoma 

 

Fracture of skull, clavicle, or femur 

 

 

Hyaline membrane disease (HMD) 

 

 

Meconium aspiration   

 

 

 

Nuchal cord 

 

 

 

 

Respiratory distress 

 

 

 

 

Seizures, intercranial hemorrhage 

 

 

Congenital anomaly 

 

 

 

 

Stillbirth 

 

 

 

 

 

Nenonatal death 

 

 

 

 

 

 

 

□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□

□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□

□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□

□
□
□
□
□
□

□
□
□
□
□
□

□
□
□
□
□
□

 Yes 

No 

Don’t know 

 Yes 

No 

Don’t know 

 Yes 

No 

Don’t know 

 Yes 

No 

Don’t know 

 Yes 

No 

Don’t know 

 Yes 

No 

Don’t know 

 Yes 

No 

Don’t know 

 Yes 

No 

Don’t know 

 Yes 

No 

Don’t know 

 Yes 

No 

Don’t know 

 Yes 
No 
Don’t know 
 
Admission to NICU 
 
 
 
 
MATERNAL POSTPARTUM COMPLICATIONS  
 
Indicate if mother had any of the following complications during or after delivery: 
 

Bladder/ureteral injury   

 

 

 

Bowel injury 

 

 

 

Perineal lacerations/episiotomy extension 

 

Abdominal wound infection 

 

 

 

Endometritis 

 

 

 
 

Pelvic abcess/cellulitis/septic pelvis 
thrombophlebitis 

 

 

Pneumonia 

 

 

 

 

 

Sepsis   

 

 

 

 

 

Deep vein thrombosis or pulmonary embolism 

 

 

 

 

 Yes 

No 

Don’t know 

 Yes 

No 

Don’t know 

 Yes 

No 

Don’t know 

 Yes 

No 

Don’t know 

 Yes 

No 

Don’t know 

 Yes 

No 

Don’t know 

□ □ □
□ □ □
□ □ □
 Yes 

No 

Don’t know 

 Yes 

No 

Don’t know 

 Yes 

No 

Don’t know 

 

(confirmed) 

 

Blood transfusion 

 

 

□ □ □
□ □ □

 

 
Return to operating or delivery room   
 
(Specify________________________) 
 
 
DISCHARGE SUMMARY 

 Yes 

No 

Don’t know 

 Yes 

No 

Don’t know 

□  □

Mother’s Discharge Date __ __ / __ __ / __ __  Mother’s Discharge Time ___ ___ : ___ ___ AM

PM

  

□ □ □

Status of mother at discharge:   
 

 Alive 

Dead 

Don’t know 

□ □ □

Was infant(s) discharged at the same date/time as mother?  
 
If no, date and time of infant(s) discharge: 
 
 

Infant Discharge Date __ __ / __ __ / __ __ 

 Yes 

No 

Don’t know 

□  □

Infant Discharge Time ___ ___ : ___ ___ AM

PM

  

Study ID: __ __ __ __ __ __ 
Date completed (MM‐DD‐YY): __ __ / __ __ / __ __ 
Name of Abstracter:________________________________ 

□  □

Clinic: 

Chinle

□

Gallup 

□

Shiprock 

Ft. Defiance

 □

Tuba City

 □

 Other (Specify)________________ 

 

INFANT MEDICAL RECORD ABSTRACTION 
(up to 1 year of Age) 
 
Date of Birth __ __ / __ __ / __ __ 
 

 

Sex: 

Is this child from a set of twins or a multiple birth? 

