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DC
Attachment I
DEPARTAMENTO DE COMERCIO DE LOS EE.UU.
La Encuesta sobre la
Comunidad de Puerto Rico
Administración de Economía y Estadísticas
NEGOCIADO DEL CENSO DE LOS EE.UU.
Por favor, complete este cuestionario
Comience Aquí
y devuélvalo tan pronto como sea
posible después de recibirlo por correo. ➜ Por favor, escriba la fecha de hoy en letra de molde.
Mes
Este cuestionario pide información sobre
las personas que viven o se quedan en la
dirección en la etiqueta. También pide
información sobre la casa, apartamento o
casa móvil ubicada en la dirección que se
indica en la etiqueta.
➜
Día
Año
Por favor, escriba en letra de molde el nombre y número de teléfono
de la persona que está completando este cuestionario. Puede que
nos comuniquemos con usted si tenemos alguna pregunta.
Apellido
Nombre
Inicial
Código de área y número de teléfono
Si necesita ayuda o si tiene alguna pregunta
sobre cómo completar este cuestionario, por
favor, llame al 1-800-814-8385. La llamada
telefónica es gratis.
—
➜
¿Cuántas personas están viviendo o quedándose en esta dirección?
●
INCLUYA a todas las personas que viven o se quedan aquí por más de 2 meses.
INCLÚYASE a usted mismo si vive aquí por más de 2 meses.
INCLUYA a cualquier otra persona que se queda aquí que no tiene otro
lugar dónde quedarse, aunque esté aquí por 2 meses o menos.
NO INCLUYA a cualquier persona que viva en otro lugar por más de 2
meses, tal como un estudiante universitario que vive en otro lugar o
personal de las Fuerzas Armadas que se ha activado.
Aparato telefónico para las personas con impedimentos
auditivos (TDD, por sus siglas en inglés):
●
Llame al 1-800-786-9448. La llamada telefónica es gratis.
●
NEED HELP? If you speak English and need help completing
this form, call toll-free 1-800-717-7381. You can also request
a questionnaire in English, or complete your interview over
the phone with an English-speaking interviewer.
Número de personas
Para más información sobre la Encuesta sobre la Comunidad
de Puerto Rico, vaya a nuestra página en la Internet:
http://www.census.gov/acs/www/
●
➜
Complete las páginas 2, 3 y 4 para todas las personas, incluyéndose a
usted mismo, que estén viviendo o quedándose en esta dirección por
más de 2 meses. Luego, complete el resto del cuestionario.
ACS-1(2014)PR(SP)KFI Ver A w/HIE
FORMA
(02-28-2013) Draft 4
§.3I0¤
Núm. de OMB 0607-0810
13184023
Persona 1
Persona 2
Attachment I
1 ¿Cuál es el nombre de la Persona 2?
(Persona 1 es la persona que está viviendo o quedándose aquí que es
dueña de esta casa o apartamento, o lo está comprando o alquilando. Si
no existe tal persona, comience con el nombre de cualquier adulto que
está viviendo o quedándose aquí.)
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
Nombre
Inicial
2 ¿Cómo está relacionada esta persona con la Persona 1?
Marque (X) UNA casilla.
1
¿Cuál es el nombre de la Persona 1?
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
2
Nombre
Inicial
¿Cómo está relacionada esta persona con la Persona 1?
X
Persona 1
Esposo(a)
Yerno o nuera
Hijo(a) biológico(a)
Otro pariente
Hijo(a) adoptivo(a)
Inquilino(a) o pupilo(a)
Hijastro(a)
Compañero(a) de casa
Hermano(a)
Pareja no casada
Padre o madre
Menor colocado en hogar de crianza
Nieto(a)
Otro no pariente
Suegro(a)
3
¿Cuál es el sexo de la Persona 1? Marque (X) UNA casilla.
Masculino
4
Femenino
Masculino
¿Cuál es la edad de la Persona 1 y cuál es su fecha de nacimiento?
Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad.
Edad (en años)
➜
5
6
Escriba los números en los cuadrados.
Mes
Día
Año de nacimiento
NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 5 sobre origen hispano Y la
Pregunta 6 sobre raza. Para esta encuesta, origen hispano no es una raza.
¿Es la Persona 1 de origen hispano, latino o español?
Femenino
4 ¿Cuál es la edad de la Persona 2 y cuál es su fecha de nacimiento?
Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad.
Edad (en años)
➜
Escriba los números en los cuadrados.
Mes
Día
Año de nacimiento
NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 5 sobre origen hispano Y la
Pregunta 6 sobre raza. Para esta encuesta, origen hispano no es una raza.
5 ¿Es la Persona 2 de origen hispano, latino o español?
No, no es de origen hispano, latino o español
No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicano americano, chicano
Sí, mexicano, mexicano americano, chicano
Sí, puertorriqueño
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
Sí, cubano
Sí, otro origen hispano, latino o español – Escriba el origen en letra de molde,
por ejemplo, argentino, colombiano, dominicano, nicaragüense, salvadoreño,
español, etc.
Sí, otro origen hispano, latino o español – Escriba el origen en letra de molde,
por ejemplo, argentino, colombiano, dominicano, nicaragüense, salvadoreño,
español, etc.
¿Cuál es la raza de la Persona 1? Marque (X) una o más casillas.
6 ¿Cuál es la raza de la Persona 2? Marque (X) una o más casillas.
Blanca
Blanca
Negra o africana americana
Negra o africana americana
India americana o nativa de Alaska – Escriba en letra de molde el nombre
de la tribu en la cual está inscrita o la tribu principal.
India americana o nativa de Alaska – Escriba en letra de molde el nombre
de la tribu en la cual está inscrita o la tribu principal.
India asiática
Japonesa
Nativa de Hawaii
India asiática
Japonesa
Nativa de Hawaii
China
Coreana
Guameña o Chamorro
China
Coreana
Guameña o Chamorro
Filipina
Vietnamita
Samoana
Filipina
Vietnamita
Samoana
Otra de las islas del Pacífico –
Escriba la raza en letra de
molde, por ejemplo, fiyiana,
tongana, etc.
Otra asiática – Escriba la raza
en letra de molde, por ejemplo,
hmong, laosiana, tailandesa,
paquistaní, camboyana, etc.
Otra asiática – Escriba la raza
en letra de molde, por ejemplo,
hmong, laosiana, tailandesa,
paquistaní, camboyana, etc.
Alguna otra raza – Escriba la raza en letra de molde.
2
3 ¿Cuál es el sexo de la Persona 2? Marque (X) UNA casilla.
§.3I8¤
Otra de las islas del Pacífico –
Escriba la raza en letra de
molde, por ejemplo, fiyiana,
tongana, etc.
Alguna otra raza – Escriba la raza en letra de molde.
13184031
Persona 3
Persona 4
1 ¿Cuál es el nombre de la Persona 3?
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
1 ¿Cuál es el nombre de la Persona 4?
Nombre
Inicial
2 ¿Cómo está relacionada esta persona con la Persona 1?
Marque (X) UNA casilla.
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
Marque (X) UNA casilla.
Yerno o nuera
Esposo(a)
Yerno o nuera
Hijo(a) biológico(a)
Otro pariente
Hijo(a) biológico(a)
Otro pariente
Hijo(a) adoptivo(a)
Inquilino(a) o pupilo(a)
Hijo(a) adoptivo(a)
Inquilino(a) o pupilo(a)
Hijastro(a)
Compañero(a) de casa
Hijastro(a)
Compañero(a) de casa
Hermano(a)
Pareja no casada
Hermano(a)
Pareja no casada
Padre o madre
Menor colocado en hogar de crianza
Padre o madre
Menor colocado en hogar de crianza
Nieto(a)
Otro no pariente
Nieto(a)
Otro no pariente
Masculino
Suegro(a)
6
3 ¿Cuál es el sexo de la Persona 4? Marque (X) UNA casilla.
Femenino
Masculino
¿Cuál es la edad de la Persona 3 y cuál es su fecha de nacimiento?
Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad.
Edad (en años)
5
Inicial
Esposo(a)
3 ¿Cuál es el sexo de la Persona 3? Marque (X) UNA casilla.
➜
Nombre
2 ¿Cómo está relacionada esta persona con la Persona 1?
Suegro(a)
4
Attachment I
Escriba los números en los cuadrados.
Mes
Día
Año de nacimiento
NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 5 sobre origen hispano Y la
Pregunta 6 sobre raza. Para esta encuesta, origen hispano no es una raza.
¿Es la Persona 3 de origen hispano, latino o español?
Femenino
4 ¿Cuál es la edad de la Persona 4 y cuál es su fecha de nacimiento?
Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad.
Edad (en años)
➜
Escriba los números en los cuadrados.
Mes
Día
Año de nacimiento
NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 5 sobre origen hispano Y la
Pregunta 6 sobre raza. Para esta encuesta, origen hispano no es una raza.
5 ¿Es la Persona 4 de origen hispano, latino o español?
No, no es de origen hispano, latino o español
No, no es de origen hispano, latino o español
Sí, mexicano, mexicano americano, chicano
Sí, mexicano, mexicano americano, chicano
Sí, puertorriqueño
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
Sí, cubano
Sí, otro origen hispano, latino o español – Escriba el origen en letra de molde,
por ejemplo, argentino, colombiano, dominicano, nicaragüense, salvadoreño,
español, etc.
Sí, otro origen hispano, latino o español – Escriba el origen en letra de molde,
por ejemplo, argentino, colombiano, dominicano, nicaragüense, salvadoreño,
español, etc.
¿Cuál es la raza de la Persona 3? Marque (X) una o más casillas.
6 ¿Cuál es la raza de la Persona 4? Marque (X) una o más casillas.
Blanca
Blanca
Negra o africana americana
Negra o africana americana
India americana o nativa de Alaska – Escriba en letra de molde el nombre
de la tribu en la cual está inscrita o la tribu principal.
India americana o nativa de Alaska – Escriba en letra de molde el nombre
de la tribu en la cual está inscrita o la tribu principal.
India asiática
Japonesa
Nativa de Hawaii
India asiática
Japonesa
Nativa de Hawaii
China
Coreana
Guameña o Chamorro
China
Coreana
Guameña o Chamorro
Filipina
Vietnamita
Samoana
Filipina
Vietnamita
Samoana
Otra de las islas del Pacífico –
Escriba la raza en letra de
molde, por ejemplo, fiyiana,
tongana, etc.
Otra asiática – Escriba la raza
en letra de molde, por ejemplo,
hmong, laosiana, tailandesa,
paquistaní, camboyana, etc.
Otra asiática – Escriba la raza
en letra de molde, por ejemplo,
hmong, laosiana, tailandesa,
paquistaní, camboyana, etc.
Alguna otra raza – Escriba la raza en letra de molde.
§.3I@¤
Otra de las islas del Pacífico –
Escriba la raza en letra de
molde, por ejemplo, fiyiana,
tongana, etc.
Alguna otra raza – Escriba la raza en letra de molde.
3
13184049
➜
Persona 5
1
¿Cuál es el nombre de la Persona 5?
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
Nombre
Inicial
Attachment I
Si hay más de cinco personas que están viviendo o quedándose aquí, escriba
sus nombres en letra de molde en los espacios para las personas de la 6 a la
12. Es posible que lo llamemos para obtener más información sobre ellos.
Persona 6
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
2
Nombre
Inicial
¿Cómo está relacionada esta persona con la Persona 1?
Marque (X) UNA casilla.
Esposo(a)
Yerno o nuera
Hijo(a) biológico(a)
Otro pariente
Hijo(a) adoptivo(a)
Inquilino(a) o pupilo(a)
Hijastro(a)
Compañero(a) de casa
Persona 7
Hermano(a)
Pareja no casada
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
Padre o madre
Menor colocado en hogar de crianza
Nieto(a)
Otro no pariente
Sexo
Masculino
Femenino
Edad (en años)
Nombre
Inicial
Suegro(a)
3
¿Cuál es el sexo de la Persona 5? Marque (X) UNA casilla.
Masculino
4
Femenino
➜
5
Masculino
Femenino
Edad (en años)
Persona 8
¿Cuál es la edad de la Persona 5 y cuál es su fecha de nacimiento?
Escriba 0 para los bebés que tengan menos de 1 año de edad.
Edad (en años)
Sexo
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
Nombre
Inicial
Escriba los números en los cuadrados.
Mes
Día
Año de nacimiento
NOTA: Por favor, conteste la Pregunta 5 sobre origen hispano Y la
Pregunta 6 sobre raza. Para esta encuesta, origen hispano no es una raza.
¿Es la Persona 5 de origen hispano, latino o español?
Sexo
Masculino
Femenino
Persona 9
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
No, no es de origen hispano, latino o español
Edad (en años)
Nombre
Inicial
Sí, mexicano, mexicano americano, chicano
Sí, puertorriqueño
Sí, cubano
Sí, otro origen hispano, latino o español – Escriba el origen en letra de molde,
por ejemplo, argentino, colombiano, dominicano, nicaragüense, salvadoreño,
español, etc.
Sexo
Masculino
Femenino
Persona 10
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
6
Edad (en años)
Nombre
Inicial
¿Cuál es la raza de la Persona 5? Marque (X) una o más casillas.
Blanca
Negra o africana americana
Sexo
India americana o nativa de Alaska – Escriba en letra de molde el nombre
de la tribu en la cual está inscrita o la tribu principal.
Masculino
Femenino
Persona 11
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
India asiática
Japonesa
Nativa de Hawaii
China
Coreana
Guameña o Chamorro
Filipina
Vietnamita
Samoana
Otra asiática – Escriba la raza
en letra de molde, por ejemplo,
hmong, laosiana, tailandesa,
paquistaní, camboyana, etc.
Otra de las islas del Pacífico –
Escriba la raza en letra de
molde, por ejemplo, fiyiana,
tongana, etc.
Edad (en años)
Sexo
Masculino
Nombre
Femenino
Inicial
Edad (en años)
Persona 12
Apellido (Por favor, escriba en letra de molde)
Nombre
Inicial
Alguna otra raza – Escriba la raza en letra de molde.
Sexo
4
§.3IR¤
Masculino
Femenino
Edad (en años)
13184056
Attachment I
Vivienda
A
Conteste las preguntas 4 a 6 si ésta es
una CASA O CASA MÓVIL; de lo contrario,
PASE a la pregunta 7a.
8 ¿Tiene esta casa, apartamento o casa
4 ¿En cuántas cuerdas está situada esta
➜
1
Menos de una cuerda ➔ PASE a la
pregunta 6
1 a 9.9 cuerdas
¿Cuál describe mejor este edificio?
Incluya todos los apartamentos, pisos, etc.
aunque estén desocupados.
Una casa separada de cualquier otra casa
Una casa unida a una o más casas
No
a. agua por tubería?
b. un calentador de agua?
c. un inodoro?
d. una bañera o ducha?
e. fregadero con pluma del agua?
f. una estufa?
g. una nevera?
h. servicio telefónico del
cual usted puede hacer y
EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuánto fue
recibir llamadas? Incluya
el total de las ventas realizadas de todos
teléfonos celulares.
los productos agrícolas de esta propiedad?
9 En esta casa, apartamento o casa móvil,
¿tiene o usa usted o algún miembro de este
Cero
hogar alguna de las siguientes
$1 a $999
computadoras o equipos relacionados?
5
Un edificio con 2 apartamentos
$1,000 a $2,499
Un edificio con 3 ó 4 apartamentos
$2,500 a $4,999
Un edificio con 5 a 9 apartamentos
$5,000 a $9,999
Un edificio con 10 a 19 apartamentos
$10,000 ó más
Un edificio con 20 a 49 apartamentos
Un edificio con 50 apartamentos o más
Bote o barco, vehículo recreativo, van, etc.
Aproximadamente, ¿cuándo se construyó
originalmente este edificio?
2000 ó después –
Especifique el año
1990 a 1999
1980 a 1989
1970 a 1979
1960 a 1969
6 ¿Hay un negocio (tal como una tienda
o barbería) u oficina médica en esta
propiedad?
Sí
No
¿Cuándo se mudó la Persona 1 (listada
en la página 2) a esta casa, apartamento
o casa móvil?
Mes
Año
a. Computadora de escritorio,
computadora portátil o
miniportátil (netbook o
notebook)
b. Computadora de mano,
smartphone o alguna otra
computadora de mano
inalámbrica
c. Algún otro tipo de computadora
Especifique:
Sí
No
en esta casa, apartamento o casa móvil?
