CMS-10483 Medical Home Survey - Spanish version

OMB No. ####-####

Casa de Salud
Cuestionario
Patrocinado por
El Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos

CAHPS

®

Consumer Assessment
of Healthcare Providers and Systems

De acuerdo a la Ley de Reducción de Trabajo Administrativo de 1995 (Paperwork Reduction
Act of 1995), ninguna persona tiene la obligación de responder a un cuestionario que solicite
información, a menos que lleve un número de control de OMB (Oficina de Administración y
Presupuesto) válido. El número de control OMB válido para este cuestionario es 0938-XXXX.
Se estima que el tiempo promedio necesario para completar este cuestionario es de 20 minutos
por respuesta, incluyendo el tiempo para revisar las instrucciones, buscar en las fuentes de
datos existentes, recopilar los datos necesarios, completar y revisar la información recopilada.
Si tiene algún comentario sobre la exactitud del tiempo estimado o sugerencias para mejorar
este formulario, por favor escriba a: CMS, 7500 Security Boulevard, Attn: PRA Reports
Clearance Officer, Mail Stop C4-26-05, Baltimore, Maryland 21244-1850.

Instrucciones para el cuestionario

3.

Conteste cada pregunta marcando el
cuadrito que aparece a la izquierda de la
respuesta que usted elija.
A veces hay que saltarse alguna pregunta
del cuestionario. Cuando esto ocurra,
verá una flecha con una nota que le
indicará cuál es la siguiente pregunta a la
que tiene que pasar. Por ejemplo:
Sí → Si contestó “Sí”, pase a la
pregunta 1.
No

Su profesional médico
1.

Según nuestros registros, usted recibió
atención médica en los últimos 12 meses
del profesional médico cuyo nombre
aparece a continuación.

¿Cuánto tiempo hace que ha estado yendo a
este profesional médico?
1
2

3
4

5

La atención que recibió de este
profesional médico en los últimos 12
meses
Estas preguntas son acerca la atención médica
que usted ha recibido. No incluya la atención
que recibió cuando pasó la noche hospitalizado.
No incluya las consultas al dentista.
4.

Name of provider label goes here

En los últimos 12 meses, ¿cuántas veces fue
a ver a este profesional médico para recibir
atención médica para usted mismo?
Ninguna → Si contestó “Ninguna”,
pase a la pregunta 44.
1 vez
2
3
4
5a9
10 veces o más

¿Es correcta esta información?
1
2

Sí
No → Si contestó “No”, pase a la
pregunta 44.

Las preguntas de este cuestionario se van a
referir al profesional médico cuyo nombre
aparece en la pregunta 1 como “este profesional
médico.” Por favor piense en ese profesional
médico al contestar las preguntas de la encuesta.
2.

¿Es este el profesional médico al que usted
va generalmente si necesita un chequeo, si
quiere consejos sobre un problema de salud
o si se enferma o lastima?
1
2

Sí
No

Menos de 6 meses
Al menos 6 meses pero menos de 1
año
Al menos 1 año pero menos de 3 años
Al menos 3 años pero menos de 5
años
5 años o más

5.

En los últimos 12 meses, ¿llamó por
teléfono al consultorio de este profesional
médico para pedir una cita debido a una
enfermedad, lesión o problema de salud
para el cual necesitaba atención
inmediata?
1
2

Sí
No → Si contestó “No”, pase a la
pregunta 8.

6.

En los últimos 12 meses, cuando llamó por
teléfono al consultorio de este profesional
médico para pedir una cita para recibir
atención inmediata, ¿con qué frecuencia
consiguió la cita tan pronto como la
necesitaba?
1
2
3
4

7.

En los últimos 12 meses, ¿cuántos días tuvo
que esperar normalmente para una cita
cuando necesitaba atención inmediata?
1
2
3
4
5

8.

El mismo día
1 día
De 2 a 3 días
De 4 a 7 días
Más de 7 días

En los últimos 12 meses, ¿hizo alguna cita
para un chequeo o una consulta regular
con este profesional médico?
1
2

9.

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre

2
3
4

1
2

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre

Sí
No

11. En los últimos 12 meses, ¿necesitó atención
médica en las noches, los fines de semana o
los días feriados?
1
2

Sí
No→ Si contestó “No”, pase a la
pregunta 13.

