The American Community Survey

Attachment
J
U.S. DEPARTMENT
OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration

美国社区问卷调查

U.S. CENSUS BUREAU

语言帮助指南（中文简体版）
请先看这填表说明，然后按照以下步骤填写英文调查表。
•

这份语言帮助指南是美国社区问卷调查的中文翻译版。
英文版的美国社区问卷调查表已经寄到您的住处。

•

填表前，请对照中文版和英文版的美国社区问卷调查表。

•

先看中文版中的问题，并找到您的回答。

•

接下来在英文版调查表内找到同一题号的问题，然后把您的回答填写在英文版内。

•

填写完后，只需寄回英文版的调查表。请不要寄回中文版的帮助指南。

从此处开始填写
请工整地写下今天的日期。
月
日
年

美国社区问卷调查要了解以下信息：
包括有关居住或者暂住在信封上所标示
地址的人员的信息，和位于该地址的
房子、公寓或者移动式房屋的信息。

请工整地写下填表人的姓名和电话号码。如有问题，我们可能会与您联系。
姓

中间名字缩写

名

电话区号
如需有关填写表格方面的帮助，请拨打
1-800-638-5945。该电话为免费电话。
TDD — 供听力障碍人士使用的电话显示设备：
请拨打1-800-582-8330。该电话为免费电话。
如需有关美国社区问卷调查的更多信息，请访问网站：
http://www.census.gov/acs/www/

+ 电话号码
—

在这个地址的住宅目前有多少人居住或者暂住？
计算人数方法：
• 请计算在此居住或者暂住超过2个月的人。
• 如果您也在此居住超过2个月，请把您自己计算在内。
• 如果有人在此居住不到2个月，但是没有其他固定的住处，请仍然把他们
计算在内。
• 请不要计算在其它地方居住超过2个月的人，例如离家上大学或者参军的人。
人数

填表说明：请为在这个地址居住或者暂住超过2个月的每个人分别填写
第2、第3、和第4页，包括您自己。然后填写问卷的其余部分。

ACS-1(INFO)(2012)(SIMPLIFIED CHINESE)

FORM
(03-02-2012)

OMB No. 0607-0810
(EXPIRATION DATE 09/30/2014)

第2位人士 Attachment J

第1位人士
1 第2位人士的姓名是什么？
姓（请工整地填写）

(注：第1位人士是指拥有、付贷款购买或者租赁这所房子或者公寓，并且住在
这里的户主。如果拥有人或者租赁人不住在这里，请将这所房子里住的任何
一位成年人填写为第1位人士。)

名

中间名字缩写

2 这个人与第1位人士是什么关系？
X

这个人就是第1位人士 （这一题不用答)

男

日

年

西班牙语族裔的第5个问题以及有关种族的第6个问题。

5 第1位人士是西班牙语族裔、拉美族裔或者拉美西班牙语族裔吗？
不是，不是西班牙语族裔、拉美族裔或者拉美西班牙语族裔

同住合租人或室友

兄弟或姐妹

同居伴侣

父亲或母亲

政府委托寄养的孩子

（外）孙子（女）

其它非亲属关系

男

女

5 第2位人士是西班牙语族裔、拉美族裔或者拉美西班牙语族裔吗？
不是，不是西班牙语族裔、拉美族裔或者拉美西班牙语族裔
是，墨西哥人、墨西哥裔美国人、奇卡诺人
是，波多黎各人

