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DC
Attachment H
DEPARTAMENTO DE COMERCIO DE LOS EE.UU.
La Encuesta sobre la
Comunidad Estadounidense
Administración de Economía y Estadísticas
OFICINA DEL CENSO DE LOS EE.UU.
Comience Aquí
Responda hoy por la Internet en:
https://respond.census.gov/acs
O
Llene y devuelva por correo este
cuestionario tan pronto sea posible.
➜
➜
Este cuestionario pide información sobre
las personas que viven o se quedan en la
dirección en la etiqueta. También pide
información sobre la casa, apartamento o
casa móvil ubicada en la dirección que se
indica en la etiqueta.
Por favor, escriba la fecha de hoy en letra de molde.
Mes
Día
Año
Por favor, escriba en letra de molde el nombre y número de teléfono
de la persona que está completando este cuestionario. Puede que
nos comuniquemos con usted si tenemos alguna pregunta.
Apellido
Nombre
Inicial
Código de área y número de teléfono
Si necesita ayuda o si tiene alguna pregunta
sobre cómo completar este cuestionario, por
favor, llame al 1-877-833-5625. La llamada
telefónica es gratis.
—
➜
¿Cuántas personas están viviendo o quedándose en esta dirección?
●
●
Aparato telefónico para las personas con impedimentos
auditivos (TDD, por sus siglas en inglés):
●
INCLUYA a todas las personas que viven o se quedan aquí por más de 2 meses.
INCLÚYASE a usted mismo si vive aquí por más de 2 meses.
INCLUYA a cualquier otra persona que se queda aquí que no tiene otro
lugar dónde quedarse, aunque esté aquí por 2 meses o menos.
NO INCLUYA a cualquier persona que viva en otro lugar por más de 2
meses, tal como un estudiante universitario que vive en otro lugar o
personal de las Fuerzas Armadas que se ha activado.
Llame al 1-800-786-9448. La llamada telefónica es gratis.
●
NEED HELP? If you speak English and need help completing
this form, call toll-free 1-800-354-7271. You can also complete
your interview over the phone with an English-speaking
interviewer. Or you can respond online at:
https://respond.census.gov/acs.
Número de personas
Para más información sobre la Encuesta sobre la Comunidad
Estadounidense, vaya a nuestra página en la Internet:
http://www.census.gov/acs/www/
➜
Complete las páginas 2, 3 y 4 para todas las personas, incluyéndose a
usted mismo, que estén viviendo o quedándose en esta dirección por
más de 2 meses. Luego, complete el resto del cuestionario.
ACS-1(2014)(SP)KFI Ver A w/HIE
FORMA
(02-28-2013) Draft 4
§.1I2¤
Núm. de OMB 0607-0810
13164025
Persona 1
Persona 2
Attachment H
1 ¿Cuál es el nombre de la Persona 2?
(Persona 1 es la persona que está viviendo o quedándose aquí que es
dueña de esta casa o apartamento, o lo está comprando o alquilando. Si
no existe tal persona, comience con el nombre de cualquier adulto que
está viviendo o quedándose aquí.)
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
Nombre
Inicial
2 ¿Cómo está relacionada esta persona con la Persona 1?
Marque (X) UNA casilla.
1
¿Cuál es el nombre de la Persona 1?
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
2
Nombre
Inicial
¿Cómo está relacionada esta persona con la Persona 1?
X
Persona 1
Esposo(a)
Yerno o nuera
Hijo(a) biológico(a)
Otro pariente
Hijo(a) adoptivo(a)
Inquilino(a) o pupilo(a)
Hijastro(a)
Compañero(a) de casa o de cuarto
Hermano(a)
Pareja no casada
Padre o madre
Hijo(a) de crianza (foster)
Nieto(a)
Otro no pariente
Suegro(a)
3
¿Cuál es el sexo de la Persona 1? Marque (X) UNA casilla.
Masculino
4
Femenino
Masculino
¿Cuál es la edad de la Persona 1 y cuál es su fecha de nacimiento?
Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad.
Edad (en años)
➜
5
6
Escriba los números en los cuadrados.
Mes
Día
Año de nacimiento
NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 5 sobre origen hispano Y la
Pregunta 6 sobre raza. Para esta encuesta, origen hispano no es una raza.
¿Es la Persona 1 de origen hispano, latino o español?
Femenino
4 ¿Cuál es la edad de la Persona 2 y cuál es su fecha de nacimiento?
Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad.
Edad (en años)
➜
Escriba los números en los cuadrados.
Mes
Día
Año de nacimiento
NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 5 sobre origen hispano Y la
Pregunta 6 sobre raza. Para esta encuesta, origen hispano no es una raza.
5 ¿Es la Persona 2 de origen hispano, latino o español?
No, no es de origen hispano, latino o español
No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicano americano, chicano
Sí, mexicano, mexicano americano, chicano
Sí, puertorriqueño
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
Sí, cubano
Sí, otro origen hispano, latino o español – Escriba el origen en letra de molde,
por ejemplo, argentino, colombiano, dominicano, nicaragüense, salvadoreño,
español, etc.
Sí, otro origen hispano, latino o español – Escriba el origen en letra de molde,
por ejemplo, argentino, colombiano, dominicano, nicaragüense, salvadoreño,
español, etc.
¿Cuál es la raza de la Persona 1? Marque (X) una o más casillas.
6 ¿Cuál es la raza de la Persona 2? Marque (X) una o más casillas.
Blanca
Blanca
Negra o africana americana
Negra o africana americana
India americana o nativa de Alaska – Escriba en letra de molde el nombre
de la tribu en la cual está inscrita o la tribu principal.
India americana o nativa de Alaska – Escriba en letra de molde el nombre
de la tribu en la cual está inscrita o la tribu principal.
India asiática
Japonesa
Nativa de Hawaii
India asiática
Japonesa
Nativa de Hawaii
China
Coreana
Guameña o Chamorro
China
Coreana
Guameña o Chamorro
Filipina
Vietnamita
Samoana
Filipina
Vietnamita
Samoana
Otra de las islas del Pacífico –
Escriba la raza en letra de
molde, por ejemplo, fiyiana,
tongana, etc.
Otra asiática – Escriba la raza
en letra de molde, por ejemplo,
hmong, laosiana, tailandesa,
paquistaní, camboyana, etc.
Otra asiática – Escriba la raza
en letra de molde, por ejemplo,
hmong, laosiana, tailandesa,
paquistaní, camboyana, etc.
Alguna otra raza – Escriba la raza en letra de molde.
2
3 ¿Cuál es el sexo de la Persona 2? Marque (X) UNA casilla.
§.1I:¤
Otra de las islas del Pacífico –
Escriba la raza en letra de
molde, por ejemplo, fiyiana,
tongana, etc.
Alguna otra raza – Escriba la raza en letra de molde.
13164033
Persona 3
Persona 4
1 ¿Cuál es el nombre de la Persona 3?
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
1 ¿Cuál es el nombre de la Persona 4?
Nombre
Inicial
2 ¿Cómo está relacionada esta persona con la Persona 1?
Marque (X) UNA casilla.
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
Marque (X) UNA casilla.
Yerno o nuera
Esposo(a)
Yerno o nuera
Hijo(a) biológico(a)
Otro pariente
Hijo(a) biológico(a)
Otro pariente
Hijo(a) adoptivo(a)
Inquilino(a) o pupilo(a)
Hijo(a) adoptivo(a)
Inquilino(a) o pupilo(a)
Hijastro(a)
Compañero(a) de casa o de cuarto
Hijastro(a)
Compañero(a) de casa o de cuarto
Hermano(a)
Pareja no casada
Hermano(a)
Pareja no casada
Padre o madre
Hijo(a) de crianza (foster)
Padre o madre
Hijo(a) de crianza (foster)
Nieto(a)
Otro no pariente
Nieto(a)
Otro no pariente
Masculino
Suegro(a)
6
3 ¿Cuál es el sexo de la Persona 4? Marque (X) UNA casilla.
Femenino
Masculino
¿Cuál es la edad de la Persona 3 y cuál es su fecha de nacimiento?
Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad.
Edad (en años)
5
Inicial
Esposo(a)
3 ¿Cuál es el sexo de la Persona 3? Marque (X) UNA casilla.
➜
Nombre
2 ¿Cómo está relacionada esta persona con la Persona 1?
Suegro(a)
4
Attachment H
Escriba los números en los cuadrados.
Mes
Día
Año de nacimiento
NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 5 sobre origen hispano Y la
Pregunta 6 sobre raza. Para esta encuesta, origen hispano no es una raza.
¿Es la Persona 3 de origen hispano, latino o español?
Femenino
4 ¿Cuál es la edad de la Persona 4 y cuál es su fecha de nacimiento?
Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad.
Edad (en años)
➜
Escriba los números en los cuadrados.
Mes
Día
Año de nacimiento
NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 5 sobre origen hispano Y la
Pregunta 6 sobre raza. Para esta encuesta, origen hispano no es una raza.
5 ¿Es la Persona 4 de origen hispano, latino o español?
No, no es de origen hispano, latino o español
No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicano americano, chicano
Sí, mexicano, mexicano americano, chicano
Sí, puertorriqueño
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
Sí, cubano
Sí, otro origen hispano, latino o español – Escriba el origen en letra de molde,
por ejemplo, argentino, colombiano, dominicano, nicaragüense, salvadoreño,
español, etc.
Sí, otro origen hispano, latino o español – Escriba el origen en letra de molde,
por ejemplo, argentino, colombiano, dominicano, nicaragüense, salvadoreño,
español, etc.
¿Cuál es la raza de la Persona 3? Marque (X) una o más casillas.
6 ¿Cuál es la raza de la Persona 4? Marque (X) una o más casillas.
Blanca
Blanca
Negra o africana americana
Negra o africana americana
India americana o nativa de Alaska – Escriba en letra de molde el nombre
de la tribu en la cual está inscrita o la tribu principal.
India americana o nativa de Alaska – Escriba en letra de molde el nombre
de la tribu en la cual está inscrita o la tribu principal.
India asiática
Japonesa
Nativa de Hawaii
India asiática
Japonesa
Nativa de Hawaii
China
Coreana
Guameña o Chamorro
China
Coreana
Guameña o Chamorro
Filipina
Vietnamita
Samoana
Filipina
Vietnamita
Samoana
Otra de las islas del Pacífico –
Escriba la raza en letra de
molde, por ejemplo, fiyiana,
tongana, etc.
Otra asiática – Escriba la raza
en letra de molde, por ejemplo,
hmong, laosiana, tailandesa,
paquistaní, camboyana, etc.
Otra asiática – Escriba la raza
en letra de molde, por ejemplo,
hmong, laosiana, tailandesa,
paquistaní, camboyana, etc.
Alguna otra raza – Escriba la raza en letra de molde.
§.1IB¤
Otra de las islas del Pacífico –
Escriba la raza en letra de
molde, por ejemplo, fiyiana,
tongana, etc.
Alguna otra raza – Escriba la raza en letra de molde.
3
13164041
➜
Persona 5
1
¿Cuál es el nombre de la Persona 5?
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
Nombre
Inicial
Attachment H
Si hay más de cinco personas que están viviendo o quedándose aquí, escriba
sus nombres en letra de molde en los espacios para las personas de la 6 a la
12. Es posible que lo llamemos para obtener más información sobre ellos.
Persona 6
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
2
Nombre
Inicial
¿Cómo está relacionada esta persona con la Persona 1?
Marque (X) UNA casilla.
Esposo(a)
Yerno o nuera
Hijo(a) biológico(a)
Otro pariente
Hijo(a) adoptivo(a)
Inquilino(a) o pupilo(a)
Hijastro(a)
Compañero(a) de casa o de cuarto
Persona 7
Hermano(a)
Pareja no casada
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
Padre o madre
Hijo(a) de crianza (foster)
Nieto(a)
Otro no pariente
Sexo
Masculino
Femenino
Edad (en años)
Nombre
Inicial
Suegro(a)
3
¿Cuál es el sexo de la Persona 5? Marque (X) UNA casilla.
Masculino
4
Femenino
➜
5
Masculino
Femenino
Edad (en años)
Persona 8
¿Cuál es la edad de la Persona 5 y cuál es su fecha de nacimiento?
Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad.
Edad (en años)
Sexo
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
Nombre
Inicial
Escriba los números en los cuadrados.
Mes
Día
Año de nacimiento
NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 5 sobre origen hispano Y la
Pregunta 6 sobre raza. Para esta encuesta, origen hispano no es una raza.
¿Es la Persona 5 de origen hispano, latino o español?
Sexo
Masculino
Femenino
Persona 9
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
No, no es de origen hispano, latino o español
Edad (en años)
Nombre
Inicial
Sí, mexicano, mexicano americano, chicano
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
Sí, otro origen hispano, latino o español – Escriba el origen en letra de molde,
por ejemplo, argentino, colombiano, dominicano, nicaragüense, salvadoreño,
español, etc.
Sexo
Masculino
Femenino
Persona 10
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
6
Edad (en años)
Nombre
Inicial
¿Cuál es la raza de la Persona 5? Marque (X) una o más casillas.
Blanca
Negra o africana americana
Sexo
India americana o nativa de Alaska – Escriba en letra de molde el nombre
de la tribu en la cual está inscrita o la tribu principal.
Masculino
Femenino
Persona 11
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
India asiática
Japonesa
Nativa de Hawaii
China
Coreana
Guameña o Chamorro
Filipina
Vietnamita
Samoana
Otra asiática – Escriba la raza
en letra de molde, por ejemplo,
hmong, laosiana, tailandesa,
paquistaní, camboyana, etc.
Otra de las islas del Pacífico –
Escriba la raza en letra de
molde, por ejemplo, fiyiana,
tongana, etc.
Edad (en años)
Sexo
Masculino
Nombre
Femenino
Inicial
Edad (en años)
Persona 12
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
Nombre
Inicial
Alguna otra raza – Escriba la raza en letra de molde.
Sexo
4
§.1IJ¤
Masculino
Femenino
Edad (en años)
13164058
Attachment H
Vivienda
A
Conteste las preguntas 4 a 6 si ésta es
una CASA O CASA MÓVIL; de lo contrario,
PASE a la pregunta 7a.
8 ¿Tiene esta casa, apartamento o casa
móvil –
Sí
No
a. agua caliente y fría por tubería?
b. un inodoro o taza de baño?
➜
1
Por favor, conteste las siguientes
preguntas sobre la casa, apartamento
o casa móvil en la dirección indicada
en la etiqueta.
¿Cuál describe mejor este edificio?
Incluya todos los apartamentos, pisos, etc.
aunque estén desocupados.
Una casa móvil
Una casa separada de cualquier otra casa
Una casa unida a una o más casas
casa o casa móvil?
Menos de un acre ➔ PASE a la
pregunta 6
1 a 9.9 acres
10 acres o más
5 EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuánto fue
$1 a $999
Un edificio con 3 ó 4 apartamentos
$1,000 a $2,499
Un edificio con 5 a 9 apartamentos
$2,500 a $4,999
Un edificio con 10 a 19 apartamentos
$5,000 a $9,999
Un edificio con 20 a 49 apartamentos
$10,000 ó más
Bote o barco, vehículo recreativo, van, etc.
Aproximadamente, ¿cuándo se construyó
originalmente este edificio?
2000 ó después –
Especifique el año
1990 a 1999
1980 a 1989
1970 a 1979
1960 a 1969
1950 a 1959
c. una bañera o ducha?
d. fregadero con llave del agua?
e. una estufa para cocinar?
f. un refrigerador?
g. servicio telefónico del
cual usted puede hacer y
recibir llamadas? Incluya
teléfonos celulares.
9 En esta casa, apartamento o casa móvil,
el total de las ventas realizadas de todos
¿tiene o usa usted o algún miembro de
los productos agrícolas de esta propiedad?
este hogar alguna de las siguientes
computadoras o equipos relacionados?
Cero
Un edificio con 2 apartamentos
Un edificio con 50 apartamentos o más
2
4 ¿En cuántos acres está situada esta
6 ¿Hay un negocio (tal como una tienda
o barbería) u oficina médica en esta
propiedad?
