Flavoring workers - Questionnaire

Appendix D.4: Flavoring Workers Questionnaire (Spanish)

Formulario aprobado

OMB N.^o 0920-xxxx

Exp. xx/xx/20xx

CUESTIONARIO PARA PERSONAS QUE TRABAJAN CON SUSTANCIAS AROMATIZANTES

Sección I: Información demográfica y de identificación

1. Fecha de la investigación: __ __/__ __/2014

2. Nombre: _________________ ______ _______________________

Primer nombre IM Apellido

3. Dirección particular: ___________________________________________

(Número, calle y/o carretera rural)

______________________ _____ __________

(Ciudad) (Estado) (Código postal)

4. Número de teléfono particular: ( __ __ __) __ __ __ - __ __ __ __

5. Fecha de nacimiento: __ __ / __ __ / __ __ __ __

Mes Día Año

6. Sexo: 1.____ Masculino

2.____ Femenino

7. Origen étnico (elija una opción):

1.____ Hispano o latino

0.____ No hispano ni latino

8. Raza (elija todas las que correspondan):

1.____ India americana o nativa de Alaska

2.____ Asiática

3.____ Negra o afroamericana

4.____ Nativa de Hawái u otras islas del Pacífico

5.____ Blanca

Se calcula que la carga pública reportada para recopilar esta información es un promedio de 20 minutos por respuesta, e incluye el tiempo invertido en revisar las instrucciones, buscar las fuentes de información existentes, recopilar y mantener los datos necesarios, y concluir y revisar el proceso de recolección de la información. Ninguna agencia puede realizar ni patrocinar recopilación de información, y no se le pedirá a ninguna persona que responda las preguntas en los formularios de solicitud de información, a menos que estos tengan un número de control OMB válido y vigente. Envíe sus comentarios acerca de este cálculo del tiempo o sobre cualquier otro aspecto de esta recolección de información, y sus sugerencias para reducir el tiempo necesario a la dirección CDC / ATSDR Reports Clearance Officer, 1600 Clifton Road NE, MS D-11, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA (0920-XXXX).

¿Hay alguna persona que sepa cómo comunicarse con usted en caso de que se mude?

9. Nombre: _________________ ______ _______________________

Primer nombre IM Apellido

10. Relación con usted:________________________________________

11. Dirección: _________________________________________________

(Número, calle y/o carretera rural)

______________________ _____ __________

(Ciudad) (Estado) (Código postal)

12. Número de teléfono: ( __ __ __) __ __ __ - __ __ __ __

Sección II. Información de salud

Le haré algunas preguntas acerca de su salud. Las respuestas a muchas de estas preguntas serán“Sí” o “No”. Si no está seguro si debe responder “Sí” o “No”, responda “No”.

13. Durante los últimos 12 meses, ¿Ha tenido algún problema con su respiración? 1.Sí ___ 0.No ___

SI LA RESPUESTA ES SÍ:

a) ¿Cuál de las siguientes afirmaciones describe mejor su respiración?

1. ___ sólo raramente tengo problemas con mi respiración.

2. ___ regularmente tengo problemas con mi respiración, pero siempre me

recupero completamente.

3. ___ Mi respiración nunca está bien.

14. ¿Tiene tos usualmente? 1.Sí ___ 0.No ___

(Considere la tos con la primera pitada al fumar o cuando sale al aire libre.

No considere la tos que es para despejar la garganta).

SI LA RESPUESTA ES SÍ:

a) ¿Tose usualmente la mayoría de los días durante 3 meses 1.Sí ___ 0.No ___

consecutivos o más durante el año?

b) ¿En qué año comenzó con esta tos? __ __ __ __

Año

15. ¿Le sube flema del pecho usualmente? 1.Sí ___ 0.No ___

(Considere la flema con la primera pitada al fumar o cuando sale al aire libre.

No considere la flema de la nariz. Considere la flema que traga).