是，古巴人

是，古巴人

是，其它西班牙语族裔、拉美族裔或者拉美西班牙语族裔 － 请工整地填写祖籍，
例如：阿根廷人、哥伦比亚人、多米尼加共和国人、尼加拉瓜人、萨尔瓦多人、
西班牙人等。

6 第1位人士的种族是什么？请在一个或者多个框中标记(X)。

是，其它西班牙语族裔、拉美族裔或者拉美西班牙语族裔 － 请工整地填写祖籍，
例如：阿根廷人、哥伦比亚人、多米尼加共和国人、尼加拉瓜人、萨尔瓦多人、
西班牙人等。

6 第2位人士的种族是什么？请在一个或者多个框中标记(X) 。

白种人

白种人

黑种人、非裔美国人或者黑人

黑种人、非裔美国人或者黑人

印第安人或者阿拉斯加原住民－请工整地填写所登记加入的部族或者主要部族名称 。

2

继子女

西班牙语族裔的第5个问题以及有关种族的第6个问题。

是，波多黎各人

印度人

日本人

夏威夷土著

华人

韩裔

关岛人或者查莫罗人

菲律宾人

越南人

萨摩亚人

其它种族 － 请工整地填写 。

房客或包食宿的住宿者

注：在此次问卷调查中，西班牙语族裔不是种族类别。因此请填写下面有关

是，墨西哥人、墨西哥裔美国人、奇卡诺人

养子女

注：如果这个人不满 1岁，请将年龄填写为0岁。

请将出生年月日填入方格中
年龄（实足岁数）
月
日
年

注：在此次问卷调查中，西班牙语族裔不是种族类别。因此请填写下面有关

其它亚洲人 － 请工整地
填写种族，如苗人、老挝人、
泰国人、巴基斯坦人、
柬埔寨人等。

其它亲属关系

4 第2位人士的年龄及出生年月日是什么？

注：如果这个人不满 1岁，请将年龄填写为0岁。

请将出生年月日填入方格中
月

女婿或儿媳

亲生子女

3 第2位人士的性别是什么？请在一个框中标记(X)。

女

4 第1位人士的年龄及出生年月日是什么？
年龄（实足岁数）

丈夫或妻子

配偶的父母

3 第1位人士的性别是什么？请在一个框中标记(X)。

中间名字缩写

2 这个人与第1位人士是什么关系？请在一个框中标记(X)。

1 第1位人士的姓名是什么？
姓（请工整地填写）

名

印第安人或者阿拉斯加原住民－请工整地填写所登记加入的部族或者主要部族名称。

其它太平洋岛上居民 －
请工整地填写种族，
如斐济群岛人、
汤加人等。

印度人

日本人

夏威夷土著

华人

韩裔

关岛人或者查莫罗人

菲律宾人

越南人

萨摩亚人

其它亚洲人 － 请工整地
填写种族，如苗人、老挝人、
泰国人、巴基斯坦人、
柬埔寨人等。

其它种族 － 请工整地填写。

其它太平洋岛上居民 －
请工整地填写种族，
如斐济群岛人、
汤加人等。

第4位人士 Attachment J

第3位人士
1

1 第4位人士的姓名是什么？

第3位人士的姓名是什么？
姓（请工整地填写）

名

中间名字缩写

2 这个人与第1位人士是什么关系？请在一个框中标记(X)。

姓（请工整地填写）

丈夫或妻子

女婿或儿媳

丈夫或妻子

女婿或儿媳

亲生子女

其它亲属关系

亲生子女

其它亲属关系

养子女

房客或包食宿的住宿者

养子女

房客或包食宿的住宿者

继子女

同住合租人或室友

继子女

同住合租人或室友

兄弟或姐妹

同居伴侣

兄弟或姐妹

同居伴侣

父亲或母亲

政府委托寄养的孩子

父亲或母亲

政府委托寄养的孩子

（外）孙子（女）

其它非亲属关系

（外）孙子（女）

其它非亲属关系

4

配偶的父母

3 第4位人士的性别是什么？请在一个框中标记(X)。

第3位人士的性别是什么？请在一个框中标记 (X)。

男

女

注：在此次问卷调查中，西班牙语族裔不是种族类别。因此请填写下面有关
西班牙语族裔的第5个问题以及有关种族的第6个问题。

第3位人士是西班牙语族裔、拉美族裔或者拉美西班牙语族裔吗？

5 第4位人士是西班牙语族裔、拉美族裔或者拉美西班牙语族裔吗？

不是，不是西班牙语族裔、拉美族裔或者拉美西班牙语族裔

不是，不是西班牙语族裔、拉美族裔或者拉美西班牙语族裔

是，墨西哥人、墨西哥裔美国人、奇卡诺人

是，墨西哥人、墨西哥裔美国人、奇卡诺人

是，波多黎各人

是，波多黎各人

是，古巴人

是，古巴人

是，其它西班牙语族裔、拉美族裔或者拉美西班牙语族裔 － 请工整地填写祖籍，
例如：阿根廷人、哥伦比亚人、多米尼加共和国人、尼加拉瓜人、萨尔瓦多人、
西班牙人等。

是，其它西班牙语族裔、拉美族裔或者拉美西班牙语族裔 － 请工整地填写祖籍，
例如：阿根廷人、哥伦比亚人、多米尼加共和国人、尼加拉瓜人、萨尔瓦多人、
西班牙人等。

第3位人士的种族是什么？请在一个或者多个框中标记(X)。

6 第4位人士的种族是什么？请在一个或者多个框中标记(X)。

白种人

白种人

黑种人、非裔美国人或者黑人

黑种人、非裔美国人或者黑人

印第安人或者阿拉斯加原住民－请工整地填写所登记加入的部族或者主要部族名称。

印第安人或者阿拉斯加原住民－请工整地填写所登记加入的部族或者主要部族名称。

印度人

日本人

夏威夷土著

印度人

日本人

夏威夷土著

华人

韩裔

关岛人或者查莫罗人

华人

韩裔

关岛人或者查莫罗人

菲律宾人

越南人

萨摩亚人

菲律宾人

越南人

萨摩亚人

其它太平洋岛上居民 －
请工整地填写种族，
如斐济群岛人、
汤加人等。

其它亚洲人 － 请工整地
填写种族，如苗人、老挝人、
泰国人、巴基斯坦人、
柬埔寨人等。

其它亚洲人 － 请工整地
填写种族，如苗人、老挝人、
泰国人、巴基斯坦人、
柬埔寨人等。

女

注：如果这个人不满 1岁，请将年龄填写为0岁。

请将出生年月日填入方格中
年龄（实足岁数）
月
日
年

西班牙语族裔的第5个问题以及有关种族的第6个问题。

6

男

4 第4位人士的年龄及出生年月日是什么？

第3位人士的年龄及出生年月日是什么？
注：如果这个人不满 1岁，请将年龄填写为0岁。

请将出生年月日填入方格中
年龄（实足岁数）
月
日
年

注：在此次问卷调查中，西班牙语族裔不是种族类别。因此请填写下面有关

5

中间名字缩写

2 这个人与第1位人士是什么关系？请在一个框中标记(X)。

配偶的父母

3

名

其它种族 － 请工整地填写。

其它太平洋岛上居民 －
请工整地填写种族，
如斐济群岛人、
汤加人等。

其它种族 － 请工整地填写。

3

Attachment J
如果有五个人以上的人居住或者暂住在这里，请在标有第6位人士到第12位
人士的地方工整地填写他们的名字。我们会给您打电话，以进一步了解更多
有关他们的资料。

