OMB_Spanish_materials

Health Center Patient Survey
Cognitive Interviewing Materials
(Spanish)

1. Introductory text in Cognitive interviews

2014 Health Center Patient Survey
Cognitive Protocol Instructions in Spanish
Antes de comenzar, me gustaría proporcionarle un poco de información.
Estamos probando un cuestionario acerca de la atención médica que reciben los pacientes de
centros de salud. Más adelante, este cuestionario será completado por pacientes en todo el país.
Nos hemos comunicado con usted porque hace poco fue a un centro de salud.
Estamos probando esta encuesta con diferentes personas para ver qué tan bien se entienden las
preguntas. Deseamos saber: ¿Tienen sentido? ¿Qué tan fácil o difícil es para usted dar una
respuesta? Deseamos entender lo que piensa sobre el significado de cada pregunta y cómo
decide contestarlas. Esto nos ayudará a saber si hay problemas con el cuestionario. Sus
comentarios nos ayudarán durante el desarrollo del cuestionario de la encuesta. No hay
respuestas correctas o incorrectas.
Así es como lo vamos a hacer—vamos a revisar juntos el cuestionario. Yo le voy a leer las
preguntas a usted y usted me da sus respuestas. Mientras decide sus respuestas, me gustaría que
“piense en voz alta”. De esta manera puedo entender cómo decidió contestar. Esto le puede
parecer no muy natural, pero me va ayudar a entender cómo decide responder y lo que piensa de
la pregunta. Como ya se lo mencioné, no hay respuestas correctas o incorrectas. Este es un
ejemplo de lo que nos gustaría que usted haga:
Supongamos que le pregunto: ¿Cuántos televisores tiene usted?
En lugar de decir: Dos televisores
Usted pudiera contestar: Bueno, tengo un televisor en la sala y tengo un televisor en mi
recámara. Ah, mi hijo que vive conmigo tiene un televisor en su habitación. Mi hija también
tiene un televisor en su recámara, pero se queda con su tía la mayor parte del tiempo y los fines
de semana conmigo. Entonces, no sé si desea que cuente esos.
Como puede ver, si solo hubiera dicho dos televisores no nos hubiéramos enterado de los
televisores de sus hijos. Lo importante de estas entrevistas es entender cómo decidió responder,
más que la respuesta en sí.
¿Tiene preguntas acerca del ejemplo?

Después de algunas preguntas de la encuesta, también me gustaría hacerle algunas preguntas de
seguimiento. Sin embargo, usted me puede decir lo que piensa sobre cualquier pregunta aunque
yo no se lo pregunte. Me puede preguntar acerca de cualquier pregunta que sea difícil de
entender.

Antes de comenzar, le voy a dar esta forma de consentimiento. Explica el estudio y lo que se le
pide que haga. En cualquier momento me puedo detener si tiene una pregunta.
PROVIDE CONSENT FORM. REVIEW MAIN POINTS OF THE FORM.
Cuando esté listo(a), por favor firme en la línea para la firma [POINT TO THE LINE] para
mostrar que entiende lo que tiene que hacer y que su participación es voluntaria. Luego le voy a
dar una copia del consentimiento para que la conserve. Hay números de teléfono a los que puede
llamar si tiene preguntas acerca del estudio después del día de hoy.
COLLECT SIGNED CONSENT.
¿Tiene alguna pregunta antes de que comencemos?

2. Consent forms
(1) Adult consent form
Forma de consentimiento de participación para la encuesta preliminar de adultos
Encuesta de pacientes del centro de salud

Sobre la encuesta
La Encuesta de pacientes del centro de salud es un estudio que realiza RTI International. La encuesta es
patrocinada por la Agencia de Cuidados de Salud Primarios de la Administración de Recursos y Servicios
de Salud (HRSA, por sus siglas en inglés). La encuesta es sobre personas que reciben servicios en lugares
como este centro de salud. La encuesta tratará de encontrar los tipos de problemas de salud que tienen las
personas que asisten a estos centros y qué tan bien los centros de salud satisfacen las necesidades de las
personas que los usan. Antes de llevar a cabo la encuesta deseamos saber si se entienden las preguntas
que vamos a hacer. El objetivo de esta prueba preliminar es saber que tan bien funcionan las preguntas.
Usted es una entre 71 personas que RTI ha seleccionado para participar.
Participación
Si usted decide participar, se le harán algunas preguntas sobre su salud y los servicios que recibe en este
centro de salud. Algunas de las preguntas pueden ser personales, tales como preguntas sobre el uso de
drogas o alcohol o sobre sus sentimientos. También pueden haber preguntas sobre VIH y/o SIDA. La
mayoría de las preguntas son sobre temas menos delicados tales como el servicio que recibió o si tiene
ciertos problemas de salud como asma o diabetes. Hasta donde sea posible, le pido que haga comentarios
en voz alta mientras responde a las preguntas. Le voy a hacer preguntas de seguimiento para entender
cómo obtuvo sus respuestas. Por favor avíseme si piensa que la pregunta no tiene sentido o le hace sentir
incómodo(a). Las entrevistas de algunas personas son más cortas y las de otras más largas. La entrevista
puede durar aproximadamente 75 minutos.

Participación voluntaria
Usted puede elegir si desea participar o no. Si usted decide no participar esto no afectará ningún servicio
que pueda recibir en el centro de salud o en cualquier otro programa. Si usted no desea contestar alguna
de las preguntas que se le hacen, no hay problema. Si decide no terminar de contestar las preguntas, no
será un problema tampoco. Es posible que algunas preguntas puedan hacerlo(a) sentir incómodo o sentir
varios tipos de emociones. Por favor avíseme si necesita tomar un descanso en cualquier momento.

Beneficios
No hay beneficios directos para usted. Sin embargo, usted nos ayudará a profundizar nuestros
conocimientos sobre la manera de realizar la Encuesta de pacientes del centro de salud. Como se
mencionó antes, la encuesta es sobre las necesidades de salud de personas que utilizan centros de salud
como éste.

Compensación por su participación
Si usted participa, se le darán $50 dólares en efectivo como agradecimiento por su tiempo. Por lo general,
la encuesta se puede completar en 75 minutos.

Riesgos por participar en el estudio
Existen dos riesgos relacionados con la participación en el estudio. Un riesgo es que las preguntas lo/la
puedan hacer sentir incómodo(a) o le molesten. Si usted se siente incómodo(a), puede pedirle al/a la
entrevistador(a) un descanso o saltar cualquiera de las preguntas. El otro riesgo es que alguien pueda
averiguar lo que nos ha dicho durante la entrevista. Para evitar eso, haremos la entrevista en privado
donde nadie pueda escuchar sus respuestas. También asignaremos y usaremos un número en lugar de su
nombre para identificar su entrevista. Esto prevendrá que cualquiera sepa cuáles fueron sus respuestas.

Su privacidad
Cualquier cosa que me diga se mantendrá en privado. La privacidad de sus respuestas es muy importante,
permítame que le dé más detalles sobre este tema. Todas las personas que toman parte de este estudio han
firmado un acuerdo en el que se comprometen a proteger la privacidad de la información que usted
proporcione. . La información que usted me dé no se compartirá con nadie en este centro de salud.

Preguntas
Si tiene preguntas sobre estos estudios o la encuesta preliminar, puede llamar a [Rosanna Quiroz al (919)
541-7172]. Si tiene cualquier pregunta sobre sus derechos como participante, usted puede llamar a la
oficina de RTI para la protección de participantes en estudios, libre de cargos al (1-866-214-2043).
¿Tiene preguntas que pueda ayudarlo(a) a decidir si desea o no desea participar en el estudio?
Al firmar a continuación, usted está decidiendo participar. Por favor firme solamente si:




Usted entiende la información sobre el estudio en esta forma de consentimiento,
Obtuvo respuestas a todas las preguntas que usted hizo, y
Usted desea participar.

Se le dará una copia de esta forma de consentimiento para que la conserve.
Firma del participante: ______________________________________________

Fecha: _________

Firma del entrevistador: ______________________________________________

Fecha: _________

(2) Parent/guardian proxy interview consent form
Forma de consentimiento informado para padres o tutores que representan a niños
acompañados en entrevistas preliminares
Encuesta de pacientes del centro de salud

Sobre la encuesta
La Encuesta de pacientes del centro de salud es un estudio que realiza RTI International. La encuesta es
patrocinada por la Agencia de Cuidados de Salud Primarios de la Administración de Recursos y Servicios
de Salud (HRSA, por sus siglas en inglés). La encuesta es sobre personas que reciben servicios en lugares
como este centro de salud. La encuesta tratará de encontrar los tipos de problemas de salud que tienen las
personas que asisten a estos centros y qué tan bien los centros de salud satisfacen las necesidades de las
personas que los usan. Antes de llevar a cabo la encuesta deseamos saber si se entienden las preguntas
que vamos a hacer. El objetivo de esta prueba preliminar es saber que tan bien funcionan las preguntas.
Su niño(a), NOMBRE DEL NIÑO es una entre 71 personas que RTI ha seleccionado para ser incluidas en
la encuesta. Debido a que NOMBRE DEL NIÑO tiene menos de 13 años, nos gustaría que usted conteste
las preguntas sobre la salud de él/ella y de los servicios que él/ella recibe en este centro de salud.

Participación
Si usted decide participar, se le harán algunas preguntas sobre la salud de su niño(a) y sobre los servicios
que él/ella recibe en este centro de salud. Algunas de las preguntas pueden ser personales, tales como
preguntas sobre el uso de drogas o alcohol o sobre sus sentimientos de su niño(a). También pueden haber
preguntas sobre VIH y/o SIDA. La mayoría de las preguntas son sobre temas menos delicados tales como
el servicio que recibió o si su niño(a) tiene o no ciertos problemas de salud como asma o diabetes. Hasta
donde sea posible, le pido que haga comentarios en voz alta mientras responde a las preguntas. Le voy a
hacer preguntas de seguimiento para entender cómo obtuvo sus respuestas. Por favor avíseme si piensa
que la pregunta no tiene sentido o le hace sentir incómodo(a). Las entrevistas de algunas personas son
más cortas y las de otras más largas. La entrevista puede durar aproximadamente 75 minutos.

Participación voluntaria
Usted puede elegir si desea participar o no. Si usted decide no participar esto no afectará ningún servicio
que su niño(a) o su familia pueda recibir en el centro de salud o en cualquier otro programa. Si usted no
desea contestar alguna de las preguntas que se le hacen, no hay problema. Si decide no terminar de
contestar las preguntas, no será un problema tampoco. Es posible que algunas preguntas puedan
hacerlo(a) sentir incómodo o sentir varios tipos de emociones. Por favor avíseme si necesita tomar un
descanso en cualquier momento.

