4 Consent Form - Spanish

ATTACHMENT C-2: Consent Form - Spanish

OMB # 0925-0589

Expiration Date: April 30, 2014

Nos gustaría hablarle acerca de un cuestionario que Westat está desarrollando como parte de la Inspección de Información de Encuestas de Salud Nacional (HINTS por sus siglas en inglés). Westat está conduciendo este estudio para el Departamento de Salud y Servicios Humanos (DHHS por sus siglas en inglés). El cuestionario hace preguntas acerca de temas relacionados con la salud. Al tomar parte de esta entrevista, nos ayudará a evaluar que tan fácil ó difícil de entender y responder son las preguntas.

Sus opiniones nos ayudarán a mejorar el cuestionario.

• Su participación es completamente voluntaria. Usted puede detenerse en cualquier momento, y puede dejar de responder cualquier pregunta(s) que no desee responder.

• Toda la información obtenida durante este estudio se mantendrá privada como lo contempla la Ley de Privacidad y sólo se usará para crear y mejorar el cuestionario. No compartiremos sus preguntas con nadie fuera del equipo de investigación del proyecto HINTS.

• El entrevistador grabará la discusión vía audio y tomará notas. Además, investigadores del proyecto podrán observar la entrevista. Los investigadores destruirán la grabación de audio tan pronto completen el proceso de desarrollo del cuestionario.

• La entrevista toma cerca de una hora y media.

• El reporte que resume la el estudio no contendrá ningún nombre ó información de identificación.

• Usted recibirá $50.00 en efectivo como muestra de agradecimiento por completar la sesión.

• Si tiene preguntas acerca de éste estudio, por favor contacte a Brad Hesse, el Investigador Principal al (301-594-9904; [email protected]). Si tiene preguntas sobre su papel como un participante en el estudio, por favor contacte a Sharon Zack, la administradora del comité de revisión del Instituto Westat (301)-251-1500; [email protected]).

• Una copia de este formulario de consentimiento has sido provisto para sus registros.

Si usted está de acuerdo en participar en esta entrevista, por favor firme la siguiente declaración.

He leído este formulario de consentimiento y entiendo el proyecto propuesto. Doy mi consentimiento a participar en este estudio y a que la entrevista sea grabada vía audio.

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Firma del Participante Firma del Investigador

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Nombre en letra de molde Nombre en letra de molde

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Fecha

DECLARACIÓN DE PRIVACIDAD: La recopilación de esta información está autorizada por la Ley de Servicios Públicos de Salud, 411 (42 USC 285 a) y 412 (42 USC 285a-1.a y 285a1.3). Los derechos de los participantes del estudio son protegidos por La Regla de Privacidad de 1974. La participación es voluntaria y no hay penalidades por no participar o por retirarse del estudio en cualquier momento. El no participar no afectará sus beneficios de ninguna manera. La información recopilada en este estudio se mantendrá privada bajo la autoridad de la Regla de Privacidad y solo será vista por personas autorizadas para trabajar en este proyecto. El reporte que resume los resultados no contendrá nombres o información de identificación. La información de identificación será destruida cuando el estudio haya finalizado.

Se estima que el tiempo de reporte público para esta recopilación de información es un promedio de 5 minutos por respuesta, incluyendo el tiempo para revisar las instrucciones, investigar las fuentes de datos existentes, recopilar y mantener los datos necesarios, y completar y revisar la recopilación de información. Una agencia no puede hacer ni patrocinar, y no se requiere de ninguna persona que responda a ninguna recopilación de información a menos que muestre un número de control actualmente válido de la Oficina de Administración y Presupuesto (OBM por sus siglas en inglés). Envíe los comentarios sobre el estimado de esta carga o sobre cualquier otro aspecto de esta recopilación de información, incluyendo sugerencias para reducir este tiempo, a: NIH, Project Clearance Branch, 6705 Rockledge Drive, MSC 7974, Bethesda, MD 20892-7974, ATTN: PRA (0925-0589). No devuelva el formulario completo a esta dirección.