□

□

Male 

Female 

□ □ □
 Yes 

No 

Don’t know 

 

 

If yes, siblings with: 

 

Study ID __ __ __ __ __ __ Study ID __ __ __ __ __ __ Study ID __ __ __ __ __ __ 

 
 
 
Newborn Screening Results (within 24‐48 hours of birth) 
Date of Test __ __ / __ __ / __ __ 
 
 
Did the child screen positive for any of the following conditions? (Check one box for each condition below) 
 
Endocrine disorders: 
 

1. Congenital Adrenal Hyperplasia (CAH)  

 

 

 
2. Congenital hypothyroidism (CH) 
 
Hemoglobinopathies: 

 

 

 

 

3. Sickle Cell Anemia (HB S/S) 

 

 

 

 

 

4. S‐βeta thalassemia (HB S/A)   

 

 

 

 
5. Sickle C‐disease (HB S/C) 
 
Other core condition(s): 

 

 

 

 

 

6. Cystic Fibrosis (CF) 

 

 

 

 

 

7. Biotinidase Deficiency (BIO)   

 

 

 

 

8. Galactosemia (GALT)   

 

 

 

 

 

□ □ □
□ □ □
 Yes 

No 

Don’t know 

 Yes 

No 

Don’t know 

□ □ □
□ □ □
□ □ □
 Yes 

No 

Don’t know 

 Yes 

No 

Don’t know 

 Yes 

No 

Don’t know 

□ □ □
□ □ □
□ □ □
 Yes 

No 

Don’t know 

 Yes 

No 

Don’t know 

 Yes 

No 

Don’t know 

 
9. Severe Combined Immunodeficiency Disorder (SCIDs)  
 
Fatty Acid Oxidation disorders (FOA): 
 

10. Carnitine uptake defect (CUD) 

 

 

 
 

11. Long‐chain L‐3‐OH acyl‐CoA dehydrogenase deficiency 
 
(LCHAD) 

 
 

12. Medium chain acyl‐CoA dehydrogenase deficiency   
 
(MCAD) 

 

13. Trifunctional protein deficiency (TFP) 

 

 

 

 
14. Very long‐chain acyl‐CoA dehydrogenase deficiency   
 
 
(VLCAD) 
 
Amino Acid Disorders: 
 

15. Homocystinuria (HCY) 

 

 

 

 

 

16. Tyrosinemia type I (TYR‐1)   

 

 

 

 

17. Phenylketonuria (PKU) 

 

 

 

 
18. Maple syrup urine disease (MSUD)   
 
Urea Cycle disorders: 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

21. 3‐Hydroxy 3‐Methyl Glutaric Aciduria (HGM)  

 

 

22. 3‐methylcrotonyl‐CoA deficiency (3‐MCC) 

 

 
 

23. Beta‐kitothiolase /Mitochondrial acetoacetyl‐CoA thiolase 
 
deficiency (BKT)  

 

24. Isovaleric acidemia (IVA) 

 

25. Methylmalonic acidemia (MUT) 

 

19. Argininosuccinic acidemia (ASA) 

 
20. Citrullinemia type I ( CIT‐1)   
 
Organic Acidemia disorders: 

 

 

 

 

 

 

 

 

□ □ □
 Yes 

No 

Don’t know 

□ □ □
□ □ □
 Yes 

No 

Don’t know 

 Yes 

No 

Don’t know 

□ □ □
 Yes 

No 

Don’t know 

□ □ □
□ □ □
 Yes 

No 

Don’t know 

 Yes 

No 

Don’t know 

□
□
□
□

□
□
□
□

□
□
□
□

 Yes 

No 

Don’t know 

 Yes 

No 

Don’t know 

 Yes 

No 

Don’t know 

 Yes 

No 

Don’t know 

□ □ □
□ □ □
 Yes 

No 

Don’t know 

 Yes 

No 

Don’t know 

□ □ □
□ □ □
□ □ □
 Yes 

No 

Don’t know 

 Yes 

No 

Don’t know 

 Yes 

No 

Don’t know  

□ □ □
□ □ □
 Yes 

No 

Don’t know 

 Yes 

No 

Don’t know 

 

26. Proponic acidemia (PROP)   

 
 

 

 

27. Multiple carboxylase deficiency (MCD) 

 

 

28. Glutaric acidemia type I (GA‐1) 

 

 

Newborn Hearing Screening Test 
 

Right ear: 

 

Left ear:  

□
□

 Pass 
 Pass 

 

 