Las habitaciones deben estar separadas
por arcos o paredes que se extienden hacia 10 En esta casa, apartamento o casa móvil ¿tiene usted o algún miembro de este
fuera por lo menos seis pulgadas y van
hogar acceso a Internet?
desde el piso hasta el techo.
• INCLUYA dormitorios, cocinas, salas, etc.
• NO INCLUYA baños, terrazas, balcones,
entradas, pasillos, o sótanos sin terminar.
Número de habitaciones
1940 a 1949
1939 ó antes
• NO INCLUYA sistemas de posicionamiento
global (GPS), reproductores digitales de música
y otros equipos con capacidad limitada de
computación, por ejemplo, enseres eléctricos.
7 a. ¿Cuántas habitaciones separadas hay
1950 a 1959
3
Sí
10 cuerdas o más
Una casa móvil
2
casa o casa móvil?
Por favor, conteste las siguientes
preguntas sobre la casa, apartamento
o casa móvil en la dirección indicada
en la etiqueta.
móvil –
11
b. ¿Cuántas de estas habitaciones son
dormitorios? Cuente como dormitorios las
habitaciones que usted incluiría en un
anuncio si esta casa, apartamento o casa
móvil estuviera a la venta o para alquiler.
Si es un estudio/apartamento sin dormitorios
separados, escriba “0”.
Número de dormitorios
Sí, con una suscripción a un servicio de
Internet
Sí, sin una suscripción a un servicio de
Internet ➔ PASE a la pregunta 12
No tiene acceso a Internet en esta casa,
apartamento o casa móvil ➔ PASE a la
pregunta 12
En esta casa, apartamento o casa móvil –
¿se suscribe usted o algún miembro de
este hogar a Internet a través de –
Sí
No
a. Servicio de conexión Dial Up?
b. Servicio de DSL?
c. Servicio de cable módem?
d. Servicio de fibra óptica?
e. Plan de banda ancha móvil
(mobile broadband plan) para
computadora o teléfono celular?
f. Servicio de Internet por satélite?
g. Algún otro servicio?
Especifique el servicio:
§.3IY¤
5
13184064
Vivienda (continuación)
Attachment I
14 a. EL MES PASADO, ¿cuánto fue el
15 EN LOS ULTIMOS 12 MESES, ¿recibió
usted o algún otro miembro de este
hogar beneficios del gobierno por medio
del Programa de Asistencia Nutricional?
NO incluya WIC, ni el Programa de
Almuerzos Escolares, ni ayuda de bancos de
alimentos.
costo de electricidad para esta
casa, apartamento o casa móvil?
12 ¿Cuántos automóviles, vans, o camiones
hay en su casa para uso de los miembros
de este hogar? No cuente camiones que
puedan cargar más de una tonelada.
Costo el mes pasado – Dólares
$
.00
,
Sí
Ó
Ninguno
Incluido en el alquiler o cuota de
condominio
No hay cargo o no se utiliza
electricidad
1
2
No
16 ¿Es esta casa, apartamento o casa móvil
parte de un condominio?
3
Sí ➔
b. EL MES PASADO, ¿cuánto fue el
costo de gas para esta casa,
apartamento o casa móvil?
4
5
6 ó más
13 ¿Cuál COMBUSTIBLE es el que MÁS
Costo el mes pasado – Dólares
$
se utiliza para calentar esta casa,
apartamento o casa móvil?
.00
,
Ó
$
Incluido en el alquiler o cuota de
condominio
Incluido en el pago de electricidad
anotado arriba
No hay cargo o no se utiliza gas
Gas de una tubería subterránea que sirve
al vecindario
Gas embotellado, en tanque o petróleo
líquido
Electricidad
Aceite combustible, queroseno, etc.
Carbón o coque
Leña
Energía solar
Otro combustible
No se utiliza combustible
c. EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuánto
fue el costo de agua y alcantarillado
para esta casa, apartamento o casa
móvil? Si ha vivido aquí menos de 12
meses, haga un estimado del costo.
Ninguna
No
17 ¿Es esta casa, apartamento o casa móvil –
Marque (X) UNA casilla.
Propiedad suya o de alguien en este
hogar con una hipoteca o préstamo?
Incluya préstamos sobre el valor líquido
de la casa.
Propiedad suya o de alguien en este
hogar libre y sin deuda (sin una hipoteca
o préstamo)?
.00
,
Alquilada?
Ó
Ocupada sin pago de alquiler? ➔ PASE
a la sección C
Incluido en el alquiler o cuota de
condominio
No hay cargo
d. EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuánto
fue el costo de carbón, queroseno,
aceite, leña, etc., para esta casa,
apartamento o casa móvil? Si ha
vivido aquí menos de 12 meses, haga un
estimado del costo.
Costo en los últimos 12 meses – Dólares
$
.00
,
Ó
Incluido en el alquiler o cuota de
condominio
No hay cargo o no se utilizan estos
combustibles
B
Conteste las preguntas 18a y b si esta
casa, apartamento o casa móvil está
ALQUILADA. De lo contrario, PASE a la
pregunta 19.
18 a. ¿Cuánto es el alquiler mensual para
esta casa, apartamento o casa móvil?
Cantidad mensual – Dólares
$
,
§.3Ia¤
.00
b. ¿Incluye el alquiler mensual algunas
comidas?
Sí
No
6
.00
,
Ó
Costo en los últimos 12 meses – Dólares
$
¿Cuánto es la cuota mensual de
condominio? Para inquilinos:
conteste sólo si paga la cuota de
condominio además del alquiler;
de lo contrario, marque el
cuadrado "Ninguna".
Cantidad mensual – Dólares
13184072
Vivienda (continuación)
C
Conteste las preguntas 19 a 23 si usted u
otra persona en este hogar ES DUEÑO de
esta casa, apartamento o casa móvil, o lo
ESTÁ COMPRANDO. De lo contrario, PASE
a la sección E .
19 ¿Por cuánto cree usted que se vendería
esta casa y el terreno, apartamento, o
casa móvil y el lote si estuviera para la
venta?
,
22 a. ¿Tiene usted o algún miembro de
23 a. ¿Tiene usted o algún otro miembro de
este hogar una hipoteca, una escritura
de fideicomiso, contrato de compra,
o alguna deuda de este tipo sobre
ESTA propiedad?
este hogar una segunda hipoteca o un
préstamo sobre el valor líquido (Home
Equity Loan) de ESTA propiedad?
Sí, un préstamo sobre el valor
líquido de esta propiedad
Sí, una segunda hipoteca
Sí, hipoteca, escritura de fideicomiso,
o alguna deuda de este tipo
Sí, contrato de compra
Sí, una segunda hipoteca y un
préstamo sobre el valor líquido
de esta propiedad
No ➔ PASE a la pregunta 23a
No ➔ PASE a la sección D
b. ¿Cuánto es el pago mensual regular de
la hipoteca sobre ESTA propiedad?
Incluya sólo el pago de la PRIMERA
hipoteca o contrato de compra.
b. ¿Cuánto es el pago mensual regular
de todas las segundas hipotecas y
todos los préstamos sobre el valor
líquido de ESTA propiedad?
Cantidad mensual – Dólares
Valor – Dólares
$
Attachment I
.00
,
$
.00
,
Cantidad mensual – Dólares
$
Ó
20 ¿Cuánto es el total anual de las
contribuciones de bienes raíces al CRIM
(Centro de Recaudación de Ingresos
Municipales) sobre ESTA propiedad?
Cantidad anual – Dólares
$
.00
,
Ninguno
21 ¿Cuánto es el pago anual de la prima por
concepto de seguro contra incendios,
riesgos e inundaciones para ESTA
propiedad?
Cantidad anual – Dólares
$
.00
,
No se requiere ningún pago
regular ➔ PASE a la pregunta 23a
Ó
No se requiere ningún pago regular
c. ¿Incluye el pago mensual regular de
la hipoteca los pagos de impuestos
sobre bienes raíces para ESTA
propiedad?
D
Sí, se incluyen los impuestos en el
pago de la hipoteca
Ó
Ó
Ninguno
§.3Ii¤
.00
,
Conteste la pregunta 24 si ésta es una
CASA MÓVIL. De lo contrario, PASE a la
sección E .
No, los impuestos se pagan por
separado o no se requieren impuestos 24 ¿Cuánto es el total del costo anual de los
impuestos a los bienes personales, la
renta del lote, los costos de registro o
d. ¿Incluye el pago mensual regular de la
inscripción y los costos de licencias para
hipoteca los pagos de la prima por
ESTA casa móvil y su lote? No incluya los
concepto de seguro contra incendios,
impuestos sobre bienes raíces.
riesgos e inundaciones para ESTA
propiedad?
Cantidad anual – Dólares
Sí, se incluye el seguro en el pago
de la hipoteca
No, el seguro se paga por separado,
o no se tiene seguro
$
E
,
.00
Conteste las preguntas sobre la PERSONA
1 en la próxima página si usted listó al
menos una persona en la página 2. De lo
contrario, PASE a la página 28 para las
instrucciones de envío por correo.
7
13184080
Attachment I
Persona 1
➜
10
Por favor, copie el nombre de la Persona 1
que aparece en la página 2. Luego, continúe
contestando las siguientes preguntas.
Apellido
a. En cualquier momento DURANTE LOS
ÚLTIMOS 3 MESES, ¿ha estudiado esta
persona en una escuela o universidad?
Incluya sólo pre-escolar o pre-kinder,
kindergarten, escuela elemental, enseñanza
en el hogar y escuela que conduce
a un diploma de escuela superior
o un título universitario.
F
12 Esta pregunta se enfoca en el TÍTULO DE
BACHILLERATO UNIVERSITARIO de esta
persona. Por favor, escriba en letra de molde
el título específico de la concentración de
estudio de cualquier TÍTULO DE BACHILLERATO
UNIVERSITARIO específico(s) que esta persona
recibió. (Por ejemplo: ingeniería química,
enseñanza de educación primaria, o psicología
organizacional)
No, no ha estudiado durante los últimos
3 meses ➔ PASE a la pregunta 11
Nombre
Inicial
Escuela o universidad pública
Escuela o universidad privada o
enseñanza en el hogar (home school)
7
b. ¿A qué grado o nivel escolar asistía esta
persona? Marque (X) UNA casilla.
¿Dónde nació esta persona?
Conteste la pregunta 12 si esta persona
tiene un título de bachillerato universitario
o más alto. De lo contrario, PASE a la
pregunta 13.
Pre-escolar o pre-kinder
En los Estados Unidos – Escriba en letra de
molde el nombre del estado.
Kindergarten
Grado 1 al 12 – Especifique
grado 1-12
Fuera de los Estados Unidos – Escriba en letra
de molde Puerto Rico o el nombre del país
extranjero, o de las Islas Vírgenes de los EE.UU.,
Guam, etc.
8
¿Es esta persona ciudadana de los Estados
Unidos?
Sí, nació en Puerto Rico ➔ PASE a la pregunta
10a
Sí, nació en un estado de los Estados Unidos,
el Distrito de Columbia, Guam, las Islas
Vírgenes de los Estados Unidos o las Islas
Marianas del Norte
13
Estudios universitarios al nivel de bachillerato
(freshman a senior)
Escuela graduada o profesional más allá de
un bachillerato universitario (por ejemplo, un
programa de Maestría o Doctorado o una
escuela de medicina o leyes)
11
¿Cuál es la ascendencia u origen étnico de esta
persona?
¿Cuál es el título o nivel escolar más alto que
esta persona ha COMPLETADO? Marque (X) UNA
casilla. Si está matriculada actualmente, marque el
grado escolar anterior o el título más alto recibido.
NO HA COMPLETADO NINGÚN GRADO
(Por ejemplo: italiana, jamaicana, africana americana,
camboyana, de Cabo Verde, noruega, dominicana,
franco-canadiense, haitiana, coreana, libanesa, polaca,
nigeriana, mexicana, taiwanesa, ucraniana, entre
otras.)
14
a. En su hogar, ¿habla esta persona un idioma
que no sea inglés?
No ha completado ningún grado
PRE-ESCOLAR O PRE-KINDER HASTA GRADO 12
Sí, nació en el extranjero de padre o madre
que es ciudadano(a) de los EE.UU.
Pre-escolar o pre-kinder
Sí, es ciudadana de los Estados Unidos por
naturalización – Escriba el año de
naturalización
Kindergarten
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 15a
b. ¿Qué idioma es ese?
Grado 1 al 11 – Especifique
grado 1-11
Por ejemplo: coreano, italiano, español, vietnamés
No, no es ciudadana de los Estados Unidos
9
¿Cuándo vino esta persona a vivir a Puerto
Rico? Escriba los números en las casillas.
Año
Grado 12, SIN DIPLOMA
GRADUADO(A) DE ESCUELA SUPERIOR
Bien
GED o examen equivalente
No bien
Algunos créditos universitarios, pero menos
de 1 año de créditos universitarios
1 año o más de créditos universitarios, sin título
Título asociado universitario (por ejemplo:
AA, AS)
Título de bachillerato universitario (por ejemplo:
BA, BS)
DESPUÉS DEL TÍTULO DE BACHILLERATO
UNIVERSITARIO
Título de maestría (por ejemplo: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Título profesional más allá de un título de
bachillerato universitario (por ejemplo: MD, DDS,
DVM, LLB, JD)
Título de doctorado (por ejemplo: PhD, EdD)
§.3Iq¤
Muy bien
Diploma de escuela superior
UNIVERSIDAD O ALGUNOS CRÉDITOS UNIVERSITARIOS
8
c. ¿Cuán bien habla esta persona el inglés?
No habla inglés
13184098
Attachment I
Persona 1 (continuación)
15
G
Conteste la pregunta 17a si esta persona está
cubierta por algún plan médico de salud. De lo
contrario, PASE a la pregunta 18a.
21
¿Cuál es el estado civil de esta persona?
Casada actualmente
a. ¿Vivía esta persona en esta casa o
apartamento hace 1 año?
Viuda
Persona es menor de 1 año de edad ➔
PASE a la pregunta 16
17
Sí, en esta casa ➔ PASE a la pregunta 16
No, fuera de Puerto Rico y los Estados
Unidos – Escriba en letra de molde a
continuación el nombre del país extranjero
o las Islas Vírgenes de los Estados Unidos,
Guam, etc.; luego PASE a la pregunta 16
Divorciada
a. ¿Tiene este plan un pago mensual? Un pago
mensual es una cantidad fija de dinero que se paga
todos los meses por la cobertura de salud. No
incluye los copagos u otros gastos, tales como los
costos de las medicinas recetadas.
Separada
Nunca se ha casado ➔ PASE a la sección
22
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 18a
c. se divorció?
No
Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle
b. enviudó?
Sí
b. ¿Dónde vivía esta persona hace 1 año?
18
En los PASADOS 12 MESES, ¿esta persona –
Sí
No
a. se casó?
b. ¿Está subsidiado el pago mensual debido
al ingreso de la familia?
No, en una casa diferente en Puerto Rico o
los Estados Unidos
J
23
¿En qué año se casó la última vez esta persona?
Año
a. ¿Es esta persona sorda o tiene él/ella una
dificultad seria para oír?
Sí
No
b. ¿Es esta persona ciega o tiene él/ella una
dificultad seria para ver aunque lleve
puestos espejuelos o lentes?
Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de correos
Sí
Nombre del municipio o condado de los
Estados Unidos
J
24
No
Conteste la pregunta 24 si esta persona es
del sexo femenino y tiene de 15 a 50 años de
edad. De lo contrario, PASE a la pregunta 25a.
¿Ha dado a luz esta persona en los últimos 12
meses?
Sí
Anote Puerto Rico o el
nombre del estado de los
Estados Unidos
16
H
Código Postal
¿Tiene esta persona cobertura ACTUALMENTE
de cualquiera de los siguientes planes de
seguro de salud? Marque “Sí” o “No” para CADA
tipo de cobertura en las respuestas a-h.
a. Seguro a través de su patrono
o sindicato (unión), actual o previo
(de esta persona o de cualquier
otro miembro de la familia)
b. Seguro adquirido directamente
de una compañía de seguro (por
esta persona o por cualquier
otro miembro de la familia)
c. Medicare, para personas que tienen
65 años o más, o personas con
ciertos impedimentos
d. Medicaid, Medical Assistance,
la Reforma de Salud o cualquier
otro tipo de plan de asistencia
gubernamental para esas personas
con un ingreso bajo o incapacidad
e. TRICARE o cualquier otro
seguro médico militar
f. Administración de Veteranos (VA)
(incluye a esas personas que alguna
vez hayan usado o se hayan
registrado en el sistema de cuidado
médico de la VA)
g. Servicio de Salud Indio (Indian
Health Service)
h. Cualquier otro tipo de seguro o
plan médico – Especifique C
Sí
19
Conteste las preguntas 19a – c si esta persona
tiene 5 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 2 en la página 12.
a. Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona una dificultad
seria para concentrarse, recordar o tomar
decisiones?