第5位人士
1 第5位人士的姓名是什么？
姓（请工整地填写）

名

中间名字缩写

第6位人士
姓（请工整地填写）

名

中间名字缩写

2 这个人与第1位人士是什么关系？请在一个框中标记(X)。
丈夫或妻子

女婿或儿媳

亲生子女

其它亲属关系

养子女

房客或包食宿的住宿者

性别

继子女

同住合租人或室友

第7位人士

兄弟或姐妹

同居伴侣

姓（请工整地填写）

父亲或母亲

政府委托寄养的孩子

（外）孙子（女）

其它非亲属关系

男

女

年龄（实足岁数）

名

中间名字缩写

配偶的父母

3 第5位人士的性别是什么？请在一个框中标记(X)。

男

性别

女

男

女

年龄（实足岁数）

第8位人士

4 第5位人士的年龄及出生年月日是什么？

姓（请工整地填写）

注：如果这个人不满 1岁，请将年龄填写为0岁。

请将出生年月日填入方格中
年龄（实足岁数）
月
日
年

性别

注：在此次问卷调查中，西班牙语族裔不是种族类别。因此请填写下面有关
西班牙语族裔的第5个问题以及有关种族的第6个问题。

5 第5位人士是西班牙语族裔、拉美族裔或者拉美西班牙语族裔吗？

男

名

女

中间名字缩写

年龄（实足岁数）

第9位人士
姓（请工整地填写）

名

中间名字缩写

不是，不是西班牙语族裔、拉美族裔或者拉美西班牙语族裔
是，墨西哥人、墨西哥裔美国人、奇卡诺人
是，波多黎各人
是，古巴人

性别

是，其它西班牙语族裔、拉美族裔或者拉美西班牙语族裔 － 请工整地填写祖籍，
例如：阿根廷人、哥伦比亚人、多米尼加共和国人、尼加拉瓜人、萨尔瓦多人、
西班牙人等。

第10位人士

男

女

姓（请工整地填写）

年龄（实足岁数）

名

中间名字缩写

6 第5位人士的种族是什么？请在一个或者多个框中标记(X)。
白种人
性别

黑种人、非裔美国人或者黑人
印第安人或者阿拉斯加原住民－请工整地填写所登记加入的部族或者主要部族名称。

男

女

第11位人士
姓（请工整地填写）

印度人

日本人

夏威夷土著

华人

韩裔

关岛人或者查莫罗人

菲律宾人

越南人

萨摩亚人

其它亚洲人 － 请工整地
填写种族，如苗人、老挝人、
泰国人、巴基斯坦人、
柬埔寨人等。

其它太平洋岛上居民 －
请工整地填写种族，
如斐济群岛人、
汤加人等。

性别

男

名

女

中间名字缩写

年龄（实足岁数）

第12位人士
姓（请工整地填写）

名

其它种族 － 请工整地填写。
性别

4

年龄（实足岁数）

男

女

年龄（实足岁数）

中间名字缩写

Attachment J

住处
填表说明：请回答以下问题。这些问题与此
邮寄地址所在的房子、公寓或者移动式房屋相关。

A

填表说明：如果这个住处是房子或者是移动式
房屋，请回答第4题到第6题。如果这个
住处是公寓或者其它类型，则跳到第7题a项。

1 下列哪个选项最能形容这个房屋的类型？
注：请包括楼房内所有的公寓、单元房等
（空置的也要包括在内)。

4

这所房子或者移动式房屋占地多少英亩?
(注：一英亩相当于4,000平方米）

8 这所房子、公寓或者移动式房屋是否有…
有
a. 冷热自来水？
b. 抽水马桶？

移动式房屋

不到1英亩 ➔ 跳到第6 题

c. 装有水龙头的洗手池/洗碗池？

独立式房子

1到9.9英亩之间

d. 有水龙头的水槽？

联排房子
一座有2套公寓的楼房
一座有3套或者4套公寓的楼房

10英亩或者以上
e. 炉子或者有烤箱的炉灶？

5 在最近12个月中，从这个住宅以及院地出售的
所有农产品有多少实际销售额？

一座有5套到9套公寓的楼房

没有农产品或者没有农产品出售

一座有10套到19套公寓的楼房

1到999美元

一座有20套到49套公寓的楼房

1,000到2,499美元

一座有50套或者更多套公寓的楼房

2,500到4,999美元

船只、旅行拖车、面包车等

没有

5,000到9,999美元
10,000美元以上

f. 冰箱？
g. 具有拨打与接听功能的电话
设置？包括手机。

9 在家里有几辆车可供住户成员使用，像汽车、
面包车或者装载量为一吨或者一吨以下的卡车？
无
1

2 这个房屋最初何时建造？
2000年以后 － 请注明年份

6 是否有人在这个住宅以及院地上开店做生意

2

(例如商店或者理发店) 或者开设医疗机构？

3

有

4

没有

5
6 辆以上

1990年到1999年之间
1980年到1989年之间
1970年到1979年之间
1960年到1969年之间
1950年到1959年之间
1940年到1949年之间
1939年之前