□ □ □
□ □ □
□ □ □
 Yes 

No 

Don’t know 

 Yes 

No 

Don’t know 

 Yes 

No 

Don’t know 

□  □

 Date of Test __ __ / __ __ / __ __ 

□
□

Refer 
Refer 

Time ___ ___ : ___ ___ AM

□
□

Don’t know 
Don’t know 

 
Newborn Screening Results (repeat, 1‐2 weeks after birth) 
Date of Test __ __ / __ __ / __ __ 
 
 
Did the child screen positive for any of the following conditions? (Check one box for each condition below) 
 
Endocrine disorders: 
 

1. Congenital Adrenal Hyperplasia (CAH)  

 

 

 
2. Congenital hypothyroidism (CH) 
 
Hemoglobinopathies: 

 

 

 

 

3. Sickle Cell Anemia (HB S/S) 

 

 

 

 

 

4. S‐βeta thalassemia (HB S/A)   

 

 

 

 
5. Sickle C‐disease (HB S/C) 
 
Other core condition(s): 

 

 

 

 

 

6. Cystic Fibrosis (CF) 

 

 

 

 

 

7. Biotinidase Deficiency (BIO)   

 

 

 

 

8. Galactosemia (GALT)   

 

 

 

 

 

 
9. Severe Combined Immunodeficiency Disorder (SCIDs)  
 
Fatty Acid Oxidation disorders (FOA): 
 

10. Carnitine uptake defect (CUD) 

 

 

 

□ □ □
□ □ □
 Yes 

No 

Don’t know 

 Yes 

No 

Don’t know 

□ □ □
□ □ □
□ □ □
 Yes 

No 

Don’t know 

 Yes 

No 

Don’t know 

 Yes 

No 

Don’t know 

□
□
□
□

□
□
□
□

□
□
□
□

 Yes 

No 

Don’t know 

 Yes 

No 

Don’t know 

 Yes 

No 

Don’t know 

 Yes 

No 

Don’t know 

□ □ □
 Yes 

No 

Don’t know 

PM

  

 
 

11. Long‐chain L‐3‐OH acyl‐CoA dehydrogenase deficiency 
 
(LCHAD) 

 
 

12. Medium chain acyl‐CoA dehydrogenase deficiency   
 
(MCAD) 

 

13. Trifunctional protein deficiency (TFP) 

 

 

 
14. Very long‐chain acyl‐CoA dehydrogenase deficiency   
 
 
(VLCAD) 
 
Amino Acid Disorders: 
 

15. Homocystinuria (HCY) 

 

 

 

 

 

16. Tyrosinemia type I (TYR‐1)   

 

 

 

 

17. Phenylketonuria (PKU) 

 

 

 

 
18. Maple syrup urine disease (MSUD)   
 
Urea Cycle disorders: 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

21. 3‐Hydroxy 3‐Methyl Glutaric Aciduria (HGM)  

 

 

22. 3‐methylcrotonyl‐CoA deficiency (3‐MCC) 

 

 
 

23. Beta‐kitothiolase /Mitochondrial acetoacetyl‐CoA thiolase 
 
deficiency (BKT)  

 

24. Isovaleric acidemia (IVA) 

 

 

19. Argininosuccinic acidemia (ASA) 

 
20. Citrullinemia type I ( CIT‐1)   
 
Organic Acidemia disorders: 

 

 

 

 

 

25. Methylmalonic acidemia (MUT) 

 

 

 

 

26. Proponic acidemia (PROP)   

 

 

 

 

27. Multiple carboxylase deficiency (MCD) 

 

 

 

28. Glutaric acidemia type I (GA‐1) 

 

 

 

