6a(s) - Standard protocol consent - paper Spanish

Standard Protocol: Consent to Participate in Research (Paper) – Spanish

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FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO PARA LA PARTICIPACIÓN EN EL ESTUDIO - CUESTIONARIO PRINCIPAL ATSS DE MUESTRA (en papel)

RTI International está trabajando junto a los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) en un estudio en su zona.

• El estudio le pregunta sobre qué come, sus hábitos de ejercicios, su atención médica y su salud física y mental. La sección 301 de la Ley de Servicios de Salud Pública (Public Health Service Act) permite a los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) realizar la recolección de información.

• Usted fue seleccionado(a) al azar entre otras personas de su zona para participar en el estudio. Puede elegir si desea participar en el estudio o no hacerlo. Si decide formar parte del estudio y luego cambia de opinión, no nos vamos a volver a comunicar con usted ni le vamos a pedir más información.

• Alrededor de 23,000 personas participarán en esta encuesta este año.

• No hay beneficios directos para usted por participar. Pero sus respuestas nos ayudarán a averiguar cómo mejorar la salud de su comunidad y de otras personas en el país.

• La encuesta dura aproximadamente 30 minutos. Existe muy poco riesgo. Sólo le pedimos que responda a las preguntas en un folleto. Puede saltar cualquier pregunta y detener la encuesta en cualquier momento. No compartiremos sus respuestas con nadie que no trabaje en el estudio. Nadie podrá identificarlo a usted ni sus respuestas al ver los resultados del estudio.

• Para participar, registre sus respuestas en el folleto con un bolígrafo azul o negro.

• Después de recibir la encuesta completa, le enviaremos lo que haya elegido entre un cheque de $20 o una tarjeta de regalo de $20 para la tienda Walmart. Su información de contacto se mantendrá separada de sus respuestas. También vamos a mantener privada su información de contacto. A veces las personas nos llaman pero no tienen el número de identificación del caso. En esos casos los miembros del personal van a ser capacitados para tener cuidado de evitar compartir información de contacto con ninguna persona. Se va borrar en forma permanente la información de contacto después de que usted completa todas las partes del estudio y recibe su cheque o tarjeta de regalo.

Si tiene preguntas acerca de la encuesta, comuníquese con Brenna Muldavin, nuestra gerente de la encuesta. Puede llamarla a la línea gratuita 1-800-844-8959. O envíele un mensaje de correo electrónico a [email protected].

Si tiene preguntas acerca de sus derechos como participante en este estudio, comuníquese con la Oficina de RTI para la Protección de Participantes en Estudios al siguiente número gratuito: 1-866-214-2043.

Si acepta participar en este estudio complete las respuestas en este folleto.