Sí
No
• NO INCLUYA sistemas de posicionamiento
global (GPS), reproductores digitales de música
y otros equipos con capacidad limitada de
computación, por ejemplo, enseres eléctricos.
a. Computadora de escritorio,
computadora portátil o
miniportátil (netbook o
notebook)
b. Computadora de mano,
smartphone o alguna otra
computadora de mano
inalámbrica
c. Algún otro tipo de computadora
Especifique:
Sí
No
7 a. ¿Cuántas habitaciones separadas hay
en esta casa, apartamento o casa móvil? 10 En esta casa, apartamento o casa móvil Las habitaciones deben estar separadas
¿tiene usted o algún miembro de este
por arcos o paredes que se extienden hacia
hogar acceso a Internet?
fuera por lo menos seis pulgadas y van
desde el piso hasta el techo.
Sí, con una suscripción a un servicio de
Internet
• INCLUYA dormitorios, cocinas, salas, etc.
Sí, sin una suscripción a un servicio de
• NO INCLUYA baños, terrazas, balcones,
Internet ➔ PASE a la pregunta 12
entradas, pasillos, o sótanos sin terminar.
No tiene acceso a Internet en esta casa,
Número de habitaciones
apartamento o casa móvil ➔ PASE a la
pregunta 12
1940 a 1949
11 En esta casa, apartamento o casa móvil –
1939 ó antes
3
¿Cuándo se mudó la Persona 1 (listada
en la página 2) a esta casa, apartamento
o casa móvil?
Mes
Año
b. ¿Cuántas de estas habitaciones son
dormitorios? Cuente como dormitorios las
habitaciones que usted incluiría en un
anuncio si esta casa, apartamento o casa
móvil estuviera a la venta o para alquiler.
Si es un estudio/apartamento sin dormitorios
separados, escriba “0”.
Número de dormitorios
¿se suscribe usted o algún miembro de
este hogar a Internet a través de –
Sí
No
a. Servicio de conexión Dial Up?
b. Servicio de DSL?
c. Servicio de cable módem?
d. Servicio de fibra óptica?
e. Plan de banda ancha móvil
(mobile broadband plan) para
computadora o teléfono celular?
f. Servicio de Internet por satélite?
g. Algún otro servicio?
Especifique el servicio:
§.1I[¤
5
13164066
Vivienda (continuación)
Attachment H
14 a. EL MES PASADO, ¿cuánto fue el
15 EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿recibió
costo de electricidad para esta
casa, apartamento o casa móvil?
12 ¿Cuántos automóviles, vans, o camiones
hay en su casa para uso de los miembros
de este hogar? No cuente camiones que
puedan cargar más de una tonelada.
Costo el mes pasado – Dólares
$
.00
,
Ó
Ninguno
Incluido en el alquiler o cuota de
condominio
No hay cargo o no se utiliza
electricidad
1
2
3
4
5
6 ó más
usted o algún otro miembro de este hogar
beneficios del gobierno por medio del
Programa de Cupones de Alimentos o
SNAP (el Programa de Asistencia
Nutricional Suplementaria)? NO incluya
WIC, ni el Programa de Almuerzos Escolares,
ni ayuda de bancos de alimentos.
Sí
No
16 ¿Es esta casa, apartamento o casa móvil
parte de un condominio?
b. EL MES PASADO, ¿cuánto fue el
costo de gas para esta casa,
apartamento o casa móvil?
Sí ➔
Costo el mes pasado – Dólares
13 ¿Cuál COMBUSTIBLE es el que MÁS
se utiliza para calentar esta casa,
apartamento o casa móvil?
$
Ó
Gas de una tubería subterránea que sirve
al vecindario
Gas embotellado, en tanque o petróleo
líquido
Electricidad
Incluido en el alquiler o cuota de
condominio
Incluido en el pago de electricidad
anotado arriba
No hay cargo o no se utiliza gas
Aceite combustible, queroseno, etc.
Carbón o coque
Leña
Energía solar
Otro combustible
No se utiliza combustible
.00
,
$
Ó
Ninguna
17 ¿Es esta casa, apartamento o casa móvil –
Marque (X) UNA casilla.
Propiedad suya o de alguien en este
hogar con una hipoteca o préstamo?
Incluya préstamos sobre el valor líquido
de la casa.
Propiedad suya o de alguien en este
hogar libre y sin deuda (sin una hipoteca
o préstamo)?
Costo en los últimos 12 meses – Dólares
.00
,
Ó
Alquilada?
Incluido en el alquiler o cuota de
condominio
No hay cargo
d. EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuánto
fue el costo de carbón, queroseno,
aceite, leña, etc., para esta casa,
apartamento o casa móvil? Si ha
vivido aquí menos de 12 meses, haga un
estimado del costo.
Costo en los últimos 12 meses – Dólares
$
.00
,
Ocupada sin pago de alquiler? ➔ PASE
a la sección C
B
Conteste las preguntas 18a y b si esta
casa, apartamento o casa móvil está
ALQUILADA. De lo contrario, PASE a la
pregunta 19.
18 a. ¿Cuánto es el alquiler mensual para
esta casa, apartamento o casa móvil?
Cantidad mensual – Dólares
$
,
Ó
Incluido en el alquiler o cuota de
condominio
No hay cargo o no se utilizan estos
combustibles
.00
b. ¿Incluye el alquiler mensual algunas
comidas?
Sí
No
§.1Ic¤
.00
,
No
c. EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuánto
fue el costo de agua y alcantarillado o
desagüe para esta casa, apartamento
o casa móvil? Si ha vivido aquí menos
de 12 meses, haga un estimado del costo.
$
6
¿Cuánto es la cuota mensual de
condominio? Para inquilinos:
conteste sólo si paga la cuota de
condominio además del alquiler;
de lo contrario, marque el
cuadrado "Ninguna".
Cantidad mensual – Dólares
13164074
Vivienda (continuación)
C
Conteste las preguntas 19 a 23 si usted u
otra persona en este hogar ES DUEÑO de
esta casa, apartamento o casa móvil, o lo
ESTÁ COMPRANDO. De lo contrario, PASE
a la sección E .
Attachment H
22 a. ¿Tiene usted o algún miembro de
23 a. ¿Tiene usted o algún otro miembro de
este hogar una segunda hipoteca o un
préstamo sobre el valor líquido (Home
Equity Loan) de ESTA propiedad?
este hogar una hipoteca, una escritura
de fideicomiso, contrato de compra,
o alguna deuda de este tipo sobre
ESTA propiedad?
Sí, un préstamo sobre el valor
líquido de esta propiedad
Sí, una segunda hipoteca
Sí, hipoteca, escritura de fideicomiso,
o alguna deuda de este tipo
Sí, contrato de compra
Sí, una segunda hipoteca y un
préstamo sobre el valor líquido
de esta propiedad
No ➔ PASE a la pregunta 23a
19 ¿Por cuánto cree usted que se vendería
esta casa y el terreno, apartamento, o
casa móvil y el lote si estuviera para la
venta?
,
b. ¿Cuánto es el pago mensual regular
de todas las segundas hipotecas y
todos los préstamos sobre el valor
líquido de ESTA propiedad?
Cantidad mensual – Dólares
Valor – Dólares
$
No ➔ PASE a la sección D
b. ¿Cuánto es el pago mensual regular de
la hipoteca sobre ESTA propiedad?
Incluya sólo el pago de la PRIMERA
hipoteca o contrato de compra.
.00
,
$
,
.00
Cantidad mensual – Dólares
$
Ó
20 ¿Cuánto es el total anual de los impuestos
de bienes raíces sobre ESTA propiedad?
Cantidad anual – Dólares
$
.00
,
Ó
Ninguno
21 ¿Cuánto es el pago anual de la prima por
concepto de seguro contra incendios,
riesgos e inundaciones para ESTA
propiedad?
Cantidad anual – Dólares
$
.00
,
Ó
Ninguno
No se requiere ningún pago
regular ➔ PASE a la pregunta 23a
.00
Ó
No se requiere ningún pago regular
c. ¿Incluye el pago mensual regular de
la hipoteca los pagos de impuestos
sobre bienes raíces para ESTA
propiedad?
Sí, se incluyen los impuestos en el
pago de la hipoteca
No, los impuestos se pagan por
separado o no se requieren impuestos
D
Conteste la pregunta 24 si ésta es una
CASA MÓVIL. De lo contrario, PASE a la
sección E .
24 ¿Cuánto es el total del costo anual de los
impuestos a los bienes personales, la renta del
lote, los costos de registro o inscripción y los
costos de licencias para ESTA casa móvil y su
lote? No incluya los impuestos sobre bienes raíces.
d. ¿Incluye el pago mensual regular de la
hipoteca los pagos de la prima por
concepto de seguro contra incendios,
riesgos e inundaciones para ESTA
propiedad?
Cantidad anual – Dólares
Sí, se incluye el seguro en el pago
de la hipoteca
No, el seguro se paga por separado,
o no se tiene seguro
$
E
§.1Ik¤
,
,
.00
Conteste las preguntas sobre la PERSONA
1 en la próxima página si usted listó al
menos una persona en la página 2. De lo
contrario, PASE a la página 28 para las
instrucciones de envío por correo.
7
13164082
Attachment H
Persona 1
➜
10
Por favor, copie el nombre de la Persona 1
que aparece en la página 2. Luego, continúe
contestando las siguientes preguntas.
Apellido
a. En cualquier momento DURANTE LOS
ÚLTIMOS 3 MESES, ¿ha estudiado esta
persona en una escuela o universidad?
Incluya sólo pre-escolar o pre-kinder,
kindergarten, escuela elemental, enseñanza
en el hogar y escuela que conduce a un
diploma de escuela secundaria o título
universitario.
No, no ha estudiado durante los últimos
3 meses ➔ PASE a la pregunta 11
Nombre
Inicial
F
12 Esta pregunta se enfoca en el TÍTULO DE
LICENCIATURA UNIVERSITARIA de esta
persona. Por favor, escriba en letra de molde
el título específico de la concentración
de estudio de cualquier TÍTULO DE
LICENCIATURA UNIVERSITARIA específico(s)
que esta persona recibió. (Por ejemplo:
ingeniería química, enseñanza de educación
primaria, o psicología organizacional)
Escuela o universidad pública
Escuela o universidad privada o
enseñanza en el hogar
7
b. ¿A qué grado o nivel escolar asistía esta
persona? Marque (X) UNA casilla.
¿Dónde nació esta persona?
Conteste la pregunta 12 si esta persona
tiene un título de licenciatura universitaria
o más alto. De lo contrario, PASE a la
pregunta 13.
Pre-escolar o pre-kinder
En los Estados Unidos – Escriba en letra de
molde el nombre del estado.
Kindergarten
Grado 1 al 12 – Especifique
grado 1-12
Fuera de los Estados Unidos – Escriba en letra
de molde el nombre del país extranjero, o
Puerto Rico, Guam, etc.
13
Estudios universitarios al nivel de licenciatura
(freshman a senior)
8
Escuela graduada o profesional más allá de
una licenciatura universitaria (por ejemplo,
un programa de Maestría o Doctorado o una
escuela de medicina o leyes)
¿Es esta persona ciudadana de los Estados
Unidos?
Sí, nació en los Estados Unidos ➔ PASE a
la pregunta 10a
Sí, nació en Puerto Rico, Guam, las Islas
Vírgenes de los Estados Unidos o las Islas
Marianas del Norte
Sí, nació en el extranjero de padre o madre
que es ciudadano(a) de los EE.UU.
Sí, es ciudadana de los Estados Unidos por
naturalización – Escriba el año de
naturalización
11
¿Cuál es el título o nivel escolar más alto que
esta persona ha COMPLETADO? Marque (X) UNA
casilla. Si está matriculada actualmente, marque
el grado escolar anterior o el título más alto recibido.
NO HA COMPLETADO NINGÚN GRADO
¿Cuál es la ascendencia u origen étnico de esta
persona?
(Por ejemplo: italiana, jamaicana, africana americana,
camboyana, de Cabo Verde, noruega, dominicana,
franco-canadiense, haitiana, coreana, libanesa, polaca,
nigeriana, mexicana, taiwanesa, ucraniana, entre
otras.)
14
a. En su hogar, ¿habla esta persona un idioma
que no sea inglés?
No ha completado ningún grado
PRE-ESCOLAR O PRE-KINDER HASTA GRADO 12
Pre-escolar o pre-kinder
Kindergarten
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 15a
b. ¿Qué idioma es ese?
Grado 1 al 11 – Especifique
grado 1-11
No, no es ciudadana de los Estados Unidos
9
¿Cuándo vino esta persona a vivir a los
Estados Unidos? Escriba los números en las
casillas.
Año
Por ejemplo: coreano, italiano, español, vietnamés
c. ¿Cuán bien habla esta persona el inglés?
Grado 12, SIN DIPLOMA
GRADUADO(A) DE ESCUELA SECUNDARIA O
PREPARATORIA
No bien
GED o examen equivalente
No habla inglés
Algunos créditos universitarios, pero menos
de 1 año de créditos universitarios
1 año o más de créditos universitarios, sin título
Título asociado universitario (por ejemplo:
AA, AS)
Título de licenciatura universitaria (por ejemplo:
BA, BS)
DESPUÉS DEL TÍTULO DE LICENCIATURA
UNIVERSITARIA
Título de maestría (por ejemplo: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Título profesional más allá de un título de
licenciatura universitaria (por ejemplo: MD, DDS,
DVM, LLB, JD)
Título de doctorado (por ejemplo: PhD, EdD)
§.1Is¤
Bien
Diploma de escuela secundaria o preparatoria
UNIVERSIDAD O ALGUNOS CRÉDITOS UNIVERSITARIOS
8
Muy bien
13164090
Attachment H
Persona 1 (continuación)
15
G
Conteste la pregunta 17a si esta persona está
cubierta por algún plan médico de salud. De lo
contrario, PASE a la pregunta 18a.
21
¿Cuál es el estado civil de esta persona?
Casada actualmente
a. ¿Vivía esta persona en esta casa o
apartamento hace 1 año?
Viuda
17
Persona es menor de 1 año de edad ➔
PASE a la pregunta 16
Sí, en esta casa ➔ PASE a la pregunta 16
No, fuera de los Estados Unidos y
Puerto Rico – Escriba en letra de molde a
continuación el nombre del país extranjero
o Islas Vírgenes de los EE.UU., Guam, etc.;
luego PASE a la pregunta 16
Divorciada
a. ¿Tiene este plan una cuota mensual? Una
cuota mensual es una cantidad fija de dinero que
se paga todos los meses por la cobertura de salud.
No incluye los copagos u otros gastos, tales como
los costos de las medicinas recetadas.
Sí
Separada
Nunca se ha casado ➔ PASE a la sección
22
No ➔ PASE a la pregunta 18a
En los PASADOS 12 MESES, esta persona –
Sí
No
a. se casó
b. ¿Está subsidiada la cuota mensual debido
al ingreso de la familia?
No, en una casa diferente en los
Estados Unidos o Puerto Rico
J
b. enviudó
Sí
c. se divorció
No
b. ¿Dónde vivía esta persona hace 1 año?
23
18
Dirección (Número y nombre de la calle)
a. ¿Es esta persona sorda o tiene él/ella una
dificultad seria para oír?
¿En qué año se casó la última vez esta persona?
Año
Sí
No
Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de correos
b. ¿Es esta persona ciega o tiene él/ella una
dificultad seria para ver aunque lleve
puestos espejuelos o lentes?
Nombre del condado de los Estados Unidos o
municipio en Puerto Rico
H
Código Postal
24
¿Tiene esta persona cobertura ACTUALMENTE
de cualquiera de los siguientes planes de
seguro de salud? Marque “Sí” o “No” para CADA
tipo de cobertura en las respuestas a-h.
a. Seguro a través de su empleador
o sindicato (union), actual o previo,
(de esta persona o de cualquier
otro miembro de la familia)
Sí
19
No
Sí
No
b. ¿Tiene esta persona una dificultad seria
para caminar o subir las escaleras?
b. Seguro adquirido directamente
de una compañía de seguro (por
esta persona o por cualquier
otro miembro de la familia)
Sí
c. Medicare, para personas que tienen
65 años o más, o personas con
ciertos impedimentos
d. Medicaid, Medical Assistance
o cualquier otro tipo de plan
de asistencia gubernamental para
esas personas con un ingreso bajo
o incapacidad
e. TRICARE o cualquier otro
seguro médico militar
f. Administración de Veteranos (VA)
(incluye a esas personas que alguna
vez hayan usado o se hayan
registrado en el sistema de cuidado
médico de la VA)
g. Servicio de Salud Indio (Indian
Health Service)
h. Cualquier otro tipo de seguro o
plan médico – Especifique
a. Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona una dificultad
seria para concentrarse, recordar o tomar
decisiones?
