assigned Dengue-Spanish

DENGUE CASE INVESTIGATION REPORT
CDC Dengue Branch and Puerto Rico Department of Health
1324 Calle Cañada, San Juan, PR 00920-3860
Tel. (787) 706-2399, Fax (787) 706-2496

Form Approved OMB No. 0920-0009

Para uso solamente de CDC Dengue Branch
Days post
onset (DPO)

Specimen #

GCODE
SANID

Type

Specimen #

Received (Date)

Days post
onset (DPO)

Type

Received (Date)

S1_______________ ______ ______ _____/ _____/ ______ S3_______________ ______ ______ _____/ _____/ ______
S2_______________ ______ ______ _____/ _____/ ______ S4_______________ ______ ______ _____/ _____/ ______

Favor de completar todas las secciones
Hospitalizado:

■ No

■ Sí

Fatal:

■ Sí

Hospital:

Encefalitis:

■ No

■ Sí

■ No

Nombre:
Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombre

Segundo Nombre / Inicial

Si es un menor, nombre del padre o encargado:
Dirección Residencial

Médico que refiere el caso

Municipio: _______________________________________________________

Nombre y Apellidos: _______________________________________________

Urb. o Barrio: ____________________________________________________

Número de Teléfono: _______________________________________________

Calle: _________________________ Número: ________________________

Enviar resultado a:

_______________________________________________

Parcela No.: _____________ Buzón: ____________ P.O.Box: ___________

_______________________________________________

Carr. No.: _______ Km:_______ Hm:_______ Tel.: ____________________

_______________________________________________
Datos Adicionales

Cerca de: _______________________________________________________
Trabaja en: ______________________________________________________
Información Básica del Paciente
Sexo:
Fecha Nacimiento:
Edad:
______/ ______/ _______
Día

Mes

Año

______ años

2) ¿Tuvo dengue antes (Fiebre, dolor del
cuerpo, dolor de ojos, erupción)? . . . . . . . . .

■ Masculino ■ Femenino

Datos Indispensables para Procesar las Muestras
Día

Mes

{

■ Sí ■ No ■ No Sabe

3) ¿Cuándo? (Mes, Año) ______/ ________ . . . . . . . . .

■ No ■ No Sabe

4) ¿Cuántos años ha vivido en este municipio? _______________________
Año

Fecha del Primer Síntoma: . . . . . . . . . . . . . . . . . ______/ ______/ _______
Fecha de Toma de Muestra
primera muestra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ______/ ______/ _______
Suero

1) ¿En qué país nació? ____________________________________________

5) Durante los 14 días antes de enfermar,
¿viajó a otro pueblo o país? . . . . . . . . . . . . . . ■ Sí

¿Dónde? ___________________________________________
Comentarios

(aguda - primeros 5 días de enfermedad - para virus)

segunda muestra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ______/ ______/ _______

(convalesciente - 6 días o más de enfermedad - para anticuerpos)

■ No ■ No Sabe

___________________________________________________________________

tercera muestra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ______/ ______/ _______

___________________________________________________________________

Otro tejido__________________________________: ______/ ______/ _______

___________________________________________________________________

Criterios para DENGUE HEMORRÁGICO (#1-4) y shock (#5)
1. Fiebre . . . . . . . . . . . . . . . . .

■ Sí

■ No

Hemorragia vaginal . . . . . . .

■ Sí
■ Sí
■ Sí
■ Sí
■ Sí
■ Sí
■ Sí
■ Sí

■ No
■ No
■ No
■ No
■ No
■ No
■ No
■ No

Urinálisis
. . . . . . .-. sobre
. . . . . 5. .RBC/
.......
hpf o positivo para sangre . .

■ Sí

■ No

Equimosis (cardenales) . . . .
Vómito con sangre . . . . . . .
Sangre en la excreta . . . . . .
Hemorragia de la nariz . . . .
Hemorragia de las encías . .
Sangre en la orina . . . . . . .

Prueba de
torniquete . . . .

■ No hizo ■ Pos ■ Neg

CDC 56.31 B REV. 09/2002 (Front)

..

■ Sí ■ No

(contaje) ________________________________

2. Alguna manifestación hemorrágica
Petequias . . . . . . . . . . . . . .

3. Plaquetas <100,000/mm3

Erupción . . . . . . . . . . . . . . . .
Escalofríos . . . . . . . . . . . . . .

4. Permeabilidad capilar exagerada

Náusea o vómito . . . . . . . . . .

Efusión pleural o abdominal . .

Diarrea . . . . . . . . . . . . . . . . .

■ Sí ■ No

Hematocrito más bajo _____________________

Tos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Hematocrito más alto _____________________

Conjuntivitis . . . . . . . . . . . . .

Albúmina más baja (en sangre) ______________

Congestión nasal . . . . . . . . .

Proteína más baja (en sangre) ______________
5. Presión arterial mínima . . . . ._______/ _______
Otros síntomas
Dolor de cabeza . . . . . . . . . .
Dolor en los ojos . . . . . . . . . .
Dolor del cuerpo . . . . . . . . . .
Dolor de coyunturas . . . . . . .

■ Sí
■ Sí
■ Sí
■ Sí

■ No
■ No
■ No
■ No

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Dolor de garganta . . . . . . . . .
Ictericia . . . . . . . . . . . . . . . . .
Convulsión o coma . . . . . . . .
¿Está encinta? . . . . . . . . . . .
Vacunado/a fieb. amarilla . . .
Año __________

■ Sí
■ Sí
■ Sí
■ Sí
■ Sí
■ Sí
■ Sí
■ Sí
■ Sí
■ Sí

■ No
■ No
■ No
■ No
■ No
■ No
■ No
■ No
■ No
■ No

■ Sí ■ No
■ Sí ■ No
■ No sabe

FOR CDC DENGUE BRANCH USE ONLY
Specimen No.

S 1 ___________________________________

Test

Ag

Titer

S 2 ___________________________________
SEROLOGY
Hem. Inhib.
Test

Ag

Titer

Qual

Titer

Ag

Value

Ag

Titer

S 3 ___________________________________

Test

Ag

Titer

Qual

Titer

Test

Ag

Value

Test

Ag

Titer

IgG ELISA
Test

Ag

Qual

Titer

Test

Ag

Test

Ag

IgM ELISA
Test

Ag

Value

Test

Neutralization
Test

Ag

Titer

Test

VIROLOGY
Test

ID

Isotech IDtech

Test

ID

Isotech IDtech

Test

ID

Isotech IDtech

Overall dengue interpretation:
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

El tiempo estimado para la notificación de esta información es un promedio de 15 minutos, incluyendo el tiempo de repasar las instrucciones, cotejar las fuentes de información existentes,
recoger y mantener los datos necesarios, y completar y revisar la información. Una agencia no puede llevar a cabo ni auspiciar, y una persona no está obligada a responder a, una petición de
información si ésta no ostenta un número de control de OMB válido. Envíe sus comentarios respecto a este estimado de tiempo o cualquier otro aspecto de esta petición de información,
incluyendo sugerencias para reducir este tiempo de respuesta a CDC/ATSDR Reports Clearance Officer; 1600 Clifton Road NE, MS D-24, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA (0920-0009).
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