□ □ □
 Yes 

No 

Don’t know 

□ □ □
 Yes 

No 

Don’t know 

□ □ □
□ □ □
 Yes 

No 

Don’t know 

 Yes 

No 

Don’t know 

□
□
□
□

□
□
□
□

□
□
□
□

 Yes 

No 

Don’t know 

 Yes 

No 

Don’t know 

 Yes 

No 

Don’t know 

 Yes 

No 

Don’t know 

□ □ □
□ □ □
 Yes 

No 

Don’t know 

 Yes 

No 

Don’t know 

□ □ □
□ □ □
□ □ □
 Yes 

No 

Don’t know 

 Yes 

No 

Don’t know 

 Yes 

No 

Don’t know  

□
□
□
□
□

□
□
□
□
□

□
□
□
□
□

 Yes 

No 

Don’t know 

 Yes 

No 

Don’t know 

 Yes 

No 

Don’t know 

 Yes 

No 

Don’t know 

 Yes 

No 

Don’t know 

2nd Hearing Test (repeat, 1‐2 weeks) 
 

Right ear: 

 

Left ear:  

□
□

□
□

 Pass 

Time ___ ___ : ___ ___ AM

□
□

Refer 

 Pass 

□  □

Date of Test __ __ / __ __ / __ __ 
Don’t know 

Refer 

Don’t know 

Did child require a third newborn screening test (due to premature birth or NICU admission)?  
 
 

□ □ □
 Yes 

No 

Don’t know   

If yes, Date of Test __ __ / __ __ / __ __ 

 
Regularly‐Scheduled Well‐Child Follow‐up Visits 
 
 
Age: 1 week   
Visit Date __ __ / __ __ / __ __ 
 
Weight  _____ _____ lb, _____ _____ oz.
or
____ _____ _____ _____ gm 
Length  _____ _____ in

or

_____ _____ cm

Occipitofrontal head circumference _____ _____ in
Signs of abuse/neglect 

_____ _____ cm 

or

□ □ □
 Yes 

No 

Don’t know 

□ □ □

Has child reached appropriate developmental milestones? 

 Yes 

No 

Don’t know 

□ □ □

 Yes 
No 
Don’t know 
Is child currently breastfeeding? 
 
If yes, age when breastfeeding was initiated:  ____ _____ hours   ‐or‐ 
 

If no, was breastfeeding ever initiated? 

_____ days   

□ □ □
 Yes 

No 

Don’t know 

 
Age: 2 weeks    
Visit Date __ __ / __ __ / __ __ 
 
Weight  _____ _____ lb, _____ _____ oz.
or
____ _____ _____ _____ gm 
Length  _____ _____ in

or

_____ _____ cm

Occipitofrontal head circumference _____ _____ in
Signs of abuse/neglect 

_____ _____ cm 

or

□ □ □
 Yes 

No 

Don’t know 

□ □ □

Has child reached appropriate developmental milestones? 

 Yes 

□ □ □

 Yes 
No 
Is child currently breastfeeding? 
 
Age: 6 weeks    
Visit Date __ __ / __ __ / __ __ 
 

Don’t know 

No 

Don’t know 

PM

  

Weight  _____ _____ lb, _____ _____ oz.
Length  _____ _____ in

or

____ _____ _____ _____ gm 

or

_____ _____ cm

Occipitofrontal head circumference _____ _____ in
Signs of abuse/neglect 

_____ _____ cm 

or

□ □ □
 Yes 

No 

Don’t know 

□ □ □

Has child reached appropriate developmental milestones? 

 Yes 

No 

Don’t know 

□ □ □
 Yes 

Is child currently breastfeeding? 

No 

Don’t know 

 
Age: 4 months   
Visit Date __ __ / __ __ / __ __ 
 
Weight  _____ _____ lb, _____ _____ oz.
or
____ _____ _____ _____ gm 
Length  _____ _____ in

or

_____ _____ cm

Occipitofrontal head circumference _____ _____ in
Signs of abuse/neglect 

_____ _____ cm 

or

□ □ □
 Yes 

No 

Don’t know 

□ □ □

Has child reached appropriate developmental milestones? 
 
ASQ Screening Test  
 
Communication  
__  __ 
 
Gross Motor   
__  __ 
 
Fine Motor  
 
__  __ 
 
Problem‐solving 
__  __ 
 
Personal‐Social   
__  __ 

 Yes 

No 

Don’t know 

□ □ □

Is child currently breastfeeding? 