SI LA RESPUESTA ES SÍ:

a) ¿Le suele subir la flema usualmente la mayoría de los días durante 3 meses consecutivos o más durante el año? 1.Sí ___ 0.No ___

b) ¿En qué año comenzó con esta flema? __ __ __ __

Año

16. ¿Alguna vez ha tenido sibilancias en su pecho? 1.Sí ___ 0.No ___

SI LA RESPUESTA ES SÍ:

a) ¿Ha tenido estas sibilancias cuando no estaba resfriado? 1.Sí ___ 0.No ___

b) ¿En qué año comenzó con estas sibilancias? __ __ __ __

Año

c) ¿Ha tenido estas sibilancias en su pecho en los últimos 12 meses cuando no estaba resfriado?

1.Sí ___ 0.No ___

17. ¿Alguna vez ha tenido un ataque de sibilancias que le haga sentir 1.Sí ___ 0.No ___

que le falta el aire?

SI LA RESPUESTA ES SÍ:

a) ¿En qué año comenzó con estas sibilancias? __ __ __ __

Año

b) ¿Tuvo un ataque de sibilancias en los últimos 12 meses que 1.Sí ___ 0.No ___

le haya hecho sentir que le faltaba el aire?

18. ¿Alguna vez se ha despertado con una sensación de presión en el pecho? 1.Sí ___ 0.No ___

SI LA RESPUESTA ES SÍ:

a) ¿En qué año sintió por primera vez esta presión del pecho? __ __ __ __

Año b)¿Durante los últimos 12 meses, ha despertado con una sensación de presión en el pecho? 1.Sí ___ 0.No ___

SI LA RESPUESTA ES NO:c) ¿Cuándo desapareció esta sensación de presión en el pecho? __ __ / __ __ __ __

Mes Año

19.Le falta el aire cuando se apresura en terreno plano o cuando sube una subida leve? 1.Sí ___ 0.No ___ SI LA RESPUESTA ES SÍ:

a) ¿Le falta el aire cuando camina con personas de su edad en 1.Sí ___ 0.No ___

terreno plano?

b) ¿Alguna vez tiene que detenerse para recuperar el aliento cuando camina a su 1.Sí ___ 0.No ___
propio ritmo en terreno plano?

c) ¿Alguna vez tiene que detenerse para recuperar el aliento luego de caminar 1.Sí ___ 0.No ___

alrededor de 100 yardas/metros (o después de algunos minutos) en terreno plano?

d) ¿Le falta tanto el aire que no puede salir de casa o le falta el aire al vestirse o desvestirse?

1.Sí ___ 0.No ___

e) ¿En qué año comenzó con esta falta de aire? __ __ __ __

Año

20. ¿Durante las últimas 4 semanas, se ha administrado algún medicamento de venta con receta o de venta libre para tratar problemas respiratorios, incluidos inhaladores y/o píldoras? 1.Sí ___ 0.No ___

SI LA RESPUESTA ES SÍ:

a) Elabore una lista: _________________________________________________________________

21. ¿Alguna vez le dijo un médico u otro profesional médico que padecía de alguna de las siguientes afecciones?

Afecciones	Un médico le informó que tenía	Año del primer diagnóstico
a) Fiebre del heno o alergias nasales	1. Sí ___  0.No ___
b) Enfermidad del corazón	1. Sí ___  0.No ___
c) Bronquitis crónica	1. Sí ___  0.No ___
d) Enfisema	1. Sí ___  0.No ___
e) Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)	1. Sí ___  0.No ___
f) Neumonitis por hipersensibilidad	1. Sí ___  0.No ___
g) Neumonitis química	1. Sí ___  0.No ___
h) Bronquiolitis obliterante	1. Sí ___  0.No ___
i) Enfermedad pulmonar intersticial	1. Sí ___  0.No ___
j) Trastorno de reflujo gastroesofágico	1. Sí ___  0.No ___
k) Disfunción de las cuerdas vocales	1. Sí ___  0.No ___
l) Sarcoidosis de pulmón	1. Sí ___  0.No ___
m) Asma	1. Sí ___  0.No ___
SI LA RESPUESTA ES SÍ: n) ¿Aún tiene asma?	1. Sí ___  0.No ___

22. ¿Alguna vez le dijo un médico u otro profesional médico que padecía de alguna otra afección respiratoria?