Sí
No
No
b. ¿Tiene esta persona una dificultad seria
para caminar o subir las escaleras?
Sí
No
c. ¿Tiene esta persona dificultad para vestirse
o bañarse?
I
20
No
25
a. ¿Tiene esta persona algún nieto menor de 18
años que viva en esta casa o apartamento?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 26
b. ¿Es este abuelo actualmente responsable
de la mayoría de las necesidades básicas de
algunos de sus nietos menores de 18 años que
viven en esta casa o apartamento?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 26
c. ¿Cuánto tiempo hace que este abuelo es
responsable de estos nietos? Si este abuelo es
responsable económicamente de más de un nieto,
conteste la pregunta para el nieto del cual haya sido
responsable por más tiempo.
Sí
Menos de 6 meses
No
6 a 11 meses
Conteste la pregunta 20 si esta persona tiene
15 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 2 en la página 12.
1 ó 2 años
3 ó 4 años
5 años o más
Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona dificultad para
hacer diligencias sola, tal como ir al consultorio
de un médico o ir de compras?
Sí
No
§.3I¥¤
ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 9, Base (Black)
9
ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 9, Pantone 129 (10, 20, 40, and 50%)
13184106
Persona 1 (continuación)
26
Attachment I
30
¿Ha estado esta persona alguna vez en el
servicio militar activo en las Fuerzas Armadas,
la Reserva Militar o la Guardia Nacional de los
Estados Unidos? Marque (X) UNA casilla.
¿En qué lugar trabajó esta persona LA
SEMANA PASADA? Si esta persona trabajó
en más de un lugar, escriba en letra de molde la
dirección donde él o ella trabajó la mayor parte
de la semana.
a. Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle
Nunca estuvo en el servicio militar ➔ PASE
a la pregunta 29a
Servicio activo solamente para entrenamiento
de la Reserva Militar o la Guardia Nacional ➔
PASE a la pregunta 28a
En servicio activo en el pasado, pero no ahora
Hora
¿Cuándo estuvo esta persona en servicio militar
activo en las Fuerzas Armadas de los Estados
Unidos? Marque (X) una casilla para CADA período
durante el cual esta persona estuvo en servicio militar,
aunque fuera sólo por parte del período.
34
b. Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de
correos
L
c. ¿Está localizado el lugar de trabajo dentro
de los límites de esa ciudad o pueblo?
35
Sí
Agosto del 1990 a agosto del 2001
(incluyendo la Guerra del Golfo Pérsico)
Guerra de Corea (julio del 1950 a
enero del 1955)
f. Código Postal
Noviembre del 1941 ó antes
Sí ➔ PASE a la pregunta 37
¿Cómo llegó usualmente esta persona al trabajo
LA SEMANA PASADA? Si esta persona usualmente
No
utilizó más de un medio de transportación durante el
viaje, marque (X) la casilla correspondiente al que
36 Durante las ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ¿ha estado
utilizó por más distancia.
esta persona buscando trabajo ACTIVAMENTE?
Automóvil, camión
Taxi
o van
Sí
Motora
Autobús o trolebús
No ➔ PASE a la pregunta 38
Bicicleta
Carro público
Caminó
37 LA SEMANA PASADA, ¿hubiera podido esta
Tren urbano
persona comenzar un empleo si se le hubiera
Trabajó en el
ofrecido uno, o hubiera podido regresar al
hogar ➔ PASE
Ferrocarril
trabajo si se le hubiera llamado de nuevo?
a la pregunta 39a
Lancha (ferry)
Otro método
Sí, hubiera podido ir a trabajar
K
Conteste la pregunta 32 si marcó "Automóvil,
camión o van" en la pregunta 31. De lo contrario,
PASE a la pregunta 33.
No ➔ PASE a la pregunta 29a
b. ¿Qué por ciento de incapacidad relacionada
con el servicio militar tiene esta persona?
0 por ciento
10 ó 20 por ciento
30 ó 40 por ciento
50 ó 60 por ciento
70 por ciento o más
No, debido a una enfermedad temporera propia
Sí ➔ PASE a la pregunta 30
No – No trabajó (o está retirada)
10
§.3J’¤
c. ¿Se le ha informado a esta persona que será
llamada de nuevo a trabajar dentro de los
próximos 6 meses O se le ha dado una fecha
para regresar al trabajo?
31
Sí (tal como 0%, 10%, 20%, ..., 100%)
No ➔ PASE a la pregunta 35a
a. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
suspendida (on layoff) o en cesantía de un
empleo?
No ➔ PASE a la pregunta 36
Segunda Guerra Mundial (diciembre del 1941
a diciembre del 1946)
Sí
Conteste las preguntas 35 – 38 si esta persona
NO trabajó la semana pasada. De lo contrario,
PASE a la pregunta 39a.
Sí, de vacaciones, enfermedad temporera,
licencia por maternidad, otras razones
personales o relacionadas con la familia,
mal tiempo, etc. ➔ PASE a la pregunta 38
e. Anote Puerto Rico o el nombre del estado de
los Estados Unidos o país extranjero
Enero del 1947 a junio del 1950
b. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
CUALQUIER trabajo por paga, incluso
aunque fuese por una hora?
¿Cuántos minutos le tomó a esta persona
usualmente ir de su hogar al trabajo LA SEMANA
PASADA?
Minutos
b. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
ausente TEMPORERAMENTE de su empleo o
negocio?
Febrero del 1955 a julio del 1964
a. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
algún trabajo por paga en un empleo
(o negocio)?
p.m.
No
d. Nombre del municipio o condado de los
Estados Unidos
Época de Vietnam (agosto del 1964 a
abril del 1975)
29
a.m.
Sí ➔ PASE a la pregunta 35c
No, fuera de los límites de la ciudad/pueblo
Mayo del 1975 a julio del 1990
a. ¿Tiene esta persona una clasificación de
incapacidad de la VA relacionada con el
servicio?
Minutos
:
Septiembre del 2001 ó después
28
¿A qué hora usualmente salía esta persona de su
hogar para ir al trabajo LA SEMANA PASADA?
Si no sabe la dirección exacta, dé una descripción
de la localización, tal como el nombre del edificio,
calle o intersección más cercana.
En servicio activo ahora
27
33
32
¿Cuántas personas, incluyendo a esta persona,
usualmente viajaron al trabajo en el automóvil,
camión o van LA SEMANA PASADA?
Persona(s)
No, debido a otras razones (en la escuela, etc.)
38
¿Cuándo trabajó esta persona por última vez,
aunque fuera por unos pocos días?
En los últimos 12 meses
Hace 1 a 5 años ➔ PASE a la sección
M
Hace más de 5 años o nunca trabajó ➔ PASE a
la pregunta 47
13184114
Persona 1 (continuación)
39
Attachment I
43
a. ¿Durante los ÚLTIMOS 12 MESES
(52 semanas), ¿trabajó esta persona 50
semanas o más? Incluya tiempo libre pagado
como trabajo.
¿Qué tipo de negocio o industria era éste(a)?
Describa la actividad en el lugar de empleo.
(Por ejemplo: hospital, publicación de periódicos,
casa de ventas por catálogo, manufactura de
motores de automóviles, banco)
c. Intereses, dividendos, ingreso neto por rentas,
ingreso por derechos de autor, o ingreso por
herencias y fideicomisos. Informe aun cantidades
pequeñas acreditadas a una cuenta.
Sí ➔
44
b. ¿Cuántas semanas trabajó esta persona
aunque fuera unas cuantas horas, incluso
vacaciones pagadas, licencia por enfermedad
pagada y servicio militar?
¿Es éste(a) principalmente de –
Marque (X) UNA casilla.
comercio al por mayor?
Sí ➔
50 a 52 semanas
comercio al detal?
No
48 a 49 semanas
otro (agricultura, construcción, servicio,
gobierno, etc.)?
45
27 a 39 semanas
14 a 26 semanas
M
46
41–46 ACTIVIDAD DE TRABAJO ACTUAL O LA
MÁS RECIENTE. Describa en forma clara la actividad
principal de esta persona en su empleo o negocio la
semana pasada. Si esta persona tenía más de un
empleo, describa el empleo en el cual la persona
trabajó más horas. Si esta persona no tenía empleo
la semana pasada, dé la información correspondiente
a su empleo o negocio más reciente.
41
¿Era esta persona – Marque (X) UNA casilla.
empleada de una empresa o un negocio
PRIVADO CON FINES DE LUCRO o de un
individuo por paga, por salario o comisiones?
empleada de una organización PRIVADA SIN
FINES DE LUCRO que no requiere el pago de
impuestos, o de una organización de caridad?
empleada del GOBIERNO local (ciudad,
condado, municipio, etc.)?
empleada del GOBIERNO estatal?
empleada del GOBIERNO federal?
empleada POR CUENTA PROPIA en su negocio,
práctica profesional o finca NO INCORPORADA?
empleada POR CUENTA PROPIA en su negocio,
práctica profesional o finca INCORPORADA?
No
trabajador(a) SIN PAGA en un negocio o finca
de la familia?
42
No
¿Para quién trabajaba esta persona?
Si está ahora en servicio activo en las
Fuerzas Armadas, marque (X) esta casilla ➔
y escriba en letra de molde el nombre
de la rama de las Fuerzas Armadas.
Nombre de la compañía, negocio u otro patrono
Si el ingreso neto fue una pérdida, marque el
cuadrado "Pérdida" a la derecha de la cantidad en
dólares.
Para ingreso recibido en conjunto, informe la parte
que le corresponde a cada persona; o, si eso no es
posible, informe la cantidad total bajo una sola
persona y marque el cuadrado "No" para la otra
persona.
a. Jornales, sueldos/salarios, comisiones,
bonos o propinas de todos los empleos.
Informe la cantidad antes de aplicarse las
deducciones por impuestos, bonos, cuotas y
otras cosas.
No
No
48
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
$
,
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
$
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
➜
Pérdida
,
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
$
,
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
¿Cuál fue el ingreso total de esta persona durante
los ÚLTIMOS 12 MESES? Sume las cantidades
anotadas en las preguntas 47a – 47h; reste cualquier
pérdida. Si el ingreso neto fue una pérdida, anote la
cantidad y marque (X) la casilla "Pérdida" al lado
de la cantidad.
Ó
.00
$
No
Ninguno
No
§.3J/¤
Sí ➔
Sí ➔
b. Ingreso de empleo por cuenta propia en su
negocio no agrícola o finca comercial, ya
sea como propietario único o en sociedad.
Informe el ingreso NETO después de descontar
los gastos de negocio.
Sí ➔
.00
,
h. Alguna otra fuente de ingreso recibido
regularmente, tal como pagos de la
Administración de Veteranos (VA),
compensación por desempleo, pensión para
hijos menores, pensión alimenticia, o pensión
de su ex pareja. NO incluya pagos de mayor
cantidad recibidos una sola vez, tal como dinero de
una herencia o venta de una casa.
Marque (X) la casilla "No" para mostrar los tipos
de ingresos NO recibidos.
,
$
g. Pensión por retiro, pensión para viudos(as) y
dependientes de fallecidos, o pensión por
incapacidad. NO incluya Seguro Social.
Marque (X) la casilla "Sí" por cada tipo de ingreso
que recibió y anote el mejor estimado de la
CANTIDAD TOTAL recibida durante los ÚLTIMOS 12
MESES. (NOTA: Los "últimos 12 meses" es el período
desde la fecha de hoy hace un año hasta hoy.)
,
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Sí ➔
INGRESO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES.
$
Pérdida
f. Cualquier pago de asistencia o bienestar
público (welfare) de la oficina de bienestar
estatal o local.
¿Cuáles eran las actividades o responsabilidades
más importantes de esta persona? (Por ejemplo:
cuidar pacientes, dirigir políticas de contratación,
supervisar personal del departamento de encargos,
escribir en computadora y archivar, reconciliar
registros financieros)
Sí ➔
$
Sí ➔
Conteste las preguntas 41 – 46 si esta persona
trabajó durante los últimos 5 años. De lo
contrario, PASE a la pregunta 47.
47
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
e. Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI).
¿Qué tipo de trabajo hacía esta persona?
(Por ejemplo: enfermera graduada, gerente de
personal, supervisor del departamento de encargos,
secretaria, contable)
13 semanas o menos
En las SEMANAS TRABAJADAS durante los
ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuántas horas trabajó
usualmente esta persona cada SEMANA?
Horas usualmente trabajadas cada SEMANA
.00
,
d. Seguro Social o retiro para personal de los
ferrocarriles.
manufactura?
40 a 47 semanas
40
,
No
Sí ➔ PASE a la pregunta 40
No
$
$
,
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
.00
Pérdida
Continúe con las preguntas para la Persona 2
en la próxima página. Si no hay nadie listado
como la persona 2 en la página 2, PASE a la
página 28 para ver las instrucciones de envío
por correo.
11
13184122
Attachment I
Persona 2
➜
10
Por favor, copie el nombre de la Persona 2
que aparece en la página 2. Luego, continúe
contestando las siguientes preguntas.
Apellido
a. En cualquier momento DURANTE LOS
ÚLTIMOS 3 MESES, ¿ha estudiado esta
persona en una escuela o universidad?
Incluya sólo pre-escolar o pre-kinder,
kindergarten, escuela elemental, enseñanza
en el hogar y escuela que conduce
a un diploma de escuela superior
o un título universitario.
F
12 Esta pregunta se enfoca en el TÍTULO DE
BACHILLERATO UNIVERSITARIO de esta
persona. Por favor, escriba en letra de molde
el título específico de la concentración de
estudio de cualquier TÍTULO DE BACHILLERATO
UNIVERSITARIO específico(s) que esta persona
recibió. (Por ejemplo: ingeniería química,
enseñanza de educación primaria, o psicología
organizacional)
No, no ha estudiado durante los últimos
3 meses ➔ PASE a la pregunta 11
Nombre
Inicial
Escuela o universidad pública
Escuela o universidad privada o
enseñanza en el hogar (home school)
7
b. ¿A qué grado o nivel escolar asistía esta
persona? Marque (X) UNA casilla.
¿Dónde nació esta persona?
Conteste la pregunta 12 si esta persona
tiene un título de bachillerato universitario
o más alto. De lo contrario, PASE a la
pregunta 13.
Pre-escolar o pre-kinder
En los Estados Unidos – Escriba en letra de
molde el nombre del estado.
Kindergarten
Grado 1 al 12 – Especifique
grado 1-12
Fuera de los Estados Unidos – Escriba en letra
de molde Puerto Rico o el nombre del país
extranjero, o de las Islas Vírgenes de los EE.UU.,
Guam, etc.
8
¿Es esta persona ciudadana de los Estados
Unidos?
Sí, nació en Puerto Rico ➔ PASE a la pregunta
10a
Sí, nació en un estado de los Estados Unidos,
el Distrito de Columbia, Guam, las Islas
Vírgenes de los Estados Unidos o las Islas
Marianas del Norte
13
Estudios universitarios al nivel de bachillerato
(freshman a senior)
Escuela graduada o profesional más allá de
un bachillerato universitario (por ejemplo, un
programa de Maestría o Doctorado o una
escuela de medicina o leyes)
11
¿Cuál es la ascendencia u origen étnico de esta
persona?
¿Cuál es el título o nivel escolar más alto que
esta persona ha COMPLETADO? Marque (X) UNA
casilla. Si está matriculada actualmente, marque el
grado escolar anterior o el título más alto recibido.
NO HA COMPLETADO NINGÚN GRADO
(Por ejemplo: italiana, jamaicana, africana americana,
camboyana, de Cabo Verde, noruega, dominicana,
franco-canadiense, haitiana, coreana, libanesa, polaca,
nigeriana, mexicana, taiwanesa, ucraniana, entre
otras.)
14
a. En su hogar, ¿habla esta persona un idioma
que no sea inglés?
No ha completado ningún grado
PRE-ESCOLAR O PRE-KINDER HASTA GRADO 12
Sí, nació en el extranjero de padre o madre
que es ciudadano(a) de los EE.UU.
Pre-escolar o pre-kinder
Sí, es ciudadana de los Estados Unidos por
naturalización – Escriba el año de
naturalización
Kindergarten
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 15a
b. ¿Qué idioma es ese?