7 a. 这所房子、公寓或者移动式房屋有多少个
单独的房间和厅室？
10 这所房子、公寓或者移动式房屋中, 最常用来取暖
注：房间或者厅室必须由墙壁或者添建的
的燃料是什么？
门框隔开才能算是单独的。 这里所说的墙，
必需从地板延伸到天花板，而且从相邻的墙
煤气/天然气：通过市政地下管道输送到家
突出至少6英寸宽（约合15公分）。
煤气/天然气：瓶装、罐装或者液化石油气
• 计算卧室、厨房等。
电
• 不
 计算浴室、门外前廊、阳台、门厅、
室内过道，或者未装修/毛坯房状态的地下室。
燃油、煤油等油类
厅室数量

3 第1位人士何时搬进这所房子、公寓或者移动式

木柴

房屋？（第1位人士是您在第2页所填的人）
月

年

煤炭或者焦炭

b. 其中有多少间卧室？
注: 卧室数量是指您出售或者出租这所房子、
公寓或者移动式房屋时会报出的卧室数量。
如果是独室公寓房，请工整地填写 “0”。

太阳能
其它燃料
不使用燃料

卧室数量

5

Attachment J

住处（续）
11 a. 这所房子、公寓或者移动式房屋上个月的

12 在最近12 个月中, 这个住户中是否有人领取食品券

电费是多少？

(Food Stamps) 或者食品券福利卡？
注：包括政府提供的“增补营养补助项目 (SNAP)”
的福利。但不包括“妇幼补助项目 (WIC)”或者
“全国校园午餐补助项目”的福利。

上个月的电费 － 以美元计算

$

,

.00

没有电费或者不使用电

13 这个房子、公寓或者移动式房屋是房主共管式
（condo）性质的住处吗？

b. 这所房子、公寓或者移动式房屋上个月的
燃气费是多少？

.00

或者标选:

包含在租金内或者房主共管式(condo)管理费内

填入每月金额 － 以美元计算

$

已算在上一题填写的电费内
不用付费或者不使用燃气

最近12个月的费用 － 以美元计算

$

,

14 这所房子、公寓或者移动式房屋的所有权属于下面
哪一种类型？
请在一个框中标记(X)。

租用
可以免租金住用 ➔ 跳到标示 的地方
C

B

填表说明：如果这所房子、公寓或者移动式房屋
是租的，请回答第15题a和b项。否则请跳到第16题。

.00

包含在租金内或者房主共管式(condo)管理费内
不用付费或者不使用这类燃料

15 a. 这所房子、公寓或者移动式房屋的每月的租金是
多少？
每月金额 － 以美元计算

$

,

.00

b. 每月租金是否包括房客的膳食？
包括
不包括

6

无房地产税

保险费是多少？
全年金额 － 以美元计算

属于您或者您住户中的某个成员，没有任何
债务 (无抵押或者贷款)

不用付费

或者标选:

.00

18 这个住宅以及院地全年的火灾、危险意外和水灾

包含在租金内或者房主共管式(condo)管理费内

,

,
或者标选:

不用另付管理费

属于您或者您住户的某个成员。有房屋贷款
或者房屋净值贷款

最近12个月的费用 － 以美元计算

$

不是房主共管式

或者标选:

$

.00

,

全年金额 － 以美元计算

或者标选:

.00

d. 在最近12个月中，这所房子、公寓或者移动式
房屋的燃油、煤炭、煤油、木柴等费用是多少？
注：如果在此地址居住不足 12个月，请大致
估计费用。

目前的市价是多少？
（如果这个住处是移动式房屋，
且用地也归您所有，请把用地的市价也包括在
回答内。）

金额 － 以美元计算
是 ➔ 每月房主共管式（condo）管理费是多少？

注：如果您是租房者，并且在房租
$
.00
,
,

之外还需支付管理费，请填写金额；

否则，请在“不用另付管理费”的

框中标选 。
17 这个住宅以及院地全年的房地产税是多少？

上个月的费用 － 以美元计算

c. 在最近12个月中，这所房子、公寓或者移动式
房屋的水费和排污费是多少？
注：如果在此地址居住不足12个月，请大致
估计费用。

16 您认为这所房子以及用地、公寓、或者移动式房屋

没有领取

包含在租金内或者房主共管式(condo)管理费内

,

填表说明：如果您或者某位住户成员拥有或者
付贷款购买这所房子、公寓或者移动式房屋，
请回答第16题到第20题。如果这个住处是租的
或者其它情况，则跳到下一页上标示 E 的地方。

有领取

或者标选:

$

C

$

,
或者标选:
无保险费

.00

Attachment J

住处（续）
19 a. 您或者某位住户成员目前是否为这个住宅以及

20 a. 您或者某位住户成员有没有用这个住宅以及

院地贷款（譬如：有房屋贷款、信托契约、
买卖合约或者其它类似贷款）？

院地做第二个贷款或者房屋净值贷款？
有房屋净值贷款

有房屋贷款、信托契约或者其它类似贷款

有第二个贷款

有买卖合约

有第二个贷款也有房屋净值贷款

没有 ➔ 跳到第20题a项

没有 ➔ 跳到标示 D 的地方

每月分期付款额 － 以美元计算

每月金额 － 以美元计算

,

填表说明：从下一页开始，请填写有关
您住户成员的个人资料。请按照您在前面
第2页填写的第1位人士开始。如果您在
第2页上没有填写任何人，请直接跳到
最后一页，阅读邮寄说明。

b. 这个住宅以及院地的所有第二个（次级）贷款
以及所有房屋净值贷款的每月分期付款额
是多少？

b. 您购买这个住宅以及院地的每月分期付款额
是多少？
注：仅包括第一个贷款或者购买合同的分期
付款额。

$

E

$

.00

,

.00

或者标选:

或者标选:

无需定期付款

无需定期付款 ➔ 跳到第20题a项
c. 每月分期付款中是否包含这个住宅以及院地的
房地产税？
分期付款中包含房地产税

D

填表说明：如果是移动式房屋，请回答第21题。
否则跳到标示 E 的地方。

另外缴税或者无需缴税
d. 您的每月分期付款中是否包含这个住宅以及
院地的火灾、危险意外或者水灾保险？
分期付款中包含保险费
另付保险费或者没买保险

21 这所移动式房屋以及用地的全年费用，包括
个人财产税、用地租金、登记费和许可证费用，
加起来一共是多少？
注：不包括房地产税。
全年金额 － 以美元计算

$

,

.00

7

第1位人士

11 这个人已读完的最高年级或者学历是什么？

请在下面抄写第2页上第1位人士的姓名，然后
继续回答关于这个人的问题。
姓

Attachment J

13 这个人的祖籍或者族裔是什么？

注: 请在一个框中标记（X) 。如果在校，请选择
读完的年级或者所获的最高学历。
没有上过学

(例如：意大利人、牙买加人、非裔美国人、
柬埔寨人、佛得角人、挪威人、多米尼克人、法裔
加拿大人、海地人、韩国人、黎巴嫩人、波兰人、
尼日利亚人、墨西哥人、台湾人、乌克兰人等）

没有上过学
名

中间名字缩写

托儿所或者学前班，直至十二年级
托儿所

7 这个人是在哪里出生的？
美国 － 请工整地填写州名。

美国以外 － 请工整地填写国家名称，
或者填写波多黎各岛、关岛等。

幼儿园 (kindergarten)

14 a. 这个人在家中是否讲英语以外的另一种语言？
是

一至十一年级－请注明
几年级

不是 ➔ 跳到第15题a项
b. 是什么语言？

十二年级 － 没有高中毕业文凭

例如：韩语、意大利语、西班牙语、越南语

高中毕业

8 这个人是美国公民吗？
是，在美国出生 ➔ 跳到第10题a项
是，在波多黎各岛、关岛、美属维尔京群岛
或者北马里亚纳群岛出生
是，在美国境外出生，当时父母一方或者双方
已经是美国公民
是，通过入籍成为美国公民 － 请工整地填写
入籍年份

否, 不是美国公民

9 这个人何时来到美国生活或者定居？请将年份填入
方格中

c. 这个人讲英语的程度如何？

一般高中文凭

非常好

GED（普通教育同等资格证书）或者其它证书

很好
大学或者大学肆业

不太好

拥有部分大学学分，但大学就读不足一年
就读大学一年以上，无学位

完全不会讲

15 a. 这个人1年前是否居住在这所房子或者公寓内？

大专学位（例如：AA, AS 学位）

这个人不满1岁 ➔ 跳到第16题

学士学位/本科毕业（例如：BA, BS 学位）

是 ➔ 跳到第16题

学士以上学位
硕士学位（例如：MA, MS, MEng, MEd, MSW,
MBA 学位）
研究生级别的专业学位（例如：MD, DDS, DVM,
LLB, JD 学位）

年份

博士学位（例如：PhD, EdD 学位）

10 a. 这个人在最近3个月中有没有上学？

注：上学是指接受在最后可以获得高中毕业文凭
或者大学学历的教育，也包括上托儿所或者
F
学前班 (preschool)、幼儿园 (kindergarten)、小学，
以及在家接受了正规的学校教育 (home school)。
没有，在最近3个月中没有上学 ➔ 跳到第11题
有，公立学校或者公立大学
有，私立学校、私立大学或者在家接受了
12
正规的学校教育 (home school)

b. 这个人当时上了哪个年级？请在一个框中标记(X) 。
托儿所、学前班 (preschool)
幼儿园 (kindergarten)
一至十二年级 － 请注明具体
哪一年级