No
c. ¿Tiene esta persona dificultad para vestirse
o bañarse?
¿Ha dado a luz esta persona en los últimos 12
meses?
Sí
Conteste las preguntas 19a – c si esta persona
tiene 5 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 2 en la página 12.
No
25
16
Conteste la pregunta 24 si esta persona es
del sexo femenino y tiene de 15 a 50 años de
edad. De lo contrario, PASE a la pregunta 25a.
Sí
No
Nombre del estado de los
Estados Unidos o anote
Puerto Rico
J
a. ¿Tiene esta persona algún nieto menor de 18
años que viva en esta casa o apartamento?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 26
b. ¿Es este abuelo actualmente responsable
de la mayoría de las necesidades básicas de
algunos de sus nietos menores de 18 años que
viven en esta casa o apartamento?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 26
c. ¿Cuánto tiempo hace que este abuelo es
responsable de estos nietos? Si este abuelo es
responsable económicamente de más de un nieto,
conteste la pregunta para el nieto del cual haya sido
responsable por más tiempo.
Sí
No
Menos de 6 meses
6 a 11 meses
I
Conteste la pregunta 20 si esta persona tiene
15 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 2 en la página 12.
1 ó 2 años
3 ó 4 años
5 años o más
20
Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona dificultad para
hacer diligencias o mandados sola, tal como ir al
consultorio de un médico o ir de compras?
Sí
No
§.1I{¤
9
13164108
Persona 1 (continuación)
26
Attachment H
30
¿Ha estado esta persona alguna vez en el servicio
militar activo en las Fuerzas Armadas, la Reserva
Militar o la Guardia Nacional de los Estados
Unidos? Marque (X) UNA casilla.
¿En qué lugar trabajó esta persona LA
SEMANA PASADA? Si esta persona trabajó
en más de un lugar, escriba en letra de molde la
dirección donde él o ella trabajó la mayor parte
de la semana.
¿A qué hora usualmente salía esta persona de su
hogar para ir al trabajo LA SEMANA PASADA?
Hora
Minutos
a.m.
:
a. Dirección (Número y nombre de la calle)
34
Nunca estuvo en el servicio militar ➔ PASE
a la pregunta 29a
Servicio activo solamente para
entrenamiento de la Reserva Militar o la
Guardia Nacional ➔ PASE a la pregunta 28a
Si no sabe la dirección exacta, dé una descripción
de la localización, tal como el nombre del edificio,
calle o intersección más cercana.
En servicio activo ahora
b. Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de
correos
En servicio activo en el pasado, pero no ahora
27
33
¿Cuándo estuvo esta persona en servicio militar
activo en las Fuerzas Armadas de los Estados
Unidos? Marque (X) una casilla para CADA período
durante el cual esta persona estuvo en servicio militar,
aunque fuera sólo por parte del período.
c. ¿Está localizado el lugar de trabajo dentro
de los límites de esa ciudad o pueblo?
L
35
Sí
Septiembre del 2001 ó después
¿Cuántos minutos le tomó a esta persona
usualmente ir de su hogar al trabajo LA SEMANA
PASADA?
Minutos
Conteste las preguntas 35 – 38 si esta persona
NO trabajó la semana pasada. De lo contrario,
PASE a la pregunta 39a.
a. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
suspendida (on layoff) o la descansaron de un
empleo?
No, fuera de los límites de la ciudad/pueblo
Agosto del 1990 a agosto del 2001 (incluyendo
la Guerra del Golfo Pérsico)
p.m.
Sí ➔ PASE a la pregunta 35c
d. Nombre del condado de los Estados Unidos
No
Mayo del 1975 a julio del 1990
Época de Vietnam (agosto del 1964 a abril
del 1975)
b. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
ausente TEMPORALMENTE de su empleo o
negocio?
e. Nombre del estado o país extranjero
Febrero del 1955 a julio del 1964
Guerra de Corea (julio del 1950 a enero
del 1955)
Sí, de vacaciones, enfermedad temporal,
licencia por maternidad, otras razones
personales o relacionadas con la familia,
mal tiempo, etc. ➔ PASE a la pregunta 38
f. Código Postal
Enero del 1947 a junio del 1950
No ➔ PASE a la pregunta 36
Segunda Guerra Mundial (diciembre del 1941
a diciembre del 1946)
Noviembre del 1941 ó antes
28
31
a. ¿Tiene esta persona una clasificación de
incapacidad de la VA relacionada con el
servicio?
Automóvil, camión
o van
Sí (tal como 0%, 10%, 20%, ..., 100%)
No ➔ PASE a la pregunta 29a
Autobús o trolebús
0 por ciento
Tranvía o tranvía
eléctrico
Tren subterráneo
o elevado
10 ó 20 por ciento
Ferrocarril
30 ó 40 por ciento
Lancha (ferry)
b. ¿Qué por ciento de incapacidad relacionada
con el servicio militar tiene esta persona?
c. ¿Se le ha informado a esta persona que será
llamada de nuevo a trabajar dentro de los
próximos 6 meses O se le ha dado una fecha
para regresar al trabajo?
¿Cómo llegó usualmente esta persona al
trabajo LA SEMANA PASADA? Si esta
persona usualmente utilizó más de un medio de
transporte durante el viaje, marque (X) la casilla
correspondiente al que utilizó por más distancia.
Sí ➔ PASE a la pregunta 37
Taxi
Motocicleta
No
36
Bicicleta
Caminó
Sí
Trabajó en el
hogar ➔ PASE
a la pregunta 39a
No ➔ PASE a la pregunta 38
Otro método
37
50 ó 60 por ciento
70 por ciento o más
29
a. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
algún trabajo por paga en un empleo
(o negocio)?
Sí ➔ PASE a la pregunta 30
No – No trabajó (o está retirada)
b. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
CUALQUIER trabajo por paga, incluso
aunque fuese por una hora?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 35a
10
§.1J)¤
K
Durante las ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ¿ha estado
esta persona buscando trabajo ACTIVAMENTE?
Conteste la pregunta 32 si marcó "Automóvil,
camión o van" en la pregunta 31. De lo contrario,
PASE a la pregunta 33.
LA SEMANA PASADA, ¿hubiera podido esta
persona comenzar un empleo si se le hubiera
ofrecido uno, o hubiera podido regresar al
trabajo si se le hubiera llamado de nuevo?
Sí, hubiera podido ir a trabajar
No, debido a una enfermedad temporal propia
No, debido a otras razones (en la escuela, etc.)
32
¿Cuántas personas, incluyendo a esta persona,
usualmente viajaron al trabajo en el automóvil,
camión o van LA SEMANA PASADA?
Persona(s)
38
¿Cuándo trabajó esta persona por última vez,
aunque fuera por unos pocos días?
En los últimos 12 meses
Hace 1 a 5 años ➔ PASE a la sección
M
Hace más de 5 años o nunca trabajó ➔ PASE a
la pregunta 47
13164116
Persona 1 (continuación)
39
Attachment H
43
a. ¿Durante los ÚLTIMOS 12 MESES
(52 semanas), ¿trabajó esta persona 50
semanas o más? Incluya tiempo libre pagado
como trabajo.
¿Qué tipo de negocio o industria era éste(a)?
Describa la actividad en el lugar de empleo.
(Por ejemplo: hospital, publicación de periódicos,
casa de ventas por catálogo, manufactura de
motores de automóviles, banco)
c. Intereses, dividendos, ingreso neto por rentas,
ingreso por derechos de autor, o ingreso por
herencias y fideicomisos. Informe aun cantidades
pequeñas acreditadas a una cuenta.
Sí ➔
44
b. ¿Cuántas semanas trabajó esta persona
aunque fuera unas cuantas horas, incluso
vacaciones pagadas, licencia por enfermedad
pagada y servicio militar?
¿Es éste(a) principalmente de –
Marque (X) UNA casilla.
manufactura?
Sí ➔
50 a 52 semanas
comercio al por menor?
No
48 a 49 semanas
otro (agricultura, construcción, servicio,
gobierno, etc.)?
45
27 a 39 semanas
14 a 26 semanas
M
47
empleada de una empresa o un negocio
PRIVADO CON FINES DE LUCRO o de un
individuo por paga, por salario o comisiones?
empleada de una organización PRIVADA SIN
FINES DE LUCRO que no requiere el pago de
impuestos, o de una organización de caridad?
empleada del GOBIERNO local (ciudad,
condado, etc.)?
empleada del GOBIERNO estatal?
empleada del GOBIERNO federal?
empleada POR CUENTA PROPIA en su negocio,
práctica profesional o finca NO INCORPORADA?
trabajador(a) SIN PAGA en un negocio o finca
de la familia?
42
¿Para quién trabajaba esta persona?
Si está ahora en servicio activo en las
Fuerzas Armadas, marque (X) esta casilla ➔
y escriba en letra de molde el nombre
de la rama de las Fuerzas Armadas.
Nombre de la compañía, negocio u otro empleador
No
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
$
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
f. Cualquier pago de asistencia o bienestar
público (welfare) de la oficina de bienestar
estatal o local.
¿Cuáles eran las actividades o responsabilidades
más importantes de esta persona? (Por ejemplo:
cuidar pacientes, dirigir políticas de contratación,
supervisar personal del departamento de encargos,
escribir en computadora y archivar, reconciliar
registros financieros)
Sí ➔
No
INGRESO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES.
Marque (X) la casilla "Sí" por cada tipo de ingreso
que recibió y anote el mejor estimado de la
CANTIDAD TOTAL recibida durante los ÚLTIMOS 12
MESES. (NOTA: Los "últimos 12 meses" es el período
desde la fecha de hoy hace un año hasta hoy.)
Marque (X) la casilla "No" para mostrar los tipos
de ingresos NO recibidos.
Si el ingreso neto fue una pérdida, marque el
cuadrado "Pérdida" a la derecha de la cantidad en
dólares.
Sí ➔
$
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
a. Jornales, sueldos/salarios, comisiones,
bonos o propinas de todos los empleos.
Informe la cantidad antes de aplicarse las
deducciones por impuestos, bonos, cuotas y
otras cosas.
Sí ➔
$
,
,
No
.00
No
Sí ➔
$
,
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Ninguno
➜
.00
Pérdida
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
$
,
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
¿Cuál fue el ingreso total de esta persona durante
los ÚLTIMOS 12 MESES? Sume las cantidades
anotadas en las preguntas 47a – 47h; reste cualquier
pérdida. Si el ingreso neto fue una pérdida, anote la
cantidad y marque (X) la casilla "Pérdida" al lado
de la cantidad.
Ó
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
b. Ingreso de empleo por cuenta propia en su
negocio no agrícola o finca comercial, ya
sea como propietario único o en sociedad.
Informe el ingreso NETO después de descontar
los gastos de negocio.
,
h. Alguna otra fuente de ingreso recibido
regularmente, tal como pagos de la
Administración de Veteranos (VA),
compensación por desempleo, pensión para
hijos menores, pensión alimenticia, o pensión
de su ex pareja. NO incluya pagos de mayor
cantidad recibidos una sola vez, tal como dinero de
una herencia o venta de una casa.
Sí ➔
48
$
No
Para ingreso recibido en conjunto, informe la parte
que le corresponde a cada persona; o, si eso no es
posible, informe la cantidad total bajo una sola
persona y marque el cuadrado "No" para la otra
persona.
No
§.1J1¤
Pérdida
g. Pensión por retiro, pensión para viudos(as) y
dependientes de fallecidos, o pensión por
incapacidad. NO incluya Seguro Social.
¿Era esta persona – Marque (X) UNA casilla.
empleada POR CUENTA PROPIA en su negocio,
práctica profesional o finca INCORPORADA?
$
Sí ➔
Conteste las preguntas 41 – 46 si esta persona
trabajó durante los últimos 5 años. De lo
contrario, PASE a la pregunta 47.
41–46 ACTIVIDAD DE TRABAJO ACTUAL O LA
MÁS RECIENTE. Describa en forma clara la actividad
principal de esta persona en su empleo o negocio la
semana pasada. Si esta persona tenía más de un
empleo, describa el empleo en el cual la persona
trabajó más horas. Si esta persona no tenía empleo
la semana pasada, dé la información correspondiente
a su empleo o negocio más reciente.
41
46
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
e. Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI).
¿Qué tipo de trabajo hacía esta persona?
(Por ejemplo: enfermera graduada, gerente de
personal, supervisor del departamento de encargos,
secretaria, contable)
13 semanas o menos
En las SEMANAS TRABAJADAS durante los
ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuántas horas trabajó
usualmente esta persona cada SEMANA?
Horas usualmente trabajadas cada SEMANA
.00
,
d. Seguro Social o retiro para personal de los
ferrocarriles.
comercio al por mayor?
40 a 47 semanas
40
,
No
Sí ➔ PASE a la pregunta 40
No
$
$
,
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
.00
Pérdida
Continúe con las preguntas para la Persona 2
en la próxima página. Si no hay nadie listado
como la persona 2 en la página 2, PASE a la
página 28 para ver las instrucciones de envío
por correo.
11
13164124
Attachment H
Persona 2
➜
10
Por favor, copie el nombre de la Persona 2
que aparece en la página 2. Luego, continúe
contestando las siguientes preguntas.
Apellido
a. En cualquier momento DURANTE LOS
ÚLTIMOS 3 MESES, ¿ha estudiado esta
persona en una escuela o universidad?
Incluya sólo pre-escolar o pre-kinder,
kindergarten, escuela elemental, enseñanza
en el hogar y escuela que conduce a un
diploma de escuela secundaria o título
universitario.
No, no ha estudiado durante los últimos
3 meses ➔ PASE a la pregunta 11
Nombre
Inicial
F
12 Esta pregunta se enfoca en el TÍTULO DE
LICENCIATURA UNIVERSITARIA de esta
persona. Por favor, escriba en letra de molde
el título específico de la concentración
de estudio de cualquier TÍTULO DE
LICENCIATURA UNIVERSITARIA específico(s)
que esta persona recibió. (Por ejemplo:
ingeniería química, enseñanza de educación
primaria, o psicología organizacional)
Escuela o universidad pública
Escuela o universidad privada o
enseñanza en el hogar
7
b. ¿A qué grado o nivel escolar asistía esta
persona? Marque (X) UNA casilla.
¿Dónde nació esta persona?
Conteste la pregunta 12 si esta persona
tiene un título de licenciatura universitaria
o más alto. De lo contrario, PASE a la
pregunta 13.
Pre-escolar o pre-kinder
En los Estados Unidos – Escriba en letra de
molde el nombre del estado.
Kindergarten
Grado 1 al 12 – Especifique
grado 1-12
Fuera de los Estados Unidos – Escriba en letra
de molde el nombre del país extranjero, o
Puerto Rico, Guam, etc.
13
Estudios universitarios al nivel de licenciatura
(freshman a senior)
8
Escuela graduada o profesional más allá de
una licenciatura universitaria (por ejemplo,
un programa de Maestría o Doctorado o una
escuela de medicina o leyes)
¿Es esta persona ciudadana de los Estados
Unidos?
Sí, nació en los Estados Unidos ➔ PASE a
la pregunta 10a
Sí, nació en Puerto Rico, Guam, las Islas
Vírgenes de los Estados Unidos o las Islas
Marianas del Norte
Sí, nació en el extranjero de padre o madre
que es ciudadano(a) de los EE.UU.
Sí, es ciudadana de los Estados Unidos por
naturalización – Escriba el año de
naturalización
11
¿Cuál es el título o nivel escolar más alto que
esta persona ha COMPLETADO? Marque (X) UNA
casilla. Si está matriculada actualmente, marque
el grado escolar anterior o el título más alto recibido.
NO HA COMPLETADO NINGÚN GRADO
¿Cuál es la ascendencia u origen étnico de esta
persona?
(Por ejemplo: italiana, jamaicana, africana americana,
camboyana, de Cabo Verde, noruega, dominicana,
franco-canadiense, haitiana, coreana, libanesa, polaca,
nigeriana, mexicana, taiwanesa, ucraniana, entre
otras.)
14
a. En su hogar, ¿habla esta persona un idioma
que no sea inglés?