Beneficios
No hay beneficios directos para usted ni para su niño(a). Sin embargo, usted nos ayudará a profundizar
nuestros conocimientos sobre la manera de realizar la Encuesta de pacientes del centro de salud. Como se
mencionó antes, la encuesta es sobre las necesidades de salud de personas que utilizan centros de salud
como éste.

Compensación por su participación
Si usted participa, se le darán $50 dólares en efectivo como agradecimiento por su tiempo. Por lo general,
la encuesta se puede completar en 75 minutos.

Riesgos por participar en el estudio
Existen dos riesgos relacionados con la participación en el estudio. Un riesgo es que las preguntas lo/la
puedan hacer sentir incómodo(a) o le molesten. Si usted se siente incómodo(a), puede pedirle al/a la
entrevistador(a) un descanso o saltar cualquiera de las preguntas. El otro riesgo es que alguien pueda
averiguar lo que nos ha dicho durante la entrevista. Para evitar eso, haremos la entrevista en privado
donde nadie pueda escuchar sus respuestas. También asignaremos y usaremos un número en lugar de su
nombre para identificar su entrevista. Esto prevendrá que cualquiera sepa cuáles fueron sus respuestas.

Su privacidad
Cualquier cosa que me diga se mantendrá en privado. La privacidad de sus respuestas es muy importante,
permítame que le dé más detalles sobre este tema. Todas las personas que toman parte de este estudio han
firmado un acuerdo en el que se comprometen a proteger la privacidad de la información que usted
proporcione. La información que usted me dé no se compartirá con nadie en este centro de salud.
Preguntas
Si tiene preguntas sobre estos estudios o la encuesta preliminar, puede llamar a [Rosanna Quiroz al (919)
541-7172]. Si tiene cualquier pregunta sobre sus derechos como participante, usted puede llamar a la
oficina de RTI para la protección de participantes en estudios, libre de cargos al (1-866-214-2043).
¿Tiene preguntas que pueda ayudarlo(a) a decidir si desea o no desea participar en el estudio?
Al firmar a continuación, usted está decidiendo participar. Por favor firme solamente si:




Usted entiende la información sobre el estudio en esta forma de consentimiento,
Obtuvo respuestas a todas las preguntas que usted hizo, y
Usted desea participar.

Se le dará una copia de este formulario de consentimiento para que la conserve.
Firma del participante : ______________________________________________

Fecha: _________

Firma del entrevistador: ______________________________________________

Fecha: _________

(3) Parent/guardian consent form for minor children’s interview
Permiso del padre o tutor para adolescentes que vienen acompañados
(de 13 a 17 años de edad) para participar en la encuesta preliminar
Encuesta de pacientes del centro de salud
Sobre la encuesta
La Encuesta de pacientes del centro de salud es un estudio que realiza RTI International. La encuesta es patrocinada por la
Agencia de Cuidados de Salud Primarios de la Administración de Recursos y Servicios de Salud (HRSA, por sus siglas en
inglés). La encuesta es sobre personas que reciben servicios en lugares como este centro de salud. La encuesta tratará de
encontrar los tipos de problemas de salud que tienen las personas que asisten a estos centros y qué tan bien los centros de
salud satisfacen las necesidades de las personas que los usan. Antes de llevar a cabo la encuesta deseamos saber si se
entienden las preguntas que vamos a hacer. El objetivo de esta prueba preliminar es saber que tan bien funcionan las
preguntas. Su niño(a) es una de 71 personas que RTI ha seleccionado para participar.

Participación
Si su niño(a) decide participar, se le harán preguntas sobre su salud y sobre los servicios que él/ella recibe en este centro
de salud. Algunas de las preguntas pueden ser personales, tales como preguntas sobre el uso de drogas o alcohol o sobre
sus sentimientos de su niño(a). También pueden haber preguntas sobre VIH y/o SIDA. La mayoría de las preguntas son
sobre temas menos delicados tales como el servicio que recibió su niño(a) o si tiene ciertos problemas de salud como
asma o diabetes. Hasta donde sea posible, le pediremos a su hijo(a) que haga comentarios en voz alta mientras responde a
las preguntas. Le voy a hacer preguntas de seguimiento para entender cómo él/ella obtuvo sus respuestas. Le voy a
preguntar a él/ella si piensa que la pregunta no tiene sentido o si le hace sentir incómodo(a). Las entrevistas de algunas
personas son más cortas y las de otras más largas. La entrevista puede durar aproximadamente 75 minutos.

Participación voluntaria
Su niño(a) puede elegir si desea participar o no. Si usted decide no autorizar a que su niño(a) participe o si él/ella decide
no participar, eso no afectará ningún servicio que su niño(a) o su familia pueda recibir en el centro de salud o de cualquier
otro programa. Si su niño(a) no desea contestar algunas de las preguntas que se le hagan, no hay problema. Si su hijo(a)
decide no terminar de contestar las preguntas, no será un problema tampoco. Es posible que algunas preguntas puedan
hacer que su hijo(a) se sienta incómodo(a) o sentir varios tipos de emociones. Si él/ella necesita tomar un descanso en
cualquier momento, solo tiene que avisarme.

Beneficios
No hay beneficios directos para usted ni para su hijo(a). Sin embargo, él/ella nos ayudará a profundizar nuestros
conocimientos sobre la manera de realizar la Encuesta de pacientes del centro de salud. Como se mencionó antes, la
encuesta es sobre las necesidades de salud de personas que utilizan centros de salud como éste.

Compensación por su participación
Además, si su hijo(a) participa, él/ella recibirá $50 dólares en efectivo como agradecimiento por su tiempo. Por lo general,
la encuesta se puede completar en 75 minutos.
Riesgos por participar en el estudio
Existen dos riesgos relacionados con la participación en el estudio. Un riesgo es que las preguntas lo/la puedan hacer
sentir incómodo(a) o le molesten a su hijo(a). Si su hijo(a) se siente incómodo(a), puede pedirle al/a la entrevistador(a) un
descanso o saltar cualquiera de las preguntas. El otro riesgo es que alguien pueda averiguar lo que su hijo(a) nos ha dice
durante la entrevista. Para evitar eso, haremos la entrevista en privado donde nadie pueda escuchar las respuestas de
OMB Spanish

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él/ella. También asignaremos y usaremos un número en lugar del nombre de su hijo(a) para identificar la entrevista. Esto
prevendrá que cualquiera sepa cuáles fueron las respuestas de su hijo(a).
La privacidad de su niño(a)
Cualquier cosa que su hijo(a) me diga se mantendrá en privado. La privacidad de las respuestas es muy importante,
permítame que le dé más detalles sobre este tema. Todas las personas que toman parte de este estudio han firmado un
acuerdo en el que se comprometen a proteger la privacidad de la información que se proporcione. La información que su
hijo(a) me dé no se compartirá con usted ni con nadie en este centro de salud.

Preguntas
Si tiene preguntas sobre estos estudios o la encuesta preliminar, puede llamar a [Rosanna Quiroz al (919) 541-7172]. Si
tiene cualquier pregunta sobre sus derechos como participante, usted puede llamar a la oficina de RTI para la protección
de participantes en estudios, libre de cargos al (1-866-214-2043).
¿Tiene alguna pregunta que pueda ayudarlo(a) a decidir si desea o no que su niño(a) participe en el estudio?
Al firmar a continuación, usted autoriza que su niño(a) participe en el estudio antes descrito. Por favor firme solamente si:




Usted entiende la información sobre el estudio en esta forma de consentimiento,
Obtuvo respuestas a todas las preguntas que usted hizo, y
Usted autoriza que su niño(a) participe en el estudio.

Se le dará una copia de esta forma de consentimiento para que la conserve.
Nombre del niño(a): ______________________________________________
Firma del padre/madre/tutor: ________________________________________ Fecha: _________
Firma del entrevistador: __________________________________________________ Fecha: _________

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(4) Assent form for minor children’s interview.
Forma de asentimiento para la participación de adolescentes acompañados
(de 13 a 17 años) en la encuesta preliminar
Encuesta de pacientes del centro de salud
Sobre la encuesta
La Encuesta de pacientes del centro de salud es un estudio que realiza RTI International. La encuesta es patrocinada por la
Agencia de Cuidados de Salud Primarios de la Administración de Recursos y Servicios de Salud (HRSA, por sus siglas en
inglés). La encuesta es sobre personas que reciben servicios en lugares como este centro de salud. La encuesta tratará de
encontrar los tipos de problemas de salud que tienen las personas que asisten a estos centros y qué tan bien los centros de
salud satisfacen las necesidades de las personas que los usan. Antes de llevar a cabo la encuesta deseamos saber si se
entienden las preguntas que vamos a hacer. El objetivo de esta prueba preliminar es saber que tan bien funcionan las
preguntas. Usted es una entre 71 personas que RTI ha seleccionado para participar.
Participación
(NOMBRE DEL PADRE, MADRE O TUTOR) dijo que está de acuerdo que te invite a hablar sobre tu salud y sobre los
servicios que recibes en este centro de salud. Si estás de acuerdo, me gustaría hacerte algunas preguntas. Algunas de las
preguntas pueden ser personales, tales como preguntas sobre el uso de drogas o alcohol o sobre tus sentimientos. También
pueden haber preguntas sobre VIH y/o SIDA. La mayoría de las preguntas son sobre temas menos delicados tales como el
servicio médico que recibiste o si tienes o no tienes ciertos problemas de salud como asma o diabetes. Hasta donde sea
posible, te pido que hagas comentarios en voz alta mientras respondes a las preguntas. Te voy a hacer preguntas de
seguimiento para entender cómo obtuviste tus respuestas. Por favor avíseme si piensas que la pregunta no tiene sentido o
te hace sentir incómodo(a). Las entrevistas de algunas personas son más cortas y las de otras más largas. La entrevista
puede durar aproximadamente 75 minutos.

Participación voluntaria
Usted puede elegir si desea participar o no. Si usted decide no participar esto no afectará ningún servicio que pueda recibir
en el centro de salud o en cualquier otro programa. Si usted no desea contestar alguna de las preguntas que se le hacen, no
hay problema. Si decide no terminar de contestar las preguntas, no será un problema tampoco. Es posible que algunas
preguntas puedan hacerlo(a) sentir incómodo o sentir varios tipos de emociones. Por favor avíseme si necesita tomar un
descanso en cualquier momento.

Beneficios
No hay beneficios directos para ti. Sin embargo, nos ayudarás a profundizar nuestros conocimientos sobre la manera de
realizar la Encuesta de pacientes del centro de salud. Como se mencionó antes, la encuesta es sobre las necesidades de
salud de personas que utilizan centros de salud como éste.