大学本科（一年级至四年级）
研究生院或者大学毕业之后上的其他专业
院校 (例如：文学硕士或者博士课程、医学院
或者法学院）

8

否，不住在美国或者波多黎各岛 － 请在
下面工整地写出国家名称或者美属
维尔京群岛、关岛等；然后跳到第16题

否，居住在美国或者波多黎各岛境内的
另一处房子内
b. 这个人1年前居住在哪里？请把地址写下来。

填表说明: 如果这个人拥有学士或者更高学位，
请回答第12题。否则请跳到第13题。

注明门牌号与街道名称

这个问题只是问这个人的学士学位/本科的专业。请在
下面工整地写出这个人已获得的学士学位/本科毕业
的具体专业。（例如：化学工程、基础教育教学、
组织心理学）

市名 (city), 镇名 (town) 或者邮局名称

美国的县名(county)或者
波多黎各岛的市名

美国的州名或者
波多黎各岛

邮政编码
(ZIP code)

Attachment J

第1位人士（续）

填表说明: 如果这个人满15岁或者超过15岁，
请回答第19题。否则跳到第12页上针对
第2位人士的问题。

16 在下面列出的医疗保险和健康保险计划中，

这个人目前有没有其中的某一项？
请看以下列出的各项保险计划，并在每一项中
标选“有”或者“没有”。
19 这个人是否由于身体、心理或者情绪状况，在单独
有 没有
行动时（例如看病或者购物）有所不便？
a. 通过目前或者以前的雇主或者
有
工会享受的保险 (这个人或者
其他家庭成员的雇主或者工会)
没有
b. 直接从保险公司购买的保险
(这个人或者其他家庭成员购买的)

20 这个人目前的婚姻状况如何？

e. TRICARE (军人及其家属的医疗计划)
或者其它军队医疗计划

离婚
分居
从未结过婚 ➔ 跳到标示 的地方

21 在最近12个月，这个人是否有过下列情况？
有

f. VA (退役军人医疗保险) (包括
曾使用或者登记VA医疗计划的人)

h. 其它医疗保险或者医疗保险
计划 － 请注明

没有

a. 结婚？
b. 丧偶？

g. 印第安人医疗服务

c. 离婚？

22 这个人有过几次婚姻？
1次
2次
3次以上

17 a. 这个人是否耳聋，或者有严重的听力障碍？
有

23 这个人是在哪一年结婚的？

没有
b. 这个人是否失明，或者在佩戴眼镜的情况下依然
有严重的视力障碍？

没有
b. 这个人是否走动或者上楼梯有严重障碍？
有
没有
c. 这个人是否穿衣或者洗澡有障碍？

5年以上

是，目前仍在服役。
是，在最近12个月中曾经应征入伍，但现已
退役。
是，曾经应征入伍，但最近12个月中并未
服役。
否，只有预备役部队或者国民警卫军的训练
➔ 跳到第28题a项
否，从未在军队中服役 ➔ 跳到第29题a项

27 这个人何时在美国军队中服役？注: 请在此人各次
服役期段标记(X)，即使服役时间仅占期间一部分。
2001年9月以后
1990年8月至2001年8月（包括海湾战争）
1980年9月至1990年7月
1975年5月至1980年8月

年份

越战年代（1964年8月至1975年4月）

1955年2月至1961年2月

填表说明: 如果这个人为女性，并且年龄在
15岁至50岁之间，请回答第24题。否则
请跳到第25题a项。

24 这个人在最近12个月中是否生育过子女？

18 a. 这个人是否由于身体、心理或者情绪状况，在集中
有

3或者4年

1961年3月至1964年7月

没有

精力、记忆力或者做决定能力上有严重障碍？

1或者2年

请填写最近一次结婚的年份。

有

填表说明: 如果这个人满5岁或者超过5岁，
请回答第18题a项到第18题c项。否则跳到
第12页上针对第2位人士的问题。

6到11个月

警卫军 (National Guard) 中服役？注: 服役不包括在
预备役部队或者国民警卫军 (National Guard) 接受的
训练，但包括因为海湾战争等情况的应征入伍。

丧偶

d. Medicaid，医疗协助或者针对
低收入或者残障人群的其它政府
协助计划

不到6个月

26 这个人是否曾在美国军队、预备役部队或者国民

已婚

c. Medicare，针对65岁以上或者
存在特定残障的人员

c. 这位祖父母负担这个孙子女或外孙子女已有多少
时间？注：如果他在经济上负担一个以上的
孙子女或外孙子女，请根据负担时间最长的
那个孙子女或外孙子女的情况来回答这个问题。

是

朝鲜战争（1950年7月至1955年1月）
1947年1月至1950年6月
第二次世界大战（1941年12月至1946年12月）
1941年11月之前

28 a. 这个人有与服兵役有关的残障等级吗？

不是

25 a. 这个人是否有18岁以下的孙子女或外孙子女
居住在这所房子或者公寓内？
有
没有 ➔ 跳到第26题
b. 对于居住在这所房子或者公寓内的任何一个
未满18岁的孙子女或外孙子女，这位祖父母
是否负担其大部分基本需求？

有

有负担

没有

没有负担 ➔ 跳到第26题

有（如0%、10%、20%……，100%）
没有 ➔ 跳到第29题a项
b. 这个人与服兵役有关的残障等级是多少？
0%
10%或者20%
30%或者40%
50%或者60%
70%以上