No ha completado ningún grado
PRE-ESCOLAR O PRE-KINDER HASTA GRADO 12
Pre-escolar o pre-kinder
Kindergarten
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 15a
b. ¿Qué idioma es ese?
Grado 1 al 11 – Especifique
grado 1-11
No, no es ciudadana de los Estados Unidos
9
¿Cuándo vino esta persona a vivir a los
Estados Unidos? Escriba los números en las
casillas.
Año
Por ejemplo: coreano, italiano, español, vietnamés
c. ¿Cuán bien habla esta persona el inglés?
Grado 12, SIN DIPLOMA
GRADUADO(A) DE ESCUELA SECUNDARIA O
PREPARATORIA
No bien
GED o examen equivalente
No habla inglés
Algunos créditos universitarios, pero menos
de 1 año de créditos universitarios
1 año o más de créditos universitarios, sin título
Título asociado universitario (por ejemplo:
AA, AS)
Título de licenciatura universitaria (por ejemplo:
BA, BS)
DESPUÉS DEL TÍTULO DE LICENCIATURA
UNIVERSITARIA
Título de maestría (por ejemplo: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Título profesional más allá de un título de
licenciatura universitaria (por ejemplo: MD, DDS,
DVM, LLB, JD)
Título de doctorado (por ejemplo: PhD, EdD)
§.1J9¤
Bien
Diploma de escuela secundaria o preparatoria
UNIVERSIDAD O ALGUNOS CRÉDITOS UNIVERSITARIOS
12
Muy bien
13164132
Attachment H
Persona 2 (continuación)
15
G
Conteste la pregunta 17a si esta persona está
cubierta por algún plan médico de salud. De lo
contrario, PASE a la pregunta 18a.
21
¿Cuál es el estado civil de esta persona?
Casada actualmente
a. ¿Vivía esta persona en esta casa o
apartamento hace 1 año?
Viuda
17
Persona es menor de 1 año de edad ➔
PASE a la pregunta 16
Sí, en esta casa ➔ PASE a la pregunta 16
No, fuera de los Estados Unidos y
Puerto Rico – Escriba en letra de molde a
continuación el nombre del país extranjero
o Islas Vírgenes de los EE.UU., Guam, etc.;
luego PASE a la pregunta 16
Divorciada
a. ¿Tiene este plan una cuota mensual? Una
cuota mensual es una cantidad fija de dinero que
se paga todos los meses por la cobertura de salud.
No incluye los copagos u otros gastos, tales como
los costos de las medicinas recetadas.
Sí
Separada
Nunca se ha casado ➔ PASE a la sección
22
No ➔ PASE a la pregunta 18a
En los PASADOS 12 MESES, esta persona –
Sí
No
a. se casó
b. ¿Está subsidiada la cuota mensual debido
al ingreso de la familia?
No, en una casa diferente en los
Estados Unidos o Puerto Rico
J
b. enviudó
Sí
c. se divorció
No
b. ¿Dónde vivía esta persona hace 1 año?
23
18
Dirección (Número y nombre de la calle)
a. ¿Es esta persona sorda o tiene él/ella una
dificultad seria para oír?
¿En qué año se casó la última vez esta persona?
Año
Sí
No
Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de correos
b. ¿Es esta persona ciega o tiene él/ella una
dificultad seria para ver aunque lleve
puestos espejuelos o lentes?
Nombre del condado de los Estados Unidos o
municipio en Puerto Rico
H
Código Postal
24
¿Tiene esta persona cobertura ACTUALMENTE
de cualquiera de los siguientes planes de
seguro de salud? Marque “Sí” o “No” para CADA
tipo de cobertura en las respuestas a-h.
a. Seguro a través de su empleador
o sindicato (union), actual o previo,
(de esta persona o de cualquier
otro miembro de la familia)
Sí
19
No
Sí
No
b. ¿Tiene esta persona una dificultad seria
para caminar o subir las escaleras?
b. Seguro adquirido directamente
de una compañía de seguro (por
esta persona o por cualquier
otro miembro de la familia)
Sí
c. Medicare, para personas que tienen
65 años o más, o personas con
ciertos impedimentos
d. Medicaid, Medical Assistance
o cualquier otro tipo de plan
de asistencia gubernamental para
esas personas con un ingreso bajo
o incapacidad
e. TRICARE o cualquier otro
seguro médico militar
f. Administración de Veteranos (VA)
(incluye a esas personas que alguna
vez hayan usado o se hayan
registrado en el sistema de cuidado
médico de la VA)
g. Servicio de Salud Indio (Indian
Health Service)
h. Cualquier otro tipo de seguro o
plan médico – Especifique
a. Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona una dificultad
seria para concentrarse, recordar o tomar
decisiones?
No
c. ¿Tiene esta persona dificultad para vestirse
o bañarse?
¿Ha dado a luz esta persona en los últimos 12
meses?
Sí
Conteste las preguntas 19a – c si esta persona
tiene 5 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 3 en la página 16.
No
25
16
Conteste la pregunta 24 si esta persona es
del sexo femenino y tiene de 15 a 50 años de
edad. De lo contrario, PASE a la pregunta 25a.
Sí
No
Nombre del estado de los
Estados Unidos o anote
Puerto Rico
J
a. ¿Tiene esta persona algún nieto menor de 18
años que viva en esta casa o apartamento?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 26
b. ¿Es este abuelo actualmente responsable
de la mayoría de las necesidades básicas de
algunos de sus nietos menores de 18 años que
viven en esta casa o apartamento?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 26
c. ¿Cuánto tiempo hace que este abuelo es
responsable de estos nietos? Si este abuelo es
responsable económicamente de más de un nieto,
conteste la pregunta para el nieto del cual haya sido
responsable por más tiempo.
Sí
No
Menos de 6 meses
6 a 11 meses
I
Conteste la pregunta 20 si esta persona tiene
15 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 3 en la página 16.
1 ó 2 años
3 ó 4 años
5 años o más
20
Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona dificultad para
hacer diligencias o mandados sola, tal como ir al
consultorio de un médico o ir de compras?
Sí
No
§.1JA¤
13
13164140
Persona 2 (continuación)
26
Attachment H
30
¿Ha estado esta persona alguna vez en el servicio
militar activo en las Fuerzas Armadas, la Reserva
Militar o la Guardia Nacional de los Estados
Unidos? Marque (X) UNA casilla.
¿En qué lugar trabajó esta persona LA
SEMANA PASADA? Si esta persona trabajó
en más de un lugar, escriba en letra de molde la
dirección donde él o ella trabajó la mayor parte
de la semana.
¿A qué hora usualmente salía esta persona de su
hogar para ir al trabajo LA SEMANA PASADA?
Hora
Minutos
a.m.
:
a. Dirección (Número y nombre de la calle)
34
Nunca estuvo en el servicio militar ➔ PASE
a la pregunta 29a
Servicio activo solamente para
entrenamiento de la Reserva Militar o la
Guardia Nacional ➔ PASE a la pregunta 28a
Si no sabe la dirección exacta, dé una descripción
de la localización, tal como el nombre del edificio,
calle o intersección más cercana.
En servicio activo ahora
b. Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de
correos
En servicio activo en el pasado, pero no ahora
27
33
¿Cuándo estuvo esta persona en servicio militar
activo en las Fuerzas Armadas de los Estados
Unidos? Marque (X) una casilla para CADA período
durante el cual esta persona estuvo en servicio militar,
aunque fuera sólo por parte del período.
c. ¿Está localizado el lugar de trabajo dentro
de los límites de esa ciudad o pueblo?
L
35
Sí
Septiembre del 2001 ó después
¿Cuántos minutos le tomó a esta persona
usualmente ir de su hogar al trabajo LA SEMANA
PASADA?
Minutos
Conteste las preguntas 35 – 38 si esta persona
NO trabajó la semana pasada. De lo contrario,
PASE a la pregunta 39a.
a. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
suspendida (on layoff) o la descansaron de un
empleo?
No, fuera de los límites de la ciudad/pueblo
Agosto del 1990 a agosto del 2001 (incluyendo
la Guerra del Golfo Pérsico)
p.m.
Sí ➔ PASE a la pregunta 35c
d. Nombre del condado de los Estados Unidos
No
Mayo del 1975 a julio del 1990
Época de Vietnam (agosto del 1964 a abril
del 1975)
b. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
ausente TEMPORALMENTE de su empleo o
negocio?
e. Nombre del estado o país extranjero
Febrero del 1955 a julio del 1964
Guerra de Corea (julio del 1950 a enero
del 1955)
Sí, de vacaciones, enfermedad temporal,
licencia por maternidad, otras razones
personales o relacionadas con la familia,
mal tiempo, etc. ➔ PASE a la pregunta 38
f. Código Postal
Enero del 1947 a junio del 1950
No ➔ PASE a la pregunta 36
Segunda Guerra Mundial (diciembre del 1941
a diciembre del 1946)
Noviembre del 1941 ó antes
28
31
a. ¿Tiene esta persona una clasificación de
incapacidad de la VA relacionada con el
servicio?
Automóvil, camión
o van
Sí (tal como 0%, 10%, 20%, ..., 100%)
No ➔ PASE a la pregunta 29a
Autobús o trolebús
0 por ciento
Tranvía o tranvía
eléctrico
Tren subterráneo
o elevado
10 ó 20 por ciento
Ferrocarril
30 ó 40 por ciento
Lancha (ferry)
b. ¿Qué por ciento de incapacidad relacionada
con el servicio militar tiene esta persona?
c. ¿Se le ha informado a esta persona que será
llamada de nuevo a trabajar dentro de los
próximos 6 meses O se le ha dado una fecha
para regresar al trabajo?
¿Cómo llegó usualmente esta persona al
trabajo LA SEMANA PASADA? Si esta
persona usualmente utilizó más de un medio de
transporte durante el viaje, marque (X) la casilla
correspondiente al que utilizó por más distancia.
Sí ➔ PASE a la pregunta 37
Taxi
Motocicleta
No
36
Bicicleta
Caminó
Sí
Trabajó en el
hogar ➔ PASE
a la pregunta 39a
No ➔ PASE a la pregunta 38
Otro método
37
50 ó 60 por ciento
70 por ciento o más
29
a. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
algún trabajo por paga en un empleo
(o negocio)?
Sí ➔ PASE a la pregunta 30
No – No trabajó (o está retirada)
b. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
CUALQUIER trabajo por paga, incluso
aunque fuese por una hora?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 35a
14
§.1JI¤
K
Durante las ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ¿ha estado
esta persona buscando trabajo ACTIVAMENTE?
Conteste la pregunta 32 si marcó "Automóvil,
camión o van" en la pregunta 31. De lo contrario,
PASE a la pregunta 33.
LA SEMANA PASADA, ¿hubiera podido esta
persona comenzar un empleo si se le hubiera
ofrecido uno, o hubiera podido regresar al
trabajo si se le hubiera llamado de nuevo?
Sí, hubiera podido ir a trabajar
No, debido a una enfermedad temporal propia
No, debido a otras razones (en la escuela, etc.)
32
¿Cuántas personas, incluyendo a esta persona,
usualmente viajaron al trabajo en el automóvil,
camión o van LA SEMANA PASADA?
Persona(s)
38
¿Cuándo trabajó esta persona por última vez,
aunque fuera por unos pocos días?
En los últimos 12 meses
Hace 1 a 5 años ➔ PASE a la sección
M
Hace más de 5 años o nunca trabajó ➔ PASE a
la pregunta 47
13164157
Persona 2 (continuación)
39
Attachment H
43
a. ¿Durante los ÚLTIMOS 12 MESES
(52 semanas), ¿trabajó esta persona 50
semanas o más? Incluya tiempo libre pagado
como trabajo.
¿Qué tipo de negocio o industria era éste(a)?
Describa la actividad en el lugar de empleo.
(Por ejemplo: hospital, publicación de periódicos,
casa de ventas por catálogo, manufactura de
motores de automóviles, banco)
c. Intereses, dividendos, ingreso neto por rentas,
ingreso por derechos de autor, o ingreso por
herencias y fideicomisos. Informe aun cantidades
pequeñas acreditadas a una cuenta.
Sí ➔
44
b. ¿Cuántas semanas trabajó esta persona
aunque fuera unas cuantas horas, incluso
vacaciones pagadas, licencia por enfermedad
pagada y servicio militar?
¿Es éste(a) principalmente de –
Marque (X) UNA casilla.
manufactura?
Sí ➔
50 a 52 semanas
comercio al por menor?
No
48 a 49 semanas
otro (agricultura, construcción, servicio,
gobierno, etc.)?
45
27 a 39 semanas
14 a 26 semanas
M
47
empleada de una empresa o un negocio
PRIVADO CON FINES DE LUCRO o de un
individuo por paga, por salario o comisiones?
empleada de una organización PRIVADA SIN
FINES DE LUCRO que no requiere el pago de
impuestos, o de una organización de caridad?
empleada del GOBIERNO local (ciudad,
condado, etc.)?
empleada del GOBIERNO estatal?
empleada del GOBIERNO federal?
empleada POR CUENTA PROPIA en su negocio,
práctica profesional o finca NO INCORPORADA?
trabajador(a) SIN PAGA en un negocio o finca
de la familia?
42
¿Para quién trabajaba esta persona?
Si está ahora en servicio activo en las
Fuerzas Armadas, marque (X) esta casilla ➔
y escriba en letra de molde el nombre
de la rama de las Fuerzas Armadas.
Nombre de la compañía, negocio u otro empleador
No
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
$
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
f. Cualquier pago de asistencia o bienestar
público (welfare) de la oficina de bienestar
estatal o local.
¿Cuáles eran las actividades o responsabilidades
más importantes de esta persona? (Por ejemplo:
cuidar pacientes, dirigir políticas de contratación,
supervisar personal del departamento de encargos,
escribir en computadora y archivar, reconciliar
registros financieros)
Sí ➔
No
INGRESO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES.
Marque (X) la casilla "Sí" por cada tipo de ingreso
que recibió y anote el mejor estimado de la
CANTIDAD TOTAL recibida durante los ÚLTIMOS 12
MESES. (NOTA: Los "últimos 12 meses" es el período
desde la fecha de hoy hace un año hasta hoy.)
Marque (X) la casilla "No" para mostrar los tipos
de ingresos NO recibidos.
Si el ingreso neto fue una pérdida, marque el
cuadrado "Pérdida" a la derecha de la cantidad en
dólares.
Sí ➔
$
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
a. Jornales, sueldos/salarios, comisiones,
bonos o propinas de todos los empleos.
Informe la cantidad antes de aplicarse las
deducciones por impuestos, bonos, cuotas y
otras cosas.
Sí ➔
$
,
,
No
.00
No
Sí ➔
$
,
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Ninguno
➜
.00
Pérdida
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
$
,
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
¿Cuál fue el ingreso total de esta persona durante
los ÚLTIMOS 12 MESES? Sume las cantidades
anotadas en las preguntas 47a – 47h; reste cualquier
pérdida. Si el ingreso neto fue una pérdida, anote la
cantidad y marque (X) la casilla "Pérdida" al lado
de la cantidad.
Ó
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
b. Ingreso de empleo por cuenta propia en su
negocio no agrícola o finca comercial, ya
sea como propietario único o en sociedad.
Informe el ingreso NETO después de descontar
los gastos de negocio.
,
h. Alguna otra fuente de ingreso recibido
regularmente, tal como pagos de la
Administración de Veteranos (VA),
compensación por desempleo, pensión para
hijos menores, pensión alimenticia, o pensión
de su ex pareja. NO incluya pagos de mayor
cantidad recibidos una sola vez, tal como dinero de
una herencia o venta de una casa.
Sí ➔
48
$
No
Para ingreso recibido en conjunto, informe la parte
que le corresponde a cada persona; o, si eso no es
posible, informe la cantidad total bajo una sola
persona y marque el cuadrado "No" para la otra
persona.
No
§.1JZ¤
Pérdida
g. Pensión por retiro, pensión para viudos(as) y
dependientes de fallecidos, o pensión por
incapacidad. NO incluya Seguro Social.
¿Era esta persona – Marque (X) UNA casilla.
empleada POR CUENTA PROPIA en su negocio,
práctica profesional o finca INCORPORADA?
$
Sí ➔
Conteste las preguntas 41 – 46 si esta persona
trabajó durante los últimos 5 años. De lo
contrario, PASE a la pregunta 47.
