E - Sample Survey

OMB Control # 0920-XXXX

Expiration Date XX/XX/XXXX

HEALTH CHALLENGES OF IRAQI REFUGEES-San Diego, California

استمارة احصائية خاصة بالتحديات الصحية للاجئين العراقين المقيمين بالولايات المتحدة الامريكية

Please complete the survey and return it to a member of the survey staff. If you have any questions or need clarification, please notify the survey staff.

الرجاء التكرم باعادة الاستمارة بعد إستكمالها الي الشخص المسؤول وان كان لديك أي سؤال او إستفسار فالرجاء سؤال الشخص المسؤول

SECTION I
Gender: النوع Male ذكر Femaleأنثي		2. Age: العمر ____years			3. How long have you lived in the United States? كم لك من الوقت في الولايات المتحدة؟ 8-11 months 12-23 months (1 year) 24-36 months (2-3 years) 8-11 شهرا 12-23 شهرا 24-36 شهرا
4. Did you live in another state in the US before moving to the current state of residence? هل كنت تعيش في ولاية أميركية أخرى قبل انتقالك الى هذه الولاية؟ Yes نعم (Location ما أسم الولاية :______________) No لا
5. Languages: (Check all that apply)يمكنك اختيار أكثر من لغة What language(s) do you speak comfortably at home? Arabic العربية English الانجليزية Otherلغات أخري: ___________ ما هي اللغة آو اللغا ت التي تتحادث بها في المنزل ؟ What language(s) do your children speak Arabic العربية English الانجليزية Arabic Other: _____ comfortably at home?ما هي اللغة آو اللغات الني يتحدث بها أولادك في المنزل مع بعضهم ؟
6. Current marital status:ماهي حالتك الاجتماعية Singleأعزب Married متزوجة Divorcedمطلق Widowedأرمل Separated منفصل 6a. Are you a close relative to your spouse (i.e. first cousin)? هل هناك صلة قرابة بينك و بين زوجتك (أولاد عم أو خالة) Yes نعم Noلا						7. What is the highest level of school you have finished? ما هو أعلي مؤهل دراسي حصلت عليه؟ No school Technical Institute (2-3 years) المعهد الفني المتوسط بدون تعليم Elementary school College 4 years or more حاصل علي الشهادة الجامعية الشهادة الابتدائية Middle school Postgraduate degrees درجة الماجستير أو الدكتوراه الشهادة الاعدادية Secondary school الشهادة الثانويةالعامة او الفنية
8. Are you currently working? هل تعمل في الوقت الحالي Yes نعم No لاif No, go to question 9اذا أجبت لا فأذهب مباشرة للسؤال رقم 9 8a. Which of the following best describes your current job? أختار من الاجابات التالية ما يصف الوطيفة الحالية التي تعمل بها Government employee موظف بالحكومة الامريكية Farm employee موظف بمزرعة Employed by private company Restaurant staff موظف بمطعم موظف بشركة خاصة Homemaker Grocery store staff موظف بمحل بقالة او سوبر ماركت ربة منزل Student Factory employee موظف بمصنع طالب Construction Handyman عامل فني تقني أعمال البناء Self-employed: _________ Otherأخري : _______ أعمال حرة 8b. Does your current job match your qualifications back in Iraq? هل عملك الحالي يتناسب مع الشهادة الدراسية التي حصلت عليها في العراق Yes نعم No لا Don’t know لا أعرف						9. If you are not currently working, which of the following best describes why? (Check only one) اذا كنت لا تعمل حاليا فمن فاختار اجابة واحدة من الاجابات التالية التي تصف لماذا لم تستطع العمل حتي الان ؟ The available job opportunities are less than my qualifications الاشغال المتاحة أقل من خبرتي العلمية The available job opportunities require English الاشغال المتاحة تتطلب التحدث بالانكليزية The available job opportunities are higher than my qualifications الاشغال المتاحة حاليا أعلي من امكانياتي العلمية The available job opportunities require physical capacity, and I am not strong enough الاشغال المتاحة تتطلب مجهودا عضلي وأنا غير قادر صحيا عليه I am sick and cannot work أنا مريض ولا أستطيع العمل Other: ______________________ أسباب اخري
10. Do you have other family members living with you now?هل يقيم أحد من أفراد عائلتك معك بالمنزل Yes نعم If Yes, go to question 10a ان أجبت بنعم أذهب الي السؤال 10 No لا If No, skip to SECTION III ان أجبت بلا فأذهب الي القسم الثالث من الاسئلة						10a. Not including yourself, how many family members live with you now? من دون ان تحسب نفسك كم عدد أفراد الاسرة المقيمين معك حاليا؟ _____________ # children (<18 years) عددالافراد أقل من 18عاما _____________ # adults (≥ 18 years)عدد الافراد أكثر من 18عاما Go to Section II
SECTION II
11. For each family member living with you now, use the table below to indicate his/her Relationship to you (spouse, child, sibling, cousin, etc.) من فضلك استخدم الجدول المرفق لتصف لنا من هم أفراد الاسرة الذين يعيشون معك في المنزل وأعمارهم والنوع وكذلك ان كانوا يعملون او يدرسون حاليا ام لا Current age Gender Employment status Please DO NOT write his/her name من فضلك لا تكتب الاسماء مطلقا في الجدول
	Relationshipصلة القرابة		Age العمر(years)	النوعGender			Currently Workingهل يعمل حاليا	Studying هل يدرس حاليا
A				Maleذكر Femaleأنثي			Yes نعم No لا	Yes نعم No لا
B				Maleذكر Femaleأنثي			Yes نعم No لا	Yes نعم No لا
C				Maleذكر Femaleأنثي			Yes نعم No لا	Yes نعم No لا
D				Maleذكر Femaleأنثي			Yes نعم No لا	Yes نعم No لا
E				Maleذكر Femaleأنثي			Yes نعم No لا	Yes نعم No لا
F				Maleذكر Femaleأنثي			Yes نعم No لا	Yes نعم No لا
G				Maleذكر Femaleأنثي			Yes نعم No لا	Yes نعم No لا
H				Maleذكر Femaleأنثي			Yes نعم No لا	Yes نعم No لا
I				Maleذكر Femaleأنثي			Yes نعم No لا	Yes نعم No لا
J				Maleذكر Femaleأنثي			Yes نعم No لا	Yes نعم No لا