Grado 1 al 11 – Especifique
grado 1-11
Por ejemplo: coreano, italiano, español, vietnamés
No, no es ciudadana de los Estados Unidos
9
¿Cuándo vino esta persona a vivir a Puerto
Rico? Escriba los números en las casillas.
Año
Grado 12, SIN DIPLOMA
GRADUADO(A) DE ESCUELA SUPERIOR
Bien
GED o examen equivalente
No bien
Algunos créditos universitarios, pero menos
de 1 año de créditos universitarios
1 año o más de créditos universitarios, sin título
Título asociado universitario (por ejemplo:
AA, AS)
Título de bachillerato universitario (por ejemplo:
BA, BS)
DESPUÉS DEL TÍTULO DE BACHILLERATO
UNIVERSITARIO
Título de maestría (por ejemplo: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Título profesional más allá de un título de
bachillerato universitario (por ejemplo: MD, DDS,
DVM, LLB, JD)
Título de doctorado (por ejemplo: PhD, EdD)
§.3J7¤
Muy bien
Diploma de escuela superior
UNIVERSIDAD O ALGUNOS CRÉDITOS UNIVERSITARIOS
12
c. ¿Cuán bien habla esta persona el inglés?
No habla inglés
13184130
Attachment I
Persona 2 (continuación)
15
G
Conteste la pregunta 17a si esta persona está
cubierta por algún plan médico de salud. De lo
contrario, PASE a la pregunta 18a.
21
¿Cuál es el estado civil de esta persona?
Casada actualmente
a. ¿Vivía esta persona en esta casa o
apartamento hace 1 año?
Viuda
Persona es menor de 1 año de edad ➔
PASE a la pregunta 16
17
Sí, en esta casa ➔ PASE a la pregunta 16
No, fuera de Puerto Rico y los Estados
Unidos – Escriba en letra de molde a
continuación el nombre del país extranjero
o las Islas Vírgenes de los Estados Unidos,
Guam, etc.; luego PASE a la pregunta 16
Divorciada
a. ¿Tiene este plan un pago mensual? Un pago
mensual es una cantidad fija de dinero que se paga
todos los meses por la cobertura de salud. No
incluye los copagos u otros gastos, tales como los
costos de las medicinas recetadas.
Separada
Nunca se ha casado ➔ PASE a la sección
22
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 18a
c. se divorció?
No
Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle
b. enviudó?
Sí
b. ¿Dónde vivía esta persona hace 1 año?
18
En los PASADOS 12 MESES, ¿esta persona –
Sí
No
a. se casó?
b. ¿Está subsidiado el pago mensual debido
al ingreso de la familia?
No, en una casa diferente en Puerto Rico o
los Estados Unidos
J
23
¿En qué año se casó la última vez esta persona?
Año
a. ¿Es esta persona sorda o tiene él/ella una
dificultad seria para oír?
Sí
No
b. ¿Es esta persona ciega o tiene él/ella una
dificultad seria para ver aunque lleve
puestos espejuelos o lentes?
Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de correos
Sí
Nombre del municipio o condado de los
Estados Unidos
J
24
No
Conteste la pregunta 24 si esta persona es
del sexo femenino y tiene de 15 a 50 años de
edad. De lo contrario, PASE a la pregunta 25a.
¿Ha dado a luz esta persona en los últimos 12
meses?
Sí
Anote Puerto Rico o el
nombre del estado de los
Estados Unidos
16
H
Código Postal
¿Tiene esta persona cobertura ACTUALMENTE
de cualquiera de los siguientes planes de
seguro de salud? Marque “Sí” o “No” para CADA
tipo de cobertura en las respuestas a-h.
a. Seguro a través de su patrono
o sindicato (unión), actual o previo
(de esta persona o de cualquier
otro miembro de la familia)
b. Seguro adquirido directamente
de una compañía de seguro (por
esta persona o por cualquier
otro miembro de la familia)
c. Medicare, para personas que tienen
65 años o más, o personas con
ciertos impedimentos
d. Medicaid, Medical Assistance,
la Reforma de Salud o cualquier
otro tipo de plan de asistencia
gubernamental para esas personas
con un ingreso bajo o incapacidad
e. TRICARE o cualquier otro
seguro médico militar
f. Administración de Veteranos (VA)
(incluye a esas personas que alguna
vez hayan usado o se hayan
registrado en el sistema de cuidado
médico de la VA)
g. Servicio de Salud Indio (Indian
Health Service)
h. Cualquier otro tipo de seguro o
plan médico – Especifique C
Sí
19
Conteste las preguntas 19a – c si esta persona
tiene 5 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 3 en la página 16.
a. Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona una dificultad
seria para concentrarse, recordar o tomar
decisiones?
Sí
No
No
b. ¿Tiene esta persona una dificultad seria
para caminar o subir las escaleras?
Sí
No
c. ¿Tiene esta persona dificultad para vestirse
o bañarse?
I
20
No
25
a. ¿Tiene esta persona algún nieto menor de 18
años que viva en esta casa o apartamento?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 26
b. ¿Es este abuelo actualmente responsable
de la mayoría de las necesidades básicas de
algunos de sus nietos menores de 18 años que
viven en esta casa o apartamento?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 26
c. ¿Cuánto tiempo hace que este abuelo es
responsable de estos nietos? Si este abuelo es
responsable económicamente de más de un nieto,
conteste la pregunta para el nieto del cual haya sido
responsable por más tiempo.
Sí
Menos de 6 meses
No
6 a 11 meses
Conteste la pregunta 20 si esta persona tiene
15 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 3 en la página 16.
1 ó 2 años
3 ó 4 años
5 años o más
Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona dificultad para
hacer diligencias sola, tal como ir al consultorio
de un médico o ir de compras?
Sí
No
§.3J?¤
ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 9, Base (Black)
13
ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 9, Pantone 129 (10, 20, 40, and 50%)
13184148
Persona 2 (continuación)
26
Attachment I
30
¿Ha estado esta persona alguna vez en el
servicio militar activo en las Fuerzas Armadas,
la Reserva Militar o la Guardia Nacional de los
Estados Unidos? Marque (X) UNA casilla.
¿En qué lugar trabajó esta persona LA
SEMANA PASADA? Si esta persona trabajó
en más de un lugar, escriba en letra de molde la
dirección donde él o ella trabajó la mayor parte
de la semana.
a. Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle
Nunca estuvo en el servicio militar ➔ PASE
a la pregunta 29a
Servicio activo solamente para entrenamiento
de la Reserva Militar o la Guardia Nacional ➔
PASE a la pregunta 28a
En servicio activo en el pasado, pero no ahora
Hora
¿Cuándo estuvo esta persona en servicio militar
activo en las Fuerzas Armadas de los Estados
Unidos? Marque (X) una casilla para CADA período
durante el cual esta persona estuvo en servicio militar,
aunque fuera sólo por parte del período.
34
b. Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de
correos
L
c. ¿Está localizado el lugar de trabajo dentro
de los límites de esa ciudad o pueblo?
35
Sí
Agosto del 1990 a agosto del 2001
(incluyendo la Guerra del Golfo Pérsico)
Guerra de Corea (julio del 1950 a
enero del 1955)
f. Código Postal
Noviembre del 1941 ó antes
Sí ➔ PASE a la pregunta 37
¿Cómo llegó usualmente esta persona al trabajo
LA SEMANA PASADA? Si esta persona usualmente
No
utilizó más de un medio de transportación durante el
viaje, marque (X) la casilla correspondiente al que
36 Durante las ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ¿ha estado
utilizó por más distancia.
esta persona buscando trabajo ACTIVAMENTE?
Automóvil, camión
Taxi
o van
Sí
Motora
Autobús o trolebús
No ➔ PASE a la pregunta 38
Bicicleta
Carro público
Caminó
37 LA SEMANA PASADA, ¿hubiera podido esta
Tren urbano
persona comenzar un empleo si se le hubiera
Trabajó en el
ofrecido uno, o hubiera podido regresar al
hogar ➔ PASE
Ferrocarril
trabajo si se le hubiera llamado de nuevo?
a la pregunta 39a
Lancha (ferry)
Otro método
Sí, hubiera podido ir a trabajar
K
Conteste la pregunta 32 si marcó "Automóvil,
camión o van" en la pregunta 31. De lo contrario,
PASE a la pregunta 33.
No ➔ PASE a la pregunta 29a
b. ¿Qué por ciento de incapacidad relacionada
con el servicio militar tiene esta persona?
0 por ciento
10 ó 20 por ciento
30 ó 40 por ciento
50 ó 60 por ciento
70 por ciento o más
No, debido a una enfermedad temporera propia
Sí ➔ PASE a la pregunta 30
No – No trabajó (o está retirada)
14
§.3JQ¤
c. ¿Se le ha informado a esta persona que será
llamada de nuevo a trabajar dentro de los
próximos 6 meses O se le ha dado una fecha
para regresar al trabajo?
31
Sí (tal como 0%, 10%, 20%, ..., 100%)
No ➔ PASE a la pregunta 35a
a. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
suspendida (on layoff) o en cesantía de un
empleo?
No ➔ PASE a la pregunta 36
Segunda Guerra Mundial (diciembre del 1941
a diciembre del 1946)
Sí
Conteste las preguntas 35 – 38 si esta persona
NO trabajó la semana pasada. De lo contrario,
PASE a la pregunta 39a.
Sí, de vacaciones, enfermedad temporera,
licencia por maternidad, otras razones
personales o relacionadas con la familia,
mal tiempo, etc. ➔ PASE a la pregunta 38
e. Anote Puerto Rico o el nombre del estado de
los Estados Unidos o país extranjero
Enero del 1947 a junio del 1950
b. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
CUALQUIER trabajo por paga, incluso
aunque fuese por una hora?
¿Cuántos minutos le tomó a esta persona
usualmente ir de su hogar al trabajo LA SEMANA
PASADA?
Minutos
b. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
ausente TEMPORERAMENTE de su empleo o
negocio?
Febrero del 1955 a julio del 1964
a. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
algún trabajo por paga en un empleo
(o negocio)?
p.m.
No
d. Nombre del municipio o condado de los
Estados Unidos
Época de Vietnam (agosto del 1964 a
abril del 1975)
29
a.m.
Sí ➔ PASE a la pregunta 35c
No, fuera de los límites de la ciudad/pueblo
Mayo del 1975 a julio del 1990
a. ¿Tiene esta persona una clasificación de
incapacidad de la VA relacionada con el
servicio?
Minutos
:
Septiembre del 2001 ó después
28
¿A qué hora usualmente salía esta persona de su
hogar para ir al trabajo LA SEMANA PASADA?
Si no sabe la dirección exacta, dé una descripción
de la localización, tal como el nombre del edificio,
calle o intersección más cercana.
En servicio activo ahora
27
33
32
¿Cuántas personas, incluyendo a esta persona,
usualmente viajaron al trabajo en el automóvil,
camión o van LA SEMANA PASADA?
Persona(s)
No, debido a otras razones (en la escuela, etc.)
38
¿Cuándo trabajó esta persona por última vez,
aunque fuera por unos pocos días?
En los últimos 12 meses
Hace 1 a 5 años ➔ PASE a la sección
M
Hace más de 5 años o nunca trabajó ➔ PASE a
la pregunta 47
13184155
Persona 2 (continuación)
39
Attachment I
43
a. ¿Durante los ÚLTIMOS 12 MESES
(52 semanas), ¿trabajó esta persona 50
semanas o más? Incluya tiempo libre pagado
como trabajo.
¿Qué tipo de negocio o industria era éste(a)?
Describa la actividad en el lugar de empleo.
(Por ejemplo: hospital, publicación de periódicos,
casa de ventas por catálogo, manufactura de
motores de automóviles, banco)
c. Intereses, dividendos, ingreso neto por rentas,
ingreso por derechos de autor, o ingreso por
herencias y fideicomisos. Informe aun cantidades
pequeñas acreditadas a una cuenta.
Sí ➔
44
b. ¿Cuántas semanas trabajó esta persona
aunque fuera unas cuantas horas, incluso
vacaciones pagadas, licencia por enfermedad
pagada y servicio militar?
¿Es éste(a) principalmente de –
Marque (X) UNA casilla.
comercio al por mayor?
Sí ➔
50 a 52 semanas
comercio al detal?
No
48 a 49 semanas
otro (agricultura, construcción, servicio,
gobierno, etc.)?
45
27 a 39 semanas
14 a 26 semanas
M
46
41–46 ACTIVIDAD DE TRABAJO ACTUAL O LA
MÁS RECIENTE. Describa en forma clara la actividad
principal de esta persona en su empleo o negocio la
semana pasada. Si esta persona tenía más de un
empleo, describa el empleo en el cual la persona
trabajó más horas. Si esta persona no tenía empleo
la semana pasada, dé la información correspondiente
a su empleo o negocio más reciente.
41
¿Era esta persona – Marque (X) UNA casilla.
empleada de una empresa o un negocio
PRIVADO CON FINES DE LUCRO o de un
individuo por paga, por salario o comisiones?
empleada de una organización PRIVADA SIN
FINES DE LUCRO que no requiere el pago de
impuestos, o de una organización de caridad?
empleada del GOBIERNO local (ciudad,
condado, municipio, etc.)?
empleada del GOBIERNO estatal?
empleada del GOBIERNO federal?
empleada POR CUENTA PROPIA en su negocio,
práctica profesional o finca NO INCORPORADA?
empleada POR CUENTA PROPIA en su negocio,
práctica profesional o finca INCORPORADA?
No
trabajador(a) SIN PAGA en un negocio o finca
de la familia?
42
No
¿Para quién trabajaba esta persona?
Si está ahora en servicio activo en las
Fuerzas Armadas, marque (X) esta casilla ➔
y escriba en letra de molde el nombre
de la rama de las Fuerzas Armadas.
Nombre de la compañía, negocio u otro patrono
Si el ingreso neto fue una pérdida, marque el
cuadrado "Pérdida" a la derecha de la cantidad en
dólares.
Para ingreso recibido en conjunto, informe la parte
que le corresponde a cada persona; o, si eso no es
posible, informe la cantidad total bajo una sola
persona y marque el cuadrado "No" para la otra
persona.
a. Jornales, sueldos/salarios, comisiones,
bonos o propinas de todos los empleos.
Informe la cantidad antes de aplicarse las
deducciones por impuestos, bonos, cuotas y
otras cosas.
No
No
48
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
$
,
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
$
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
➜
Pérdida
,
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
$
,
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
¿Cuál fue el ingreso total de esta persona durante
los ÚLTIMOS 12 MESES? Sume las cantidades
anotadas en las preguntas 47a – 47h; reste cualquier
pérdida. Si el ingreso neto fue una pérdida, anote la
cantidad y marque (X) la casilla "Pérdida" al lado
de la cantidad.
Ó
.00
$
No
Ninguno
No
§.3JX¤
Sí ➔
Sí ➔
b. Ingreso de empleo por cuenta propia en su
negocio no agrícola o finca comercial, ya
sea como propietario único o en sociedad.
Informe el ingreso NETO después de descontar
los gastos de negocio.
Sí ➔
.00
,
h. Alguna otra fuente de ingreso recibido
regularmente, tal como pagos de la
Administración de Veteranos (VA),
compensación por desempleo, pensión para
hijos menores, pensión alimenticia, o pensión
de su ex pareja. NO incluya pagos de mayor
cantidad recibidos una sola vez, tal como dinero de
una herencia o venta de una casa.
Marque (X) la casilla "No" para mostrar los tipos
de ingresos NO recibidos.
,
$
g. Pensión por retiro, pensión para viudos(as) y
dependientes de fallecidos, o pensión por
incapacidad. NO incluya Seguro Social.
Marque (X) la casilla "Sí" por cada tipo de ingreso
que recibió y anote el mejor estimado de la
CANTIDAD TOTAL recibida durante los ÚLTIMOS 12
MESES. (NOTA: Los "últimos 12 meses" es el período
desde la fecha de hoy hace un año hasta hoy.)
,
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Sí ➔
INGRESO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES.
$
Pérdida
f. Cualquier pago de asistencia o bienestar
público (welfare) de la oficina de bienestar
estatal o local.
¿Cuáles eran las actividades o responsabilidades
más importantes de esta persona? (Por ejemplo:
cuidar pacientes, dirigir políticas de contratación,
supervisar personal del departamento de encargos,
escribir en computadora y archivar, reconciliar
registros financieros)
Sí ➔
$
Sí ➔
Conteste las preguntas 41 – 46 si esta persona
trabajó durante los últimos 5 años. De lo
contrario, PASE a la pregunta 47.