41–46 ACTIVIDAD DE TRABAJO ACTUAL O LA
MÁS RECIENTE. Describa en forma clara la actividad
principal de esta persona en su empleo o negocio la
semana pasada. Si esta persona tenía más de un
empleo, describa el empleo en el cual la persona
trabajó más horas. Si esta persona no tenía empleo
la semana pasada, dé la información correspondiente
a su empleo o negocio más reciente.
41
46
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
e. Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI).
¿Qué tipo de trabajo hacía esta persona?
(Por ejemplo: enfermera graduada, gerente de
personal, supervisor del departamento de encargos,
secretaria, contable)
13 semanas o menos
En las SEMANAS TRABAJADAS durante los
ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuántas horas trabajó
usualmente esta persona cada SEMANA?
Horas usualmente trabajadas cada SEMANA
.00
,
d. Seguro Social o retiro para personal de los
ferrocarriles.
comercio al por mayor?
40 a 47 semanas
40
,
No
Sí ➔ PASE a la pregunta 40
No
$
$
,
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
.00
Pérdida
Continúe con las preguntas para la Persona 3
en la próxima página. Si no hay nadie listado
como la persona 3 en la página 3, PASE a la
página 28 para ver las instrucciones de envío
por correo.
15
13164165
Attachment H
Persona 3
➜
10
Por favor, copie el nombre de la Persona 3
que aparece en la página 3. Luego, continúe
contestando las siguientes preguntas.
Apellido
a. En cualquier momento DURANTE LOS
ÚLTIMOS 3 MESES, ¿ha estudiado esta
persona en una escuela o universidad?
Incluya sólo pre-escolar o pre-kinder,
kindergarten, escuela elemental, enseñanza
en el hogar y escuela que conduce a un
diploma de escuela secundaria o título
universitario.
No, no ha estudiado durante los últimos
3 meses ➔ PASE a la pregunta 11
Nombre
Inicial
F
12 Esta pregunta se enfoca en el TÍTULO DE
LICENCIATURA UNIVERSITARIA de esta
persona. Por favor, escriba en letra de molde
el título específico de la concentración
de estudio de cualquier TÍTULO DE
LICENCIATURA UNIVERSITARIA específico(s)
que esta persona recibió. (Por ejemplo:
ingeniería química, enseñanza de educación
primaria, o psicología organizacional)
Escuela o universidad pública
Escuela o universidad privada o
enseñanza en el hogar
7
b. ¿A qué grado o nivel escolar asistía esta
persona? Marque (X) UNA casilla.
¿Dónde nació esta persona?
Conteste la pregunta 12 si esta persona
tiene un título de licenciatura universitaria
o más alto. De lo contrario, PASE a la
pregunta 13.
Pre-escolar o pre-kinder
En los Estados Unidos – Escriba en letra de
molde el nombre del estado.
Kindergarten
Grado 1 al 12 – Especifique
grado 1-12
Fuera de los Estados Unidos – Escriba en letra
de molde el nombre del país extranjero, o
Puerto Rico, Guam, etc.
13
Estudios universitarios al nivel de licenciatura
(freshman a senior)
8
Escuela graduada o profesional más allá de
una licenciatura universitaria (por ejemplo,
un programa de Maestría o Doctorado o una
escuela de medicina o leyes)
¿Es esta persona ciudadana de los Estados
Unidos?
Sí, nació en los Estados Unidos ➔ PASE a
la pregunta 10a
Sí, nació en Puerto Rico, Guam, las Islas
Vírgenes de los Estados Unidos o las Islas
Marianas del Norte
Sí, nació en el extranjero de padre o madre
que es ciudadano(a) de los EE.UU.
Sí, es ciudadana de los Estados Unidos por
naturalización – Escriba el año de
naturalización
11
¿Cuál es el título o nivel escolar más alto que
esta persona ha COMPLETADO? Marque (X) UNA
casilla. Si está matriculada actualmente, marque
el grado escolar anterior o el título más alto recibido.
NO HA COMPLETADO NINGÚN GRADO
¿Cuál es la ascendencia u origen étnico de esta
persona?
(Por ejemplo: italiana, jamaicana, africana americana,
camboyana, de Cabo Verde, noruega, dominicana,
franco-canadiense, haitiana, coreana, libanesa, polaca,
nigeriana, mexicana, taiwanesa, ucraniana, entre
otras.)
14
a. En su hogar, ¿habla esta persona un idioma
que no sea inglés?
No ha completado ningún grado
PRE-ESCOLAR O PRE-KINDER HASTA GRADO 12
Pre-escolar o pre-kinder
Kindergarten
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 15a
b. ¿Qué idioma es ese?
Grado 1 al 11 – Especifique
grado 1-11
No, no es ciudadana de los Estados Unidos
9
¿Cuándo vino esta persona a vivir a los
Estados Unidos? Escriba los números en las
casillas.
Año
Por ejemplo: coreano, italiano, español, vietnamés
c. ¿Cuán bien habla esta persona el inglés?
Grado 12, SIN DIPLOMA
GRADUADO(A) DE ESCUELA SECUNDARIA O
PREPARATORIA
No bien
GED o examen equivalente
No habla inglés
Algunos créditos universitarios, pero menos
de 1 año de créditos universitarios
1 año o más de créditos universitarios, sin título
Título asociado universitario (por ejemplo:
AA, AS)
Título de licenciatura universitaria (por ejemplo:
BA, BS)
DESPUÉS DEL TÍTULO DE LICENCIATURA
UNIVERSITARIA
Título de maestría (por ejemplo: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Título profesional más allá de un título de
licenciatura universitaria (por ejemplo: MD, DDS,
DVM, LLB, JD)
Título de doctorado (por ejemplo: PhD, EdD)
§.1Jb¤
Bien
Diploma de escuela secundaria o preparatoria
UNIVERSIDAD O ALGUNOS CRÉDITOS UNIVERSITARIOS
16
Muy bien
13164173
Attachment H
Persona 3 (continuación)
15
G
Conteste la pregunta 17a si esta persona está
cubierta por algún plan médico de salud. De lo
contrario, PASE a la pregunta 18a.
21
¿Cuál es el estado civil de esta persona?
Casada actualmente
a. ¿Vivía esta persona en esta casa o
apartamento hace 1 año?
Viuda
17
Persona es menor de 1 año de edad ➔
PASE a la pregunta 16
Sí, en esta casa ➔ PASE a la pregunta 16
No, fuera de los Estados Unidos y
Puerto Rico – Escriba en letra de molde a
continuación el nombre del país extranjero
o Islas Vírgenes de los EE.UU., Guam, etc.;
luego PASE a la pregunta 16
Divorciada
a. ¿Tiene este plan una cuota mensual? Una
cuota mensual es una cantidad fija de dinero que
se paga todos los meses por la cobertura de salud.
No incluye los copagos u otros gastos, tales como
los costos de las medicinas recetadas.
Sí
Separada
Nunca se ha casado ➔ PASE a la sección
22
No ➔ PASE a la pregunta 18a
En los PASADOS 12 MESES, esta persona –
Sí
No
a. se casó
b. ¿Está subsidiada la cuota mensual debido
al ingreso de la familia?
No, en una casa diferente en los
Estados Unidos o Puerto Rico
J
b. enviudó
Sí
c. se divorció
No
b. ¿Dónde vivía esta persona hace 1 año?
23
18
Dirección (Número y nombre de la calle)
a. ¿Es esta persona sorda o tiene él/ella una
dificultad seria para oír?
¿En qué año se casó la última vez esta persona?
Año
Sí
No
Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de correos
b. ¿Es esta persona ciega o tiene él/ella una
dificultad seria para ver aunque lleve
puestos espejuelos o lentes?
Nombre del condado de los Estados Unidos o
municipio en Puerto Rico
H
Código Postal
24
¿Tiene esta persona cobertura ACTUALMENTE
de cualquiera de los siguientes planes de
seguro de salud? Marque “Sí” o “No” para CADA
tipo de cobertura en las respuestas a-h.
a. Seguro a través de su empleador
o sindicato (union), actual o previo,
(de esta persona o de cualquier
otro miembro de la familia)
Sí
19
No
Sí
No
b. ¿Tiene esta persona una dificultad seria
para caminar o subir las escaleras?
b. Seguro adquirido directamente
de una compañía de seguro (por
esta persona o por cualquier
otro miembro de la familia)
Sí
c. Medicare, para personas que tienen
65 años o más, o personas con
ciertos impedimentos
d. Medicaid, Medical Assistance
o cualquier otro tipo de plan
de asistencia gubernamental para
esas personas con un ingreso bajo
o incapacidad
e. TRICARE o cualquier otro
seguro médico militar
f. Administración de Veteranos (VA)
(incluye a esas personas que alguna
vez hayan usado o se hayan
registrado en el sistema de cuidado
médico de la VA)
g. Servicio de Salud Indio (Indian
Health Service)
h. Cualquier otro tipo de seguro o
plan médico – Especifique
a. Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona una dificultad
seria para concentrarse, recordar o tomar
decisiones?
No
c. ¿Tiene esta persona dificultad para vestirse
o bañarse?
¿Ha dado a luz esta persona en los últimos 12
meses?
Sí
Conteste las preguntas 19a – c si esta persona
tiene 5 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 4 en la página 20.
No
25
16
Conteste la pregunta 24 si esta persona es
del sexo femenino y tiene de 15 a 50 años de
edad. De lo contrario, PASE a la pregunta 25a.
Sí
No
Nombre del estado de los
Estados Unidos o anote
Puerto Rico
J
a. ¿Tiene esta persona algún nieto menor de 18
años que viva en esta casa o apartamento?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 26
b. ¿Es este abuelo actualmente responsable
de la mayoría de las necesidades básicas de
algunos de sus nietos menores de 18 años que
viven en esta casa o apartamento?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 26
c. ¿Cuánto tiempo hace que este abuelo es
responsable de estos nietos? Si este abuelo es
responsable económicamente de más de un nieto,
conteste la pregunta para el nieto del cual haya sido
responsable por más tiempo.
Sí
No
Menos de 6 meses
6 a 11 meses
I
Conteste la pregunta 20 si esta persona tiene
15 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 4 en la página 20.
1 ó 2 años
3 ó 4 años
5 años o más
20
Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona dificultad para
hacer diligencias o mandados sola, tal como ir al
consultorio de un médico o ir de compras?
Sí
No
§.1Jj¤
17
13164181
Persona 3 (continuación)
26
Attachment H
30
¿Ha estado esta persona alguna vez en el servicio
militar activo en las Fuerzas Armadas, la Reserva
Militar o la Guardia Nacional de los Estados
Unidos? Marque (X) UNA casilla.
¿En qué lugar trabajó esta persona LA
SEMANA PASADA? Si esta persona trabajó
en más de un lugar, escriba en letra de molde la
dirección donde él o ella trabajó la mayor parte
de la semana.
¿A qué hora usualmente salía esta persona de su
hogar para ir al trabajo LA SEMANA PASADA?
Hora
Minutos
a.m.
:
a. Dirección (Número y nombre de la calle)
34
Nunca estuvo en el servicio militar ➔ PASE
a la pregunta 29a
Servicio activo solamente para
entrenamiento de la Reserva Militar o la
Guardia Nacional ➔ PASE a la pregunta 28a
Si no sabe la dirección exacta, dé una descripción
de la localización, tal como el nombre del edificio,
calle o intersección más cercana.
En servicio activo ahora
b. Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de
correos
En servicio activo en el pasado, pero no ahora
27
33
¿Cuándo estuvo esta persona en servicio militar
activo en las Fuerzas Armadas de los Estados
Unidos? Marque (X) una casilla para CADA período
durante el cual esta persona estuvo en servicio militar,
aunque fuera sólo por parte del período.
c. ¿Está localizado el lugar de trabajo dentro
de los límites de esa ciudad o pueblo?
L
35
Sí
Septiembre del 2001 ó después
¿Cuántos minutos le tomó a esta persona
usualmente ir de su hogar al trabajo LA SEMANA
PASADA?
Minutos
Conteste las preguntas 35 – 38 si esta persona
NO trabajó la semana pasada. De lo contrario,
PASE a la pregunta 39a.
a. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
suspendida (on layoff) o la descansaron de un
empleo?
No, fuera de los límites de la ciudad/pueblo
Agosto del 1990 a agosto del 2001 (incluyendo
la Guerra del Golfo Pérsico)
p.m.
Sí ➔ PASE a la pregunta 35c
d. Nombre del condado de los Estados Unidos
No
Mayo del 1975 a julio del 1990
Época de Vietnam (agosto del 1964 a abril
del 1975)
b. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
ausente TEMPORALMENTE de su empleo o
negocio?
e. Nombre del estado o país extranjero
Febrero del 1955 a julio del 1964
Guerra de Corea (julio del 1950 a enero
del 1955)
Sí, de vacaciones, enfermedad temporal,
licencia por maternidad, otras razones
personales o relacionadas con la familia,
mal tiempo, etc. ➔ PASE a la pregunta 39
f. Código Postal
Enero del 1947 a junio del 1950
No ➔ PASE a la pregunta 36
Segunda Guerra Mundial (diciembre del 1941
a diciembre del 1946)
Noviembre del 1941 ó antes
28
31
a. ¿Tiene esta persona una clasificación de
incapacidad de la VA relacionada con el
servicio?
Automóvil, camión
o van
Sí (tal como 0%, 10%, 20%, ..., 100%)
No ➔ PASE a la pregunta 29a
Autobús o trolebús
0 por ciento
Tranvía o tranvía
eléctrico
Tren subterráneo
o elevado
10 ó 20 por ciento
Ferrocarril
30 ó 40 por ciento
Lancha (ferry)
b. ¿Qué por ciento de incapacidad relacionada
con el servicio militar tiene esta persona?
c. ¿Se le ha informado a esta persona que será
llamada de nuevo a trabajar dentro de los
próximos 6 meses O se le ha dado una fecha
para regresar al trabajo?
¿Cómo llegó usualmente esta persona al
trabajo LA SEMANA PASADA? Si esta
persona usualmente utilizó más de un medio de
transporte durante el viaje, marque (X) la casilla
correspondiente al que utilizó por más distancia.
Sí ➔ PASE a la pregunta 37
Taxi
Motocicleta
No
36
Bicicleta
Caminó
Sí
Trabajó en el
hogar ➔ PASE
a la pregunta 39a
No ➔ PASE a la pregunta 38
Otro método
37
50 ó 60 por ciento
70 por ciento o más
29
a. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
algún trabajo por paga en un empleo
(o negocio)?
Sí ➔ PASE a la pregunta 30
No – No trabajó (o está retirada)
b. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
CUALQUIER trabajo por paga, incluso
aunque fuese por una hora?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 35a
18
§.1Jr¤
K
Durante las ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ¿ha estado
esta persona buscando trabajo ACTIVAMENTE?
Conteste la pregunta 32 si marcó "Automóvil,
camión o van" en la pregunta 31. De lo contrario,
PASE a la pregunta 33.
LA SEMANA PASADA, ¿hubiera podido esta
persona comenzar un empleo si se le hubiera
ofrecido uno, o hubiera podido regresar al
trabajo si se le hubiera llamado de nuevo?
Sí, hubiera podido ir a trabajar
No, debido a una enfermedad temporal propia
No, debido a otras razones (en la escuela, etc.)
32
¿Cuántas personas, incluyendo a esta persona,
usualmente viajaron al trabajo en el automóvil,
camión o van LA SEMANA PASADA?
Persona(s)
38
¿Cuándo trabajó esta persona por última vez,
aunque fuera por unos pocos días?
En los últimos 12 meses
Hace 1 a 5 años ➔ PASE a la sección
M
Hace más de 5 años o nunca trabajó ➔ PASE a
la pregunta 47
13164199
Persona 3 (continuación)
39
Attachment H
43
a. ¿Durante los ÚLTIMOS 12 MESES
(52 semanas), ¿trabajó esta persona 50
semanas o más? Incluya tiempo libre pagado
como trabajo.
¿Qué tipo de negocio o industria era éste(a)?
Describa la actividad en el lugar de empleo.
(Por ejemplo: hospital, publicación de periódicos,
casa de ventas por catálogo, manufactura de
motores de automóviles, banco)
c. Intereses, dividendos, ingreso neto por rentas,
ingreso por derechos de autor, o ingreso por
herencias y fideicomisos. Informe aun cantidades
pequeñas acreditadas a una cuenta.