9

Attachment J

第1位人士（续）

填表说明: 如果在第31题中回答了“汽车、
卡车或者面包车”，请继续回答第32题。
否则跳到第33题。

29 a. 上个星期，这个人从事过有薪水或者有酬劳的
工作 ( 或者生意) 吗？

是 ➔ 跳到第30题
不是 － 未曾工作（或者已经退休）

32 通常来说，上个星期包括这个人在内，有几个人

b. 上个星期，这个人是否从事过任何有薪水或者
有酬劳的工作，即便是只有一个小时的工作也算？

不是 ➔ 跳到第38题
上个星期，如果被录用，这个人是否能够开始工作；
或者如果被重新雇用，是否能够回去工作？
是，可以开始工作

人数

不是，由于临时性的疾病
不是，由于其它原因（上学等）

不是 ➔ 跳到第35题a项

30 上个星期，这个人在哪里工作？请把地址写下来。
如果这个人的工作地点不止一个，请工整地写出
上个星期这个人总共工作时间最长的那个地点。

33 上个星期，这个人通常在几点出门上班？
时

分
上午

a. 注明门牌号与街道名称

下午

34 上个星期，这个人从离开家到上班地点，需要花费
多少分钟？
注: 如果不知道确切地址，请说明该地点所在
位置，例如写下建筑物的名称，最近的街名
或者路口名称。

分钟数

c. 工作地点位于以上所填市镇的范围之内吗？
不在，不位于所填市/镇的范围之内
d. 县名（county)

35 a. 上个星期，这个人是否处于被裁员后的失业状态？

汽车、卡车或者面包车

摩托车

公共汽车或者无轨电车

自行车

有轨电车

步行

地铁或者高架铁路
铁路

在家工作 ➔ 跳到
第39  题a 项

渡轮

其它方式

b. 这个人总共工作了多少个星期？（包括只工作了
几个小时的星期，也包括能拿薪水的休假日或者
病假，以及服兵役的时间）
48到49个星期

不是

27到39个星期

是，休假、临时病假、产假、其它私人
原因、天气不好等 ➔ 跳到第38 题
不是 ➔ 跳到第36题

不是

这个人通常使用多种交通方式去上班，请用(X)记号
标选用于最长路程的那一种交通方式。

a. 在最近12个月内（总共52个星期），这个人是否
工作了50个星期或者超过50个星期？ 请把能拿
薪水的假期也计算为工作时间。

40到47个星期

是 ➔ 跳到第37 题

31 上个星期，这个人通常怎样去上班？注: 如果

早于5年之前，或者从未工作过 ➔ 跳到第47题

是 ➔ 跳到第35 题c 项

c. 这个人是否被通知可以在6个月内回去工作或者
已经接到了回去工作的具体日期的通知 ？
f. 邮政编码（ZIP code）

1年前到5年内 ➔ 跳到标示 的地方

50到52个星期

b. 上个星期，这个人是否暂时离开工作或者生意？
e. 美国的州名；但如果工作地址在美国以外，
写下所在国家的名称

过去12个月内

不是

填表说明: 如果这个人上个星期 没有工作，
请回答第35到第38题。否则请跳到第39 题a 项。
在

这个人上一次工作是在什么时候（即使是只做了
几天的工作也算) ？

是 ➔ 跳到第40题

b. 市名 (city), 镇名 (town) 或者邮局名称

10

是

共乘这辆汽车、卡车或者面包车去上班？

是

计程车

在最近4个星期中，这个人是否在积极寻找工作？

14到26个星期
13个星期 以内
在最近12个月中，在有工作的星期里，这个人
通常每星期工作几个小时？
通常每星期工作小时数

第1位人士（续）
填表说明: 如果这个人在最近5年内工作过，
请回答第41题到第46题。否则请跳到第47题。

第41题到第46题有关目前或者最后一次的就业情况。
请根据下列的问题，明确说明这个人在上个星期中
主要的就业情况或者生意。如果这个人有好几份
工作，请根据他工作小时数最多的那份工作来回答
以下问题。如果这个人上个星期没有工作或者生意，
请根据他最后一次工作或者生意的情况来填写。
这个人目前或者最后一次的就业情况属于
下列哪一种？

这个人从事什么工作 ？
(以下是一些例子：注册护士、人事经理、
订单部门主管、秘书、会计师)

这个人最主要的具体工作任务或者职责是什么？
(以下是一些例子：病人护理、指导招聘政策、
监督订购人员、打字与文件归档、调整财务记录)

来自最近12个月的收入

雇员，在非盈利性的私营机构、免税或者
慈善机构工作

如果这个人没有某类收入，请在“没有” 的框中
标记(X)。

地方政府雇员（市、县等）

如果净收入为负数，填写亏损数额并在美元金额
旁的“亏损”标项上标记(X)。

联邦政府雇员
经营自己的独资或者合资的公司，专业性业务
或者农场
经营自己的股份有限公司，专业性业务或者农场
不领薪水为自家生意或者自家农场工作
这个人为哪个雇主工作？

注：如果目前正在美国军队服役，
请在这个框中标记 (X)， ➔
并工整地写下哪个军种 。
公司、商号或者其它雇主名称

雇主从事哪种业务或者属于什么行业？

注：请说明在雇佣地点的经营活动。
(例如: 医院、报纸出版、邮购公司、汽车引擎制造、
银行等行业类别）

雇主从事的业务主要属于：请在一个框中标记(X) 。

$

.00

,

e. 名为SSI的社会安全生活补助金 。
有 ➔

$

.00

,

没有 最近12个月中收到的总金额

雇员，从盈利性的私营公司、商业机构或者
私人雇主那里领取工资、薪水或者佣金

州政府雇员

有 ➔

没有 最近12个月中收到的总金额

填表说明:
请看以下各类收入。如果这个人有某类收入，
请在“有” 的框中标记(X)，并尽可能准确地估计
在最近12个月内 从这类收入来源所得的总金额。
(注:“最近12个月”是指从去年的今天一直到今天。)