47
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
e. Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI).
¿Qué tipo de trabajo hacía esta persona?
(Por ejemplo: enfermera graduada, gerente de
personal, supervisor del departamento de encargos,
secretaria, contable)
13 semanas o menos
En las SEMANAS TRABAJADAS durante los
ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuántas horas trabajó
usualmente esta persona cada SEMANA?
Horas usualmente trabajadas cada SEMANA
.00
,
d. Seguro Social o retiro para personal de los
ferrocarriles.
manufactura?
40 a 47 semanas
40
,
No
Sí ➔ PASE a la pregunta 40
No
$
$
,
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
.00
Pérdida
Continúe con las preguntas para la Persona 3
en la próxima página. Si no hay nadie listado
como la persona 3 en la página 3, PASE a la
página 28 para ver las instrucciones de envío
por correo.
15
13184163
Attachment I
Persona 3
➜
10
Por favor, copie el nombre de la Persona 1
que aparece en la página 2. Luego, continúe
contestando las siguientes preguntas.
Apellido
a. En cualquier momento DURANTE LOS
ÚLTIMOS 3 MESES, ¿ha estudiado esta
persona en una escuela o universidad?
Incluya sólo pre-escolar o pre-kinder,
kindergarten, escuela elemental, enseñanza
en el hogar y escuela que conduce
a un diploma de escuela superior
o un título universitario.
F
12 Esta pregunta se enfoca en el TÍTULO DE
BACHILLERATO UNIVERSITARIO de esta
persona. Por favor, escriba en letra de molde
el título específico de la concentración de
estudio de cualquier TÍTULO DE BACHILLERATO
UNIVERSITARIO específico(s) que esta persona
recibió. (Por ejemplo: ingeniería química,
enseñanza de educación primaria, o psicología
organizacional)
No, no ha estudiado durante los últimos
3 meses ➔ PASE a la pregunta 11
Nombre
Inicial
Escuela o universidad pública
Escuela o universidad privada o
enseñanza en el hogar (home school)
7
b. ¿A qué grado o nivel escolar asistía esta
persona? Marque (X) UNA casilla.
¿Dónde nació esta persona?
Conteste la pregunta 12 si esta persona
tiene un título de bachillerato universitario
o más alto. De lo contrario, PASE a la
pregunta 13.
Pre-escolar o pre-kinder
En los Estados Unidos – Escriba en letra de
molde el nombre del estado.
Kindergarten
Grado 1 al 12 – Especifique
grado 1-12
Fuera de los Estados Unidos – Escriba en letra
de molde Puerto Rico o el nombre del país
extranjero, o de las Islas Vírgenes de los EE.UU.,
Guam, etc.
8
¿Es esta persona ciudadana de los Estados
Unidos?
Sí, nació en Puerto Rico ➔ PASE a la pregunta
10a
Sí, nació en un estado de los Estados Unidos,
el Distrito de Columbia, Guam, las Islas
Vírgenes de los Estados Unidos o las Islas
Marianas del Norte
13
Estudios universitarios al nivel de bachillerato
(freshman a senior)
Escuela graduada o profesional más allá de
un bachillerato universitario (por ejemplo, un
programa de Maestría o Doctorado o una
escuela de medicina o leyes)
11
¿Cuál es la ascendencia u origen étnico de esta
persona?
¿Cuál es el título o nivel escolar más alto que
esta persona ha COMPLETADO? Marque (X) UNA
casilla. Si está matriculada actualmente, marque el
grado escolar anterior o el título más alto recibido.
NO HA COMPLETADO NINGÚN GRADO
(Por ejemplo: italiana, jamaicana, africana americana,
camboyana, de Cabo Verde, noruega, dominicana,
franco-canadiense, haitiana, coreana, libanesa, polaca,
nigeriana, mexicana, taiwanesa, ucraniana, entre
otras.)
14
a. En su hogar, ¿habla esta persona un idioma
que no sea inglés?
No ha completado ningún grado
PRE-ESCOLAR O PRE-KINDER HASTA GRADO 12
Sí, nació en el extranjero de padre o madre
que es ciudadano(a) de los EE.UU.
Pre-escolar o pre-kinder
Sí, es ciudadana de los Estados Unidos por
naturalización – Escriba el año de
naturalización
Kindergarten
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 15a
b. ¿Qué idioma es ese?
Grado 1 al 11 – Especifique
grado 1-11
Por ejemplo: coreano, italiano, español, vietnamés
No, no es ciudadana de los Estados Unidos
9
¿Cuándo vino esta persona a vivir a Puerto
Rico? Escriba los números en las casillas.
Año
Grado 12, SIN DIPLOMA
GRADUADO(A) DE ESCUELA SUPERIOR
Bien
GED o examen equivalente
No bien
Algunos créditos universitarios, pero menos
de 1 año de créditos universitarios
1 año o más de créditos universitarios, sin título
Título asociado universitario (por ejemplo:
AA, AS)
Título de bachillerato universitario (por ejemplo:
BA, BS)
DESPUÉS DEL TÍTULO DE BACHILLERATO
UNIVERSITARIO
Título de maestría (por ejemplo: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Título profesional más allá de un título de
bachillerato universitario (por ejemplo: MD, DDS,
DVM, LLB, JD)
Título de doctorado (por ejemplo: PhD, EdD)
§.3J‘¤
Muy bien
Diploma de escuela superior
UNIVERSIDAD O ALGUNOS CRÉDITOS UNIVERSITARIOS
16
c. ¿Cuán bien habla esta persona el inglés?
No habla inglés
13184171
Attachment I
Persona 3 (continuación)
15
G
Conteste la pregunta 17a si esta persona está
cubierta por algún plan médico de salud. De lo
contrario, PASE a la pregunta 18a.
21
¿Cuál es el estado civil de esta persona?
Casada actualmente
a. ¿Vivía esta persona en esta casa o
apartamento hace 1 año?
Viuda
Persona es menor de 1 año de edad ➔
PASE a la pregunta 16
17
Sí, en esta casa ➔ PASE a la pregunta 16
No, fuera de Puerto Rico y los Estados
Unidos – Escriba en letra de molde a
continuación el nombre del país extranjero
o las Islas Vírgenes de los Estados Unidos,
Guam, etc.; luego PASE a la pregunta 16
Divorciada
a. ¿Tiene este plan un pago mensual? Un pago
mensual es una cantidad fija de dinero que se paga
todos los meses por la cobertura de salud. No
incluye los copagos u otros gastos, tales como los
costos de las medicinas recetadas.
Separada
Nunca se ha casado ➔ PASE a la sección
22
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 18a
c. se divorció?
No
Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle
b. enviudó?
Sí
b. ¿Dónde vivía esta persona hace 1 año?
18
En los PASADOS 12 MESES, ¿esta persona –
Sí
No
a. se casó?
b. ¿Está subsidiado el pago mensual debido
al ingreso de la familia?
No, en una casa diferente en Puerto Rico o
los Estados Unidos
J
23
¿En qué año se casó la última vez esta persona?
Año
a. ¿Es esta persona sorda o tiene él/ella una
dificultad seria para oír?
Sí
No
b. ¿Es esta persona ciega o tiene él/ella una
dificultad seria para ver aunque lleve
puestos espejuelos o lentes?
Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de correos
Sí
Nombre del municipio o condado de los
Estados Unidos
J
24
No
Conteste la pregunta 24 si esta persona es
del sexo femenino y tiene de 15 a 50 años de
edad. De lo contrario, PASE a la pregunta 25a.
¿Ha dado a luz esta persona en los últimos 12
meses?
Sí
Anote Puerto Rico o el
nombre del estado de los
Estados Unidos
16
H
Código Postal
¿Tiene esta persona cobertura ACTUALMENTE
de cualquiera de los siguientes planes de
seguro de salud? Marque “Sí” o “No” para CADA
tipo de cobertura en las respuestas a-h.
a. Seguro a través de su patrono
o sindicato (unión), actual o previo
(de esta persona o de cualquier
otro miembro de la familia)
b. Seguro adquirido directamente
de una compañía de seguro (por
esta persona o por cualquier
otro miembro de la familia)
c. Medicare, para personas que tienen
65 años o más, o personas con
ciertos impedimentos
d. Medicaid, Medical Assistance,
la Reforma de Salud o cualquier
otro tipo de plan de asistencia
gubernamental para esas personas
con un ingreso bajo o incapacidad
e. TRICARE o cualquier otro
seguro médico militar
f. Administración de Veteranos (VA)
(incluye a esas personas que alguna
vez hayan usado o se hayan
registrado en el sistema de cuidado
médico de la VA)
g. Servicio de Salud Indio (Indian
Health Service)
h. Cualquier otro tipo de seguro o
plan médico – Especifique C
Sí
19
Conteste las preguntas 19a – c si esta persona
tiene 5 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 4 en la página 20.
a. Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona una dificultad
seria para concentrarse, recordar o tomar
decisiones?
Sí
No
No
b. ¿Tiene esta persona una dificultad seria
para caminar o subir las escaleras?
Sí
No
c. ¿Tiene esta persona dificultad para vestirse
o bañarse?
I
20
No
25
a. ¿Tiene esta persona algún nieto menor de 18
años que viva en esta casa o apartamento?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 26
b. ¿Es este abuelo actualmente responsable
de la mayoría de las necesidades básicas de
algunos de sus nietos menores de 18 años que
viven en esta casa o apartamento?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 26
c. ¿Cuánto tiempo hace que este abuelo es
responsable de estos nietos? Si este abuelo es
responsable económicamente de más de un nieto,
conteste la pregunta para el nieto del cual haya sido
responsable por más tiempo.
Sí
Menos de 6 meses
No
6 a 11 meses
Conteste la pregunta 20 si esta persona tiene
15 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 4 en la página 20.
1 ó 2 años
3 ó 4 años
5 años o más
Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona dificultad para
hacer diligencias sola, tal como ir al consultorio
de un médico o ir de compras?
Sí
No
§.3Jh¤
ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 9, Base (Black)
17
ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 9, Pantone 129 (10, 20, 40, and 50%)
13184189
Persona 3 (continuación)
26
Attachment I
30
¿Ha estado esta persona alguna vez en el
servicio militar activo en las Fuerzas Armadas,
la Reserva Militar o la Guardia Nacional de los
Estados Unidos? Marque (X) UNA casilla.
¿En qué lugar trabajó esta persona LA
SEMANA PASADA? Si esta persona trabajó
en más de un lugar, escriba en letra de molde la
dirección donde él o ella trabajó la mayor parte
de la semana.
a. Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle
Nunca estuvo en el servicio militar ➔ PASE
a la pregunta 29a
Servicio activo solamente para entrenamiento
de la Reserva Militar o la Guardia Nacional ➔
PASE a la pregunta 28a
En servicio activo en el pasado, pero no ahora
Hora
¿Cuándo estuvo esta persona en servicio militar
activo en las Fuerzas Armadas de los Estados
Unidos? Marque (X) una casilla para CADA período
durante el cual esta persona estuvo en servicio militar,
aunque fuera sólo por parte del período.
34
b. Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de
correos
L
c. ¿Está localizado el lugar de trabajo dentro
de los límites de esa ciudad o pueblo?
35
Sí
Agosto del 1990 a agosto del 2001
(incluyendo la Guerra del Golfo Pérsico)
Guerra de Corea (julio del 1950 a
enero del 1955)
f. Código Postal
Noviembre del 1941 ó antes
Sí ➔ PASE a la pregunta 37
¿Cómo llegó usualmente esta persona al trabajo
LA SEMANA PASADA? Si esta persona usualmente
No
utilizó más de un medio de transportación durante el
viaje, marque (X) la casilla correspondiente al que
36 Durante las ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ¿ha estado
utilizó por más distancia.
esta persona buscando trabajo ACTIVAMENTE?
Automóvil, camión
Taxi
o van
Sí
Motora
Autobús o trolebús
No ➔ PASE a la pregunta 38
Bicicleta
Carro público
Caminó
37 LA SEMANA PASADA, ¿hubiera podido esta
Tren urbano
persona comenzar un empleo si se le hubiera
Trabajó en el
ofrecido uno, o hubiera podido regresar al
hogar ➔ PASE
Ferrocarril
trabajo si se le hubiera llamado de nuevo?
a la pregunta 39a
Lancha (ferry)
Otro método
Sí, hubiera podido ir a trabajar
K
Conteste la pregunta 32 si marcó "Automóvil,
camión o van" en la pregunta 31. De lo contrario,
PASE a la pregunta 33.
No ➔ PASE a la pregunta 29a
b. ¿Qué por ciento de incapacidad relacionada
con el servicio militar tiene esta persona?
0 por ciento
10 ó 20 por ciento
30 ó 40 por ciento
50 ó 60 por ciento
70 por ciento o más
No, debido a una enfermedad temporera propia
Sí ➔ PASE a la pregunta 30
No – No trabajó (o está retirada)
18
§.3Jz¤
c. ¿Se le ha informado a esta persona que será
llamada de nuevo a trabajar dentro de los
próximos 6 meses O se le ha dado una fecha
para regresar al trabajo?
31
Sí (tal como 0%, 10%, 20%, ..., 100%)
No ➔ PASE a la pregunta 35a
a. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
suspendida (on layoff) o en cesantía de un
empleo?
No ➔ PASE a la pregunta 36
Segunda Guerra Mundial (diciembre del 1941
a diciembre del 1946)
Sí
Conteste las preguntas 35 – 38 si esta persona
NO trabajó la semana pasada. De lo contrario,
PASE a la pregunta 39a.
Sí, de vacaciones, enfermedad temporera,
licencia por maternidad, otras razones
personales o relacionadas con la familia,
mal tiempo, etc. ➔ PASE a la pregunta 38
e. Anote Puerto Rico o el nombre del estado de
los Estados Unidos o país extranjero
Enero del 1947 a junio del 1950
b. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
CUALQUIER trabajo por paga, incluso
aunque fuese por una hora?
¿Cuántos minutos le tomó a esta persona
usualmente ir de su hogar al trabajo LA SEMANA
PASADA?
Minutos
b. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
ausente TEMPORERAMENTE de su empleo o
negocio?
Febrero del 1955 a julio del 1964
a. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
algún trabajo por paga en un empleo
(o negocio)?
p.m.
No
d. Nombre del municipio o condado de los
Estados Unidos
Época de Vietnam (agosto del 1964 a
abril del 1975)
29
a.m.
Sí ➔ PASE a la pregunta 35c
No, fuera de los límites de la ciudad/pueblo
Mayo del 1975 a julio del 1990
a. ¿Tiene esta persona una clasificación de
incapacidad de la VA relacionada con el
servicio?
Minutos
:
Septiembre del 2001 ó después
28
¿A qué hora usualmente salía esta persona de su
hogar para ir al trabajo LA SEMANA PASADA?
Si no sabe la dirección exacta, dé una descripción
de la localización, tal como el nombre del edificio,
calle o intersección más cercana.
En servicio activo ahora
27
33
32
¿Cuántas personas, incluyendo a esta persona,
usualmente viajaron al trabajo en el automóvil,
camión o van LA SEMANA PASADA?
Persona(s)
No, debido a otras razones (en la escuela, etc.)
38
¿Cuándo trabajó esta persona por última vez,
aunque fuera por unos pocos días?
En los últimos 12 meses
Hace 1 a 5 años ➔ PASE a la sección
M
Hace más de 5 años o nunca trabajó ➔ PASE a
la pregunta 47
13184197
Persona 3 (continuación)
39
Attachment I
43
a. ¿Durante los ÚLTIMOS 12 MESES
(52 semanas), ¿trabajó esta persona 50
semanas o más? Incluya tiempo libre pagado
como trabajo.
¿Qué tipo de negocio o industria era éste(a)?
Describa la actividad en el lugar de empleo.
(Por ejemplo: hospital, publicación de periódicos,
casa de ventas por catálogo, manufactura de
motores de automóviles, banco)
c. Intereses, dividendos, ingreso neto por rentas,
ingreso por derechos de autor, o ingreso por
herencias y fideicomisos. Informe aun cantidades
pequeñas acreditadas a una cuenta.
Sí ➔
44
b. ¿Cuántas semanas trabajó esta persona
aunque fuera unas cuantas horas, incluso
vacaciones pagadas, licencia por enfermedad
pagada y servicio militar?
¿Es éste(a) principalmente de –
Marque (X) UNA casilla.
comercio al por mayor?
