ATTACHMENT C-2: Consent Form - Spanish
Nos gustaría hablarle acerca de un cuestionario que Westat está desarrollando como parte de la Inspección de Información de Encuestas de Salud Nacional (HINTS por sus siglas en inglés). Westat está conduciendo este estudio para el Departamento de Salud y Servicios Humanos (DHHS por sus siglas en inglés). El cuestionario hace preguntas acerca de temas relacionados con la salud. Al tomar parte de esta entrevista, nos ayudará a evaluar que tan fácil ó difícil de entender y responder son las preguntas.
Sus opiniones nos ayudarán a mejorar el cuestionario.
Su participación es completamente voluntaria. Usted puede detenerse en cualquier momento, y puede dejar de responder cualquier pregunta(s) que no desee responder.
Toda la información obtenida durante este estudio se mantendrá privada como lo contempla la Ley de Privacidad y sólo se usará para crear y mejorar el cuestionario. No compartiremos sus preguntas con nadie fuera del equipo de investigación del proyecto HINTS.
El entrevistador grabará la discusión vía audio y tomará notas. Además, investigadores del proyecto podrán observar la entrevista. Los investigadores destruirán la grabación de audio tan pronto completen el proceso de desarrollo del cuestionario.
La entrevista toma cerca de una hora y media.
El reporte que resume la el estudio no contendrá ningún nombre ó información de identificación.
Usted recibirá $50.00 en efectivo como muestra de agradecimiento por completar la sesión.
Si tiene preguntas acerca de éste estudio, por favor contacte a Brad Hesse, el Investigador Principal al (301-594-9904; [email protected]). Si tiene preguntas sobre su papel como un participante en el estudio, por favor contacte a Sharon Zack, la administradora del comité de revisión del Instituto Westat (301)-251-1500; [email protected]).
Una copia de este formulario de consentimiento has sido provisto para sus registros.
Si usted está de acuerdo en participar en esta entrevista, por favor firme la siguiente declaración.
He leído este formulario de consentimiento y entiendo el proyecto propuesto. Doy mi consentimiento a participar en este estudio y a que la entrevista sea grabada vía audio.
_________________________________ _____________________________
Firma del Participante Firma del Investigador
_________________________________ _____________________________
Nombre en letra de molde Nombre en letra de molde
___________________________________
Fecha
| File Type | application/vnd.openxmlformats-officedocument.wordprocessingml.document |
| Author | Terisa Davis |
| File Modified | 0000-00-00 |
| File Created | 2021-01-29 |