Compensación por tu participación
Si participas, se te darán $50 dólares en efectivo como agradecimiento por su tiempo. Por lo general, la encuesta se puede
completar en 75 minutos.
Riesgos por participar en el estudio
Existen dos riesgos relacionados con la participación en el estudio. Un riesgo es que las preguntas te puedan hacer sentir
incómodo(a) o te molesten. Si te sientes incómodo(a), puedes pedirle al/a la entrevistador(a) un descanso o saltar
OMB Spanish

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cualquiera de las preguntas. El otro riesgo es que alguien pueda averiguar lo que nos has dicho durante la entrevista. Para
evitar eso, haremos la entrevista en privado donde nadie pueda escuchar tus respuestas. También asignaremos y usaremos
un número en lugar de tu nombre para identificar tu entrevista. Esto prevendrá que cualquiera sepa cuáles fueron tus
respuestas.
Tu privacidad
Cualquier cosa que me digas se mantendrá en privado. La privacidad de tus respuestas es muy importante, permítame que
te dé más detalles sobre este tema. Todas las personas que toman parte de este estudio han firmado un acuerdo en el que
se comprometen a proteger la privacidad de la información que nos proporciones. La información que me des no se
compartirá con nadie en este centro de salud. Tu padre/madre/tutor no verá tus respuestas y no va a comentar sus
respuestas con ninguno de ellos.

Preguntas
Si tienes preguntas sobre estos estudios o la encuesta preliminar, puedes llamar a [Rosanna Quiroz al (919) 541-7172]. Si
tienes cualquier pregunta sobre tus derechos como participante, puedes llamar a la oficina de RTI para la protección de
participantes en estudios, libre de cargos al (1-866-214-2043).
¿Tienes preguntas que pueda ayudarte a decidir si deseas o no deseas participar en el estudio?
Al firmar a continuación, estás decidiendo participar. Por favor firma solamente si:




Entiendes la información sobre el estudio que se describe en esta forma de consentimiento,
Obtuviste respuestas a todas las preguntas que hiciste, y
Deseas participar.

Se te dará una copia de esta forma de consentimiento para que la conserves.
Firma del participante : _____________________________________________ Fecha: _________

Firma del entrevistador: ____________________________________________ Fecha: _________

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3. Hand-out

¿Habla usted español?
Se necesitan pacientes para revisar
algunas preguntas de una encuesta –
¡pagamos $50 dólares!
___________________________________________
RTI International, una organización no lucrativa que realiza estudios sobre la salud,
está buscando pacientes de este centro de salud que puedan dedicar 75 minutos para
revisar unas preguntas de una encuesta de salud en español.




Adolescentes de 13 a 17 años de edad
Padres/madres de niños de 12 años de edad o menos
Hombres y mujeres de 18 años de edad o más
Nos interesa entrevistar a personas que hablan español. Aunque hable muy poco
inglés.
Los pacientes que son elegibles pueden participar sin importar su situación de
inmigración.

Los participantes recibirán $50 dólares en efectivo por una entrevista de 75 minutos
que se realiza en persona. Toda la información que usted proporcione se mantendrá
privada y no se compartirá con el centro de salud.
Por favor, llame a XXXXXX al 1(XXX) XXX-XXXX para más información

________________________________________________

OMB Spanish

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4. Flyer

¿Habla usted español?
Se necesitan pacientes para revisar
algunas preguntas de una encuesta –
¡pagamos $50 dólares!
RTI International, una organización no lucrativa que realiza estudios sobre la salud,
está buscando pacientes de este centro de salud que puedan dedicar 75 minutos para
revisar unas preguntas de una encuesta de salud en español.




Adolescentes de 13 a 17 años de edad
Padres/madres de niños de 12 años de edad o menos
Hombres y mujeres de 18 años de edad o más
Nos interesa entrevistar a personas que hablan español. Aunque hable muy poco
inglés.
Los pacientes que son elegibles pueden participar sin importar su situación de
inmigración.

Los participantes recibirán $50 dólares en efectivo por una entrevista de 75 minutos
que se realiza en persona. Toda la información que usted proporcione se mantendrá
privada y no se compartirá con el centro de salud.
Por favor, llame a XXXXXX al 1(XXX) XXX-XXXX para más información

OMB Spanish

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Encuesta de Salud de RTI (Gane $50)
(XXX) XXX-XXXX
Encuesta de Salud de RTI (Gane $50)
(XXX) XXX-XXXX
Encuesta de Salud de RTI (Gane $50)
(XXX) XXX-XXXX
Encuesta de Salud de RTI (Gane $50)
(XXX) XXX-XXXX
Encuesta de Salud de RTI (Gane $50)
(XXX) XXX-XXXX]
Encuesta de Salud de RTI (Gane $50)
(XXX) XXX-XXXX
Encuesta de Salud de RTI (Gane $50)
(XXX) XXX-XXXX
Encuesta de Salud de RTI (Gane $50)
(XXX) XXX-XXXX
Encuesta de Salud de RTI (Gane $50)
(XXX) XXX-XXXX]
Encuesta de Salud de RTI (Gane $50)
(XXX) XXX-XXXX
Encuesta de Salud de RTI (Gane $50)

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OMB Spanish

5. Incentive receipt

RECIBO DE INCENTIVO EN EFECTIVO

PROYECTO EN RTI ________--- __________

CASO #________________

Como muestra de nuestro agradecimiento por el tiempo que dedicó a contestar nuestras preguntas,
estamos autorizados para darle un incentivo en efectivo de $50 dólares. Debido a que la
confidencialidad de su información es importante para nosotros, no le pedimos que escriba su
nombre completo en este recibo. Sin embargo, el entrevistador debe firmar y anotar la fecha para
certificar que usted recibió (o rechazó) el pago del dinero en efectivo.





Aceptó incentivo de $50.00 dólares en efectivo



Rechazó incentivo de $50.00 dólares en efectivo

Iniciales del participante (POR FAVOR, NO FIRME SU NOMBRE) ________ Fecha: ___/___/___
Firma del entrevistador: ______________________________________
Número de identificación del entrevistador ___________
Distribución: Original para RTI con los materiales del caso, copia amarilla al supervisor y copia dorada para el participante.

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6. Cognitive Interview Screening Form

Health Center Patient Survey
Cognitive Interview Screening Form
Spanish speakers only
INTERVIEWER:
 PATIENTS 18 YEARS OF AGE AND OLDER CAN BE APPROACHED DIRECTLY.
 PATIENTS 13-17 YEARS OF AGE, A PARENT/GUARDIAN NEEDS TO BE READ THE INTRO
AND CHILD CAN COMPLETE THE SCREENING QUESTIONS WITH PARENT’S APPROVAL.
 PATIENTS 12 YEARS OF AGE AND YOUNGER, ONLY PARENTS CAN BE SCREENED.
(Buenos días/Buenas tardes), me llamo [NAME] y trabajo para RTI International. (¿Está llamando usted sobre el
(anuncio/volante)?]

PS1. Primero permítame verificar: ¿Tiene usted 18 años de edad o más? YES _________ (GO TO PS2)
NO _________ (GO TO PS3)

PS2. ¿Está llamando en nombre de un niño menor de 13 años de edad? YES _______ (GO TO PS4)
NO _______ (GO TO INTRO ADULT)

PS3. ¿Tienes entre 13 y 17 años de edad?

YES _______ (ASK TO TALK TO PARENT/GUARDIAN AND GO
TO INTRO PROXY 13-17 YEARS OLD)
NO _______ (IF YOUNGER THAN 13, ASK TO TALK TO
PARENT/GUARDIAN AND START WITH
QUESTION PS1)

PS4. ¿Es usted el padre, la madre o tutor legal del niño? YES _______ (GO TO INTRO PROXY LESS THAN 13
YEARS OLD)
NO _______ (R NOT ELIGIBLE – THANK R AND END)

INTRO ADULT
Permítame hablarle un poco más sobre el estudio. Estamos probando un cuestionario acerca de la atención médica
que reciben los pacientes de centros de salud. Eventualmente, este cuestionario será completado por pacientes en
todo el país. Estamos probando esta encuesta con diferentes personas para ver qué tan bien se entienden las
preguntas. Deseamos saber: ¿Tienen sentido? ¿Qué tan fácil o difícil es para usted dar una respuesta? Deseamos
OMB Spanish

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entender lo que piensa sobre el significado de cada pregunta y cómo decide contestarlas. Esto nos ayudará a saber
si hay problemas con el cuestionario. Sus comentarios nos ayudarán durante el desarrollo del cuestionario de la
encuesta. No hay respuestas correctas o incorrectas. No vamos a preguntar sobre su situación legal ni de
inmigración.

Si le interesa y es elegible, nos gustaría coordinar una entrevista en persona, que toma aproximadamente 75
minutos. Al final de la entrevista usted recibirá $50 dólares en efectivo. Para asegurar que usted califica para
participar en este estudio, necesito hacerle algunas preguntas de selección. Esto tomará solo unos minutos. ¿Es este
un buen momento?

INTRO PROXY (13-17 YEARS OLD)
Permítame hablarle un poco más sobre el estudio. Estamos probando un cuestionario acerca de la atención médica
que reciben los pacientes de centros de salud. Eventualmente, este cuestionario será completado por pacientes en
todo el país. Estamos probando esta encuesta con diferentes personas para ver qué tan bien se entienden las
preguntas. Deseamos saber: ¿Tienen sentido? ¿Qué tan fácil o difícil es para usted dar una respuesta? Deseamos
entender lo que su niño(a) piensa sobre el significado de cada pregunta y cómo decide contestarlas. Esto nos
ayudará a saber si hay problemas con el cuestionario. No hay respuestas correctas o incorrectas. No vamos a
preguntar sobre la situación legal ni de inmigración de él/ella.

Si a su niño(a) le interesa y él/ella es elegible, nos gustaría coordinar una entrevista en persona, que toma
aproximadamente 75 minutos. Al final de la entrevista su niño(a) recibirá $50 dólares en efectivo. Para asegurar
que él/ella califica para participar en este estudio, necesito hacerle algunas preguntas de selección. O, ¿podría usted
responder a nombre de él/ella? Esto tomará solo unos minutos. ¿Es este un buen momento?