Sí ➔
50 a 52 semanas
comercio al detal?
No
48 a 49 semanas
otro (agricultura, construcción, servicio,
gobierno, etc.)?
45
27 a 39 semanas
14 a 26 semanas
M
46
41–46 ACTIVIDAD DE TRABAJO ACTUAL O LA
MÁS RECIENTE. Describa en forma clara la actividad
principal de esta persona en su empleo o negocio la
semana pasada. Si esta persona tenía más de un
empleo, describa el empleo en el cual la persona
trabajó más horas. Si esta persona no tenía empleo
la semana pasada, dé la información correspondiente
a su empleo o negocio más reciente.
41
¿Era esta persona – Marque (X) UNA casilla.
empleada de una empresa o un negocio
PRIVADO CON FINES DE LUCRO o de un
individuo por paga, por salario o comisiones?
empleada de una organización PRIVADA SIN
FINES DE LUCRO que no requiere el pago de
impuestos, o de una organización de caridad?
empleada del GOBIERNO local (ciudad,
condado, municipio, etc.)?
empleada del GOBIERNO estatal?
empleada del GOBIERNO federal?
empleada POR CUENTA PROPIA en su negocio,
práctica profesional o finca NO INCORPORADA?
empleada POR CUENTA PROPIA en su negocio,
práctica profesional o finca INCORPORADA?
No
trabajador(a) SIN PAGA en un negocio o finca
de la familia?
42
No
¿Para quién trabajaba esta persona?
Si está ahora en servicio activo en las
Fuerzas Armadas, marque (X) esta casilla ➔
y escriba en letra de molde el nombre
de la rama de las Fuerzas Armadas.
Nombre de la compañía, negocio u otro patrono
Si el ingreso neto fue una pérdida, marque el
cuadrado "Pérdida" a la derecha de la cantidad en
dólares.
Para ingreso recibido en conjunto, informe la parte
que le corresponde a cada persona; o, si eso no es
posible, informe la cantidad total bajo una sola
persona y marque el cuadrado "No" para la otra
persona.
a. Jornales, sueldos/salarios, comisiones,
bonos o propinas de todos los empleos.
Informe la cantidad antes de aplicarse las
deducciones por impuestos, bonos, cuotas y
otras cosas.
No
No
48
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
$
,
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
$
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
➜
Pérdida
,
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
$
,
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
¿Cuál fue el ingreso total de esta persona durante
los ÚLTIMOS 12 MESES? Sume las cantidades
anotadas en las preguntas 47a – 47h; reste cualquier
pérdida. Si el ingreso neto fue una pérdida, anote la
cantidad y marque (X) la casilla "Pérdida" al lado
de la cantidad.
Ó
.00
$
No
Ninguno
No
§.3J¿¤
Sí ➔
Sí ➔
b. Ingreso de empleo por cuenta propia en su
negocio no agrícola o finca comercial, ya
sea como propietario único o en sociedad.
Informe el ingreso NETO después de descontar
los gastos de negocio.
Sí ➔
.00
,
h. Alguna otra fuente de ingreso recibido
regularmente, tal como pagos de la
Administración de Veteranos (VA),
compensación por desempleo, pensión para
hijos menores, pensión alimenticia, o pensión
de su ex pareja. NO incluya pagos de mayor
cantidad recibidos una sola vez, tal como dinero de
una herencia o venta de una casa.
Marque (X) la casilla "No" para mostrar los tipos
de ingresos NO recibidos.
,
$
g. Pensión por retiro, pensión para viudos(as) y
dependientes de fallecidos, o pensión por
incapacidad. NO incluya Seguro Social.
Marque (X) la casilla "Sí" por cada tipo de ingreso
que recibió y anote el mejor estimado de la
CANTIDAD TOTAL recibida durante los ÚLTIMOS 12
MESES. (NOTA: Los "últimos 12 meses" es el período
desde la fecha de hoy hace un año hasta hoy.)
,
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Sí ➔
INGRESO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES.
$
Pérdida
f. Cualquier pago de asistencia o bienestar
público (welfare) de la oficina de bienestar
estatal o local.
¿Cuáles eran las actividades o responsabilidades
más importantes de esta persona? (Por ejemplo:
cuidar pacientes, dirigir políticas de contratación,
supervisar personal del departamento de encargos,
escribir en computadora y archivar, reconciliar
registros financieros)
Sí ➔
$
Sí ➔
Conteste las preguntas 41 – 46 si esta persona
trabajó durante los últimos 5 años. De lo
contrario, PASE a la pregunta 47.
47
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
e. Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI).
¿Qué tipo de trabajo hacía esta persona?
(Por ejemplo: enfermera graduada, gerente de
personal, supervisor del departamento de encargos,
secretaria, contable)
13 semanas o menos
En las SEMANAS TRABAJADAS durante los
ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuántas horas trabajó
usualmente esta persona cada SEMANA?
Horas usualmente trabajadas cada SEMANA
.00
,
d. Seguro Social o retiro para personal de los
ferrocarriles.
manufactura?
40 a 47 semanas
40
,
No
Sí ➔ PASE a la pregunta 40
No
$
$
,
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
.00
Pérdida
Continúe con las preguntas para la Persona 4
en la próxima página. Si no hay nadie listado
como la persona 4 en la página 3, PASE a la
página 28 para ver las instrucciones de envío
por correo.
19
13184205
Attachment I
Persona 4
➜
10
Por favor, copie el nombre de la Persona 1
que aparece en la página 2. Luego, continúe
contestando las siguientes preguntas.
Apellido
a. En cualquier momento DURANTE LOS
ÚLTIMOS 3 MESES, ¿ha estudiado esta
persona en una escuela o universidad?
Incluya sólo pre-escolar o pre-kinder,
kindergarten, escuela elemental, enseñanza
en el hogar y escuela que conduce
a un diploma de escuela superior
o un título universitario.
F
12 Esta pregunta se enfoca en el TÍTULO DE
BACHILLERATO UNIVERSITARIO de esta
persona. Por favor, escriba en letra de molde
el título específico de la concentración de
estudio de cualquier TÍTULO DE BACHILLERATO
UNIVERSITARIO específico(s) que esta persona
recibió. (Por ejemplo: ingeniería química,
enseñanza de educación primaria, o psicología
organizacional)
No, no ha estudiado durante los últimos
3 meses ➔ PASE a la pregunta 11
Nombre
Inicial
Escuela o universidad pública
Escuela o universidad privada o
enseñanza en el hogar (home school)
7
b. ¿A qué grado o nivel escolar asistía esta
persona? Marque (X) UNA casilla.
¿Dónde nació esta persona?
Conteste la pregunta 12 si esta persona
tiene un título de bachillerato universitario
o más alto. De lo contrario, PASE a la
pregunta 13.
Pre-escolar o pre-kinder
En los Estados Unidos – Escriba en letra de
molde el nombre del estado.
Kindergarten
Grado 1 al 12 – Especifique
grado 1-12
Fuera de los Estados Unidos – Escriba en letra
de molde Puerto Rico o el nombre del país
extranjero, o de las Islas Vírgenes de los EE.UU.,
Guam, etc.
8
¿Es esta persona ciudadana de los Estados
Unidos?
Sí, nació en Puerto Rico ➔ PASE a la pregunta
10a
Sí, nació en un estado de los Estados Unidos,
el Distrito de Columbia, Guam, las Islas
Vírgenes de los Estados Unidos o las Islas
Marianas del Norte
13
Estudios universitarios al nivel de bachillerato
(freshman a senior)
Escuela graduada o profesional más allá de
un bachillerato universitario (por ejemplo, un
programa de Maestría o Doctorado o una
escuela de medicina o leyes)
11
¿Cuál es la ascendencia u origen étnico de esta
persona?
¿Cuál es el título o nivel escolar más alto que
esta persona ha COMPLETADO? Marque (X) UNA
casilla. Si está matriculada actualmente, marque el
grado escolar anterior o el título más alto recibido.
NO HA COMPLETADO NINGÚN GRADO
(Por ejemplo: italiana, jamaicana, africana americana,
camboyana, de Cabo Verde, noruega, dominicana,
franco-canadiense, haitiana, coreana, libanesa, polaca,
nigeriana, mexicana, taiwanesa, ucraniana, entre
otras.)
14
a. En su hogar, ¿habla esta persona un idioma
que no sea inglés?
No ha completado ningún grado
PRE-ESCOLAR O PRE-KINDER HASTA GRADO 12
Sí, nació en el extranjero de padre o madre
que es ciudadano(a) de los EE.UU.
Pre-escolar o pre-kinder
Sí, es ciudadana de los Estados Unidos por
naturalización – Escriba el año de
naturalización
Kindergarten
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 15a
b. ¿Qué idioma es ese?
Grado 1 al 11 – Especifique
grado 1-11
Por ejemplo: coreano, italiano, español, vietnamés
No, no es ciudadana de los Estados Unidos
9
¿Cuándo vino esta persona a vivir a Puerto
Rico? Escriba los números en las casillas.
Año
Grado 12, SIN DIPLOMA
GRADUADO(A) DE ESCUELA SUPERIOR
Bien
GED o examen equivalente
No bien
Algunos créditos universitarios, pero menos
de 1 año de créditos universitarios
1 año o más de créditos universitarios, sin título
Título asociado universitario (por ejemplo:
AA, AS)
Título de bachillerato universitario (por ejemplo:
BA, BS)
DESPUÉS DEL TÍTULO DE BACHILLERATO
UNIVERSITARIO
Título de maestría (por ejemplo: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Título profesional más allá de un título de
bachillerato universitario (por ejemplo: MD, DDS,
DVM, LLB, JD)
Título de doctorado (por ejemplo: PhD, EdD)
§.3K&¤
Muy bien
Diploma de escuela superior
UNIVERSIDAD O ALGUNOS CRÉDITOS UNIVERSITARIOS
20
c. ¿Cuán bien habla esta persona el inglés?
No habla inglés
13184213
Attachment I
Persona 4 (continuación)
15
G
Conteste la pregunta 17a si esta persona está
cubierta por algún plan médico de salud. De lo
contrario, PASE a la pregunta 18a.
21
¿Cuál es el estado civil de esta persona?
Casada actualmente
a. ¿Vivía esta persona en esta casa o
apartamento hace 1 año?
Viuda
Persona es menor de 1 año de edad ➔
PASE a la pregunta 16
17
Sí, en esta casa ➔ PASE a la pregunta 16
No, fuera de Puerto Rico y los Estados
Unidos – Escriba en letra de molde a
continuación el nombre del país extranjero
o las Islas Vírgenes de los Estados Unidos,
Guam, etc.; luego PASE a la pregunta 16
Divorciada
a. ¿Tiene este plan un pago mensual? Un pago
mensual es una cantidad fija de dinero que se paga
todos los meses por la cobertura de salud. No
incluye los copagos u otros gastos, tales como los
costos de las medicinas recetadas.
Separada
Nunca se ha casado ➔ PASE a la sección
22
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 18a
c. se divorció?
No
Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle
b. enviudó?
Sí
b. ¿Dónde vivía esta persona hace 1 año?
18
En los PASADOS 12 MESES, ¿esta persona –
Sí
No
a. se casó?
b. ¿Está subsidiado el pago mensual debido
al ingreso de la familia?
No, en una casa diferente en Puerto Rico o
los Estados Unidos
J
23
¿En qué año se casó la última vez esta persona?
Año
a. ¿Es esta persona sorda o tiene él/ella una
dificultad seria para oír?
Sí
No
b. ¿Es esta persona ciega o tiene él/ella una
dificultad seria para ver aunque lleve
puestos espejuelos o lentes?
Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de correos
Sí
Nombre del municipio o condado de los
Estados Unidos
J
24
No
Conteste la pregunta 24 si esta persona es
del sexo femenino y tiene de 15 a 50 años de
edad. De lo contrario, PASE a la pregunta 25a.
¿Ha dado a luz esta persona en los últimos 12
meses?
Sí
Anote Puerto Rico o el
nombre del estado de los
Estados Unidos
16
H
Código Postal
¿Tiene esta persona cobertura ACTUALMENTE
de cualquiera de los siguientes planes de
seguro de salud? Marque “Sí” o “No” para CADA
tipo de cobertura en las respuestas a-h.
a. Seguro a través de su patrono
o sindicato (unión), actual o previo
(de esta persona o de cualquier
otro miembro de la familia)
b. Seguro adquirido directamente
de una compañía de seguro (por
esta persona o por cualquier
otro miembro de la familia)
c. Medicare, para personas que tienen
65 años o más, o personas con
ciertos impedimentos
d. Medicaid, Medical Assistance,
la Reforma de Salud o cualquier
otro tipo de plan de asistencia
gubernamental para esas personas
con un ingreso bajo o incapacidad
e. TRICARE o cualquier otro
seguro médico militar
f. Administración de Veteranos (VA)
(incluye a esas personas que alguna
vez hayan usado o se hayan
registrado en el sistema de cuidado
médico de la VA)
g. Servicio de Salud Indio (Indian
Health Service)
h. Cualquier otro tipo de seguro o
plan médico – Especifique C
Sí
19
Conteste las preguntas 19a – c si esta persona
tiene 5 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 5 en la página 24.
a. Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona una dificultad
seria para concentrarse, recordar o tomar
decisiones?
Sí
No
No
b. ¿Tiene esta persona una dificultad seria
para caminar o subir las escaleras?
Sí
No
c. ¿Tiene esta persona dificultad para vestirse
o bañarse?
I
20
No
25
a. ¿Tiene esta persona algún nieto menor de 18
años que viva en esta casa o apartamento?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 26
b. ¿Es este abuelo actualmente responsable
de la mayoría de las necesidades básicas de
algunos de sus nietos menores de 18 años que
viven en esta casa o apartamento?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 26
c. ¿Cuánto tiempo hace que este abuelo es
responsable de estos nietos? Si este abuelo es
responsable económicamente de más de un nieto,
conteste la pregunta para el nieto del cual haya sido
responsable por más tiempo.
Sí
Menos de 6 meses
No
6 a 11 meses
Conteste la pregunta 20 si esta persona tiene
15 años o más. De lo contrario, PASE a las
preguntas para la Persona 5 en la página 24.
1 ó 2 años
3 ó 4 años
5 años o más
Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona dificultad para
hacer diligencias sola, tal como ir al consultorio
de un médico o ir de compras?
Sí
No
§.3K.¤
ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 9, Base (Black)
21
ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 9, Pantone 129 (10, 20, 40, and 50%)
13184221
Persona 4 (continuación)
26
Attachment I
30
¿Ha estado esta persona alguna vez en el
servicio militar activo en las Fuerzas Armadas,
la Reserva Militar o la Guardia Nacional de los
Estados Unidos? Marque (X) UNA casilla.
¿En qué lugar trabajó esta persona LA
SEMANA PASADA? Si esta persona trabajó
en más de un lugar, escriba en letra de molde la
dirección donde él o ella trabajó la mayor parte
de la semana.
a. Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle
Nunca estuvo en el servicio militar ➔ PASE
a la pregunta 29a
Servicio activo solamente para entrenamiento
de la Reserva Militar o la Guardia Nacional ➔
PASE a la pregunta 28a
En servicio activo en el pasado, pero no ahora
Hora
¿Cuándo estuvo esta persona en servicio militar
activo en las Fuerzas Armadas de los Estados
Unidos? Marque (X) una casilla para CADA período
durante el cual esta persona estuvo en servicio militar,
aunque fuera sólo por parte del período.
34
b. Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de
correos
L
c. ¿Está localizado el lugar de trabajo dentro
de los límites de esa ciudad o pueblo?
35
Sí
Agosto del 1990 a agosto del 2001
(incluyendo la Guerra del Golfo Pérsico)
Guerra de Corea (julio del 1950 a
enero del 1955)
f. Código Postal
Noviembre del 1941 ó antes
Sí ➔ PASE a la pregunta 37
¿Cómo llegó usualmente esta persona al trabajo
LA SEMANA PASADA? Si esta persona usualmente
No
utilizó más de un medio de transportación durante el
viaje, marque (X) la casilla correspondiente al que
36 Durante las ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ¿ha estado
utilizó por más distancia.
esta persona buscando trabajo ACTIVAMENTE?
