Attachment I-4

FORMULARIO DE PERMISO DE LOS PADRES

Nuestra escuela está participando en la Encuesta Nacional de la Juventud y el Tabaco 2012 (NYTS 2012). Esta encuesta es auspiciada por Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC). Se invitarán a los estudiantes en los grados 6 hasta 12 completar un cuestionario sobre los conocimientos, las actitudes, y los comportamientos del uso del tabaco, intento de usarlo, y la exposición a las influencias que promueven o desalientan el uso del tabaco.

Les piden a los estudiantes que completan un cuestionario que necesitan 35 minutos para completarlo.

Contestar este cuestionario de papel y lápiz representa poco o ningún riesgo para su niño(a). Los procedimientos de administración de encuesta fueron diseñados para proteger la privacidad de su niño(a). Los estudiantes no escriben sus nombres en los cuestionarios. Ninguna escuela o estudiante será identificado en los informes que se publiqen. Su niño(a) no recibirá beneficios inmediatos por llenar la encuesta, pero los resultados de esta encuesta ayudarán a su niño(a) y otros en el futuro. Es muy importante que cada estudiante escogido participe, pero la decisión de participar es voluntaria. No le traerá repercusiones a la escuela, a usted, o a su niño(a) si decide que su niño(a) no participe. Los estudiantes pueden omitir algunas preguntas si quieren. También, los estudiantes pueden terminar su participación cuando les gusten, sin repercusiones. Hay una copia del cuestionario en la oficina de la escuela para revisar.

Oficiales estatales y locales y un comité de revista a CDC han probado la encuesta. Es posible que usted o su niño(a) tenga preguntas acerca de sus derechos como un participante en esta encuesta. Si es así, por favor, llame a la Oficina de las Protecciones de Investigación Humana de CDC a (800) 584-8814. Deje un mensaje breve, incluyendo su nombre, su número del teléfono, y el número de protocol CDC #_____. Se le llamará a usted pronto.

Por favor lea la sección que aparece abajo y marque la respuesta apropriada. Entonces, devuelva el formulario firmado a la escuela en tres días. Lea el reverso de este formulario para más información de la encuesta. Si el maestro de su niño(a) o el director de su escuela no le puede contestar sus preguntas sobre la encuesta, puede llamar a Kate Flint a 800-675-9727 gratuita. Muchas gracias.

Nombre de su niño(a):________________________________ Grado:________

Yo he leido y entiendo este formulario respeto a la encuesta.

Marque una caja por favor:

[ ] SI, mi niño(a) tiene mi permiso para participar en la encuesta.

[ ] NO, mi niño(a) no tiene mi permiso para participar en la encuesta.

Firma de padre o madre/guardián legal: _________________________________Fecha: ___________

HOJA DE HECHOS

16. ¿Por qué administra la Encuesta NYTS 2012?

18. La intención de la Encuesta nacional de la Juventud y el Tabaco 2012 (NYTS) es para recoger datos nacionales para estudiantes de grados 6 hasta 12 para los siguientes temas relacionados al tabaco: frecuencia del uso de tabaco (cigarrillos, tabaco sin humo, cigarros, pipas, bidis, y kreteks) los conocimientos y los comportamientos, la publicidad y la comercialización del tabaco, acceso al tabaco de jovenes y la ejecución de las leyes, el currículo de escuela, la exposición al humo del tabaco, y la cesación.

16. ¿Son las preguntas sensitivas?

18. No. Todas las preguntas en el cuestionario se relacionan con las actitudes, los comportamientos, y los conocimientos de los estudiantes sobre el uso de tabaco, intento de usar el tabaco, y la exposición a la publicidad y a la comercialización del tabaco.

P. ¿Se usarán los nombres de los estudiantes o podrán ser identificados en los cuestionarios?

R. No. Los procedimientos de administración de la encuesta fueron diseñados para no revelar la identidad de su niño(a). Los maestros no participan directamente. La encuesta será administrada por personas especialmente adiestradas en este campo. El estudiante no pondrá su nombre en la encuesta. Cuando el estudiante acabe con la encuesta, el estudiante pondrá su encuesta en un sobre y lo cerrará. Entónces, los sobres serán recogidos en una caja grande.

P. ¿Conducirá la encuesta con los mismos estudiantes otra vez en el futuro para estudiar cómo las prácticas cambian?

R. No. Cada año, un nuevo grupo de estados, escuelas, y estudiantes son seleccionados. Será imposible identificar a los estudiantes que participen porque los nombres no están en los cuestionarios.

P. ¿Como fue seleccionado a mi niño(a)?

R En total, 24,500 estudiantes de 244 escuelas fueron seleccionados para participar en la encuesta NYTS 2012 a través del país. Una o dos clases (alrededor de 25-50 estudiantes) seleccionarán al azar para completar la encuesta en cada escuela.

16. ¿Cuánto tiempo necesita la encuesta? ¿Hay un examen físico?

R. El cuestionario de papel y lápiz, con XX preguntas de elección múltiple, será administrado durante un período de clase normal. La encuesta no incluye un examen físico.

P. ¿Es posible revisar las preguntas de la encuesta?

R. Sí.. Hay una copia del cuestionario en la oficina de la escuela para revisar.

P. ¿Tiene la encuesta amplio respaldo nacional?

R. Sí. La encuesta ha recibido respaldo extenso de muchas organizaciones nacionales interesadas en la salud de los jóvenes, incluyendo: La Academia Americana de Pediatría; La Asociación Americana de Administradores Escolares; La Sociedad Americana Contra El Cáncer; La Asociación Americana del Pulmón; La Asociación Americana del Corazón; La Asociación de Funcionarios de Salud Estatales y Territoriales; El Concilio de Oficiales Principales Escolares; La Asociación Nacional de las Juntas Estatales de Educación; La Asociación Nacional de Directores Escolares Secundarios; La Asociación Educacional Nacional, El Red de Información de Salud; La Asociación Nacional de las Escuelas Medianas; La Asociación Nacional de Padres y Maestros (PTA); La Asociación Nacional de Las Juntas Escolares; y La Sociedad de Directores Estatales Para Salud, Educación Física, y Recreo.

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