Sí ➔
44
b. ¿Cuántas semanas trabajó esta persona
aunque fuera unas cuantas horas, incluso
vacaciones pagadas, licencia por enfermedad
pagada y servicio militar?
¿Es éste(a) principalmente de –
Marque (X) UNA casilla.
manufactura?
Sí ➔
50 a 52 semanas
comercio al por menor?
No
48 a 49 semanas
otro (agricultura, construcción, servicio,
gobierno, etc.)?
45
27 a 39 semanas
14 a 26 semanas
M
47
empleada de una empresa o un negocio
PRIVADO CON FINES DE LUCRO o de un
individuo por paga, por salario o comisiones?
empleada de una organización PRIVADA SIN
FINES DE LUCRO que no requiere el pago de
impuestos, o de una organización de caridad?
empleada del GOBIERNO local (ciudad,
condado, etc.)?
empleada del GOBIERNO estatal?
empleada del GOBIERNO federal?
empleada POR CUENTA PROPIA en su negocio,
práctica profesional o finca NO INCORPORADA?
trabajador(a) SIN PAGA en un negocio o finca
de la familia?
42
¿Para quién trabajaba esta persona?
Si está ahora en servicio activo en las
Fuerzas Armadas, marque (X) esta casilla ➔
y escriba en letra de molde el nombre
de la rama de las Fuerzas Armadas.
Nombre de la compañía, negocio u otro empleador
No
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
$
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
f. Cualquier pago de asistencia o bienestar
público (welfare) de la oficina de bienestar
estatal o local.
¿Cuáles eran las actividades o responsabilidades
más importantes de esta persona? (Por ejemplo:
cuidar pacientes, dirigir políticas de contratación,
supervisar personal del departamento de encargos,
escribir en computadora y archivar, reconciliar
registros financieros)
Sí ➔
No
INGRESO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES.
Marque (X) la casilla "Sí" por cada tipo de ingreso
que recibió y anote el mejor estimado de la
CANTIDAD TOTAL recibida durante los ÚLTIMOS 12
MESES. (NOTA: Los "últimos 12 meses" es el período
desde la fecha de hoy hace un año hasta hoy.)
Marque (X) la casilla "No" para mostrar los tipos
de ingresos NO recibidos.
Si el ingreso neto fue una pérdida, marque el
cuadrado "Pérdida" a la derecha de la cantidad en
dólares.
Sí ➔
$
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
a. Jornales, sueldos/salarios, comisiones,
bonos o propinas de todos los empleos.
Informe la cantidad antes de aplicarse las
deducciones por impuestos, bonos, cuotas y
otras cosas.
Sí ➔
$
,
,
No
.00
No
Sí ➔
$
,
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Ninguno
➜
.00
Pérdida
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
$
,
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
¿Cuál fue el ingreso total de esta persona durante
los ÚLTIMOS 12 MESES? Sume las cantidades
anotadas en las preguntas 47a – 47h; reste cualquier
pérdida. Si el ingreso neto fue una pérdida, anote la
cantidad y marque (X) la casilla "Pérdida" al lado
de la cantidad.
Ó
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
b. Ingreso de empleo por cuenta propia en su
negocio no agrícola o finca comercial, ya
sea como propietario único o en sociedad.
Informe el ingreso NETO después de descontar
los gastos de negocio.
,
h. Alguna otra fuente de ingreso recibido
regularmente, tal como pagos de la
Administración de Veteranos (VA),
compensación por desempleo, pensión para
hijos menores, pensión alimenticia, o pensión
de su ex pareja. NO incluya pagos de mayor
cantidad recibidos una sola vez, tal como dinero de
una herencia o venta de una casa.
Sí ➔
48
$
No
Para ingreso recibido en conjunto, informe la parte
que le corresponde a cada persona; o, si eso no es
posible, informe la cantidad total bajo una sola
persona y marque el cuadrado "No" para la otra
persona.
No
§.1Jƒ¤
Pérdida
g. Pensión por retiro, pensión para viudos(as) y
dependientes de fallecidos, o pensión por
incapacidad. NO incluya Seguro Social.
¿Era esta persona – Marque (X) UNA casilla.
empleada POR CUENTA PROPIA en su negocio,
práctica profesional o finca INCORPORADA?
$
Sí ➔
Conteste las preguntas 41 – 46 si esta persona
trabajó durante los últimos 5 años. De lo
contrario, PASE a la pregunta 47.
41–46 ACTIVIDAD DE TRABAJO ACTUAL O LA
MÁS RECIENTE. Describa en forma clara la actividad
principal de esta persona en su empleo o negocio la
semana pasada. Si esta persona tenía más de un
empleo, describa el empleo en el cual la persona
trabajó más horas. Si esta persona no tenía empleo
la semana pasada, dé la información correspondiente
a su empleo o negocio más reciente.
41
46
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
e. Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI).
¿Qué tipo de trabajo hacía esta persona?
(Por ejemplo: enfermera graduada, gerente de
personal, supervisor del departamento de encargos,
secretaria, contable)
13 semanas o menos
En las SEMANAS TRABAJADAS durante los
ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuántas horas trabajó
usualmente esta persona cada SEMANA?
Horas usualmente trabajadas cada SEMANA
.00
,
d. Seguro Social o retiro para personal de los
ferrocarriles.
comercio al por mayor?
40 a 47 semanas
40
,
No
Sí ➔ PASE a la pregunta 40
No
$
$
,
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
.00
Pérdida
Continúe con las preguntas para la Persona 4
en la próxima página. Si no hay nadie listado
como la persona 4 en la página 3, PASE a la
página 28 para ver las instrucciones de envío
por correo.
19
13164207
Attachment H
Persona 4
➜
10
Por favor, copie el nombre de la Persona 4
que aparece en la página 3. Luego, continúe
contestando las siguientes preguntas.
Apellido
a. En cualquier momento DURANTE LOS
ÚLTIMOS 3 MESES, ¿ha estudiado esta
persona en una escuela o universidad?
Incluya sólo pre-escolar o pre-kinder,
kindergarten, escuela elemental, enseñanza
en el hogar y escuela que conduce a un
diploma de escuela secundaria o título
universitario.
No, no ha estudiado durante los últimos
3 meses ➔ PASE a la pregunta 11
Nombre
Inicial
F
12 Esta pregunta se enfoca en el TÍTULO DE
LICENCIATURA UNIVERSITARIA de esta
persona. Por favor, escriba en letra de molde
el título específico de la concentración
de estudio de cualquier TÍTULO DE
LICENCIATURA UNIVERSITARIA específico(s)
que esta persona recibió. (Por ejemplo:
ingeniería química, enseñanza de educación
primaria, o psicología organizacional)
Escuela o universidad pública
Escuela o universidad privada o
enseñanza en el hogar
7
b. ¿A qué grado o nivel escolar asistía esta
persona? Marque (X) UNA casilla.
¿Dónde nació esta persona?
Conteste la pregunta 12 si esta persona
tiene un título de licenciatura universitaria
o más alto. De lo contrario, PASE a la
pregunta 13.
Pre-escolar o pre-kinder
En los Estados Unidos – Escriba en letra de
molde el nombre del estado.
Kindergarten
Grado 1 al 12 – Especifique
grado 1-12
Fuera de los Estados Unidos – Escriba en letra
de molde el nombre del país extranjero, o
Puerto Rico, Guam, etc.
13
Estudios universitarios al nivel de licenciatura
(freshman a senior)
8
Escuela graduada o profesional más allá de
una licenciatura universitaria (por ejemplo,
un programa de Maestría o Doctorado o una
escuela de medicina o leyes)
¿Es esta persona ciudadana de los Estados
Unidos?
Sí, nació en los Estados Unidos ➔ PASE a
la pregunta 10a
Sí, nació en Puerto Rico, Guam, las Islas
Vírgenes de los Estados Unidos o las Islas
Marianas del Norte
Sí, nació en el extranjero de padre o madre
que es ciudadano(a) de los EE.UU.
Sí, es ciudadana de los Estados Unidos por
naturalización – Escriba el año de
naturalización
11
¿Cuál es el título o nivel escolar más alto que
esta persona ha COMPLETADO? Marque (X) UNA
casilla. Si está matriculada actualmente, marque
el grado escolar anterior o el título más alto recibido.
NO HA COMPLETADO NINGÚN GRADO
¿Cuál es la ascendencia u origen étnico de esta
persona?
(Por ejemplo: italiana, jamaicana, africana americana,
camboyana, de Cabo Verde, noruega, dominicana,
franco-canadiense, haitiana, coreana, libanesa, polaca,
nigeriana, mexicana, taiwanesa, ucraniana, entre
otras.)
14
a. En su hogar, ¿habla esta persona un idioma
que no sea inglés?
No ha completado ningún grado
PRE-ESCOLAR O PRE-KINDER HASTA GRADO 12
Pre-escolar o pre-kinder
Kindergarten
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 15a
b. ¿Qué idioma es ese?
Grado 1 al 11 – Especifique
grado 1-11
No, no es ciudadana de los Estados Unidos
9
¿Cuándo vino esta persona a vivir a los
Estados Unidos? Escriba los números en las
casillas.
Año
Por ejemplo: coreano, italiano, español, vietnamés
c. ¿Cuán bien habla esta persona el inglés?
Grado 12, SIN DIPLOMA
GRADUADO(A) DE ESCUELA SECUNDARIA O
PREPARATORIA
No bien
GED o examen equivalente
No habla inglés
Algunos créditos universitarios, pero menos
de 1 año de créditos universitarios
1 año o más de créditos universitarios, sin título
Título asociado universitario (por ejemplo:
AA, AS)
Título de licenciatura universitaria (por ejemplo:
BA, BS)
DESPUÉS DEL TÍTULO DE LICENCIATURA
UNIVERSITARIA
Título de maestría (por ejemplo: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Título profesional más allá de un título de
licenciatura universitaria (por ejemplo: MD, DDS,
DVM, LLB, JD)
Título de doctorado (por ejemplo: PhD, EdD)
§.1K(¤
Bien
Diploma de escuela secundaria o preparatoria
UNIVERSIDAD O ALGUNOS CRÉDITOS UNIVERSITARIOS
20
Muy bien
13164215
Attachment H
Persona 4 (continuación)
15
G
Conteste la pregunta 17a si esta persona está
cubierta por algún plan médico de salud. De lo
contrario, PASE a la pregunta 18a.
21
¿Cuál es el estado civil de esta persona?
Casada actualmente
a. ¿Vivía esta persona en esta casa o
apartamento hace 1 año?
Viuda
17
Persona es menor de 1 año de edad ➔
PASE a la pregunta 16
Sí, en esta casa ➔ PASE a la pregunta 16
No, fuera de los Estados Unidos y
Puerto Rico – Escriba en letra de molde a
continuación el nombre del país extranjero
o Islas Vírgenes de los EE.UU., Guam, etc.;
luego PASE a la pregunta 16
Divorciada
a. ¿Tiene este plan una cuota mensual? Una
cuota mensual es una cantidad fija de dinero que
se paga todos los meses por la cobertura de salud.
No incluye los copagos u otros gastos, tales como
los costos de las medicinas recetadas.
Sí
Separada
Nunca se ha casado ➔ PASE a la sección
22
No ➔ PASE a la pregunta 18a
En los PASADOS 12 MESES, esta persona –
Sí
No
a. se casó
b. ¿Está subsidiada la cuota mensual debido
al ingreso de la familia?
No, en una casa diferente en los
Estados Unidos o Puerto Rico
J
b. enviudó
Sí
c. se divorció
No
b. ¿Dónde vivía esta persona hace 1 año?
23
18
Dirección (Número y nombre de la calle)
a. ¿Es esta persona sorda o tiene él/ella una
dificultad seria para oír?
¿En qué año se casó la última vez esta persona?
Año
Sí
No
Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de correos
b. ¿Es esta persona ciega o tiene él/ella una
dificultad seria para ver aunque lleve
puestos espejuelos o lentes?
Nombre del condado de los Estados Unidos o
municipio en Puerto Rico
H
Código Postal
24
¿Tiene esta persona cobertura ACTUALMENTE
de cualquiera de los siguientes planes de
seguro de salud? Marque “Sí” o “No” para CADA
tipo de cobertura en las respuestas a-h.
a. Seguro a través de su empleador
o sindicato (union), actual o previo,
(de esta persona o de cualquier
otro miembro de la familia)
Sí
19
No
Sí
No
b. ¿Tiene esta persona una dificultad seria
para caminar o subir las escaleras?
b. Seguro adquirido directamente
de una compañía de seguro (por
esta persona o por cualquier
otro miembro de la familia)
Sí
c. Medicare, para personas que tienen
65 años o más, o personas con
ciertos impedimentos
d. Medicaid, Medical Assistance
o cualquier otro tipo de plan
de asistencia gubernamental para
esas personas con un ingreso bajo
o incapacidad
e. TRICARE o cualquier otro
seguro médico militar
f. Administración de Veteranos (VA)
(incluye a esas personas que alguna
vez hayan usado o se hayan
registrado en el sistema de cuidado
médico de la VA)
g. Servicio de Salud Indio (Indian
Health Service)
h. Cualquier otro tipo de seguro o
plan médico – Especifique
a. Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona una dificultad
seria para concentrarse, recordar o tomar
decisiones?
No
c. ¿Tiene esta persona dificultad para vestirse
o bañarse?
¿Ha dado a luz esta persona en los últimos 12
meses?
Sí
Conteste las preguntas 19a – c si esta persona
tiene 5 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 5 en la página 24.
No
25
16
Conteste la pregunta 24 si esta persona es
del sexo femenino y tiene de 15 a 50 años de
edad. De lo contrario, PASE a la pregunta 25a.
Sí
No
Nombre del estado de los
Estados Unidos o anote
Puerto Rico
J
a. ¿Tiene esta persona algún nieto menor de 18
años que viva en esta casa o apartamento?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 26
b. ¿Es este abuelo actualmente responsable
de la mayoría de las necesidades básicas de
algunos de sus nietos menores de 18 años que
viven en esta casa o apartamento?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 26
c. ¿Cuánto tiempo hace que este abuelo es
responsable de estos nietos? Si este abuelo es
responsable económicamente de más de un nieto,
conteste la pregunta para el nieto del cual haya sido
responsable por más tiempo.
Sí
No
Menos de 6 meses
6 a 11 meses
I
Conteste la pregunta 20 si esta persona tiene
15 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 5 en la página 24.
1 ó 2 años
3 ó 4 años
5 años o más
20
Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona dificultad para
hacer diligencias o mandados sola, tal como ir al
consultorio de un médico o ir de compras?
Sí
No
§.1K0¤
21
13164223
Persona 4 (continuación)
26
Attachment H
30
¿Ha estado esta persona alguna vez en el servicio
militar activo en las Fuerzas Armadas, la Reserva
Militar o la Guardia Nacional de los Estados
Unidos? Marque (X) UNA casilla.
¿En qué lugar trabajó esta persona LA
SEMANA PASADA? Si esta persona trabajó
en más de un lugar, escriba en letra de molde la
dirección donde él o ella trabajó la mayor parte
de la semana.
¿A qué hora usualmente salía esta persona de su
hogar para ir al trabajo LA SEMANA PASADA?
Hora
Minutos
a.m.
:
a. Dirección (Número y nombre de la calle)
34
Nunca estuvo en el servicio militar ➔ PASE
a la pregunta 29a
Servicio activo solamente para
entrenamiento de la Reserva Militar o la
Guardia Nacional ➔ PASE a la pregunta 28a
Si no sabe la dirección exacta, dé una descripción
de la localización, tal como el nombre del edificio,
calle o intersección más cercana.
En servicio activo ahora
b. Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de
correos
En servicio activo en el pasado, pero no ahora
27
33
¿Cuándo estuvo esta persona en servicio militar
activo en las Fuerzas Armadas de los Estados
Unidos? Marque (X) una casilla para CADA período
durante el cual esta persona estuvo en servicio militar,
aunque fuera sólo por parte del período.
c. ¿Está localizado el lugar de trabajo dentro
de los límites de esa ciudad o pueblo?
L
35
Sí
Septiembre del 2001 ó después
¿Cuántos minutos le tomó a esta persona
usualmente ir de su hogar al trabajo LA SEMANA
PASADA?
Minutos
Conteste las preguntas 35 – 38 si esta persona
NO trabajó la semana pasada. De lo contrario,
PASE a la pregunta 39a.
a. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
suspendida (on layoff) o la descansaron de un
empleo?
