The American Community Survey

DC

Attachment S
U.S. DEPARTMENT OF COMMERCE
Economics and Statistics Administration

U.S. CENSUS BUREAU

American Community Survey
Your Answers Are Confidential
The U.S. Census Bureau is conducting the American Community Survey. We appreciate your participation
and cooperation.
Your answers are required and confidential by law (Title 13, United States Code, Sections 9, 141, 193,
214, and 221). This law protects your privacy and requires that you provide the information requested.
By law, every Census Bureau employee has taken an oath and is subject to a jail term, a fine, or both if he
or she discloses ANY information that could identify you.
The Census Bureau estimates that this form will take about 25 minutes to complete, including the time for reviewing the instructions
and answers. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this burden, to: Paperwork Reduction Project
0607-0810, U.S. Census Bureau, 4600 Silver Hill Road, AMSD – 3K138, Washington, DC 20233. You may e-mail comments to
[email protected]; use "Paperwork Project 0607-0810" as the subject.
Respondents are not required to respond to any information collection unless a valid approval number has been assigned by the Office
of Management and Budget. The approval number for the American Community Survey is: OMB No. 0607-0810.

Thank you for your cooperation. The Census Bureau appreciates your help.
Para la traducción al español, véase al dorso. (For a Spanish translation, see the reverse side.)
ACS-21(GQ)

(7-2011)

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Attachment S
DEPARTAMENTO DE COMERCIO DE LOS EE.UU.
Administración de Economía y Estadísticas

OFICINA DEL CENSO DE LOS EE.UU.

Encuesta sobre la Comunidad Estadounidense
Sus Respuestas son Confidenciales
La Oficina del Censo de los EE.UU. está llevando a cabo la Encuesta sobre la Comunidad Estadounidense.
Agradecemos su participación y cooperación.
Sus respuestas son obligatorias y confidenciales por ley (secciones 9, 141,193, 214 y 221 del título 13 del
Código de los EE.UU.). Esta ley protege su privacidad y requiere que usted provea la información solicitada.
Por ley, cada empleado de la Oficina del Censo ha tomado un juramento y está sujeto a una penalidad de
cárcel, una multa, o ambas, si divulga CUALQUIER información que lo pueda identificar a usted.
La Oficina del Censo estima que le tomará aproximadamente 25 minutos completar este cuestionario, incluyendo el tiempo para
repasar las instrucciones y respuestas. Si tiene algún comentario sobre el tiempo que toma completar este cuestionario o cualquier
otro aspecto de la recopilación debe enviarlo a: Paperwork Reduction Project 0607-0810, U.S. Census Bureau, 4600 Silver Hill Road,
AMSD – 3K138, Washington, DC 20233. Puede dirigir sus comentarios por correo electrónico a [email protected]; y use como
referencia “Paperwork Project 0607-0810”.
No se requiere que las personas respondan a ninguna recopilación de información a menos que la Oficina de Administración y
Presupuesto le asigne un número de aprobación válido. El número de aprobación para la Encuesta sobre la Comunidad
Estadounidense es: Núm. de OMB 0607-0810.

Gracias por su cooperación. La Oficina del Censo agradece su ayuda.
For an English translation, see the reverse side. (Para la traducción al inglés, véase al dorso.)
ACS-21(GQ)

(7-2011)