Automóvil, camión
Taxi
o van
Sí
Motora
Autobús o trolebús
No ➔ PASE a la pregunta 38
Bicicleta
Carro público
Caminó
37 LA SEMANA PASADA, ¿hubiera podido esta
Tren urbano
persona comenzar un empleo si se le hubiera
Trabajó en el
ofrecido uno, o hubiera podido regresar al
hogar ➔ PASE
Ferrocarril
trabajo si se le hubiera llamado de nuevo?
a la pregunta 39a
Lancha (ferry)
Otro método
Sí, hubiera podido ir a trabajar
K
Conteste la pregunta 32 si marcó "Automóvil,
camión o van" en la pregunta 31. De lo contrario,
PASE a la pregunta 33.
No ➔ PASE a la pregunta 29a
b. ¿Qué por ciento de incapacidad relacionada
con el servicio militar tiene esta persona?
0 por ciento
10 ó 20 por ciento
30 ó 40 por ciento
50 ó 60 por ciento
70 por ciento o más
No, debido a una enfermedad temporera propia
Sí ➔ PASE a la pregunta 30
No – No trabajó (o está retirada)
22
§.3K6¤
c. ¿Se le ha informado a esta persona que será
llamada de nuevo a trabajar dentro de los
próximos 6 meses O se le ha dado una fecha
para regresar al trabajo?
31
Sí (tal como 0%, 10%, 20%, ..., 100%)
No ➔ PASE a la pregunta 35a
a. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
suspendida (on layoff) o en cesantía de un
empleo?
No ➔ PASE a la pregunta 36
Segunda Guerra Mundial (diciembre del 1941
a diciembre del 1946)
Sí
Conteste las preguntas 35 – 38 si esta persona
NO trabajó la semana pasada. De lo contrario,
PASE a la pregunta 39a.
Sí, de vacaciones, enfermedad temporera,
licencia por maternidad, otras razones
personales o relacionadas con la familia,
mal tiempo, etc. ➔ PASE a la pregunta 38
e. Anote Puerto Rico o el nombre del estado de
los Estados Unidos o país extranjero
Enero del 1947 a junio del 1950
b. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
CUALQUIER trabajo por paga, incluso
aunque fuese por una hora?
¿Cuántos minutos le tomó a esta persona
usualmente ir de su hogar al trabajo LA SEMANA
PASADA?
Minutos
b. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
ausente TEMPORERAMENTE de su empleo o
negocio?
Febrero del 1955 a julio del 1964
a. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
algún trabajo por paga en un empleo
(o negocio)?
p.m.
No
d. Nombre del municipio o condado de los
Estados Unidos
Época de Vietnam (agosto del 1964 a
abril del 1975)
29
a.m.
Sí ➔ PASE a la pregunta 35c
No, fuera de los límites de la ciudad/pueblo
Mayo del 1975 a julio del 1990
a. ¿Tiene esta persona una clasificación de
incapacidad de la VA relacionada con el
servicio?
Minutos
:
Septiembre del 2001 ó después
28
¿A qué hora usualmente salía esta persona de su
hogar para ir al trabajo LA SEMANA PASADA?
Si no sabe la dirección exacta, dé una descripción
de la localización, tal como el nombre del edificio,
calle o intersección más cercana.
En servicio activo ahora
27
33
32
¿Cuántas personas, incluyendo a esta persona,
usualmente viajaron al trabajo en el automóvil,
camión o van LA SEMANA PASADA?
Persona(s)
No, debido a otras razones (en la escuela, etc.)
38
¿Cuándo trabajó esta persona por última vez,
aunque fuera por unos pocos días?
En los últimos 12 meses
Hace 1 a 5 años ➔ PASE a la sección
M
Hace más de 5 años o nunca trabajó ➔ PASE a
la pregunta 47
13184239
Persona 4 (continuación)
39
Attachment I
43
a. ¿Durante los ÚLTIMOS 12 MESES
(52 semanas), ¿trabajó esta persona 50
semanas o más? Incluya tiempo libre pagado
como trabajo.
¿Qué tipo de negocio o industria era éste(a)?
Describa la actividad en el lugar de empleo.
(Por ejemplo: hospital, publicación de periódicos,
casa de ventas por catálogo, manufactura de
motores de automóviles, banco)
c. Intereses, dividendos, ingreso neto por rentas,
ingreso por derechos de autor, o ingreso por
herencias y fideicomisos. Informe aun cantidades
pequeñas acreditadas a una cuenta.
Sí ➔
44
b. ¿Cuántas semanas trabajó esta persona
aunque fuera unas cuantas horas, incluso
vacaciones pagadas, licencia por enfermedad
pagada y servicio militar?
¿Es éste(a) principalmente de –
Marque (X) UNA casilla.
comercio al por mayor?
Sí ➔
50 a 52 semanas
comercio al detal?
No
48 a 49 semanas
otro (agricultura, construcción, servicio,
gobierno, etc.)?
45
27 a 39 semanas
14 a 26 semanas
M
46
41–46 ACTIVIDAD DE TRABAJO ACTUAL O LA
MÁS RECIENTE. Describa en forma clara la actividad
principal de esta persona en su empleo o negocio la
semana pasada. Si esta persona tenía más de un
empleo, describa el empleo en el cual la persona
trabajó más horas. Si esta persona no tenía empleo
la semana pasada, dé la información correspondiente
a su empleo o negocio más reciente.
41
¿Era esta persona – Marque (X) UNA casilla.
empleada de una empresa o un negocio
PRIVADO CON FINES DE LUCRO o de un
individuo por paga, por salario o comisiones?
empleada de una organización PRIVADA SIN
FINES DE LUCRO que no requiere el pago de
impuestos, o de una organización de caridad?
empleada del GOBIERNO local (ciudad,
condado, municipio, etc.)?
empleada del GOBIERNO estatal?
empleada del GOBIERNO federal?
empleada POR CUENTA PROPIA en su negocio,
práctica profesional o finca NO INCORPORADA?
empleada POR CUENTA PROPIA en su negocio,
práctica profesional o finca INCORPORADA?
No
trabajador(a) SIN PAGA en un negocio o finca
de la familia?
42
No
¿Para quién trabajaba esta persona?
Si está ahora en servicio activo en las
Fuerzas Armadas, marque (X) esta casilla ➔
y escriba en letra de molde el nombre
de la rama de las Fuerzas Armadas.
Nombre de la compañía, negocio u otro patrono
Si el ingreso neto fue una pérdida, marque el
cuadrado "Pérdida" a la derecha de la cantidad en
dólares.
Para ingreso recibido en conjunto, informe la parte
que le corresponde a cada persona; o, si eso no es
posible, informe la cantidad total bajo una sola
persona y marque el cuadrado "No" para la otra
persona.
a. Jornales, sueldos/salarios, comisiones,
bonos o propinas de todos los empleos.
Informe la cantidad antes de aplicarse las
deducciones por impuestos, bonos, cuotas y
otras cosas.
No
No
48
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
$
,
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
$
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
➜
Pérdida
,
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
$
,
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
¿Cuál fue el ingreso total de esta persona durante
los ÚLTIMOS 12 MESES? Sume las cantidades
anotadas en las preguntas 47a – 47h; reste cualquier
pérdida. Si el ingreso neto fue una pérdida, anote la
cantidad y marque (X) la casilla "Pérdida" al lado
de la cantidad.
Ó
.00
$
No
Ninguno
No
§.3KH¤
Sí ➔
Sí ➔
b. Ingreso de empleo por cuenta propia en su
negocio no agrícola o finca comercial, ya
sea como propietario único o en sociedad.
Informe el ingreso NETO después de descontar
los gastos de negocio.
Sí ➔
.00
,
h. Alguna otra fuente de ingreso recibido
regularmente, tal como pagos de la
Administración de Veteranos (VA),
compensación por desempleo, pensión para
hijos menores, pensión alimenticia, o pensión
de su ex pareja. NO incluya pagos de mayor
cantidad recibidos una sola vez, tal como dinero de
una herencia o venta de una casa.
Marque (X) la casilla "No" para mostrar los tipos
de ingresos NO recibidos.
,
$
g. Pensión por retiro, pensión para viudos(as) y
dependientes de fallecidos, o pensión por
incapacidad. NO incluya Seguro Social.
Marque (X) la casilla "Sí" por cada tipo de ingreso
que recibió y anote el mejor estimado de la
CANTIDAD TOTAL recibida durante los ÚLTIMOS 12
MESES. (NOTA: Los "últimos 12 meses" es el período
desde la fecha de hoy hace un año hasta hoy.)
,
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Sí ➔
INGRESO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES.
$
Pérdida
f. Cualquier pago de asistencia o bienestar
público (welfare) de la oficina de bienestar
estatal o local.
¿Cuáles eran las actividades o responsabilidades
más importantes de esta persona? (Por ejemplo:
cuidar pacientes, dirigir políticas de contratación,
supervisar personal del departamento de encargos,
escribir en computadora y archivar, reconciliar
registros financieros)
Sí ➔
$
Sí ➔
Conteste las preguntas 41 – 46 si esta persona
trabajó durante los últimos 5 años. De lo
contrario, PASE a la pregunta 47.
47
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
e. Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI).
¿Qué tipo de trabajo hacía esta persona?
(Por ejemplo: enfermera graduada, gerente de
personal, supervisor del departamento de encargos,
secretaria, contable)
13 semanas o menos
En las SEMANAS TRABAJADAS durante los
ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuántas horas trabajó
usualmente esta persona cada SEMANA?
Horas usualmente trabajadas cada SEMANA
.00
,
d. Seguro Social o retiro para personal de los
ferrocarriles.
manufactura?
40 a 47 semanas
40
,
No
Sí ➔ PASE a la pregunta 40
No
$
$
,
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
.00
Pérdida
Continúe con las preguntas para la Persona 5
en la próxima página. Si no hay nadie listado
como la persona 5 en la página 4, PASE a la
página 28 para ver las instrucciones de envío
por correo.
23
13184247
Attachment I
Persona 5
➜
10
Por favor, copie el nombre de la Persona 1
que aparece en la página 2. Luego, continúe
contestando las siguientes preguntas.
Apellido
a. En cualquier momento DURANTE LOS
ÚLTIMOS 3 MESES, ¿ha estudiado esta
persona en una escuela o universidad?
Incluya sólo pre-escolar o pre-kinder,
kindergarten, escuela elemental, enseñanza
en el hogar y escuela que conduce
a un diploma de escuela superior
o un título universitario.
F
12 Esta pregunta se enfoca en el TÍTULO DE
BACHILLERATO UNIVERSITARIO de esta
persona. Por favor, escriba en letra de molde
el título específico de la concentración de
estudio de cualquier TÍTULO DE BACHILLERATO
UNIVERSITARIO específico(s) que esta persona
recibió. (Por ejemplo: ingeniería química,
enseñanza de educación primaria, o psicología
organizacional)
No, no ha estudiado durante los últimos
3 meses ➔ PASE a la pregunta 11
Nombre
Inicial
Escuela o universidad pública
Escuela o universidad privada o
enseñanza en el hogar (home school)
7
b. ¿A qué grado o nivel escolar asistía esta
persona? Marque (X) UNA casilla.
¿Dónde nació esta persona?
Conteste la pregunta 12 si esta persona
tiene un título de bachillerato universitario
o más alto. De lo contrario, PASE a la
pregunta 13.
Pre-escolar o pre-kinder
En los Estados Unidos – Escriba en letra de
molde el nombre del estado.
Kindergarten
Grado 1 al 12 – Especifique
grado 1-12
Fuera de los Estados Unidos – Escriba en letra
de molde Puerto Rico o el nombre del país
extranjero, o de las Islas Vírgenes de los EE.UU.,
Guam, etc.
8
¿Es esta persona ciudadana de los Estados
Unidos?
Sí, nació en Puerto Rico ➔ PASE a la pregunta
10a
Sí, nació en un estado de los Estados Unidos,
el Distrito de Columbia, Guam, las Islas
Vírgenes de los Estados Unidos o las Islas
Marianas del Norte
13
Estudios universitarios al nivel de bachillerato
(freshman a senior)
Escuela graduada o profesional más allá de
un bachillerato universitario (por ejemplo, un
programa de Maestría o Doctorado o una
escuela de medicina o leyes)
11
¿Cuál es la ascendencia u origen étnico de esta
persona?
¿Cuál es el título o nivel escolar más alto que
esta persona ha COMPLETADO? Marque (X) UNA
casilla. Si está matriculada actualmente, marque el
grado escolar anterior o el título más alto recibido.
NO HA COMPLETADO NINGÚN GRADO
(Por ejemplo: italiana, jamaicana, africana americana,
camboyana, de Cabo Verde, noruega, dominicana,
franco-canadiense, haitiana, coreana, libanesa, polaca,
nigeriana, mexicana, taiwanesa, ucraniana, entre
otras.)
14
a. En su hogar, ¿habla esta persona un idioma
que no sea inglés?
No ha completado ningún grado
PRE-ESCOLAR O PRE-KINDER HASTA GRADO 12
Sí, nació en el extranjero de padre o madre
que es ciudadano(a) de los EE.UU.
Pre-escolar o pre-kinder
Sí, es ciudadana de los Estados Unidos por
naturalización – Escriba el año de
naturalización
Kindergarten
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 15a
b. ¿Qué idioma es ese?
Grado 1 al 11 – Especifique
grado 1-11
Por ejemplo: coreano, italiano, español, vietnamés
No, no es ciudadana de los Estados Unidos
9
¿Cuándo vino esta persona a vivir a Puerto
Rico? Escriba los números en las casillas.
Año
Grado 12, SIN DIPLOMA
GRADUADO(A) DE ESCUELA SUPERIOR
Bien
GED o examen equivalente
No bien
Algunos créditos universitarios, pero menos
de 1 año de créditos universitarios
1 año o más de créditos universitarios, sin título
Título asociado universitario (por ejemplo:
AA, AS)
Título de bachillerato universitario (por ejemplo:
BA, BS)
DESPUÉS DEL TÍTULO DE BACHILLERATO
UNIVERSITARIO
Título de maestría (por ejemplo: MA, MS, MEng,
MEd, MSW, MBA)
Título profesional más allá de un título de
bachillerato universitario (por ejemplo: MD, DDS,
DVM, LLB, JD)
Título de doctorado (por ejemplo: PhD, EdD)
§.3KP¤
Muy bien
Diploma de escuela superior
UNIVERSIDAD O ALGUNOS CRÉDITOS UNIVERSITARIOS
24
c. ¿Cuán bien habla esta persona el inglés?
No habla inglés
13184254
Attachment I
Persona 5 (continuación)
15
G
Conteste la pregunta 17a si esta persona está
cubierta por algún plan médico de salud. De lo
contrario, PASE a la pregunta 18a.
21
¿Cuál es el estado civil de esta persona?
Casada actualmente
a. ¿Vivía esta persona en esta casa o
apartamento hace 1 año?
Viuda
Persona es menor de 1 año de edad ➔
PASE a la pregunta 16
17
Sí, en esta casa ➔ PASE a la pregunta 16
No, fuera de Puerto Rico y los Estados
Unidos – Escriba en letra de molde a
continuación el nombre del país extranjero
o las Islas Vírgenes de los Estados Unidos,
Guam, etc.; luego PASE a la pregunta 16
Divorciada
a. ¿Tiene este plan un pago mensual? Un pago
mensual es una cantidad fija de dinero que se paga
todos los meses por la cobertura de salud. No
incluye los copagos u otros gastos, tales como los
costos de las medicinas recetadas.
Separada
Nunca se ha casado ➔ PASE a la sección
22
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 18a
c. se divorció?
No
Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle
b. enviudó?
Sí
b. ¿Dónde vivía esta persona hace 1 año?
18
En los PASADOS 12 MESES, ¿esta persona –
Sí
No
a. se casó?
b. ¿Está subsidiado el pago mensual debido
al ingreso de la familia?
No, en una casa diferente en Puerto Rico o
los Estados Unidos
J
23
¿En qué año se casó la última vez esta persona?
Año
a. ¿Es esta persona sorda o tiene él/ella una
dificultad seria para oír?
Sí
No
b. ¿Es esta persona ciega o tiene él/ella una
dificultad seria para ver aunque lleve
puestos espejuelos o lentes?
Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de correos
Sí
Nombre del municipio o condado de los
Estados Unidos
J
24
No
Conteste la pregunta 24 si esta persona es
del sexo femenino y tiene de 15 a 50 años de
edad. De lo contrario, PASE a la pregunta 25a.
¿Ha dado a luz esta persona en los últimos 12
meses?
