Participant Form_S Participant Form_Spanish

Attachment 3

Participant Form (Spanish version)

O
MB No. 0930-0288

Expiración 11/30/2013

Declaración de Imposición Pública: Ninguna agencia federal puede recolectar o patrocinar la recolección de información del público sin un número válido de la Oficina Nacional de Gerencia y Presupuesto (OMB—por sus siglas en inglés). Al igual, miembros del público no están obligados a responder a un cuestionario que no tenga un número válido de OMB. El siguiente cuestionario fue aprobado por OMB y su número es el 0930-0288. Se estima que le tomará aproximadamente 5 minutos en leer las instrucciones y llenar el cuestionario en su totalidad. Si tiene algún comentario sobre este cuestionario, favor dirigirlo a: SAMHSA Reports Clearance Officer, 1 Choke Cherry Road, Room 7-1044, Rockville, Maryland 20857.

Reunión comunitaria para la prevención del consumo de alcohol entre los menores: Cuestionario para participantes

El propósito de este cuestionario es obtener información sobre su pensar acerca de la reunión comunitaria (Town Hall Meeting—THM, por sus siglas en inglés)¹ para la prevención del consumo de alcohol entre menores que se llevó a cabo en su comunidad. Esta información se utilizará para determinar los próximos pasos que tomarán los miembros de la comunidad después del evento para prevenir que menores de edad consuman alcohol. El siguiente cuestionario tomará aproximadamente 5 minutos para completar y su participación es completamente voluntaria. Puede elegir contestar algunas o todas las preguntas. Recuerde, ¡sus respuestas son muy importantes para nosotros! Favor de no escribir su nombre o ninguna información que le identifique personalmente (por ejemplo fecha de nacimiento) en ninguna parte de este formulario. ¡Gracias!

Por favor conteste cada una de las preguntas seleccionando sólo una de las opciones presentadas. En algunas preguntas usted puede marcar más de una respuesta.

1. Fecha de la reunión comunitaria (THM): __________________

2. Lugar del evento: Cuidad__________________ Estado/territorio __________________

3. Por favor indique cuál es(son) el(los) problema(s) más grave(s) que está enfrentando su comunidad acerca del consumo de alcohol entre los menores de edad. (Puede marcar más de una opción).

• Menores de edad consumiendo bebidas alcohólicas y manejando bajo la influencia del alcohol.

• Consumo de bebidas premezcladas con alcohol y saborizantes de frutas, cola, limonada, etc., conocidas como Alcopops en inglés.

• Consumo de alcohol en exceso o de manera peligrosa.

• Menores de edad realizando conductas de alto riesgos debido al consumo de alcohol.

• Intoxicación por consumo de alcohol.

• Padres con actitudes relajadas y poco estrictas acera del consumo de alcohol entre los menores de edad (por ejemplo, padres que permiten bebidas alcohólicas y fiestas en sus hogares, padres que piensan que el consumo de alcohol es un rito de paso o transición normal de la adolescencia).

• La falta de imposición de las leyes y los decretos y reglamentos de la localidad.

• Acceso fácil a bebidas alcohólicas.

• Falta de interés por parte de los menores de edad en actividades recreativas que no incluyen el consumo de bebidas alcohólicas.

• Las campañas de publicidad para las bebidas alcohólicas que los jóvenes ven en publicaciones; por televisión, radio e internet; y en anuncios públicos y lugares de tránsito.

• Eventos de la comunidad patrocinados por empresas de licorerías para atraer a la juventud (por ejemplo, eventos de deportes, culturales y musicales).

• Otro (por favor especificar). ______________________________________________________________________

4. ¿Qué tanto cree usted que este evento abarcó los temas más importantes que su comunidad está enfrentando acera del consumo de alcohol entre los menores de edad?

   Bastante

   Algo

   Muy poco

   Nada

5. ¿Aprendió algo acerca del consumo de alcohol entre los menores de edad y los problemas asociados con este tema que no sabía antes de asistir a este evento?

   Sí

   No

6. ¿Piensa compartir algún material o información que aprendió de este evento con otras personas?

   Sí

   No

7. ¿Con quién piensa compartir el material o información que aprendió? (Puede marcar más de una opción).

   Mi hijo(s)	Amigos/amistades
   Esposo(a)	Compañeros de trabajo
   Otros familiares	Organizaciones sociales a las que pertenezco/soy miembro
   Otros jóvenes	Lugar de trabajo/empleo
   Otros padres de jóvenes	Clero/párroco
   Maestros	Otro personal de escuelas/educación
   Policías/autoridades de la ley	Instituciones de educación
   Legisladores	Otros políticos
   Médicos	Otros profesionales de salud
   Líderes de la comunidad	Medios de comunicación
   Líderes de los jóvenes ( entrenadores, personal de parques de recreación, y líderes de grupos de scout)	Otro (por favor especificar) ___________________________________

8. ¿Aprendió hoy algo específico que usted puede hacer para ayudar a prevenir el consumo de alcohol entre los menores de edad?

Sí

No

9. ¿Cómo planifica brindar su apoyo para reducir el consumo de alcohol entre los menores de edad en su comunidad? (Puede marcar más de una opción).

• Haciéndome miembro de una coalición.

• Aumentando mi participación en una coalición local.

• Participando en SAFE HOMES Parents Network.

• Participando en las siguientes reuniones o sesiones de grupo acerca del consumo de alcohol entre los menores de edad.

• Participando en grupos de acción para prevenir el consumo de alcohol entre los menores de edad (por ejemplo, comités, grupos especiales o juntas/consejos).

• Comunicándome con mi legislador local para apoyar el cambio de legislaciones o recomendar que mejoren el proceso para implementar las leyes y regulaciones que existen.

• Avisándole a otros sobre los peligros del consumo de alcohol entre los menores de edad.

• Recomendándole a otros que asistan a eventos y reuniones acera del consumo de alcohol entre los menores de edad.

• Otro (por favor especificar). ______________________________________________________________________

• No pienso estar más involucrado(a) en actividades para disminuir el consumo de alcohol entre los menores edad en mi comunidad.

10. ¿Cuál es su género?

    Masculino

    Femenino

11. ¿Qué edad tiene usted?

• 12 a 17 años de edad

• 18 a 20 años de edad

• 21 a 24 años de edad

• 25 a 39 años de edad

• 40 a 55 años edad

• 56 años de edad o más

12. ¿Es usted de origen hispano o latino?

    Sí

    No

13. ¿Cuál es su raza? (Puede marcar más de una opción.)

• Indio americano o nativo de Alaska

• Asiático

• Negro o africano americano

• Nativo hawaiano o isleño del pacífico

• Blanco

14. ¿Tiene algún otro comentario acerca de este evento?

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

¡Gracias por compartir esta información importante acerca de la reunión comunitaria que se llevó a cabo en su comunidad!

Por favor entregar este formulario al organizador del evento.

1 No todos los eventos se consideran Town Hall Meetings (por ejemplo, las reuniones comunitarias); sin embargo, para ser consistentes con la recopilación de información, estas reuniones serán consideradas como Town Hall Meetings o THMs.