1.Sí ___ 0.No ___

SI LA RESPUESTA ES SÍ:

a) ¿Cuál? _____________________________________________________________________

b) ¿En qué año le dijeron por primera vez que padecía de esta afección respiratoria? __ __ __ __

Año

23. ¿Existe algún otro problema respiratorio que aún no hayamos 1.Sí ___ 0.No ___

tratado y que desee informarnos?

SI LA RESPUESTA ES SÍ:

a) Descríbalo ___________________________________________________________________

Sección III. Antecedentes de trabajo

24. Ahora, le haré algunas preguntas relacionadas con los lugares donde trabajó, comenzando por su primer trabajo. Luego, avanzaremos hasta su trabajo actual.

Compañía	Nombre del puesto	Inicio Mes / año	Finalización Mes / año	Principales áreas de trabajo (únicamente con sustancias aromatizantes)	Otras áreas de trabajo (únicamente con sustancias aromatizantes)	¿Vierte o recoge sustancias aromatizantes en este trabajo? (Únicamente con sustancias aromatizantes)	Razón por la cual dejó el trabajo	Comentarios

25. ¿Alguna vez ingresó o ingresa a la sala de aromatizantes? 1.Sí ___ 0.No ___

Sección IV. Otras exposiciones

26. ¿Alguna vez realizó alguna de las siguientes actividades?:

a) ¿Trabajó en minería? 1.Sí ___ 0.No ___

SI LA RESPUESTA ES SÍ: _____ años

b) ¿Trabajó en agricultura? 1.Sí ___ 0.No ___

SI LA RESPUESTA ES SÍ: _____ años

c) ¿Trabajó en la elaboración de productos químicos como explosivos, tinturas, lacas y celuloide?

1.Sí ___ 0.No ___

SI LA RESPUESTA ES SÍ: _____ años

d) ¿Estuvo expuesto a humo de fuego? (No considere las fogatas de campamentos, ni las estufas)

1.Sí ___ 0.No ___

SI LA RESPUESTA ES SÍ: _____ años

e) ¿Estuvo expuesto a gases irritantes como el cloro, el dióxido de sulfuro, el amoníaco o el
fosgeno? 1.Sí ___ 0.No ___

SI LA RESPUESTA ES SÍ: _____ años

f) ¿Estuvo expuesto a polvos minerales, como el carbón, el sílice y el talco? 1.Sí ___ 0.No ___

SI LA RESPUESTA ES SÍ: _____ años

g) ¿Estuvo expuesto a polvos de granos? 1.Sí ___ 0.No ___

SI LA RESPUESTA ES SÍ: _____ años

h) ¿Estuvo expuesto a óxidos de nitrógeno, como el gas de silo? 1.Sí ___ 0.No ___

SI LA RESPUESTA ES SÍ: _____ años

i) ¿Estuvo expuesto al amianto? 1.Sí ___ 0.No ___

SI LA RESPUESTA ES SÍ: _____ años

j) Además de la planta de sustancias aromatizantes (o la planta de palomitas de maíz para microondas), ¿alguna vez estuvo expuesto a cualquier químico o sustancia que afectara su respiración? 1.Sí ___ 0.No ___

SI LA RESPUESTA ES SÍ, describa la exposición:______________________

Sección V. Consumo de tabaco

27. ¿Alguna vez fumó cigarrillos? 1.Sí ___ 0.No ___

(Marque NO si fumó menos de 20 paquetes de cigarrillos en su vida o

si fuma menos de 1 cigarrillo por día durante 1 año).

SI LA RESPUESTA ES SÍ:

a) ¿Qué edad tenía cuando comenzó a fumar con regularidad? ________años

b) Durante todo el tiempo que fumó, ¿cuál es el número promedio

de cigarrillos que fumó por día? ________cigarrillos por día

c) ¿Aún fuma cigarrillos? 1.Sí ___ 0.No ___

SI LA RESPUESTA ES NO:

d) ¿Qué edad tenía cuando dejó de fumar con regularidad? ________años