INTRO PROXY (LESS THAN 13 YEARS OLD)
Permítame hablarle un poco más sobre el estudio. Estamos probando un cuestionario acerca la atención médica que
reciben los pacientes de centros de salud. Eventualmente, este cuestionario será completado por pacientes en todo
el país. Estamos probando esta encuesta con diferentes personas para ver qué tan bien se entienden las preguntas.
Deseamos saber: ¿Tienen sentido? ¿Qué tan fácil o difícil es para usted dar una respuesta? Deseamos entender lo
que piensa sobre el significado de cada pregunta y cómo decide contestarlas. Esto nos ayudará a saber si hay
problemas con el cuestionario. Como su niño(a) tiene menos de 13 años de edad, me gustaría pedirle a usted que
responda preguntas y obtener su opinión, lo cual nos ayudará en el desarrollo del cuestionario de la encuesta. No
hay respuestas correctas o incorrectas. No vamos a preguntar sobre su situación legal ni de inmigración.

Si le interesa y es elegible, nos gustaría coordinar una entrevista en persona, que toma aproximadamente 75
minutos. Al final de la entrevista usted recibirá $50 dólares en efectivo. Para asegurar que usted califica para
participar en este estudio, necesito hacerle algunas preguntas de selección. Esto tomará solo unos minutos. ¿Es este
un buen momento?
OMB Spanish

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INTERVIEWER:
FOR ADULTS THE SCREENING QUESTIONS WILL BE ABOUT THEMSELVES.
FOR PARENTS/GUARDIANS OF CHILDREN LESS THAN 13 YEARS OLD, THE SCREENING
QUESTIONS WILL BE ABOUT THE PARENTS, EXCEPT QUESTION S1.
FOR CHILDREN 13-17 YEARS OLD, ALL SCREENING QUESTIONS WILL BE ABOUT THE CHILD.

S1.

¿Ha recibido (usted/su niño) servicios de un profesional de la salud, tal como un doctor, enfermera, asesor de
medicamentos, consejero de salud mental o dentista en {THE REFERENCE HEALTH CENTER / A
HEALTH CENTER} en los últimos 12 meses?
YES ................................ 1 GO TO S1a
NO.................................. 2 (R NOT ELIGIBLE – THANK R AND END)
REFUSED ...................... 7 (R NOT ELIGIBLE – THANK R AND END)
DON’T KNOW.............. 9 (R NOT ELIGIBLE – THANK R AND END)
S1a. IF HEALTH CENTER NOT KNOWN:
¿Cuál es el nombre del centro de salud que (usted/su niño(a)) visitó en los últimos 12 meses?
___________________________________________________

S2.

¿Cuál es (su edad/la edad de su niño(a))?
S3.

______ YEARS

IF S2=13-18: ¿(Vives actualmente/Vive actualmente el niño) con uno de tus padres o tutor?
YES ................................... 1
NO ................................... 2 (R NOT ELIGIBLE – THANK R AND END)

S4. RECORD GENDER. (IF NECESSARY, ASK: ¿Es (usted/su niño(a)) hombre o mujer?
FEMALE……………..1
MALE………………...2

S5. ¿En qué país nació (usted/su niño(a))? (SPECIFY COUNTRY ON SCREENING FORM.)
U.S. ............................... 1 GO TO S8
OTHER………………..2 SPECIFY ________________________________

S6. ¿Se considera (usted/su niño(a)) hispano(a) o latino(a)?

OMB Spanish

11

YES ................................... 1
NO................... 2 (R NOT ELIGIBLE – THANK R AND END)
REFUSED ....... 7
DON’T KNOW9
S7. ¿Cuál es (su ascendencia o país de origen/la ascendencia o país de origen de su niño(a))? ¿Es (usted/el niño). . .
MEXICAN……………………… 1
GUATEMALAN……………….. 2
HONDURAN……..……………. 3
SALVADORAN……………….. 4
PUERTO RICAN……………..... 5
CUBAN………………………….6
OTHER…………………………..7
[NOTE: IF NOT FROM SPANISH-SPEAKING COUNTRY, R NOT ELEGIBLE – THANK R AND
END]
S7a. ¿Habla (usted/su niño(a)) español como su idioma natal o principal?
YES…….. 1 CONTINUE
NO……… 2 (R NOT ELEGIBLE – THANK R AND END)

S8.

¿De qué raza o razas se considera (usted/su niño(a))? Usted puede seleccionar todas las que correspondan.
¿Es usted. . .
1=Blanco(a)
2= Negro(a) o afroamericano(a)
3=Nativo(a) Americano(a) o Nativo(a) de Alaska (Nativo Americano incluye indios de Norte América,
Centro América y Sur América)
4=Nativo(a) de Hawái
5=Guamaniano o Chamorro
6=Samoano
7=De otras islas del Pacífico
8=Asiático(a) (Inclusive: Indios asiáticos, chinos, filipinos, japoneses, coreanos y vietnamitas)
9=OTRO (ESPECIFICAR)___________________________________

S8a. IF ASIAN: ¿Cuál de los siguientes grupos mejor describe (su ascendencia o país de origen/la ascendencia o
país de origen de su niño(a))?
1=Indio Asiático
2=Chino
3=Filipino
4=Japonés
5=Coreano
6=Vietnamita
7=Otro grupo asiático
OMB Spanish

12

S9. Además de español, ¿habla (usted/su niño(a)) algo de inglés?
1. YES……. . CONTINUE
2. NO………(CODE “NOT AT ALL” TO QS13 AND RECRUIT)
¿Qué tan bien habla (usted/su niño(a) inglés? ¿Diría usted que…?

S10.

1. Muy bien, (R NOT ELEGIBLE FOR SPANISH TESTING– THANK R AND END)
2. Bien, (R NOT ELEGIBLE SPANISH TESTING – THANK R AND END)
3. No muy bien (RECRUIT)
4. Nada (RECRUIT)

ELIGIBILITY: IF RESPONDENT MEETS THESE CRITERIA – CONTINUE WITH COLLECTION OF
CONTACT INFORMATION, OTHERWISE THANK THEM FOR THEIR TIME AND EXPLAIN THAT
THEY DO NOT MEET THE REQUIREMENTS OF THE STUDY
S1 ONLY YES RESPONSE ELIGIBLE
S3 ONLY YES RESPONSE ELIGIBLE
S7a/S10 SPANISH SPEAKERS PREFERRED BUT STILL ELIGIBLE FOR ENGLISH COGNITIVE TESTING IF
THEY ONLY SPEAK ENGLISH OR PREFER ENGLISH OVER SPANISH.

NAME: ___________________________________________
GENDER: ( ) MALE

( ) FEMALE

TELEPHONE #: _____________________ ALTERNATE TELEPHONE # ____________________________
BEST TIME TO CALL: ________________

OMB Spanish

13

7. Recruitment Script At Clinic
Health Center Patient Survey
Pretest Respondent Recruitment Script
Usted ha sido invitado a participar en una entrevista como parte de un importante estudio realizado por
Research Triangle Institute y patrocinado por la Agencia de Atención Médica Primaria. La entrevista es
sobre sus experiencias con su atención médica y algunos otros temas.
Usted recibirá $50 dólares, en EFECTIVO o el EQUIVALENTE DEL EFECTIVO como muestra de
agradecimiento por su participación.
Aquí tiene un folleto con información sobre el estudio.
Si tiene interés en participar o si tiene cualquier pregunta, por favor lea el folleto y hable con el
representante de RTI en la instalación, ____________________________.
Si el representante de RTI en la instalación no está disponible y usted quisiera más información sobre el
estudio, yo puedo coordinar una cita para que hable con usted.
Esperamos que usted decida participar.
¡Muchas gracias!

OMB Spanish

14

8. Part of questionnaires
(1) Module D: Routine Care

MODULE D: ROUTINE CARE - SPANISH
ORIGINAL ENGLISH

SPANISH TRANSLATION

Next, I’m going to ask you about health services
that {you/name} received in the past 12
months.

Ahora voy a preguntarle acerca de los servicios de
salud que {usted/name} recibió en los últimos
12 meses.

ROU1a. During the past 12 months, that is since
{12 MONTH REFERENCE DATE}, {have
you/has name} seen or talked to any of the
following health care providers about {your
own/his/her} health? Please tell me yes or no
for each of the following by an

ROU1a. Durante los últimos 12 meses, es decir
desde el {12 MONTH REFERENCE DATE},
¿ha consultado o hablado {you/name} con
algunos de los siguientes proveedores de
servicios de salud con respecto a su salud? Por
favor, responda sí o no a cada una de las
preguntas…

optometrist, ophthalmologist, eye doctor, or
someone who prescribes eyeglasses?

¿Un optometrista, oftalmólogo(a), médico de
los ojos o alguien que receta lentes?

1=YES
2=NO

1= SÍ
2=NO

ROU1b. (During the past 12 months, that is since
{12 MONTH REFERENCE DATE}, {have
you/has name} seen or talked to any of the
following health care providers about {your
own/his/her} health? Please tell me yes or no
for each of the following…)

ROU1b. (Durante los últimos 12 meses, es decir
desde el {12 MONTH REFERENCE DATE},
¿ha consultado o hablado {you/name} con
algunos de los siguientes proveedores de
servicios de salud con respecto a su salud? Por
favor, responda sí o no a cada una de las
preguntas…)

A foot doctor?
¿Un médico de los pies?
1=YES
1=SÍ

2=NO

2=NO

OMB Spanish

15

ROU1c. (During the past 12 months, that is since
{12 MONTH REFERENCE DATE}, {have
you/has name} seen or talked to any of the
following health care providers about {your
own/his/her} health? Please tell me yes or no
for each of the following…)

ROU1c. (Durante los últimos 12 meses, es decir
desde el {12 MONTH REFERENCE DATE},
¿ha consultado o hablado {you/name} con
algunos de los siguientes proveedores de
servicios de salud con respecto a su salud? Por
favor, responda sí o no a cada una de las
preguntas…)

A chiropractor?
¿Un quiropráctico?
IF NEEDED, YOU MAY EXPLAIN: “A
chiropractor uses a system of therapy in
which disease is considered the result of
abnormal function of the nervous
system. The method of treatment usually
involves manipulation of the spinal
column and other body structures.”

IF NEEDED, YOU MAY EXPLAIN: “Un
quiropráctico usa un sistema de terapia
en el que la enfermedad se considera el
resultado de una función anormal del
sistema nervioso. En general, el método
de tratamiento involucra la manipulación
de la columna vertebral y otras
estructuras del cuerpo.”

1=YES
2=NO

1=SÍ
2=NO

ROU1d. (During the past 12 months, that is since
{12 MONTH REFERENCE DATE}, {have
you/has name} seen or talked to any of the
following health care providers about {your
own/his/her} health? Please tell me yes or no
for each of the following…)

ROU1d. (Durante los últimos 12 meses, es decir
desde el {12 MONTH REFERENCE DATE},
¿ha consultado o hablado {you/name} con
algunos de los siguientes proveedores de
servicios de salud con respecto a su salud? Por
favor, responda sí o no a cada una de las
preguntas…)

A medical doctor who specializes in a
particular medical disease or problem
other than obstetrician, gynecologist,
psychiatrist, or ophthalmologist

¿Un médico que se especialice en alguna
enfermedad o problema específicos, aparte
de un obstetra, un ginecólogo, un pediatra o
un oftalmólogo?

