Participant Information Sheet

Form Approved

OMB No. 0920-0987

Expiration Date 09/30/2016

U.S. Department of Health and Human Services (HHS)

Centers for Disease Control and Prevention (CDC)

Participant Information Sheet

Generic Information Collection: Emerging mosquito-borne diseases: assessment of chikungunya and dengue-related knowledge, attitudes and practices for Mexican-origin audiences along the U.S-Mexico border

Purpose of the Talk

You are invited to share your thoughts in a discussion held today by the Centers for Disease Control and Prevention, or CDC. CDC is part of the U.S. government, Department of Health and Human Services. The {contractor} will also help in leading this discussion.

During the discussion, we will ask you to tell us what you have heard or think about dengue and chikungunya. We will also ask you what you think about some health information (Attachment 4). There is no right or wrong answer; every response teaches us something. Your answers can help us to better inform others in your community about these health topics in the future.

If you agree to participate

You will be asked to:

• Take part in a 90-minute discussion about dengue and chikungunya and educational materials

• Allow the discussion to be recorded on audio tape

Risks The risks in participating in the discussion are the same as you face in your daily life. While we would like to hear what you think, you do not have to participate and you can decide to leave at any time.

Your decision to stay for the discussion or leave will not affect your immigration status or any services you may receive from the U.S. government. No information about your participation will be shared with anyone outside the small group working on these materials. Any notes and the audio recordings will be destroyed after 3 years. If you are worried about your privacy, you can use a different name during this discussion.

Benefits During today’s discussion, you will learn more about a major health issue. You will also be helping others by sharing your thoughts during this discussion. We will use your feedback to provide better health information to you, your families, and your communities in the future.

Privacy None of the information being collected is of a personal nature. We will protect this information to the extent allowed by law. We will not keep a written record of your name, and the information you share will not be used in any report so that you can be identified. By agreeing to participate, you agree to let us audio record today’s discussion. We will destroy the audio recording after 3 years. While we ask that the other participants do not talk about what we discuss today outside of the group, there is the possibility that they might talk and so we cannot guarantee complete privacy in this case.

Persons to Contact

If you have any questions about the talk or your rights as a participant, you may call:

Alfonso Rodriguez-Lainz, Centers for Disease Control and Prevention, Division of Global Migration and Quarantine, U.S. Mexico Unit, San Diego, CA, Phone: 619-692-8406.

Spanish Language Version Form approved

OMB No. 0920-0987

Expiration Date 09/30/2016

U.S. Department of Health and Human Services (HHS)

Centers for Disease Control and Prevention (CDC)

Hoja de información para el participante

Enfermedades emergentes transmitidas por los mosquitos: una evaluación sabiduría, actitudes, y prácticas acerca de la chikungunya y el dengue para una audiencia de residentes de la región fronteriza que son de origen mexicano

Objetivo de la charla

Se lo invitó a compartir sus opiniones en una conversación que los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC, por sus siglas en inglés) realizan hoy. Los CDC son parte del Departamento de Salud y Servicios Humanos del Gobierno de los EE. UU. {El contratista} también ayudará a dirigir este debate.

Durante la conversación, se le pedirá que comparta lo que piensa o lo que ha escuchado sobre dengue y chikungunya. También se le preguntarán cuáles son sus opiniones sobre algunos mensajes sobre salud (Adjunto 4). No existen respuestas correctas o incorrectas; todas las respuestas nos enseñan algo. Sus respuestas pueden ayudarnos a informar mejor en el futuro a otras personas de su comunidad sobre estos temas de salud.

Si desea participar

Se le pedirá que realice lo siguiente:

• Participe en una conversación de 90 minutos sobre dengue y chikungunya

• Permita que se grabe la conversación en una cinta de audio

U.S. Department of Health and Human Services (HHS)

Centers for Disease Control and Prevention (CDC)

Riesgos Los riesgos de participar en la conversación son los mismos que enfrenta en su vida diaria. Si bien queremos que participe, no es obligatorio que lo haga y puede decidir retirarse en cualquier momento.

Su decisión de quedarse para la conversación o de retirarse no afectará su estatus migratorio o cualquier servicio que reciba por parte del Gobierno de los Estados Unidos. No se compartirá ningún tipo de información sobre su participación con ninguna persona fuera del pequeño grupo que trabaja con estos materiales. Todas las notas y las grabaciones de audio se destruirán después del transcurso de 3 años. Si le preocupa su privacidad, puede utilizar un nombre distinto durante el debate.

Beneficios Durante la conversación de hoy, aprenderá más sobre un tema importante de salud. También ayudará a otros a través de las opiniones que exprese durante el debate. Utilizaremos la información que usted nos da para brindarles a usted, su familia y a su comunidad una mejor información sobre salud en el futuro.

Privacidad Toda la información que recopilamos no es de forma personal. Protegemos esta información al alcance de la ley. No vamos a mantener una anotación de su nombre y la información que comparte no se usaría de manera que se puede ser identificado. Su decisión a participar nos permita grabar la conversación de hoy. Destruimos la grabación después de 3 años. Aunque les pedimos a los otros participantes que no hablen de lo que conversamos hoy fuera del grupo, hay la posibilidad que hablarían entonces en este caso no podemos garantizar la privacidad completa en este caso.

Personas para contactarse

Si tiene alguna pregunta sobre esta charla, puede llamar a:

Alfonso Rodriguez-Lainz, Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, División de Migración Global y Cuarentena, Unidad de EE. UU. y México, San Diego, CA; teléfono: 619-692-8406.