CMS-10477 Consent_Forms_Spanish_new_clean

Attachment 8.e. Focus Group Consent Form ( Spanish)

FORMULARIO DE CONSENTIMIENTO

Introducción

Le estamos pidiendo que hable con nosotros en un grupo de enfoque. Usted necesita leer este formulario de consentimiento antes de decidir si desea hablar con nosotros.

Este formulario de consentimiento le dice:

• De que se trata el grupo de enfoque,

• Lo que pediremos que hagan a los participantes del grupo de enfoque,

• Quiénes pueden ser parte del grupo de enfoque,

• Los riesgos y los beneficios de formar parte del grupo de enfoque,

• Cómo protegeremos su información, y

• A quien puede llamar si tiene alguna pregunta.

Por favor, pregunte a la persona que le dió este formulario que le explique cualquier cosa que no entienda antes de tomar su decisión.

Cuál es el propósito de este estudio?

El propósito de este grupo de enfoque es el de hablar con usted acerca de <Insert Program Name.> Queremos saber lo que le gusta y le disgusta de < Insert Program Name.> Usted es una de las cerca de 360 personas con las que estamos hablando acerca de programas en los Estados Unidos.

RTI International estará conduciendo este grupo de enfoque. RTI es una organización de investigación sin fines de lucro. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (The Centers for Medicare & Medicaid Services , CMS) está pagando por este grupo de enfoque. CMS es la agencia federal que administra Medicare y ayuda a pagar por Medicaid y el Programa de Seguro Médico para Niños.

Que pasara el día de hoy?

Si está de acuerdo en hablar con nosotros sobre < Insert Program Name >, la persona que conduce la discusión le preguntará, a usted y a otras personas del grupo, preguntas sobre lo que le gustó y no le gusto acerca de la accesibilidad del programa, la calidad, y las recompensas o incentivos.

Un investigador de RTI dirigirá la discusión en grupo. Grabaremos el audio de las conversaciones y tomaremos notas. Podríamos compartir las grabaciones de audio o las notas con el personal del proyecto en CMS para ver si tienen alguna pregunta.

Cuanto tiempo durara?

El grupo de enfoque durara aproximadamente 90 minutos.

Cuáles son los riesgos asociados a su participación?

No hay riesgos conocidos para la salud asociados con este grupo de enfoque. Sin embargo, es posible que algunas de las preguntas del grupo de enfoque puedan hacerle sentir molesto. Usted puede rehusarse a contestar cualquier pregunta y puede tomar un descanso en cualquier momento durante el grupo de enfoque.

Aunque tenemos políticas para asegurar que su información se mantenga en privado, todavía existe un pequeño riesgo de que su privacidad pudiera ser quebrantada.

Cuáles son los beneficios?

Sus beneficios: No hay beneficios directos para usted por participar en el grupo de enfoque.

Beneficios para otros: Nosotros esperamos que los grupos de enfoque ayuden al CMS a entender que le gusta y disgusta a la gente acerca del programa. También esperamos que la calidad del programa pueda mejorar como resultado de los grupos de enfoque.

Recibiré algo?

Usted recibirá $75 por su tiempo y esfuerzo y por cualquier gasto de transporte que haya tenido como resultado de participar en los grupos de enfoque.

Como será protegida mi privacidad?

Vamos a tomar muchas medidas para proteger su información. Mantendremos su información personal, la cinta de audio, y las notas del grupo de enfoque bajo llave. No incluiremos información personal, como su nombre, dirección o número de teléfono, en nuestras notas de la entrevista. No vamos a incluir sus datos personales en los informes futuros. Los reportes de los resultados de los grupos de enfoque serán presentados en resúmenes. No le vamos a identificar por su nombre. Mantendremos una copia de los archivos de audio en computadoras protegidas con contraseñas a las que sólo los miembros del equipo de RTI tienen acceso. Eliminaremos los archivos de audio al año de la finalización del proyecto. Le vamos a pedir que respete la privacidad de los demás. Por favor, no comparta lo que se diga en el grupo una vez que este haya terminado.

Contacto futuro

RTI y CMS podrían contactarle en el futuro para completar una encuesta o participar en otro grupo de enfoque para este proyecto.

Sus derechos

Su decisión de formar parte de este grupo de enfoque es completamente voluntaria. Usted puede decidir no participar en el grupo de enfoque. Usted puede decidir para su participación en el grupo de enfoque en cualquier momento. Usted puede rehusarse a responder cualquier pregunta. Si usted toma la decisión de participar, puede cambiar de opinión más tarde.

Sus preguntas

Si tiene alguna pregunta acerca de esta entrevista, usted puede llamar al director del proyecto de RTI, Thomas Hoerget, al 1-800-334-8571, ext. 21746. Deje un mensaje con su nombre y número de teléfono. Alguien le devolverá la llamada lo más pronto posible. Si usted tiene preguntas acerca d sus derechos como participante, puede llamar al número gratuito de la Oficina de Protección de Investigación al 1-866-214-2043.

SE LE DARA UNA COPIA DE ESTE FORMULARIO PARA SUS RECORDS.

Sus iniciales abajo indican que usted ha leído la información provista arriba y ha recibido respuestas a sus preguntas. Además, también indica que usted ha decidió libremente participar en esta entrevista. Al aceptar participar en este grupo de enfoque, usted no está renunciando a ninguno de sus derechos legales.

______________ __________________________

Fecha Iniciales del Participante

______________ _______________________________

Fecha Firma del Testigo

3