1=YES
1=SÍ

2=NO

2=NO
*Note to Programmer: 2nd fill not needed in
Spanish

OMB Spanish

16

ROU2. During the past 12 months, how many
times {have you/has name}gone to a hospital
emergency room about {your own/his/her)
health? This includes emergency room visits
that resulted in a hospital admission.

ROU2. Durante los últimos 12 meses, ¿cuántas
veces ha ido {you/ name} a la sala de
emergencia de un hospital por motivo de su
salud? Esto incluye visitas a salas de
emergencia que hayan resultado en admisión al
hospital.

________ TIMES [ALLOW 000-365]
________ TIMES [ALLOW 000-365]
*Note to Programmer: 2nd fill not needed in
Spanish
ROU3. (Were you/Was name} ever hospitalized
@Uovernight@u in the past 12 months? Do
not include an overnight stay in the emergency
room.

ROU3. En los últimos 12 meses, ¿alguna vez fue
(you/name} internado(a) en el hospital @Upor
una noche@u? No incluya las ocasiones en que
pasó la noche en la sala de emergencia de un
hospital.

1=YES
1=SÍ

2=NO

2=NO
[ROUCHK4 IF ROU3 = 1 CONTINUE
ELSE GOTO ROU5 ]

[ROUCHK4 IF ROU3 = 1 CONTINUE
ELSE GOTO ROU5 ]

ROU4. Altogether, how many nights {were
you/was name} in the hospital during the past
12 months?

ROU4. En total, ¿cuántas noches pasó {you/name}
en el hospital durante los últimos 12 meses?

_______ NIGHTS [ALLOW 000-365]

_______ NIGHTS [ALLOW 000-365]

ROU5. During the past 12 months, {have you/has
name} had a flu shot? A flu shot is usually
given in the fall and protects against influenza
for the flu season. The flu shot is injected in
the arm. Do not include an influenza vaccine
sprayed in the nose.

ROU5. Durante los últimos 12 meses, ¿se ha
vacunado {you/name} contra la gripe/la
influenza? La vacuna contra la influenza se
ofrece por lo general en el otoño y le protege
durante la temporada de la gripe. La vacuna de
la gripe/la influenza se inyecta en el brazo. No
incluya la vacuna de influeza que se recibe por
la nariz en forma de spray o aerosol.

1=YES
2=NO

1=SÍ
2=NO

OMB Spanish

17

ROU6: During the past 12 months, {have you/has
name} had a flu vaccine sprayed in
{your/his/her} nose by a doctor or other health
professional? {IF AGE GE 18 ADD: A health
professional may have let you spray it.} This
vaccine is usually given in the fall and protects
against influenza for the flu season.

ROU6: Durante los últimos 12 meses, ¿ha recibido
{you/name} una vacuna que se administra por
la nariz en forma de aerosol por un médico u
otro profesional de la salud? {IF AGE GE 18
ADD: A health professional may have let you
spray it.} Esta vacuna normalmente se recibe en
el otoño y protege contra la la influenza durante
la temporada de gripe.

READ IF NECESSARY: This influenza
vaccine is called FluMist {trademark}.

READ IF NECESSARY: Esta vacuna se
llama FluMis {marca registrada}.

1=YES
1=SÍ

2=NO

2=NO
[ROUCHK7 IF ROU6=1 OR ROU5=1, THEN
CONTINUE; ELSE GO TO ROUCHK8]

ROU7. Did {you/name} get the flu shot or
vaccine sprayed in the nose at {the reference
health center}?

[ROUCHK7 IF ROU6=1 OR ROU5=1, THEN
CONTINUE; ELSE GO TO ROUCHK8]
ROU7. ¿Recibió {you/name} la vacuna contra la
gripe/la influenza en forma de aerosol nasal en
{the reference health center}?

1=YES

1=SÍ

2=NO

2=NO

[ROUCHK8 IF AGE GE 65, CONTINUE;
ELSE GO TO ROU9a]

OMB Spanish

[ROUCHK8 IF AGE GE 65, CONTINUE;
ELSE GO TO ROU9a]

18

ROU8. Have you ever had a pneumonia shot? This ROU8. ¿Lo(a) han vacunado alguna vez contra la
shot is usually given only once or twice in a
pulmonía/neumonía? Esta vacuna es
person’s lifetime and is different from the flu
suministrada por lo general solo una vez en la
shot. It is also called the pneumococcal
vida de la persona y es diferente a la vacuna
vaccine.
contra la gripe/la influenza. También se conoce
como la vacuna neumocócica.
1=YES
1=SÍ

2=NO

2=NO
[ROUCHK9 IF ROU8 =1, CONTINUE; ELSE
GO TO ROU10]

ROU9. Did you get the pneumonia vaccination at
{the reference health center}?

[ROUCHK9 IF ROU8 =1, CONTINUE; ELSE
GO TO ROU10]
ROU9. ¿Lo(a) vacunaron contra la
pulmonía/neumonía en {the reference health
center}?

1=YES
1=SÍ

2=NO

2=NO
ROU9a. [IF AGE = 4 MONTH – 6 YEARS
CONTINUE, ELSE GO TO ROU10]

ROU9a. [IF AGE = 4 MONTH – 6 YEARS
CONTINUE, ELSE GO TO ROU10]

Did {name} receive any shots in the last 12
months?

¿Recibió {name} alguna vacuna en los últimos 12
meses?

1=YES

1=SÍ

2=NO

2=NO

[ROUCHK9b IF ROU9a =1, CONTINUE;
ELSE GO TO ROU10]

[ROUCHK9b IF ROU9a =1, CONTINUE;
ELSE GO TO ROU10]

ROU9b. How many of the shots {name} received
in the past 12 months were provided by
{reference health center}? Would you say all,
some, or none?

ROU9b. ¿Cuántas de las vacunas que recibió
{name} en los últimos 12 meses le fueron
administradas en {reference health center}?
¿Diría usted que todas, algunas o ninguna?

1=ALL

1=TODAS

2=SOME

2=ALGUNAS

3=NONE

3=NINGUNA

OMB Spanish

19

[ROUCHK9c IF ROU9b =2 OR 3,
CONTINUE; ELSE GO TO ROU9d]

[ROUCHK9c IF ROU9b =2 OR 3,
CONTINUE; ELSE GO TO ROU9d]

ROU9c. Were you referred to the other place
where {name} got the shots by {reference
health center}?

ROU9c. ¿Le refirió {reference health center} al
otro lugar donde {name} recibió las vacunas?
1=SÍ

1=YES

2=NO

2=NO

ROU9d. Are you the person who took {name} for
most of {his/her} shots? Most means at least
half of the shots.

ROU9d. ¿Es usted la persona que llevó a {name}
para que recibiera la mayoría de sus vacunas?
La mayoría significa por lo menos la mitad de
las vacunas.

1=YES
1=SÍ

2=NO

2=NO
[ROUCHK9e IF ROU9d =1, CONTINUE;
ELSE GO TO ROU10]

ROU9e. In your opinion, has {name} received all
of the recommended shots for {his/her} age?

[ROUCHK9e IF ROU9d =1, CONTINUE;
ELSE GO TO ROU10]
ROU9e. En su opinión, ¿ha recibido {name} todas
las vacunas que se recomiendan para su edad?

1=YES

1=SÍ

2=NO

2=NO

[ROUCHK9f IF ROU9d =2, CONTINUE;
ELSE GO TO ROU10]

[ROUCHK9f IF ROU9d =2, CONTINUE;
ELSE GO TO ROU10]

ROU9f. Please look at this showcard. What is the
main reason {name} has not had all the shots
that he/she is supposed to have at his/her age?

ROU9f. Por favor, mire esta tarjeta. ¿Cuál es la
razón principal por la cual {name} no ha
recibido todas las vacunas que {he/she}debe
haber recibido de acuerdo a su edad?

@BSHOWCARD ROU9f@B
@BSHOWCARD ROU9f@B
OMB Spanish

20

1=DID NOT THINK IT WAS
IMPORTANT

1= PENSÓ QUE NO ERA IMPORTANTE

2=AFRAID OF THE SIDE EFFECTS OF
THE IMMUNIZATION

2= LE PREOCUPABA LOS EFECTOS
SECUNDARIOS DE LA VACUNA

3=CHILD WAS SICK AND COULD NOT
HAVE IMMUNIZATIONS AT THAT
TIME

3= MI HIJO(A) ESTABA ENFERMO(A) Y
NO PODÍA VACUNARSE EN ESE
MOMENTO

4=I DON’T TRUST THE SHOTS/ I
DON’T BELIEVE IN SHOTS

4= NO CONFÍO EN LAS VACUNAS/NO
CREO EN LAS VACUNAS

5=COULDN’T AFFORD CARE

5= NO TENÍA CÓMO PAGAR LA
ATENCIÓN MÉDICA

6=PROBLEMS GETTING TO DOCTOR'S
OFFICE
7=DIFFERENT LANGUAGE

6= TUVE PROBLEMAS PARA IR AL
CONSULTORIO DEL MÉDICO

8=COULDN’T GET TIME OFF WORK

7= EL IDIOMA ES DIFERENTE

9=DIDN’T KNOW WHERE TO GO TO
GET CARE

8= NO PODÍA PEDIR TIEMPO LIBRE EN
MI TRABAJO

10=DIDN’T HAVE TIME OR TOOK TOO
LONG

9= NO SABÍA DÓNDE BUSCAR
ATENCIÓN MÉDICA

11=OTHER

10= NO TENÍA TIEMPO O DEMORABA
MUCHO
11=OTRA RAZÓN

ROU10. [IF AGE GE 18, CONTINUE; ELSE
GO TO ROUCHK12]

ROU10. [IF AGE GE 18, CONTINUE; ELSE
GO TO ROUCHK12]

These next questions are about general physicals
or routine check-ups.

Las siguientes preguntas se refieren a los exámenes
físicos generales o chequeos médicos rutinarios.