Go to Section III

SECTION III
12. In general, would you say that your physical health is: Excellent ممتاز Good جيد Fair معقول Poor سيء كيف تصف وضعك الصحي عموما؟
13. Are you currently covered by health insurance or any kind of health care plan? هل لديك حاليا اي نوع من التأمين الصحي الخاص او الحكومي Yesنعم No لا (if No, go to question 14) Don’t knowلا أعرف				13a. What type of health insurance or health care plan do you currently have? ما هو نوع التأمين الصحي الذي لديك حاليا Privateخاص Medicaid مدكيد Other:اخري---------------- Employer providedالتامين الخاص بالعمل Medicare ميديكير ____________
14. Are your family members currently covered by health insurance or any kind of health care plan?هل أفراد أسرتك لديهم أيضا تامين صحي ؟ Yes نعم If Yes, go to 14a No لا				14a. How many of your family members are currently covered by health insurance? كم عدد افراد الاسرة الذين لديهم تامين صحي؟ Number of children عدد الاطفال أقل من 18 عاما(<18 years) __________ Number of adults (≥18 years) __________ عدد البالغين 18 عاما أو أكبر
15. Where do you usually go for health care services? (Check all that apply)الي أين تذهب عادة لتحصل علي الخدمة الطبية؟ أختر كل الاجابات الصحيحة Family clinic عيادة طب الاسرة Hospital emergency room قسم الطؤاري بالمستشفي Refugee clinic العيادة الخاصة باللاجئين County or community health clinic عيادة المركز الطبي التابع للادارة الصحية Urgent care or walk-in clinic العيادة الخارجية Charity health clinic العيادة الخيرية Other اخرى مثل : _____________________ I do not have a usual place I go for health care services ليس لي مكان معين أذهب اليه بانتطام للحصول على الخدمة الصحية If no usual place, go to question 15a			15a. Which choice(s) best describes the reason you do not have a usual place for health care services? (Check all that apply)أختر كل الاجابات المناسبة التي تشرح لماذا ليس لديك مكان منتظم لتلقي العلاج او المتابعة الصحية؟ No need for healthcare لا أحتاج الي رعاية طبية No clinic close to my houseلا توجد عيادة طبية قريبا من منزلي Do not know where to goلا أعرف الى أين أذهب حينما أحتاج الي مشورة طبيب Do not trust/like doctors لآ أثق بالاطباء -لا أحب زيارة الطبيب Cannot afford health care لا أقدر علي دفع تكاليف الخدمة الصحية Medicare ended ليس لدى ميديكير حاليا Do not have insuranceليس لدي تامين صحي Prefer to take herbsأفضل العلاج بالاعشاب الطبية Prefer to buy directly from the pharmacy أشتري ماأحتاجه من علاج من الصيدلية Other اخرى مثل : _______________
16. In the past 12 months, have you had a medical problem for which you needed care and delayed seeking treatment or did not receive care? في الاثنى عشرشهرا الماضية هل عانيت من مشكله صحية و احتجت الي عناية طبية واضطررت الي تأجيل العلاج أو لم تحصل علي العلاج التي تحتاجه؟ Yes نعم No لا Don’t know لا أعرف