注: 请在一个框中标记(X) 。

Attachment J

d. 社会安全福利金 (Social Security) 或者铁路退休金。

f. 来自州立或者地方社会福利部门的公共援助金
或者福利款项。
有 ➔
没有

有 ➔

$

没有

最近12个月中收到的总金额

,

有 ➔

$

没有

最近12个月中收到的总金额 亏损

,

.00

c. 利息、股息、净租金收入、版权或者专利收入
或者来自遗产和信托财产的收入。
注: 即使账户存入的金额再小，也请填写 。

最近12个月中收到的总金额

$

有 ➔
没有

,

.00

最近12个月中收到的总金额

h. 定期获得的其它收入，例如: 退伍军人津贴
( 由美国政府 VA 提供）、失业补助金、孩子抚养费
或者离婚赡养费。
注: 不包括一次付清的款项，例如继承了一笔钱
或者出售房屋后一次得到的金额 。

.00

b. 来自经营自己的业务的收入，包括非农业或者
农业，独资或者合资。
注: 请填写在扣除业务支出后得到的净收入。

.00

,

g. 退休金、遗属福利金或者残障人士补助金。
注: 不要将社会安全福利金 (Social Security)
计算在内。

在有共同获得的收入的情况下，请分别填写每个
住户成员分到的金额。要是无法分开共同收入，
请把总金额填写在其中一个人的名下。然后在填写
其他人的收入时，在“没有”的框中标记(X)。
a. 来自所有工作的工资、薪水、佣金、奖金或者
小费。
注: 请填写没有扣除各项税金、债券、或者
应付款项的金额 。

$

有 ➔

$

,

.00

没有 最近12个月中收到的总金额
这个人在最近12个月中的总收入是多少？

注: 请把填写在第47题a项至h项的金额加起来,
并从中扣除亏损。如果净收入是负数，请填写
亏损数额并在右边的“亏损” 框中标记(X)。
无 或者 $

,

.00

最近12个月中收到的总金额

亏损

制造业？
批发贸易？
零售贸易？

有 ➔

$

没有

最近12个月中收到的总金额 亏损

,

.00

其它（农业、建筑、服务、政府等 ) ？
请继续回答接下来有关第2位人士到第5位人士的
问题。如果您在第2页上只填写了1个人，请直接
跳到最后一页，阅读邮寄说明。

11

第2位人士到第5位人士
现在请提供有关第2位到第5位人士的资料。
第2位到第5位人士的问题与第1位在第8页到第11页
上的问题相同。请根据中文版第8页到第11页上的问题，
在英文版的调查表上填写第2位到第5位人士的回答。
填完后，跳到最后一页，阅读邮寄说明。
如果没有第2位到第5位人士，跳到最后一页，阅读
邮寄说明。

12

Attachment J

Attachment J

本页为空白。

13

Attachment J

本页为空白。

14

Attachment J

本页为空白。

15

Attachment J

邮寄说明
请确保以下步骤都已完成：
• 参照此中文表格，在英文版美国社区问卷调查表的第2、3、4页中
列出了所有住户成员的姓名，也回答了相关问题。
• 在英文版美国社区问卷调查表中回答了所有有关住处情况的
问题。
• 在英文版美国社区问卷调查表中回答了所有关于每位人士
（列出的住户成员）的问题。
下一步：
• 请将填写完整的英文版美国社区问卷调查表放入所提供的回邮
信封中。这个回邮信封的邮资已经付清。如果信封遗失了，请将
问卷调查表邮寄到：
U.S. Census Bureau
P.O. Box 5240
Jeffersonville, IN 47199-5240
• 请勿寄回这份中文版指南。
• 检查确认在地址上方的条形码可以从回邮信封的窗口中看到。
感谢您参与美国社区问卷调查。

For Census Bureau Use
POP

EDIT CLERK

EDIT

PHONE

TELEPHONE CLERK

JIC1

JIC2

JIC3

JIC4

人口普查局估计普通家庭填写此表约需38分钟，其中包
括查看说明和回答所需的时间。请将有关填写此表的估
计时间或这方面的其它任何意见寄至：Paperwork Project
0607-0810, U.S. Census Bureau, 4600 Silver Hill Road,
AMSD  3K138, Washington, D.C. 20233。也可以通过电子
邮件将您的意见发送至：[email protected]；请使用
"Paperwork Project 0607-0810" 作为主题。切勿将您的问卷
寄回这个地址。请使用所附印有地址的信封，将您填写完
整的问卷寄回。
除非数据收集表上有显示“管理与预算办公室”(OMB) 的
有效批准编号，参加者无需回答。这个编号是一个8位数
的号码，显示在首页封面的右下角。
FORM ACS-1(INFO)(2012)(SIMPLIFIED CHINESE) (03-02-2012)

16