About how long has it been since your last general ¿Cómo cuánto tiempo ha pasado desde su último
physical exam or routine check-up by a
examen físico general o un chequeo médico
medical doctor or other health professional?
rutinario realizado por un médico u otro
Do not include a visit about a specific problem.
profesional de la salud? No incluya una
consulta médica debido a un problema
específico.
1=NEVER
2=LESS THAN 1 YEAR AGO

1= NUNCA

3=AT LEAST 1 YR, LESS THAN 2
YEARS

2=HACE MENOS DE 1 AÑO

4=AT LEAST 2 YRS, LESS THAN 3
YEARS

3=HACE MÁS DE 1 AÑO, PERO MENOS
DE 2 AÑOS

OMB Spanish

21

5=AT LEAST 3 YRS, LESS THAN 4
YEARS

4=HACE MÁS DE 2 AÑOS, PERO
MENOS DE 3 AÑOS

6=AT LEAST 4 YRS, LESS THAN 5
YEARS

5=HACE MÁS DE 3 AÑOS, PERO
MENOS DE 4 AÑOS

7=5 OR MORE YEARS AGO

6=HACE MÁS DE 4 AÑOS, PERO
MENOS DE 5 AÑOS

7=HACE 5 AÑOS O MÁS
[ROUCHK11 IF ROU10= 2 OR 3,
CONTINUE; ELSE IF ROU10=DK OR RF,
GO TO ROUCHK12; ELSE GO TO
[ROUCHK11 IF ROU10= 2 OR 3,
ROU11a ]
CONTINUE; ELSE IF ROU10=DK OR RF,
GO TO ROUCHK12; ELSE GO TO
ROU11a ]

ROU11. Did you get this check-up at {the
reference health center}?

ROU11. ¿Le hicieron este chequeo médico en {the
reference health center}?

1=YES

1=SÍ

2=NO

2=NO

[ROUCHK11a

OMB Spanish

GO TO ROUCHK12]

[ROUCHK11a

22

GO TO ROUCHK12]

ROU11a. Please look at this showcard. What is the ROU11a. Por favor, mire esta tarjeta. ¿Cuál es la
main reason you have not had a general
razón principal por la que no le han hecho un
physical exam or routine check-up in the past 2
examen físico general o un chequeo médico
years?
rutinario en los últimos 2 años?
@BSHOWCARD MED1@B

@BSHOWCARD MED1@B

1=COULD NOT AFFORD CARE

1= NO TENÍA CÓMO PAGAR LA
ATENCIÓN MÉDICA

2=INSURANCE COMPANY WOULDN’T
APPROVE, COVER, OR PAY FOR
CARE

2= LA COMPAÑIA DE SEGUROS NO
APROBÓ, NO CUBRÍA, O NO PAGABA
POR EL SERVICIO

3=DOCTOR REFUSED TO ACCEPT
FAMILY’S INSURANCE PLAN

3= EL MÉDICO REHUSÓ ACEPTAR EL
PLAN DE SEGURO DE LA FAMILIA

4=PROBLEMS GETTING TO DOCTOR’S
OFFICE
5=DIFFERENT LANGUAGE

4= TUVE PROBLEMAS PARA IR AL
CONSULTORIO DEL MÉDICO

6=COULDN’T GET TIME OFF WORK

5=EL IDIOMA ES DIFERENTE

7=DIDN’T KNOW WHERE TO GO TO
GET CARE

6= NO PODÍA PEDIR TIEMPO LIBRE EN
MI TRABAJO

8=WAS REFUSED SERVICES

7= NO SABÍA DÓNDE BUSCAR
ATENCIÓN MÉDICA

9=COULDN’T GET CHILD CARE

8= SE NEGARON A PROPORCIONARME
LOS SERVICIOS

10=DIDN’T HAVE TIME OR TOOK TOO
LONG

9= NO PUDE CONSEGUIR ALGUIEN
QUE CUIDARA DE MI(S) NIÑO(S)

11=OTHER

10= NO TENÍA TIEMPO O DEMORABA
MUCHO

[ROUCHK12 IF AGE <18, THEN
CONTINUE; ELSE, GO TO ROU14]

11=OTRA RAZÓN
[ROUCHK12 IF AGE <18, THEN
CONTINUE; ELSE, GO TO ROU14]

ROU12. These next questions are about well-child
check-ups, that is a general check-up,
performed when {you were/name was} not
sick or injured. About how long has it been
since {you/he/she} received a well-child or
general check-up?

ROU12. Las siguientes preguntas se refieren a los
chequeos médicos infantiles rutinarios que se
hicieron cuando {you/name} no estaba
enfermo(a) o lesionado(a). ¿Hace cómo cuánto
tiempo que {you/he/she} no se ha hecho un
chequeo médico infantil o un examen físico
general?

1=NEVER
1= NUNCA

2=LESS THAN 1 YEAR AGO
OMB Spanish

23

3=AT LEAST 1 YR, LESS THAN 2
YEARS

2=HACE MENOS DE 1 AÑO
3=HACE MÁS DE 1 AÑO, PERO MENOS
DE 2 AÑOS

4=AT LEAST 2 YRS, LESS THAN 3
YEARS

4=HACE MÁS DE 2 AÑOS, PERO
MENOS DE 3 AÑOS

5=AT LEAST 3 YRS, LESS THAN 4
YEARS

5=HACE MÁS DE 3 AÑOS, PERO
MENOS DE 4 AÑOS

6=AT LEAST 4 YRS, LESS THAN 5
YEARS

6=HACE MÁS DE 4 AÑOS, PERO
MENOS DE 5 AÑOS

7=5 OR MORE YEARS AGO

7=HACE 5 AÑOS O MÁS
[ROUCHK13 IF ROU12=2 OR 3,
CONTINUE; ELSE IF ROU12=DK OR RF, [ROUCHK13 IF ROU12=2 OR 3,
GO TO ROU14; ELSE GO TO ROU13a]
CONTINUE; ELSE IF ROU12=DK OR RF,
GO TO ROU14; ELSE GO TO ROU13a]
ROU13. Did {you/he/she} get this check-up at
{the reference health center}?

ROU13. ¿Le hicieron a {you/he/she} este chequeo
médico en {the reference health center}?

1=YES

1=SÍ

2=NO

2=NO

[ROUCHK13a GO TO ROU14[

OMB Spanish

[ROUCHK13a GO TO ROU14[

24

ROU13a. Please look at this showcard. What is the ROU13a. Por favor mire esta tarjeta. ¿Cuál es la
main reason {you/name} has not had a general
razón principal por la que no le han hecho a
physical exam or routine check-up in the past 2
{you/name} un examen físico general o un
years?
chequeo médico en los últimos 2 años?
@BSHOWCARD MED1@B
@BSHOWCARD MED1@B
1=COULD NOT AFFORD CARE

1= NO TENÍA CÓMO PAGAR LA ATENCIÓN
MÉDICA

2=INSURANCE COMPANY WOULDN’T
APPROVE, COVER, OR PAY FOR
CARE

2= LA COMPAÑIA DE SEGUROS NO
APROBÓ, NO CUBRÍA, O NO PAGABA POR
EL SERVICIO

3=DOCTOR REFUSED TO ACCEPT
FAMILY’S INSURANCE PLAN

3= EL MÉDICO REHUSÓ ACEPTAR EL PLAN
DE SEGURO DE LA FAMILIA

4=PROBLEMS GETTING TO DOCTOR’S
OFFICE

4= TUVE PROBLEMAS PARA IR AL
CONSULTORIO DEL MÉDICO

5=DIFFERENT LANGUAGE

5=EL IDIOMA ES DIFERENTE

6=COULDN’T GET TIME OFF WORK

6= NO PODÍA PEDIR TIEMPO LIBRE EN MI
TRABAJO

7=DIDN’T KNOW WHERE TO GO TO
GET CARE
8=WAS REFUSED SERVICES

7= NO SABÍA DÓNDE BUSCAR ATENCIÓN
MÉDICA

9=COULDN’T GET CHILD CARE

8= SE NEGARON A PROPORCIONARME LOS
SERVICIOS

10=DIDN’T HAVE TIME OR TOOK TOO
LONG

9= NO PUDE CONSEGUIR ALGUIEN QUE
CUIDARA DE MI(S) NIÑO(S)

11=OTHER

10= NO TENÍA TIEMPO O DEMORABA
MUCHO
11=OTRA RAZÓN

LEAD SCREENING

LEAD SCREENING

ROU14. [IF AGE 9 MONTHS - 5 YEARS
CONTINUE, ELSE GO TO MODULE E]

ROU14. [IF AGE 9 MONTHS - 5 YEARS
CONTINUE, ELSE GO TO MODULE E]

Has {name} ever had a blood test to check the
amount of lead in {his/her} blood?

¿Alguna vez le han hecho a {name} una prueba
para determinar la cantidad la cantidad de
plomo en la sangre?

1=YES

1=SÍ

2=NO

2=NO

[ROUCHK15 IF ROU14=1, CONTINUE;
ELSE GO TO ROU17]
OMB Spanish

[ROUCHK15 IF ROU14=1, CONTINUE;
ELSE GO TO ROU17]
25

ROU15. How old was {name} the last time this
test was done?

ROU15. ¿Qué edad tenía {name} la última vez que
le hicieron esta prueba?

______AGE [ALLOW 00-12]

______AGE [ALLOW 00-12]

PROGRAMMER: NEED AGE CHECK SO AGE
REPORTED IS NOT HIGHER THAN
ACTUAL AGE REPORTED EARLIER IN
THE INTERVIEW.

PROGRAMMER: NEED AGE CHECK SO AGE
REPORTED IS NOT HIGHER THAN
ACTUAL AGE REPORTED EARLIER IN
THE INTERVIEW.

………………………………………………
………………………………………………

…………………………………………………
…………………………………………………

ROU16. Was that done at the {reference health
center}?

ROU16. ¿Le hicieron esa prueba en {reference
health center}?

1=YES

1=SÍ

2=NO

2=NO

ROU17. Has anyone ever talked to you about
things that might cause {name} to be exposed
to lead, such as living in or visiting a house or
apartment built before 1978?

ROU17. ¿Alguna vez alguien le habló a usted
acerca de las cosas que podrían haber
ocasionado que {name} entrara en contacto con
plomo, tales como vivir en una casa o un
departamento o visitar una casa o un
apartamento que fue construido antes de 1978?

1=YES
2=NO

1=SÍ
2=NO

OMB Spanish

26

(2) Module J: Dental

MODULE J: DENTAL - SPANISH
ORIGINAL ENGLISH

SPANISH TRANSLATION

[DENCHK1 IF AGE GE 2, THEN
CONTINUE; ELSE GO TO MODULE K]

[DENCHK1 IF AGE GE 2, THEN
CONTINUE; ELSE GO TO MODULE K]

The next questions are about dental care.

Las siguientes preguntas se refieren a la salud
dental.

DEN1. In the last 12 months, that is since {12
MONTH REFERENCE DATE}, did you or a
dentist believe {you/name} needed any dental
care, tests, or treatment?