16a. Why did you delay seeking treatment or not receive medical care? (Check all that apply)لماذا تآخرت في الحصول علي الخدمة الصحية او العلاج الذي تحتاجه؟ أختر كل الاجابات التي تنطبق عليك Did not have an interpreterلم يكن لدي من يترجم ما يقوله الطبيب Did not have health insurance ليس لدي تامين صحي Did not know where to goلم أعرف الى أين أذهب للحصول علي العلاج Could not get an appointment لم استطيع الحصول علي ميعاد مناسب لزيارة الطبيب Had to wait too long at the clinicكان علي الانتظار لفترة طويلة في العيادة Did not have transportation لم يكن لدى وسيلة انتقا ل للعيادة Could not reach the clinic by phone لم استطع الحصول علي ميعاد لزيارة الطبيب بالهاتف Did not feel comfortable with clinic staff لا أشعربالراحة في التعا مل مع العاملين بالعيادة Did not have money to pay for the medical care ليس لدي مال لتغطية تكلفة الخدمة الطبية I gave priority for my children when they are sickاناأعطي أفضلية لعلاج أطفالي عند مرضهم عن نفسى Other اسباب اخري : ___________
17. Did you get the following vaccines after arriving to the U S:هل حصلت علي اللقاحات التالية بعد وصولك الى أميركا Measles, Mumps and Rubella التطعيم ضد الحصبة وابو اليكم والحصبة الالمانية Yes نعم No لا Hepatitis B الكبد الوبائي Yes No Chicken pox الجديري المائي Yes No Hepatitis A الكبد الوبائي Yes No 17a. Have you gotten the Seasonal Flu vaccine in the past 12 months? Yes نعم هل حصلت علي لقاح الانفلونزا الموسمية خلال الاثنى عشر شهرا الماضية لا
18. Have you ever smoked or used tobacco?هل مارست التدخين في الماضي؟ Yes نعم No لا If No, go to Section IVاذا أجبت بلا فانتقل مباشرة الي الجزء الرابع من الاسئلة	18a. What type of tobacco have you smoked? ما هو نوع الدخان الذي تعاطيته في الماضي Cigarettesالسجائر Pipe البايب Water pipe النرجيلة او الشيشة (Shesha, Nargella, Hobba)	19. Do you currently smoke? هل تدخن حاليا Yesنعم No لا If No, go to Section IV اذا أجبت بلا فانتقل مباشرة الي الجزء الرابع من الاسئلة			19a. How long have you smoked? ______ yearsكم عدد السنوات التي مارست فيها التدخين 19b. On average, how much do you smoke each day? كم عدد السجائر التي تدخنها يوميا كمعدل ___________ cigarettes سة _____________ water pipe sessions دور دخان بالنرجيلة

SECTION IV

19.

20. In the past 12 months, have you visited a doctor or medical clinic for any reason (including check-ups, visits to the ER, hospital admission, etc.)? خلال الاثني عشر شهرا الماضية هل قمت بزيارة الطبيب أو قسم الطؤارى بالمستشفى لاى سبب طبى مثل المتابعة الطبية او العلاج او الاستشارة الطبية

Yes نعم No لا If No, go to question اذا كانت الاجابة بلا فاذهب مباشرة الى السؤال رفم 21

20a. If yes, what was the reason for your visit to the clinic or ER ?اذا كانت الاجابة بنعم فما هو سبب زيارة العيادة او قسم الطؤارى فى ذلك الوقت؟

_ ____________________

21. During the past 12 months have you been told by a doctor or other health workers that you or any of your household members have any of the following: خلال الاثني عشر شهرا الماضية هل تم تشخيصك انت او أى من أفراد العائلة المقيمين معك باى من الامراض التالية بمعرفة الطبيب المختص؟