 Yes 

No 

Don’t know 

 
Age: 6 months   
Visit Date __ __ / __ __ / __ __ 
 
Weight  _____ _____ lb, _____ _____ oz.
or
____ _____ _____ _____ gm 
Length  _____ _____ in

or

_____ _____ cm

Occipitofrontal head circumference _____ _____ in
Signs of abuse/neglect 

or

_____ _____ cm 

□ □ □
 Yes 

No 

Don’t know 

Has child reached appropriate developmental milestones? 
 
ASQ Screening Test  
 
Communication  
__  __ 
 
Gross Motor   
__  __ 
 
Fine Motor  
 
__  __ 
 
Problem‐solving 
__  __ 
 
Personal‐Social   
__  __ 

□ □ □
 Yes 

No 

Don’t know 

□ □ □

Is child currently breastfeeding? 
 Yes 
No 
Don’t know 
 
Age: 9 months   
Visit Date __ __ / __ __ / __ __ 
 
Weight  _____ _____ lb, _____ _____ oz.
or
____ _____ _____ _____ gm 
Length  _____ _____ in

or

_____ _____ cm

Occipitofrontal head circumference _____ _____ in
Signs of abuse/neglect 

or

_____ _____ cm 

□ □ □
 Yes 

No 

Don’t know 

Has child reached appropriate developmental milestones? 
 
ASQ Screening Test  
 
Communication  
__  __ 
 
Gross Motor   
__  __ 
 
Fine Motor  
 
__  __ 
 
Problem‐solving 
__  __ 
 
Personal‐Social   
__  __ 

□ □ □
 Yes 

No 

Don’t know 

□ □ □

Is child currently breastfeeding? 
 Yes 
No 
Don’t know 
 
Age: 12 months  
Visit Date __ __ / __ __ / __ __ 
 
Weight  _____ _____ lb, _____ _____ oz.
or
____ _____ _____ _____ gm 
Length  _____ _____ in

or

_____ _____ cm

Occipitofrontal head circumference _____ _____ in
Signs of abuse/neglect 

or

_____ _____ cm 

□ □ □
 Yes 

No 

Don’t know 

Has child reached appropriate developmental milestones? 
 
ASQ Screening Test  
 
Communication  
__  __ 
 
Gross Motor   
__  __ 
 
Fine Motor  
 
__  __ 
 
Problem‐solving 
__  __ 
 
Personal‐Social   
__  __ 

□ □ □

□ □ □
 Yes 

No 

Don’t know 

Is child currently breastfeeding? 
 Yes 
No 
Don’t know 
 
Age when breastfeeding was discontinued:  ____ _____ weeks   or
____ _____ months 
 
Age when solid food was introduced:   ____ _____ weeks  
or
____ _____ months 
 
 
Blood Lead Test 
_____ _____ . _____ mcg/dL   
 
Date of test __ __ / __ __ / __ __ 

Information to be abstracted from medical record as available.
PREGNANCY
2nd trimester
13-26 weeks

serum Alpha-Fetal Protein (AFP) "quad" 4-part
also includes: hCG, estriol, inhibin
Chorionic villus sampling

Blood and Urine
Prenatal chart review
Blood pressure, vital signs, height, weight
Complete blood count (CBC): Anemia =
Hct<35%

ROM rupture of membranes

Glucose Tolerance Test (1-hour) plus 3hour if abnormal

Blood and Urine
Prenatal chart review
Blood pressure, vital signs, height, weight
Complete blood count (CBC): Anemia =
Hct<35%

3rd trimester
>27 weeks

ROM rupture of membranes
PROM premature rupture of membranes
UOP urine output

1st trimester
Before 13 weeks

Maternal
Baseline Questionnaire
Blood and Urine
Prenatal chart review
Blood pressure, vital signs, height, weight
Complete blood count (CBC): Anemia =
Hct<35%
Blood Type and Rh Antibody Screen
Glucose Tolerance Test (1-hour) plus 3-hour
if abnormal
HIV