DEN1. En los últimos 12 meses, es decir, desde el
{12 MONTH REFERENCE DATE}, ¿usted o
un dentista pensaron que {you/name}
necesitaba atención, exámenes o tratamiento
dentales?

NOTE: CODE YES IF A DOCTOR BELIEVED
DENTAL CARE WAS NECESSARY
NOTE: CODE YES IF A DOCTOR BELIEVED
DENTAL CARE WAS NECESSARY
1=YES
2=NO

1=SÍ
2=NO

[DENCHK2 IF DEN1=1, THEN
CONTINUE; ELSE GO TO DEN10]
[DENCHK2 IF DEN1=1, THEN CONTINUE;
ELSE GO TO DEN10]
DEN2. In the last 12 months, {were you/was
name} unable to get dental care, tests, or
treatments you or a dentist believed
necessary?

DEN2. En los últimos 12 meses, ¿{you/name} no
pudo recibir atención, exámenes o tratamiento
dentales cuando usted o un dentista pensaba que
eran necesarios?

1=YES

1=SÍ

2=NO

2=NO

[DENCHK3 IF DEN2=1, THEN CONTINUE;
ELSE GO TO DEN6 ]

[DENCHK3 IF DEN2=1, THEN CONTINUE;
ELSE GO TO DEN6 ]

DEN3. What kind of dental care, test, or
treatment was it that {you/name} needed but
did not get?

DEN3. ¿Qué tipo de atención, exámenes o
tratamiento dentales necesitaba {you/name}
pero no pudo recibir?

________________ [ALLOW 40]

________________ [ALLOW 40]

OMB Spanish

27

DEN4. Please look at this showcard. Please
describe the main reason {you were/name
was} unable to get dental care, tests, or
treatments you or a dentist believed
necessary?

DEN4. Por favor mire esta tarjeta y describa, ¿cuál
es la principal razón por la que {you/name} no
pudo recibir la atención, los exámenes o el
tratamiento dentales que usted o un dentista
pensaba que eran necesarios?

@BSHOWCARD MED2@B

@BSHOWCARD MED2@B

1=COULD NOT AFFORD CARE

1=NO TENÍA CÓMO PAGAR POR LA
ATENCIÓN DENTAL

2=INSURANCE COMPANY WOULDN’T
APPROVE, COVER, OR PAY FOR
CARE
3=DENTIST REFUSED TO ACCEPT
FAMILY’S INSURANCE PLAN
4=PROBLEMS GETTING TO DENTIST’S
OFFICE / TRANSPORTATION
5=DIFFERENT LANGUAGE
6=COULDN’T GET TIME OFF WORK
7=DIDN’T KNOW WHERE TO GO TO GET
CARE
8=WAS REFUSED SERVICES
9=COULDN’T GET CHILD CARE
10=DIDN’T HAVE TIME OR TOOK TOO
LONG
11=AFRAID OF GOING TO THE DENTIST/
HAVING DENTAL WORK DONE
12=OTHER

2=LA COMPAÑIA DE SEGUROS NO APROBÓ,
NO CUBRÍA, O NO PAGABA POR EL
SERVICIO
3=EL DENTISTA REHUSÓ ACEPTAR EL PLAN
DE SEGURO DE LA FAMILIA
4=TUVO PROBLEMAS PARA IR AL
CONSULTORIO DEL DENTISTA/
TRANSPORTE
5=USTED HABLA UN IDIOMA DISTINTO AL
DEL DENTISTA
6=NO PODÍA PEDIR TIEMPO LIBRE EN SU
TRABAJO
7=NO SABÍA DÓNDE ACUDIR PARA
OBTENER ATENCIÓN
8=SE NEGARON A PROPORCIONARLE LOS
SERVICIOS
9=NO PUDO CONSEGUIR ALGUIEN QUE
CUIDARA DE SU(S) NIÑO(S)
10=NO TENÍA TIEMPO, O ELLO LE IBA A
TOMAR DEMASIADO TIEMPO
11=TENÍA MIEDO DE IR AL DENTISTA/
MIEDO DEL TRATAMIENTO DENTAL
12=OTRA RAZÓN

DEN5. How much of a problem was it that
{you/name} did not get dental care, tests, or
treatments you or a dentist believed
necessary? Would you say that it was a...

DEN5. ¿Qué tanto problema fue que {you/name}
no recibiera la atención, los exámenes o el
tratamiento dentales que usted o un dentista
pensaba que eran necesarios? Diría que...

1=A big problem,

1=Fue un gran problema,

2=A small problem

2=Fue un pequeño problema

3=Not a problem

3=No fue un problema

OMB Spanish

28

DEN6. In the last 12 months, {were you/was
name} delayed in getting dental care, tests, or
treatments you or a dentist believed
necessary?

DEN6. En los últimos 12 meses, ¿{you/name} se
tardó en recibir la atención, los exámenes o el
tratamiento dentales que usted o un dentista
pensaba que eran necesarios?

1=YES

1=SÍ

2=NO

2=NO

[DENCHK7 IF DEN6=1, THEN CONTINUE;
ELSE GO TO DEN10]

[DENCHK7 IF DEN6=1, THEN CONTINUE;
ELSE GO TO DEN10]

DEN7. What kind of dental care, test, or
treatment was it that {you were/name was}
delayed in getting?

DEN7. ¿Qué tipo de atención, exámenes o
tratamiento dentales se tardó en recibir
{you/name}?

________________ (allow 40)

________________ (allow 40)

DEN8. Please look at this showcard. Which of
these best describes the main reason {you
were/name was} delayed in getting dental
care, tests, or treatments you or a dentist
believed necessary?

DEN8. Por favor mire esta tarjeta. ¿Cuál de estas
declaraciones describe mejor la razón principal
por la que {you/name} se tardó en recibir la
atención, los exámenes o el tratamiento dental
que usted o un dentista pensaba que eran
necesarios?

@BSHOWCARD MED2@B
@BSHOWCARD MED2@B
1=COULD NOT AFFORD CARE
2=INSURANCE COMPANY WOULDN’T
APPROVE, COVER, OR PAY FOR
CARE

1=NO TENÍA CÓMO PAGAR POR LA
ATENCIÓN DENTAL

3=DOCTOR REFUSED TO ACCEPT
FAMILY’S INSURANCE PLAN

2=LA COMPAÑIA DE SEGUROS NO APROBÓ,
NO CUBRÍA, O NO PAGABA POR EL
SERVICIO

4=PROBLEMS GETTING TO DOCTOR’S
OFFICE / TRANSPORTATION

3=EL DENTISTA REHUSÓ ACEPTAR EL PLAN
DE SEGURO DE LA FAMILIA

5=DIFFERENT LANGUAGE
6=COULDN’T GET TIME OFF WORK

4=TUVO PROBLEMAS PARA IR AL
CONSULTORIO DEL DENTISTA/
TRANSPORTE

7=DIDN’T KNOW WHERE TO GO TO GET
CARE

5=USTED HABLA UN IDIOMA DISTINTO AL
DEL DENTISTA

8=WAS REFUSED SERVICES
9=COULDN’T GET CHILD CARE

6=NO PODÍA PEDIR TIEMPO LIBRE EN SU
TRABAJO

10=DIDN’T HAVE TIME OR TOOK TOO
LONG

7=NO SABÍA DÓNDE ACUDIR PARA
OBTENER ATENCIÓN

11=AFRAID OF GOING TO THE DENTIST/

8=SE NEGARON A PROPORCIONARLE LOS

OMB Spanish

29

HAVING DENTAL WORK DONE
12=OTHER

SERVICIOS
9=NO PUDO CONSEGUIR ALGUIEN QUE
CUIDARA DE SU(S) NIÑO(S)
10=NO TENÍA TIEMPO, O ELLO LE IBA A
TOMAR DEMASIADO TIEMPO
11=TENÍA MIEDO DE IR AL DENTISTA/
MIEDO DEL TRATAMIENTO DENTAL
12=OTRA RAZÓN

DEN9. How much of a problem was it that {you
were/name was} delayed in getting dental
care you or a dentist believed necessary?
Would you say that it was a...

DEN9. ¿Qué tanto problema fue que {you/name}
se tardara en recibir la atención, los exámenes o
el tratamiento dentales que usted o un dentista
pensaba que eran necesarios? Diría que...

1=A big problem,

1=Fue un gran problema,

2=A small problem

2=Fue un pequeño problema

3=Not a problem

3=No fue un problema

DEN10. About how long has it been since
{you/name} last visited a dentist?
Include all types of dentists, such as,
orthodontists, oral surgeons, and all other
dental specialists, as well as dental hygienists.

DEN10. ¿Cómo cuánto tiempo hace desde la última
vez que {you/name} consultó a un dentista?
Incluya todo tipo de dentista, tal como
odontólogos, cirujanos orales, y todo otro
especialista, incluyendo higienistas dentales.

1=6 MONTHS OR LESS

1=6 MESES O MENOS

2=MORE THAN 6 MONTHS, BUT NOT
MORE THAN 1 YEAR AGO

2=MÁS DE 6 MESES, PERO NO MÁS DE UN
AÑO

3=MORE THAN 1 YEAR, BUT NOT MORE
THAN 2 YEARS AGO

3=MÁS DE UN AÑO, PERO NO MÁS DE 2
AÑOS

4=MORE THAN 2 YEARS, BUT NOT MORE
THAN 5 YEARS AGO

4=MÁS DE 2 AÑOS, PERO NO MÁS DE 5
AÑOS

5=MORE THAN 5 YEARS AGO

5=MÁS DE 5 AÑOS

99=NEVER HAVE BEEN

99=NUNCA HA IDO AL DENTISTA

[DENCHK11 If DEN10=1 or 2, CONTINUE;
ELSE GO TO DEN14]

[DENCHK11 If DEN10=1 or 2, CONTINUE;
ELSE GO TO DEN14]

DEN11. In the past 12 months, when {you/name}
did see a dentist, how many of {your/his/her}
visits were at {the reference health center}?
Would you say…

DEN11. En los últimos 12 meses, cuando
{you/name} consultó con un dentista, ¿cuántas
de sus consultas dentales fueron en {the
reference health center}? Diría que…

1=All of the visits

1=Todas las consultas

OMB Spanish

30

2=Some of the visits

2=Algunas de las consultas

3=None of the visits

3=Ninguna de las consultas

[DENCHK12 If DEN11=1 or 2, THEN
CONTINUE; ELSE GO TO DENCHK13]

[DENCHK12 If DEN11=1 or 2, THEN
CONTINUE; ELSE GO TO DENCHK13]

DEN12. How would you rate the dental services
{you/name} received at {the reference health
center}? Would you say…

DEN12. ¿Cómo calificaría la calidad de los
servicios dentales que {you/name} recibió en
{the reference health center}? Diría que…

1=Excellent

1=Excelente

2=Very Good

2=Muy bueno(a)

3=Good

3=Bueno

4=Fair

4=Regular

5=Poor

5=Malo

[DENCHK13 If DEN11= 2 OR 3, THEN
CONTINUE; ELSE GO TO DEN14]

[DENCHK13 If DEN11= 2 OR 3, THEN
CONTINUE; ELSE GO TO DEN14]

DEN13 Were you referred to the other place
where {you/name} got dental services by
{reference health center}?