No, fuera de los límites de la ciudad/pueblo
Agosto del 1990 a agosto del 2001 (incluyendo
la Guerra del Golfo Pérsico)
p.m.
Sí ➔ PASE a la pregunta 35c
d. Nombre del condado de los Estados Unidos
No
Mayo del 1975 a julio del 1990
Época de Vietnam (agosto del 1964 a abril
del 1975)
b. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
ausente TEMPORALMENTE de su empleo o
negocio?
e. Nombre del estado o país extranjero
Febrero del 1955 a julio del 1964
Guerra de Corea (julio del 1950 a enero
del 1955)
Sí, de vacaciones, enfermedad temporal,
licencia por maternidad, otras razones
personales o relacionadas con la familia,
mal tiempo, etc. ➔ PASE a la pregunta 38
f. Código Postal
Enero del 1947 a junio del 1950
No ➔ PASE a la pregunta 36
Segunda Guerra Mundial (diciembre del 1941
a diciembre del 1946)
Noviembre del 1941 ó antes
28
31
a. ¿Tiene esta persona una clasificación de
incapacidad de la VA relacionada con el
servicio?
Automóvil, camión
o van
Sí (tal como 0%, 10%, 20%, ..., 100%)
No ➔ PASE a la pregunta 29a
Autobús o trolebús
0 por ciento
Tranvía o tranvía
eléctrico
Tren subterráneo
o elevado
10 ó 20 por ciento
Ferrocarril
30 ó 40 por ciento
Lancha (ferry)
b. ¿Qué por ciento de incapacidad relacionada
con el servicio militar tiene esta persona?
c. ¿Se le ha informado a esta persona que será
llamada de nuevo a trabajar dentro de los
próximos 6 meses O se le ha dado una fecha
para regresar al trabajo?
¿Cómo llegó usualmente esta persona al
trabajo LA SEMANA PASADA? Si esta
persona usualmente utilizó más de un medio de
transporte durante el viaje, marque (X) la casilla
correspondiente al que utilizó por más distancia.
Sí ➔ PASE a la pregunta 37
Taxi
Motocicleta
No
36
Bicicleta
Caminó
Sí
Trabajó en el
hogar ➔ PASE
a la pregunta 39a
No ➔ PASE a la pregunta 38
Otro método
37
50 ó 60 por ciento
70 por ciento o más
29
a. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
algún trabajo por paga en un empleo
(o negocio)?
Sí ➔ PASE a la pregunta 30
No – No trabajó (o está retirada)
b. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
CUALQUIER trabajo por paga, incluso
aunque fuese por una hora?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 35a
22
§.1K8¤
K
Durante las ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ¿ha estado
esta persona buscando trabajo ACTIVAMENTE?
Conteste la pregunta 32 si marcó "Automóvil,
camión o van" en la pregunta 31. De lo contrario,
PASE a la pregunta 33.
LA SEMANA PASADA, ¿hubiera podido esta
persona comenzar un empleo si se le hubiera
ofrecido uno, o hubiera podido regresar al
trabajo si se le hubiera llamado de nuevo?
Sí, hubiera podido ir a trabajar
No, debido a una enfermedad temporal propia
No, debido a otras razones (en la escuela, etc.)
32
¿Cuántas personas, incluyendo a esta persona,
usualmente viajaron al trabajo en el automóvil,
camión o van LA SEMANA PASADA?
Persona(s)
38
¿Cuándo trabajó esta persona por última vez,
aunque fuera por unos pocos días?
En los últimos 12 meses
Hace 1 a 5 años ➔ PASE a la sección
M
Hace más de 5 años o nunca trabajó ➔ PASE a
la pregunta 47
13164231
Persona 4 (continuación)
39
Attachment H
43
a. ¿Durante los ÚLTIMOS 12 MESES
(52 semanas), ¿trabajó esta persona 50
semanas o más? Incluya tiempo libre pagado
como trabajo.
¿Qué tipo de negocio o industria era éste(a)?
Describa la actividad en el lugar de empleo.
(Por ejemplo: hospital, publicación de periódicos,
casa de ventas por catálogo, manufactura de
motores de automóviles, banco)
c. Intereses, dividendos, ingreso neto por rentas,
ingreso por derechos de autor, o ingreso por
herencias y fideicomisos. Informe aun cantidades
pequeñas acreditadas a una cuenta.
Sí ➔
44
b. ¿Cuántas semanas trabajó esta persona
aunque fuera unas cuantas horas, incluso
vacaciones pagadas, licencia por enfermedad
pagada y servicio militar?
¿Es éste(a) principalmente de –
Marque (X) UNA casilla.
manufactura?
Sí ➔
50 a 52 semanas
comercio al por menor?
No
48 a 49 semanas
otro (agricultura, construcción, servicio,
gobierno, etc.)?
45
27 a 39 semanas
14 a 26 semanas
M
47
empleada de una empresa o un negocio
PRIVADO CON FINES DE LUCRO o de un
individuo por paga, por salario o comisiones?
empleada de una organización PRIVADA SIN
FINES DE LUCRO que no requiere el pago de
impuestos, o de una organización de caridad?
empleada del GOBIERNO local (ciudad,
condado, etc.)?
empleada del GOBIERNO estatal?
empleada del GOBIERNO federal?
empleada POR CUENTA PROPIA en su negocio,
práctica profesional o finca NO INCORPORADA?
trabajador(a) SIN PAGA en un negocio o finca
de la familia?
42
¿Para quién trabajaba esta persona?
Si está ahora en servicio activo en las
Fuerzas Armadas, marque (X) esta casilla ➔
y escriba en letra de molde el nombre
de la rama de las Fuerzas Armadas.
Nombre de la compañía, negocio u otro empleador
No
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
$
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
f. Cualquier pago de asistencia o bienestar
público (welfare) de la oficina de bienestar
estatal o local.
¿Cuáles eran las actividades o responsabilidades
más importantes de esta persona? (Por ejemplo:
cuidar pacientes, dirigir políticas de contratación,
supervisar personal del departamento de encargos,
escribir en computadora y archivar, reconciliar
registros financieros)
Sí ➔
No
INGRESO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES.
Marque (X) la casilla "Sí" por cada tipo de ingreso
que recibió y anote el mejor estimado de la
CANTIDAD TOTAL recibida durante los ÚLTIMOS 12
MESES. (NOTA: Los "últimos 12 meses" es el período
desde la fecha de hoy hace un año hasta hoy.)
Marque (X) la casilla "No" para mostrar los tipos
de ingresos NO recibidos.
Si el ingreso neto fue una pérdida, marque el
cuadrado "Pérdida" a la derecha de la cantidad en
dólares.
Sí ➔
$
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
a. Jornales, sueldos/salarios, comisiones,
bonos o propinas de todos los empleos.
Informe la cantidad antes de aplicarse las
deducciones por impuestos, bonos, cuotas y
otras cosas.
Sí ➔
$
,
,
No
.00
No
Sí ➔
$
,
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Ninguno
➜
.00
Pérdida
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
$
,
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
¿Cuál fue el ingreso total de esta persona durante
los ÚLTIMOS 12 MESES? Sume las cantidades
anotadas en las preguntas 47a – 47h; reste cualquier
pérdida. Si el ingreso neto fue una pérdida, anote la
cantidad y marque (X) la casilla "Pérdida" al lado
de la cantidad.
Ó
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
b. Ingreso de empleo por cuenta propia en su
negocio no agrícola o finca comercial, ya
sea como propietario único o en sociedad.
Informe el ingreso NETO después de descontar
los gastos de negocio.
,
h. Alguna otra fuente de ingreso recibido
regularmente, tal como pagos de la
Administración de Veteranos (VA),
compensación por desempleo, pensión para
hijos menores, pensión alimenticia, o pensión
de su ex pareja. NO incluya pagos de mayor
cantidad recibidos una sola vez, tal como dinero de
una herencia o venta de una casa.
Sí ➔
48
$
No
Para ingreso recibido en conjunto, informe la parte
que le corresponde a cada persona; o, si eso no es
posible, informe la cantidad total bajo una sola
persona y marque el cuadrado "No" para la otra
persona.
No
§.1K@¤
Pérdida
g. Pensión por retiro, pensión para viudos(as) y
dependientes de fallecidos, o pensión por
incapacidad. NO incluya Seguro Social.
¿Era esta persona – Marque (X) UNA casilla.
empleada POR CUENTA PROPIA en su negocio,
práctica profesional o finca INCORPORADA?
$
Sí ➔
Conteste las preguntas 41 – 46 si esta persona
trabajó durante los últimos 5 años. De lo
contrario, PASE a la pregunta 47.
41–46 ACTIVIDAD DE TRABAJO ACTUAL O LA
MÁS RECIENTE. Describa en forma clara la actividad
principal de esta persona en su empleo o negocio la
semana pasada. Si esta persona tenía más de un
empleo, describa el empleo en el cual la persona
trabajó más horas. Si esta persona no tenía empleo
la semana pasada, dé la información correspondiente
a su empleo o negocio más reciente.
41
46
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
e. Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI).
¿Qué tipo de trabajo hacía esta persona?
(Por ejemplo: enfermera graduada, gerente de
personal, supervisor del departamento de encargos,
secretaria, contable)
13 semanas o menos
En las SEMANAS TRABAJADAS durante los
ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuántas horas trabajó
usualmente esta persona cada SEMANA?
Horas usualmente trabajadas cada SEMANA
.00
,
d. Seguro Social o retiro para personal de los
ferrocarriles.
comercio al por mayor?
40 a 47 semanas
40
,
No
Sí ➔ PASE a la pregunta 40
No
$
$
,
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
.00
Pérdida
Continúe con las preguntas para la Persona 5
en la próxima página. Si no hay nadie listado
como la persona 5 en la página 4, PASE a la
página 28 para ver las instrucciones de envío
por correo.
23
13164249
Attachment H
Persona 5
➜
10
Por favor, copie el nombre de la Persona 5
que aparece en la página 4. Luego, continúe
contestando las siguientes preguntas.
Apellido
a. En cualquier momento DURANTE LOS
ÚLTIMOS 3 MESES, ¿ha estudiado esta
persona en una escuela o universidad?
Incluya sólo pre-escolar o pre-kinder,
kindergarten, escuela elemental, enseñanza
en el hogar y escuela que conduce a un
diploma de escuela secundaria o título
universitario.
No, no ha estudiado durante los últimos
3 meses ➔ PASE a la pregunta 11
Nombre
Inicial
F
12 Esta pregunta se enfoca en el TÍTULO DE
LICENCIATURA UNIVERSITARIA de esta
persona. Por favor, escriba en letra de molde
el título específico de la concentración
de estudio de cualquier TÍTULO DE
LICENCIATURA UNIVERSITARIA específico(s)
que esta persona recibió. (Por ejemplo:
ingeniería química, enseñanza de educación
primaria, o psicología organizacional)
Escuela o universidad pública
Escuela o universidad privada o
enseñanza en el hogar
7
b. ¿A qué grado o nivel escolar asistía esta
persona? Marque (X) UNA casilla.
¿Dónde nació esta persona?
Conteste la pregunta 12 si esta persona
tiene un título de licenciatura universitaria
o más alto. De lo contrario, PASE a la
pregunta 13.
Pre-escolar o pre-kinder
En los Estados Unidos – Escriba en letra de
molde el nombre del estado.
Kindergarten
Grado 1 al 12 – Especifique
grado 1-12
Fuera de los Estados Unidos – Escriba en letra
de molde el nombre del país extranjero, o
Puerto Rico, Guam, etc.
13
Estudios universitarios al nivel de licenciatura
(freshman a senior)
8
Escuela graduada o profesional más allá de
una licenciatura universitaria (por ejemplo,
un programa de Maestría o Doctorado o una
escuela de medicina o leyes)
¿Es esta persona ciudadana de los Estados
Unidos?
Sí, nació en los Estados Unidos ➔ PASE a
la pregunta 10a
Sí, nació en Puerto Rico, Guam, las Islas
Vírgenes de los Estados Unidos o las Islas
Marianas del Norte
Sí, nació en el extranjero de padre o madre
que es ciudadano(a) de los EE.UU.
Sí, es ciudadana de los Estados Unidos por
naturalización – Escriba el año de
naturalización
11
¿Cuál es el título o nivel escolar más alto que
esta persona ha COMPLETADO? Marque (X) UNA
casilla. Si está matriculada actualmente, marque
el grado escolar anterior o el título más alto recibido.
NO HA COMPLETADO NINGÚN GRADO
¿Cuál es la ascendencia u origen étnico de esta
persona?
(Por ejemplo: italiana, jamaicana, africana americana,
camboyana, de Cabo Verde, noruega, dominicana,
franco-canadiense, haitiana, coreana, libanesa, polaca,
nigeriana, mexicana, taiwanesa, ucraniana, entre
otras.)
14
a. En su hogar, ¿habla esta persona un idioma
que no sea inglés?
No ha completado ningún grado
PRE-ESCOLAR O PRE-KINDER HASTA GRADO 12
Pre-escolar o pre-kinder
Kindergarten
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 15a
b. ¿Qué idioma es ese?
Grado 1 al 11 – Especifique
grado 1-11
No, no es ciudadana de los Estados Unidos
9
¿Cuándo vino esta persona a vivir a los
Estados Unidos? Escriba los números en las
casillas.
Año
Por ejemplo: coreano, italiano, español, vietnamés
c. ¿Cuán bien habla esta persona el inglés?
Grado 12, SIN DIPLOMA
GRADUADO(A) DE ESCUELA SECUNDARIA O
PREPARATORIA
No bien
GED o examen equivalente
No habla inglés
Algunos créditos universitarios, pero menos
de 1 año de créditos universitarios
1 año o más de créditos universitarios, sin título
Título asociado universitario (por ejemplo:
AA, AS)
Título de licenciatura universitaria (por ejemplo:
BA, BS)
DESPUÉS DEL TÍTULO DE LICENCIATURA
UNIVERSITARIA
Título de maestría (por ejemplo: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Título profesional más allá de un título de
licenciatura universitaria (por ejemplo: MD, DDS,
DVM, LLB, JD)
Título de doctorado (por ejemplo: PhD, EdD)
§.1KR¤
Bien
Diploma de escuela secundaria o preparatoria
UNIVERSIDAD O ALGUNOS CRÉDITOS UNIVERSITARIOS
24
Muy bien
13164256
Attachment H
Persona 5 (continuación)
15
G
Conteste la pregunta 17a si esta persona está
cubierta por algún plan médico de salud. De lo
contrario, PASE a la pregunta 18a.
21
¿Cuál es el estado civil de esta persona?
Casada actualmente
a. ¿Vivía esta persona en esta casa o
apartamento hace 1 año?
Viuda
17
Persona es menor de 1 año de edad ➔
PASE a la pregunta 16
Sí, en esta casa ➔ PASE a la pregunta 16
No, fuera de los Estados Unidos y
Puerto Rico – Escriba en letra de molde a
continuación el nombre del país extranjero
o Islas Vírgenes de los EE.UU., Guam, etc.;
luego PASE a la pregunta 16
Divorciada
a. ¿Tiene este plan una cuota mensual? Una
cuota mensual es una cantidad fija de dinero que
se paga todos los meses por la cobertura de salud.
No incluye los copagos u otros gastos, tales como
los costos de las medicinas recetadas.
Sí
Separada
Nunca se ha casado ➔ PASE a la sección
22
No ➔ PASE a la pregunta 18a
En los PASADOS 12 MESES, esta persona –
Sí
No
a. se casó
b. ¿Está subsidiada la cuota mensual debido
al ingreso de la familia?
No, en una casa diferente en los
Estados Unidos o Puerto Rico
J
b. enviudó
Sí
c. se divorció
No
b. ¿Dónde vivía esta persona hace 1 año?
23
18
Dirección (Número y nombre de la calle)
a. ¿Es esta persona sorda o tiene él/ella una
dificultad seria para oír?
¿En qué año se casó la última vez esta persona?
Año
Sí
No
Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de correos
b. ¿Es esta persona ciega o tiene él/ella una
dificultad seria para ver aunque lleve
puestos espejuelos o lentes?