PROM premature rupture of membranes
UOP urine output

Birth

6 weeks

POSTPARTUM

12 months
Breastfeeding patterns
Weight, length, head circumference
Growth curve results
Infections (number and type)
immunizations - to date
Diagnoses of any chronic conditions
Cause of mortality

Follow-up Questionnaire

Blood and Urine
Postpartum chart review
Blood pressure, vital signs, height, weight

DELIVERY

Blood and Urine
L&D chart review:
Blood pressure, vital signs, height, weight

Delivery complications
·  Meconium staining (of amniotic fluid)
·  Intrauterine hypoxia
·  Fetal distress
·  Stillbirth
Labor complications
-   Precipitous labor

Hgb A1c
Serology (Rapid Plasma Reagin (RPR) for
Syphilis)
Rubella Titer
HBsAg (surface antigen of the Hepatitis-BVirus (HBV))

-   Prolonged labor
-   Shoulder dystocia

Pap Smear as needed
Urinalysis with Culture & Sensitivity
Urinalysis with Culture & Sensitivity
Group B Streptococcus (GBS)
Pregnancy-related medical conditions:
Pregnancy-related medical conditions:
-   Hypertension (HTN), blood pressure
-   Hypertension (HTN), blood pressure
-   Preeclampsia/Eclampsia
-   Preeclampsia/Eclampsia
-   Preeclampsia with chronic HTN
-   Preeclampsia with chronic HTN
-   Gestational diabetes
-   Gestational diabetes
-   Hypothyroidism (including subclinical)
-   Hypothyroidism (including subclinical)
-   Autoimmune diseases
-   Autoimmune diseases
-   Anemia
-   Anemia
-   Other pregnancy-onset conditions
-   Other pregnancy-onset conditions

-   Breech presentation
Urinalysis with Culture & Sensitivity
-   Nuchal cord
Delivery Type
Pregnancy-related medical conditions:
-   Vaginal
-   Hypertension (HTN), blood pressur
-   Vaginal Assisted
-   Preeclampsia/Eclampsia
-   Scheduled Cesarean
-   Preeclampsia with chronic HTN
-   Emergency Cesarean
-   Gestational diabetes
·  Placental abruption
-   Hypothyroidism (including subclinica
·  Infection
-   Autoimmune diseases
-   STD
-   Anemia
-   TORCH
-   Other pregnancy-onset conditions
-   other bacterial
-   other viral
·  Postpartum complications
-   Endometritis
-   Hemorrhage
-   Depression

GC Culture (Gonorrhea)
Chlamydia Culture

Fetal
Ultrasound
Kick counts (diary)
Gestational age (weeks)
Multiple fetuses
Fetal growth/ intrauterine growth restriction

Baby
Ultrasound
Cord blood
Kick counts (diary)
Birth chart review:
Gestational age (weeks)
Infant sex (altered sex ratio)
Multiple fetuses
Apgar scores
Fetal growth/ intrauterine growth restriction Neonatal complication
-    Respiratory distress
-    Meconium aspiration syndrome
-    Neonatal jaundice
-    Infection
Gestational age at birth
-    Very preterm (<32 weeks)
-    Preterm (<37 weeks)
-    Postterm (>42 weeks)
Birth weight (BW)
-    Very low BW (<1500g)
-    Low BW (<2500g)
-    Macrosomia (>4000g)
Birth length
OFC - Occipitofrontal circumference (head
circumference)
Congenital anomalies, major
Congenital anomalies, minor
·   Hearing loss (screening results)
·   Metabolic (screening results)
·   Immunodeficiency
-   Immune function markers
Mortality
-    Neonatal (birth to <28 days)
-    Postneonatal (>28 to 364 days)
-    Infant (birth to 364 days)
·  Sudden infant death syndrome (SIDS)


File Typeapplication/pdf
File TitleMicrosoft Word - Prenatal L&D Record Abstraction Form _draft 06-06-12_
AuthorAdministrator
File Modified2013-02-06
File Created2012-08-15

© 2024 OMB.report | Privacy Policy