DEN13 ¿Lo(a) remitió {reference health center} a
{you/name} a otro lugar donde recibió servicios
dentales?

1=YES

1=SÍ

2=NO

2=NO

[DENCHK14 IF AGE LE11 GOTO DEN16a]

[DENCHK14 IF AGE LE11 GOTO DEN16a]

Now, I have some questions about the condition
of {your/name’s} teeth and gums.

Ahora quisiera preguntarle acerca del estado de
{Fill.DEN14_Intro}.

DEN14. The following question asks about the
number of adult teeth you have lost. Do not
count as "lost" missing wisdom teeth, "baby"
teeth, or teeth which were pulled for
orthodontia. Have you lost…

DEN14. La siguiente pregunta se refiere al número
de dientes permanentes que usted ha perdido.
No considere como "perdidos(as)" a las muelas
del juicio, los dientes "de leche", o los dientes
que le extrajeron en un tratamiento de
ortodoncia. ¿Ha perdido usted…

IF ASKED: Orthodontia means straightening the
teeth.

IF ASKED: Ortodoncia significa alinear o
enderezar los dientes.

1=All of your adult teeth
1=Todos sus dientes permanentes (naturales)
OMB Spanish

31

2=Some of your adult teeth
3=None of your adult teeth

superiores e inferiores
2=Algunos de sus dientes permanentes
3=No ha perdido ninguno de sus dientes
permanentes?

[DENCHK15 .IF DEN14=1, GO TO
DENT15a; IF DEN14=2, CONTINUE;
ELSE
IF DEN12=3, DK, RE, GO TO
DENCHK16a]

[DENCHK15 .IF DEN14=1, GO TO DENT15a;
IF DEN14=2, CONTINUE; ELSE
IF DEN12=3, DK, RE, GO TO DENCHK16a]

DEN15. How many of your adult teeth have you
lost?

DEN15. ¿Cuántos de sus dientes permanentes ha
perdido?

__________ TEETH [ALLOW 00-20]

__________ TEETH [ALLOW 00-20]

DEN15a. Are any of your missing teeth replaced
by full or partial dentures, false teeth, bridges
or dental plates?

DEN15a. ¿Ha reemplazado alguno de los dientes
que perdió con dentaduras postizas completas o
parciales, dientes postizos, puentes dentales o
planchas dentales?

1=YES
2=NO

1=SÍ
2=NO

[DENCHK16a DEN14=2, 3, DK, or RE
CONTINUE; ELSE GO TO DEN16b ]

[DENCHK16a DEN14=2, 3, DK, or RE
CONTINUE; ELSE GO TO DEN16b ]

DEN16a. How would you describe the condition
of {your/name’s} teeth? Would you say...

DEN16a. ¿Cómo describiría el estado de
{Fill.DEN16a} Diría que...

1=Excellent

1=Excelente

2=Very Good

2=Muy bueno(a)

3=Good

3=Bueno(a)

4=Fair

4=Regular

5=Poor

5=Malo(a)

[DENCHK16a_POST GO TO DEN17a]

[DENCHK16a_POST GO TO DEN17a]

OMB Spanish

32

DEN16b Now I have some questions about the
condition of {your/name’s} gums and false
teeth or dentures. Would you say the
condition of {your/name’s} gums and false
teeth or dentures is…

DEN16b Ahora tengo algunas preguntas al estado
de {Fill.DEN16b}. Diría usted que el estado de
{Fill.DEN16b} es…
1=Excelente

1=Excellent
2=Very Good
3=Good
4=Fair

2=Muy bueno(a)
3=Bueno(a)
4=Regular
5=Malo(a)

5=Poor

DEN17a. During the past 6 months, {have
you/has name} had any of the following
problems? A toothache or sensitive teeth?

DEN17a. Durante los últimos 6 meses, ¿ha tenido
{you/name} alguno de los siguientes
problemas? ¿Dolor o sensibilidad dental?

1=YES

1=SÍ

2=NO

2=NO

DEN17b. (During the past 6 months, {have
you/has name} had any of the following
problems?)

DEN17b. (Durante los últimos 6 meses, ¿ha tenido
{you/name} alguno de los siguientes
problemas?)

Bleeding gums?

¿Sangrado en las encías?

1=YES

1=SÍ

2=NO

2=NO

DEN17c. (During the past 6 months, {have
you/has name} had any of the following
problems?)

DEN17c. (Durante los últimos 6 meses, ¿ha tenido
{you/name} alguno de los siguientes
problemas?)

Crooked teeth?

¿Dientes torcidos?

1=YES

1=SÍ

2=NO

2=NO

OMB Spanish

33

DEN17e. (During the past 6 months, {have
you/has name} had any of the following
problems?)

DEN17e. (Durante los últimos 6 meses, ¿ha tenido
{you/name} alguno de los siguientes
problemas?)

Broken or missing teeth?

¿Dientes quebrados o ausentes?

1=YES

1=SÍ

2=NO

2=NO

DEN17f. (During the past 6 months, {have
you/has name} had any of the following
problems?)

DEN17f. (Durante los últimos 6 meses, ¿ha tenido
{you/name} alguno de los siguientes
problemas?)
¿Dientes manchados o descoloridos?

Stained or discolored teeth?
1=SÍ
1=YES

2=NO

2=NO
DEN17g. (During the past 6 months, {have
you/has name} had any of the following
problems?)

DEN17g. (Durante los últimos 6 meses, ¿ha tenido
{you/name} alguno de los siguientes
problemas?)

Broken or missing fillings?

¿Empastes quebrados o ausentes?

1=YES

1=SÍ

2=NO

2=NO

DEN17h. (During the past 6 months, {have
you/has name} had any of the following
problems?)

DEN17h. (Durante los últimos 6 meses, ¿ha tenido
{you/name} alguno de los siguientes
problemas?)

{[IF AGE GREATER THAN 11, FILL:] Loose
teeth not due to injury? [IF AGE LE11:]
Loose teeth not due to injury or losing baby
teeth?}

{[IF AGE GREATER THAN 11, FILL:]
¿Dientes sueltos que no resultaron de una
lesión? [IF AGE LE11:] ¿Dientes sueltos que
no resultaron de una lesión ni de la pérdida de
los dientes de leche?}

1=YES
2=NO
OMB Spanish

1=SÍ
34

2=NO

DEN18a. During the past 6 months, {have
you/has name} had any of the following
problems that lasted more than a day?

DEN18a. Durante los últimos 6 meses, ¿ha tenido
{you/name} alguno de los siguientes problemas
por más de un día?

Pain in {your/his/her} jaw joint?

¿Dolor en la quijada?

1=YES

1=SÍ

2=NO

2=NO

DEN18b. (During the past 6 months, {have
you/has name} had any of the following
problems that lasted more than a day?)

DEN18b. (Durante los últimos 6 meses, ¿ha tenido
{you/name} alguno de los siguientes problemas
por más de un día?)

Sores in {your/his/her} mouth?

¿Llagas en el interior de la boca?

1=YES

1=SÍ

2=NO

2=NO

DEN18c. (During the past 6 months, {have
you/has name} had any of the following
problems that lasted more than a day?)

DEN18c. (Durante los últimos 6 meses, ¿ha tenido
{you/name} alguno de los siguientes problemas
por más de un día?)

Difficulty eating or chewing?

¿Dificultad al comer o masticar?

1=YES

1=SÍ

2=NO

2=NO

DEN18d. (During the past 6 months, {have
you/has name} had any of the following
problems that lasted more than a day?)

DEN18d. (Durante los últimos 6 meses, ¿ha tenido
{you/name} alguno de los siguientes problemas
por más de un día?)

Bad breath?

¿Mal aliento?

OMB Spanish

35

1=YES

1=SÍ

2=NO

2=NO

DEN18f. (During the past 6 months, {have
you/has name} had any of the following
problems that lasted more than a day?)

DEN18f. (Durante los últimos 6 meses, ¿ha tenido
{you/name} alguno de los siguientes problemas
por más de un día?)

Dry mouth?

¿Sequedad en la boca?

1=YES

1=SÍ

2=NO

2=NO

[DENCHK19 IF DEN17a-h=1 or DEN18a-f=1,
CONTINUE; ELSE GO TO MODULE K]

[DENCHK19 IF DEN17a-h=1 or DEN18a-f=1,
CONTINUE; ELSE GO TO MODULE K]

OMB Spanish

36

DEN19a. Did the problems with {your/name’s}
mouth or teeth interfere with any of the
following?

DEN19a. ¿Interfirieron los problemas que tuvo
{you/name} en la boca o dientes con algo de lo
siguiente?

job or school?

¿Con su trabajo o con la escuela?

1=YES

1=SÍ

2=NO

2=NO

3= NOT WORKING / NOT AT SCHOOL

3= NO TRABAJA / NO ASISTE A LA ESCUELA

DEN19b. (Did the problems with {your/name’s}
mouth or teeth interfere with any of the
following?)

DEN19b. (¿Interfirieron los problemas que tuvo
{you/name} en la boca o dientes con algo de lo
siguiente?)

sleeping?

¿Al dormir?

1=YES

1=SÍ

2=NO

2=NO

DEN19c. (Did the problems with {your/name’s}
mouth or teeth interfere with any of the
following?)

DEN19c. (¿Interfirieron los problemas que tuvo
{you/name} en la boca o dientes con algo de lo
siguiente?)

social activities such as going out or being with
other people?

¿Actividades sociales, tales como salir o andar con
otras personas?

1=YES

1=SÍ

2=NO

2=NO

DEN19d. (Did the problems with {your/name’s}
mouth or teeth interfere with any of the
following?)

DEN19d. (¿Interfirieron los problemas que tuvo
{you/name} en la boca o dientes con algo de lo
siguiente?)

usual activities at home?

¿Sus actividades de rutina en el hogar?

1=YES

1=SÍ

2=NO

2=NO

3= DON'T HAVE A HOME

3=NO TIENE UN HOGAR

OMB Spanish

37

OMB Spanish

38