Nombre del condado de los Estados Unidos o
municipio en Puerto Rico
H
Código Postal
24
¿Tiene esta persona cobertura ACTUALMENTE
de cualquiera de los siguientes planes de
seguro de salud? Marque “Sí” o “No” para CADA
tipo de cobertura en las respuestas a-h.
a. Seguro a través de su empleador
o sindicato (union), actual o previo,
(de esta persona o de cualquier
otro miembro de la familia)
Sí
19
No
Sí
No
b. ¿Tiene esta persona una dificultad seria
para caminar o subir las escaleras?
b. Seguro adquirido directamente
de una compañía de seguro (por
esta persona o por cualquier
otro miembro de la familia)
Sí
c. Medicare, para personas que tienen
65 años o más, o personas con
ciertos impedimentos
d. Medicaid, Medical Assistance
o cualquier otro tipo de plan
de asistencia gubernamental para
esas personas con un ingreso bajo
o incapacidad
e. TRICARE o cualquier otro
seguro médico militar
f. Administración de Veteranos (VA)
(incluye a esas personas que alguna
vez hayan usado o se hayan
registrado en el sistema de cuidado
médico de la VA)
g. Servicio de Salud Indio (Indian
Health Service)
h. Cualquier otro tipo de seguro o
plan médico – Especifique
a. Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona una dificultad
seria para concentrarse, recordar o tomar
decisiones?
No
c. ¿Tiene esta persona dificultad para vestirse
o bañarse?
¿Ha dado a luz esta persona en los últimos 12
meses?
Sí
Conteste las preguntas 19a – c si esta persona
tiene 5 años o más. De lo contrario, PASE a las
instrucciones de envío en la página 28.
No
25
16
Conteste la pregunta 24 si esta persona es
del sexo femenino y tiene de 15 a 50 años de
edad. De lo contrario, PASE a la pregunta 25a.
Sí
No
Nombre del estado de los
Estados Unidos o anote
Puerto Rico
J
a. ¿Tiene esta persona algún nieto menor de 18
años que viva en esta casa o apartamento?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 26
b. ¿Es este abuelo actualmente responsable
de la mayoría de las necesidades básicas de
algunos de sus nietos menores de 18 años que
viven en esta casa o apartamento?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 26
c. ¿Cuánto tiempo hace que este abuelo es
responsable de estos nietos? Si este abuelo es
responsable económicamente de más de un nieto,
conteste la pregunta para el nieto del cual haya sido
responsable por más tiempo.
Sí
No
Menos de 6 meses
6 a 11 meses
I
Conteste la pregunta 20 si esta persona tiene
15 años o más. De lo contrario, PASE a las
instrucciones de envío en la página 28.
1 ó 2 años
3 ó 4 años
5 años o más
20
Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona dificultad para
hacer diligencias o mandados sola, tal como ir al
consultorio de un médico o ir de compras?
Sí
No
§.1KY¤
25
13164264
Persona 5 (continuación)
26
Attachment H
30
¿Ha estado esta persona alguna vez en el servicio
militar activo en las Fuerzas Armadas, la Reserva
Militar o la Guardia Nacional de los Estados
Unidos? Marque (X) UNA casilla.
¿En qué lugar trabajó esta persona LA
SEMANA PASADA? Si esta persona trabajó
en más de un lugar, escriba en letra de molde la
dirección donde él o ella trabajó la mayor parte
de la semana.
¿A qué hora usualmente salía esta persona de su
hogar para ir al trabajo LA SEMANA PASADA?
Hora
Minutos
a.m.
:
a. Dirección (Número y nombre de la calle)
34
Nunca estuvo en el servicio militar ➔ PASE
a la pregunta 29a
Servicio activo solamente para
entrenamiento de la Reserva Militar o la
Guardia Nacional ➔ PASE a la pregunta 28a
Si no sabe la dirección exacta, dé una descripción
de la localización, tal como el nombre del edificio,
calle o intersección más cercana.
En servicio activo ahora
b. Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de
correos
En servicio activo en el pasado, pero no ahora
27
33
¿Cuándo estuvo esta persona en servicio militar
activo en las Fuerzas Armadas de los Estados
Unidos? Marque (X) una casilla para CADA período
durante el cual esta persona estuvo en servicio militar,
aunque fuera sólo por parte del período.
c. ¿Está localizado el lugar de trabajo dentro
de los límites de esa ciudad o pueblo?
L
35
Sí
Septiembre del 2001 ó después
¿Cuántos minutos le tomó a esta persona
usualmente ir de su hogar al trabajo LA SEMANA
PASADA?
Minutos
Conteste las preguntas 35 – 38 si esta persona
NO trabajó la semana pasada. De lo contrario,
PASE a la pregunta 39a.
a. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
suspendida (on layoff) o la descansaron de un
empleo?
No, fuera de los límites de la ciudad/pueblo
Agosto del 1990 a agosto del 2001 (incluyendo
la Guerra del Golfo Pérsico)
p.m.
Sí ➔ PASE a la pregunta 35c
d. Nombre del condado de los Estados Unidos
No
Mayo del 1975 a julio del 1990
Época de Vietnam (agosto del 1964 a abril
del 1975)
b. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
ausente TEMPORALMENTE de su empleo o
negocio?
e. Nombre del estado o país extranjero
Febrero del 1955 a julio del 1964
Guerra de Corea (julio del 1950 a enero
del 1955)
Sí, de vacaciones, enfermedad temporal,
licencia por maternidad, otras razones
personales o relacionadas con la familia,
mal tiempo, etc. ➔ PASE a la pregunta 38
f. Código Postal
Enero del 1947 a junio del 1950
No ➔ PASE a la pregunta 36
Segunda Guerra Mundial (diciembre del 1941
a diciembre del 1946)
Noviembre del 1941 ó antes
28
31
a. ¿Tiene esta persona una clasificación de
incapacidad de la VA relacionada con el
servicio?
Automóvil, camión
o van
Sí (tal como 0%, 10%, 20%, ..., 100%)
No ➔ PASE a la pregunta 29a
Autobús o trolebús
0 por ciento
Tranvía o tranvía
eléctrico
Tren subterráneo
o elevado
10 ó 20 por ciento
Ferrocarril
30 ó 40 por ciento
Lancha (ferry)
b. ¿Qué por ciento de incapacidad relacionada
con el servicio militar tiene esta persona?
c. ¿Se le ha informado a esta persona que será
llamada de nuevo a trabajar dentro de los
próximos 6 meses O se le ha dado una fecha
para regresar al trabajo?
¿Cómo llegó usualmente esta persona al
trabajo LA SEMANA PASADA? Si esta
persona usualmente utilizó más de un medio de
transporte durante el viaje, marque (X) la casilla
correspondiente al que utilizó por más distancia.
Sí ➔ PASE a la pregunta 37
Taxi
Motocicleta
No
36
Bicicleta
Caminó
Sí
Trabajó en el
hogar ➔ PASE
a la pregunta 39a
No ➔ PASE a la pregunta 38
Otro método
37
50 ó 60 por ciento
70 por ciento o más
29
a. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
algún trabajo por paga en un empleo
(o negocio)?
Sí ➔ PASE a la pregunta 30
No – No trabajó (o está retirada)
b. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
CUALQUIER trabajo por paga, incluso
aunque fuese por una hora?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 35a
26
§.1Ka¤
K
Durante las ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ¿ha estado
esta persona buscando trabajo ACTIVAMENTE?
Conteste la pregunta 32 si marcó "Automóvil,
camión o van" en la pregunta 31. De lo contrario,
PASE a la pregunta 33.
LA SEMANA PASADA, ¿hubiera podido esta
persona comenzar un empleo si se le hubiera
ofrecido uno, o hubiera podido regresar al
trabajo si se le hubiera llamado de nuevo?
Sí, hubiera podido ir a trabajar
No, debido a una enfermedad temporal propia
No, debido a otras razones (en la escuela, etc.)
32
¿Cuántas personas, incluyendo a esta persona,
usualmente viajaron al trabajo en el automóvil,
camión o van LA SEMANA PASADA?
Persona(s)
38
¿Cuándo trabajó esta persona por última vez,
aunque fuera por unos pocos días?
En los últimos 12 meses
Hace 1 a 5 años ➔ PASE a la sección
M
Hace más de 5 años o nunca trabajó ➔ PASE a
la pregunta 47
13164272
Persona 5 (continuación)
39
Attachment H
43
a. ¿Durante los ÚLTIMOS 12 MESES
(52 semanas), ¿trabajó esta persona 50
semanas o más? Incluya tiempo libre pagado
como trabajo.
¿Qué tipo de negocio o industria era éste(a)?
Describa la actividad en el lugar de empleo.
(Por ejemplo: hospital, publicación de periódicos,
casa de ventas por catálogo, manufactura de
motores de automóviles, banco)
c. Intereses, dividendos, ingreso neto por rentas,
ingreso por derechos de autor, o ingreso por
herencias y fideicomisos. Informe aun cantidades
pequeñas acreditadas a una cuenta.
Sí ➔
44
b. ¿Cuántas semanas trabajó esta persona
aunque fuera unas cuantas horas, incluso
vacaciones pagadas, licencia por enfermedad
pagada y servicio militar?
¿Es éste(a) principalmente de –
Marque (X) UNA casilla.
manufactura?
Sí ➔
50 a 52 semanas
comercio al por menor?
No
48 a 49 semanas
otro (agricultura, construcción, servicio,
gobierno, etc.)?
45
27 a 39 semanas
14 a 26 semanas
M
47
empleada de una empresa o un negocio
PRIVADO CON FINES DE LUCRO o de un
individuo por paga, por salario o comisiones?
empleada de una organización PRIVADA SIN
FINES DE LUCRO que no requiere el pago de
impuestos, o de una organización de caridad?
empleada del GOBIERNO local (ciudad,
condado, etc.)?
empleada del GOBIERNO estatal?
empleada del GOBIERNO federal?
empleada POR CUENTA PROPIA en su negocio,
práctica profesional o finca NO INCORPORADA?
trabajador(a) SIN PAGA en un negocio o finca
de la familia?
42
¿Para quién trabajaba esta persona?
Si está ahora en servicio activo en las
Fuerzas Armadas, marque (X) esta casilla ➔
y escriba en letra de molde el nombre
de la rama de las Fuerzas Armadas.
Nombre de la compañía, negocio u otro empleador
No
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
$
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
f. Cualquier pago de asistencia o bienestar
público (welfare) de la oficina de bienestar
estatal o local.
¿Cuáles eran las actividades o responsabilidades
más importantes de esta persona? (Por ejemplo:
cuidar pacientes, dirigir políticas de contratación,
supervisar personal del departamento de encargos,
escribir en computadora y archivar, reconciliar
registros financieros)
Sí ➔
No
INGRESO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES.
Marque (X) la casilla "Sí" por cada tipo de ingreso
que recibió y anote el mejor estimado de la
CANTIDAD TOTAL recibida durante los ÚLTIMOS 12
MESES. (NOTA: Los "últimos 12 meses" es el período
desde la fecha de hoy hace un año hasta hoy.)
Marque (X) la casilla "No" para mostrar los tipos
de ingresos NO recibidos.
Si el ingreso neto fue una pérdida, marque el
cuadrado "Pérdida" a la derecha de la cantidad en
dólares.
Sí ➔
$
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
a. Jornales, sueldos/salarios, comisiones,
bonos o propinas de todos los empleos.
Informe la cantidad antes de aplicarse las
deducciones por impuestos, bonos, cuotas y
otras cosas.
Sí ➔
$
,
,
No
.00
No
Sí ➔
$
,
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Ninguno
➜
.00
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
$
,
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
¿Cuál fue el ingreso total de esta persona durante
los ÚLTIMOS 12 MESES? Sume las cantidades
anotadas en las preguntas 47a – 47h; reste cualquier
pérdida. Si el ingreso neto fue una pérdida, anote la
cantidad y marque (X) la casilla "Pérdida" al lado
de la cantidad.
Ó
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
b. Ingreso de empleo por cuenta propia en su
negocio no agrícola o finca comercial, ya
sea como propietario único o en sociedad.
Informe el ingreso NETO después de descontar
los gastos de negocio.
,
h. Alguna otra fuente de ingreso recibido
regularmente, tal como pagos de la
Administración de Veteranos (VA),
compensación por desempleo, pensión para
hijos menores, pensión alimenticia, o pensión
de su ex pareja. NO incluya pagos de mayor
cantidad recibidos una sola vez, tal como dinero de
una herencia o venta de una casa.
Sí ➔
48
$
No
Para ingreso recibido en conjunto, informe la parte
que le corresponde a cada persona; o, si eso no es
posible, informe la cantidad total bajo una sola
persona y marque el cuadrado "No" para la otra
persona.
No
§.1Ki¤
Pérdida
g. Pensión por retiro, pensión para viudos(as) y
dependientes de fallecidos, o pensión por
incapacidad. NO incluya Seguro Social.
¿Era esta persona – Marque (X) UNA casilla.
empleada POR CUENTA PROPIA en su negocio,
práctica profesional o finca INCORPORADA?
$
Sí ➔
Conteste las preguntas 41 – 46 si esta persona
trabajó durante los últimos 5 años. De lo
contrario, PASE a la pregunta 47.
41–46 ACTIVIDAD DE TRABAJO ACTUAL O LA
MÁS RECIENTE. Describa en forma clara la actividad
principal de esta persona en su empleo o negocio la
semana pasada. Si esta persona tenía más de un
empleo, describa el empleo en el cual la persona
trabajó más horas. Si esta persona no tenía empleo
la semana pasada, dé la información correspondiente
a su empleo o negocio más reciente.
41
46
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
e. Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI).
¿Qué tipo de trabajo hacía esta persona?
(Por ejemplo: enfermera graduada, gerente de
personal, supervisor del departamento de encargos,
secretaria, contable)
13 semanas o menos
En las SEMANAS TRABAJADAS durante los
ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuántas horas trabajó
usualmente esta persona cada SEMANA?
Horas usualmente trabajadas cada SEMANA
.00
,
d. Seguro Social o retiro para personal de los
ferrocarriles.
comercio al por mayor?
40 a 47 semanas
40
,
No
Sí ➔ PASE a la pregunta 40
No
$
$
,
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
.00
Pérdida
Ahora continúe con las instrucciones sobre envío
por correo en la página 28.
Pérdida
27
13164280
Attachment H
Instrucciones
sobre envío
por correo
➜ Por favor, asegúrese de que ha...
• listado todos los nombres y contestado todas las preguntas
en las páginas 2, 3 y 4.
• contestado todas las preguntas sobre Vivienda
• contestado todas las preguntas sobre Personas para cada
persona.
➜ Entonces...
• coloque el cuestionario completado en el sobre de envío
incluido. Si el sobre se ha extraviado, envíe el cuestionario
por correo a:
U.S. Census Bureau
P.O. Box 5240
Jeffersonville, IN 47199-5240
• asegúrese de que el código de barras encima de su dirección
está visible en la ventanilla del sobre.
Gracias por participar en la Encuesta sobre
la Comunidad Estadounidense.
Para Uso de la Oficina del Censo
POP
EDIT
EDIT CLERK
PHONE
TELEPHONE CLERK
JIC1
JIC2
JIC3
JIC4
La Oficina del Censo estima que, al hogar típico,
le tomará 40 minutos completar este cuestionario,
incluyendo el tiempo para repasar las instrucciones y
respuestas. Los comentarios sobre el estimado del
tiempo o cualquier otro aspecto de esta recopilación
de información, incluyendo sugerencias para reducir
el tiempo que toma, deben dirigirse a:
Paperwork Project 0607-0810, U.S. Census Bureau,
4600 Silver Hill Road, AMSD – 3K138,
Washington, DC 20233. Puede enviar sus comentarios
por correo electrónico a [email protected]:
escriba "Paperwork Project 0607-0810" en el espacio
para el tema. Use el sobre predirigido adjunto para
devolver su cuestionario completado.
No se requiere que las personas respondan a
ninguna recopilación de información a menos que
ésta tenga un número válido aprobado de la Oficina
de Administración y Presupuesto. Este número de 8
dígitos se encuentra en la parte inferior derecha de
la cubierta de este cuestionario.
Form ACS-1(2013)(SP)KFI Ver A w/HIE (02-28-2013)
28
§.1Kq¤
ACS-1(2011)(SP)KFI, Page 28, Base (Black)
ACS-1(2011)(SP)KFI, Page 28, Green Pantone 354 (20, 40, and 50%)
| File Type | application/pdf |
| File Modified | 2013-02-28 |
| File Created | 2013-02-19 |