Sí
Anote Puerto Rico o el
nombre del estado de los
Estados Unidos
16
H
Código Postal
¿Tiene esta persona cobertura ACTUALMENTE
de cualquiera de los siguientes planes de
seguro de salud? Marque “Sí” o “No” para CADA
tipo de cobertura en las respuestas a-h.
a. Seguro a través de su patrono
o sindicato (unión), actual o previo
(de esta persona o de cualquier
otro miembro de la familia)
b. Seguro adquirido directamente
de una compañía de seguro (por
esta persona o por cualquier
otro miembro de la familia)
c. Medicare, para personas que tienen
65 años o más, o personas con
ciertos impedimentos
d. Medicaid, Medical Assistance,
la Reforma de Salud o cualquier
otro tipo de plan de asistencia
gubernamental para esas personas
con un ingreso bajo o incapacidad
e. TRICARE o cualquier otro
seguro médico militar
f. Administración de Veteranos (VA)
(incluye a esas personas que alguna
vez hayan usado o se hayan
registrado en el sistema de cuidado
médico de la VA)
g. Servicio de Salud Indio (Indian
Health Service)
h. Cualquier otro tipo de seguro o
plan médico – Especifique C
Sí
19
Conteste las preguntas 19a – c si esta persona
tiene 5 años o más. De lo contrario, PASE a las
instrucciones de envío en la página 28.
a. Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona una dificultad
seria para concentrarse, recordar o tomar
decisiones?
Sí
No
No
b. ¿Tiene esta persona una dificultad seria
para caminar o subir las escaleras?
Sí
No
c. ¿Tiene esta persona dificultad para vestirse
o bañarse?
I
20
No
25
a. ¿Tiene esta persona algún nieto menor de 18
años que viva en esta casa o apartamento?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 26
b. ¿Es este abuelo actualmente responsable
de la mayoría de las necesidades básicas de
algunos de sus nietos menores de 18 años que
viven en esta casa o apartamento?
Sí
No ➔ PASE a la pregunta 26
c. ¿Cuánto tiempo hace que este abuelo es
responsable de estos nietos? Si este abuelo es
responsable económicamente de más de un nieto,
conteste la pregunta para el nieto del cual haya sido
responsable por más tiempo.
Sí
Menos de 6 meses
No
6 a 11 meses
Conteste la pregunta 20 si esta persona tiene
15 años o más. De lo contrario, PASE a las
instrucciones de envío en la página 28.
1 ó 2 años
3 ó 4 años
5 años o más
Debido a una condición física, mental o
emocional, ¿tiene esta persona dificultad para
hacer diligencias sola, tal como ir al consultorio
de un médico o ir de compras?
Sí
No
§.3KW¤
ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 9, Base (Black)
25
ACS-1(2011)PR(SP)KFI, Page 9, Pantone 129 (10, 20, 40, and 50%)
13184262
Persona 5 (continuación)
26
Attachment I
30
¿Ha estado esta persona alguna vez en el
servicio militar activo en las Fuerzas Armadas,
la Reserva Militar o la Guardia Nacional de los
Estados Unidos? Marque (X) UNA casilla.
¿En qué lugar trabajó esta persona LA
SEMANA PASADA? Si esta persona trabajó
en más de un lugar, escriba en letra de molde la
dirección donde él o ella trabajó la mayor parte
de la semana.
a. Dirección
Nombre de urbanización o condominio
Número y nombre de la calle
Nunca estuvo en el servicio militar ➔ PASE
a la pregunta 29a
Servicio activo solamente para entrenamiento
de la Reserva Militar o la Guardia Nacional ➔
PASE a la pregunta 28a
En servicio activo en el pasado, pero no ahora
Hora
¿Cuándo estuvo esta persona en servicio militar
activo en las Fuerzas Armadas de los Estados
Unidos? Marque (X) una casilla para CADA período
durante el cual esta persona estuvo en servicio militar,
aunque fuera sólo por parte del período.
34
b. Nombre de la ciudad, pueblo u oficina de
correos
L
c. ¿Está localizado el lugar de trabajo dentro
de los límites de esa ciudad o pueblo?
35
Sí
Agosto del 1990 a agosto del 2001
(incluyendo la Guerra del Golfo Pérsico)
Guerra de Corea (julio del 1950 a
enero del 1955)
f. Código Postal
Noviembre del 1941 ó antes
Sí ➔ PASE a la pregunta 37
¿Cómo llegó usualmente esta persona al trabajo
LA SEMANA PASADA? Si esta persona usualmente
No
utilizó más de un medio de transportación durante el
viaje, marque (X) la casilla correspondiente al que
36 Durante las ÚLTIMAS 4 SEMANAS, ¿ha estado
utilizó por más distancia.
esta persona buscando trabajo ACTIVAMENTE?
Automóvil, camión
Taxi
o van
Sí
Motora
Autobús o trolebús
No ➔ PASE a la pregunta 38
Bicicleta
Carro público
Caminó
37 LA SEMANA PASADA, ¿hubiera podido esta
Tren urbano
persona comenzar un empleo si se le hubiera
Trabajó en el
ofrecido uno, o hubiera podido regresar al
hogar ➔ PASE
Ferrocarril
trabajo si se le hubiera llamado de nuevo?
a la pregunta 39a
Lancha (ferry)
Otro método
Sí, hubiera podido ir a trabajar
K
Conteste la pregunta 32 si marcó "Automóvil,
camión o van" en la pregunta 31. De lo contrario,
PASE a la pregunta 33.
No ➔ PASE a la pregunta 29a
b. ¿Qué por ciento de incapacidad relacionada
con el servicio militar tiene esta persona?
0 por ciento
10 ó 20 por ciento
30 ó 40 por ciento
50 ó 60 por ciento
70 por ciento o más
No, debido a una enfermedad temporera propia
Sí ➔ PASE a la pregunta 30
No – No trabajó (o está retirada)
22
§.3K_¤
c. ¿Se le ha informado a esta persona que será
llamada de nuevo a trabajar dentro de los
próximos 6 meses O se le ha dado una fecha
para regresar al trabajo?
31
Sí (tal como 0%, 10%, 20%, ..., 100%)
No ➔ PASE a la pregunta 35a
a. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
suspendida (on layoff) o en cesantía de un
empleo?
No ➔ PASE a la pregunta 36
Segunda Guerra Mundial (diciembre del 1941
a diciembre del 1946)
Sí
Conteste las preguntas 35 – 38 si esta persona
NO trabajó la semana pasada. De lo contrario,
PASE a la pregunta 39a.
Sí, de vacaciones, enfermedad temporera,
licencia por maternidad, otras razones
personales o relacionadas con la familia,
mal tiempo, etc. ➔ PASE a la pregunta 38
e. Anote Puerto Rico o el nombre del estado de
los Estados Unidos o país extranjero
Enero del 1947 a junio del 1950
b. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
CUALQUIER trabajo por paga, incluso
aunque fuese por una hora?
¿Cuántos minutos le tomó a esta persona
usualmente ir de su hogar al trabajo LA SEMANA
PASADA?
Minutos
b. LA SEMANA PASADA, ¿estuvo esta persona
ausente TEMPORERAMENTE de su empleo o
negocio?
Febrero del 1955 a julio del 1964
a. LA SEMANA PASADA, ¿hizo esta persona
algún trabajo por paga en un empleo
(o negocio)?
p.m.
No
d. Nombre del municipio o condado de los
Estados Unidos
Época de Vietnam (agosto del 1964 a
abril del 1975)
29
a.m.
Sí ➔ PASE a la pregunta 35c
No, fuera de los límites de la ciudad/pueblo
Mayo del 1975 a julio del 1990
a. ¿Tiene esta persona una clasificación de
incapacidad de la VA relacionada con el
servicio?
Minutos
:
Septiembre del 2001 ó después
28
¿A qué hora usualmente salía esta persona de su
hogar para ir al trabajo LA SEMANA PASADA?
Si no sabe la dirección exacta, dé una descripción
de la localización, tal como el nombre del edificio,
calle o intersección más cercana.
En servicio activo ahora
27
33
32
¿Cuántas personas, incluyendo a esta persona,
usualmente viajaron al trabajo en el automóvil,
camión o van LA SEMANA PASADA?
Persona(s)
No, debido a otras razones (en la escuela, etc.)
38
¿Cuándo trabajó esta persona por última vez,
aunque fuera por unos pocos días?
En los últimos 12 meses
Hace 1 a 5 años ➔ PASE a la sección
M
Hace más de 5 años o nunca trabajó ➔ PASE a
la pregunta 47
13184270
Persona 5 (continuación)
39
Attachment I
43
a. ¿Durante los ÚLTIMOS 12 MESES
(52 semanas), ¿trabajó esta persona 50
semanas o más? Incluya tiempo libre pagado
como trabajo.
¿Qué tipo de negocio o industria era éste(a)?
Describa la actividad en el lugar de empleo.
(Por ejemplo: hospital, publicación de periódicos,
casa de ventas por catálogo, manufactura de
motores de automóviles, banco)
c. Intereses, dividendos, ingreso neto por rentas,
ingreso por derechos de autor, o ingreso por
herencias y fideicomisos. Informe aun cantidades
pequeñas acreditadas a una cuenta.
Sí ➔
44
b. ¿Cuántas semanas trabajó esta persona
aunque fuera unas cuantas horas, incluso
vacaciones pagadas, licencia por enfermedad
pagada y servicio militar?
¿Es éste(a) principalmente de –
Marque (X) UNA casilla.
comercio al por mayor?
Sí ➔
50 a 52 semanas
comercio al detal?
No
48 a 49 semanas
otro (agricultura, construcción, servicio,
gobierno, etc.)?
45
27 a 39 semanas
14 a 26 semanas
M
46
41–46 ACTIVIDAD DE TRABAJO ACTUAL O LA
MÁS RECIENTE. Describa en forma clara la actividad
principal de esta persona en su empleo o negocio la
semana pasada. Si esta persona tenía más de un
empleo, describa el empleo en el cual la persona
trabajó más horas. Si esta persona no tenía empleo
la semana pasada, dé la información correspondiente
a su empleo o negocio más reciente.
41
¿Era esta persona – Marque (X) UNA casilla.
empleada de una empresa o un negocio
PRIVADO CON FINES DE LUCRO o de un
individuo por paga, por salario o comisiones?
empleada de una organización PRIVADA SIN
FINES DE LUCRO que no requiere el pago de
impuestos, o de una organización de caridad?
empleada del GOBIERNO local (ciudad,
condado, municipio, etc.)?
empleada del GOBIERNO estatal?
empleada del GOBIERNO federal?
empleada POR CUENTA PROPIA en su negocio,
práctica profesional o finca NO INCORPORADA?
empleada POR CUENTA PROPIA en su negocio,
práctica profesional o finca INCORPORADA?
No
trabajador(a) SIN PAGA en un negocio o finca
de la familia?
42
No
¿Para quién trabajaba esta persona?
Si está ahora en servicio activo en las
Fuerzas Armadas, marque (X) esta casilla ➔
y escriba en letra de molde el nombre
de la rama de las Fuerzas Armadas.
Nombre de la compañía, negocio u otro patrono
Si el ingreso neto fue una pérdida, marque el
cuadrado "Pérdida" a la derecha de la cantidad en
dólares.
Para ingreso recibido en conjunto, informe la parte
que le corresponde a cada persona; o, si eso no es
posible, informe la cantidad total bajo una sola
persona y marque el cuadrado "No" para la otra
persona.
a. Jornales, sueldos/salarios, comisiones,
bonos o propinas de todos los empleos.
Informe la cantidad antes de aplicarse las
deducciones por impuestos, bonos, cuotas y
otras cosas.
No
No
48
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
$
,
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
$
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
,
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
➜
$
,
.00
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
¿Cuál fue el ingreso total de esta persona durante
los ÚLTIMOS 12 MESES? Sume las cantidades
anotadas en las preguntas 47a – 47h; reste cualquier
pérdida. Si el ingreso neto fue una pérdida, anote la
cantidad y marque (X) la casilla "Pérdida" al lado
de la cantidad.
Ó
.00
$
No
Ninguno
No
§.3Kg¤
Sí ➔
Sí ➔
b. Ingreso de empleo por cuenta propia en su
negocio no agrícola o finca comercial, ya
sea como propietario único o en sociedad.
Informe el ingreso NETO después de descontar
los gastos de negocio.
Sí ➔
.00
,
h. Alguna otra fuente de ingreso recibido
regularmente, tal como pagos de la
Administración de Veteranos (VA),
compensación por desempleo, pensión para
hijos menores, pensión alimenticia, o pensión
de su ex pareja. NO incluya pagos de mayor
cantidad recibidos una sola vez, tal como dinero de
una herencia o venta de una casa.
Marque (X) la casilla "No" para mostrar los tipos
de ingresos NO recibidos.
,
$
g. Pensión por retiro, pensión para viudos(as) y
dependientes de fallecidos, o pensión por
incapacidad. NO incluya Seguro Social.
Marque (X) la casilla "Sí" por cada tipo de ingreso
que recibió y anote el mejor estimado de la
CANTIDAD TOTAL recibida durante los ÚLTIMOS 12
MESES. (NOTA: Los "últimos 12 meses" es el período
desde la fecha de hoy hace un año hasta hoy.)
,
.00
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
Sí ➔
INGRESO EN LOS ÚLTIMOS 12 MESES.
$
Pérdida
f. Cualquier pago de asistencia o bienestar
público (welfare) de la oficina de bienestar
estatal o local.
¿Cuáles eran las actividades o responsabilidades
más importantes de esta persona? (Por ejemplo:
cuidar pacientes, dirigir políticas de contratación,
supervisar personal del departamento de encargos,
escribir en computadora y archivar, reconciliar
registros financieros)
Sí ➔
$
Sí ➔
Conteste las preguntas 41 – 46 si esta persona
trabajó durante los últimos 5 años. De lo
contrario, PASE a la pregunta 47.
47
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
e. Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI).
¿Qué tipo de trabajo hacía esta persona?
(Por ejemplo: enfermera graduada, gerente de
personal, supervisor del departamento de encargos,
secretaria, contable)
13 semanas o menos
En las SEMANAS TRABAJADAS durante los
ÚLTIMOS 12 MESES, ¿cuántas horas trabajó
usualmente esta persona cada SEMANA?
Horas usualmente trabajadas cada SEMANA
.00
,
d. Seguro Social o retiro para personal de los
ferrocarriles.
manufactura?
40 a 47 semanas
40
,
No
Sí ➔ PASE a la pregunta 40
No
$
$
,
,
CANTIDAD TOTAL en los
últimos 12 MESES
.00
Pérdida
Ahora continúe con las instrucciones sobre envío
por correo en la página 28.
Pérdida
27
13184288
Attachment I
Instrucciones
sobre envío
por correo
➜ Por favor, asegúrese de que ha...
• listado todos los nombres y contestado todas las preguntas
en las páginas 2, 3 y 4.
• contestado todas las preguntas sobre Vivienda.
• contestado todas las preguntas sobre Personas para cada
persona.
➜ Entonces...
• coloque el cuestionario completado en el sobre de envío
incluido. Si el sobre se ha extraviado, envíe el cuestionario
por correo a:
U.S. Census Bureau
P.O. Box 5240
Jeffersonville, IN 47199-5240
• asegúrese de que el código de barras encima de su dirección
está visible en la ventanilla del sobre.
Gracias por participar en la Encuesta sobre
la Comunidad de Puerto Rico.
Para Uso del Negociado del Censo
POP
EDIT
EDIT CLERK
PHONE
TELEPHONE CLERK
JIC1
JIC2
JIC3
JIC4
El Negociado del Censo estima que, al hogar típico,
le tomará 40 minutos completar este cuestionario,
incluyendo el tiempo para repasar las instrucciones y
respuestas. Los comentarios sobre el estimado del
tiempo o cualquier otro aspecto de esta recopilación
de información, incluyendo sugerencias para reducir
el tiempo que toma, deben dirigirse a:
Paperwork Project 0607-0810, U.S. Census Bureau,
4600 Silver Hill Road, AMSD – 3K138,
Washington, DC 20233. Puede enviar sus comentarios
por correo electrónico a [email protected]:
escriba "Paperwork Project 0607-0810" en el espacio
para el tema. Use el sobre predirigido adjunto para
devolver su cuestionario completado.
No se requiere que las personas respondan a
ninguna recopilación de información a menos que
ésta tenga un número válido aprobado de la Oficina
de Administración y Presupuesto. Este número de 8
dígitos se encuentra en la parte inferior derecha de
la cubierta de este cuestionario.
Form ACS-1(2013)PR(SP)KFI Ver A w/HIE (02-28-2013)
28
§.3Ky¤
| File Type | application/pdf |
| File Modified | 2013-02-28 |
| File Created | 2013-02-20 |