	الشخص الذى يجيب على الاسئلةRespondent (You)			Family Members
Illness/المرض Condition	Diagnosed (Respondent)هل تم التشخيص بالمرض	Age at Diagnosis (years) كم كان عمرك حين تم تشخيص هذا المرض	Receiving Long-term Treatmentهل تتلقي علاج لهذا المرض حاليا	Diagnosed (Family Members) هل تم التشخيص بالمرض	Number of Family Members Diagnosedكم عدد افراد الاسرة الذين لديهم هذا المرض	Age at Diagnosis (years) كم كان عمرك حين تم تشخيص هذا المرض	Receiving Long-term Treatmentهل تتلقي علاج لهذا المرض حاليا
Liver cirrhosis تليف بالكبد	Yes No		Yes No	Yes No		1.	Yes No
						2.	Yes No
						3.	Yes No
Anemia فقر الدم—الانيميا	Yes No		Yes No	Yes No		1.	Yes No
						2.	Yes No
						3.	Yes No
Osteoporosis مرض ترقق العظام او هشاشة العظام	Yes No		Yes No	Yes No		1.	Yes No
						2.	Yes No
						3.	Yes No
Brucellosis حمى البحر الابيض المتوسط	Yes No		Yes No	Yes No		1.	Yes No
						2.	Yes No
						3.	Yes No
Worms (Ascaris, Aancylostoma) ديدان البطن مثل الاسكارس او الانكيلوستوما او ديدان الكبد	Yes No		Yes No	Yes No		1.	Yes No
						2.	Yes No
						3.	Yes No
Bilharzias البلهارسيا	Yes No		Yes No	Yes No		1.	Yes No
						2.	Yes No
						3.	Yes No
Amoebic dysentery الدوسنتاريا الاميبية	Yes No		Yes No	Yes No		1.	Yes No
						2.	Yes No
						3.	Yes No
Typhoid التيفود	Yes No		Yes No	Yes No		1.	Yes No
						2.	Yes No
						3.	Yes No
Hepatitis A الكبد الوبائى أ	Yes No		Yes No	Yes No		1.	Yes No
						2.	Yes No
						3.	Yes No
Hepatitis B الكبد الوبائى ب	Yes No		Yes No	Yes No		1.	Yes No
						2.	Yes No
						3.	Yes No
Hepatitis C الكبد الوبائى س	Yes No		Yes No	Yes No		1.	Yes No
						2.	Yes No
						3.	Yes No
Hepatitis E الكبد الوبائى ى	Yes No		Yes No	Yes No		1.	Yes No
						2.	Yes No
						3.	Yes No
Tuberculosis مرض السل او الدرن	Yes No		Yes No	Yes No		1.	Yes No
						2.	Yes No
						3.	Yes No
Other امراض اخرى مثل ________________	Yes No		Yes No	Yes No		1.	Yes No
						2.	Yes No
						3.	Yes No
				Go to Section V

SECTION V
Please read each one carefully and decide how much the symptoms bothered or distressed you in the last month, including today. Mark the circle next to the appropriate option. القسم 13: رجاءا إقرأ كل من الاتي بعناية و قرر كم ازعجتك او آلمتك الاعراض السابقة في الشهر الماضي، بما في ذلك اليوم الحالي. اشر على الدائرة المجاورة للاختيار المناسب.
HSC 1. Faintness, dizziness, or weakness الدوار، الدوخة او الضعف	① Not at all مطلقاً ② A littleقليلا ③ Quite a bit الى حد ما ④ Extremely الى ابعد حد
HSC 8. Headaches الصداع	① Not at all مطلقاً ② A littleقليلا ③ Quite a bit الى حد ما ④ Extremely الى ابعد حد
HSC 11. Feeling low in energy, slowed down شعور هبوط في الطاقة، التباطوء	① Not at all مطلقاً ② A littleقليلا ③ Quite a bit الى حد ما ④ Extremely الى ابعد حد

You have reached the end of the survey. Please return your survey to the staff at the table where you signed in.

الرجاء التكرم باعادة الاستمارة بعد إستكمالها الي الشخص المسؤول

Thank you for your participation!

Public reporting burden of this collection of information is estimated to average 45 minutes per response, including the time for reviewing instructions, searching existing data sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to a collection of information unless it displays a currently valid OMB Control Number. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this burden to CDC/ATSDR Reports Clearance Officer, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA 0920-XXXX.