12. En los últimos 12 meses, ¿con qué
frecuencia pudo usted conseguir la
atención médica que necesitaba del
consultorio de este profesional médico en
las noches, los fines de semana o los días
feriados?
1
2
3

Sí
No → Si contestó “No”, pase a la
pregunta 10.

En los últimos 12 meses, cuando hizo una
cita para un chequeo o una consulta
regular con este profesional médico, ¿con
qué frecuencia consiguió la cita tan pronto
como la necesitaba?
1

10. ¿Le dio el consultorio de este profesional
médico información sobre qué hacer en
caso de necesitar atención médica durante
la noche, los fines de semana o los días
feriados?

4

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre

13. En los últimos 12 meses, ¿llamó por
teléfono al consultorio de este profesional
médico para hacer una pregunta médica
durante las horas normales de oficina?
1
2

Sí
No → Si contestó “No”, pase a la
pregunta 15.

14. En los últimos 12 meses, cuando llamó por
teléfono al consultorio de este profesional
médico durante las horas normales de
oficina ¿con qué frecuencia le contestaron
su pregunta médica ese mismo día?
1
2
3
4

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre

18. El tiempo de espera incluye el tiempo en la
sala de espera y en el cuarto de consulta. En
los últimos 12 meses, ¿con qué frecuencia
empezaron las consultas con este
profesional médico antes de que pasaran
15 minutos de la hora de su cita?
1
2
3
4

15. En los últimos 12 meses, ¿llamó por
teléfono al consultorio de este profesional
médico para hacer una pregunta médica
después de las horas normales de oficina?
1
2

Sí
No → Si contestó “No”, pase a la
pregunta 17.

19. En los últimos 12 meses, ¿con qué
frecuencia este profesional médico le
explicó las cosas de una manera fácil de
entender?
1
2
3
4

16. En los últimos 12 meses, cuando llamó por
teléfono al consultorio de este profesional
médico después de las horas normales de
oficina, ¿con qué frecuencia le contestaron
su pregunta médica tan pronto como lo
necesitaba?
1
2
3
4

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre

17. Algunos consultorios les recuerdan a los
pacientes de exámenes, tratamientos o citas
antes de su siguiente visita. En los últimos
12 meses, ¿recibió algún recordatorio entre
una cita y otra del consultorio de este
profesional médico?
1
2

Sí
No

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre

20. En los últimos 12 meses, ¿con qué
frecuencia este profesional médico le
escuchó con atención?
1
2
3
4

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre

21. En los últimos 12 meses, ¿habló con este
profesional médico sobre alguna pregunta o
inquietud médica?
1
2

Sí
No → Si contestó “No”, pase a la
pregunta 23.

22. En los últimos 12 meses, ¿con qué
frecuencia este profesional médico le dio
información fácil de entender sobre esas
preguntas o inquietudes médicas?
1
2
3
4

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre

27. En los últimos 12 meses, cuando este
profesional médico le mandó hacerse una
prueba de sangre, rayos X o alguna otra
prueba, ¿con qué frecuencia alguien del
consultorio de este profesional médico se
comunicó con usted para darle los
resultados?
1
2
3

23. En los últimos 12 meses, ¿con qué
frecuencia este profesional médico parecía
saber la información importante sobre sus
antecedentes médicos?
1
2
3
4

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre

24. En los últimos 12 meses, ¿con qué
frecuencia este profesional médico
demostró respeto por lo que usted tenía que
decir?
1
Nunca
2
A veces
3
La mayoría de las veces
4
Siempre
25. En los últimos 12 meses, ¿con qué
frecuencia este profesional médico pasó
suficiente tiempo con usted?
1
Nunca
2
A veces
3
La mayoría de las veces
4
Siempre
26. En los últimos 12 meses, ¿le mandó este
profesional médico hacerse una prueba de
sangre, rayos X o alguna otra prueba?
1
Sí
2
No → Si contestó “No”, pase a la
pregunta 28.

4

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre

28. En los últimos 12 meses, ¿hablaron usted y
este profesional médico sobre comenzar o
suspender una medicina recetada?
1
2

Sí
No→ Si contestó “No”, pase a la
pregunta 32.

29. Cuando hablaron de comenzar o suspender
una medicina recetada, ¿qué tanto habló
este profesional médico sobre las razones
por las que querría tomar una medicina?
1
2
3
4

Para nada
Un poco
Algo
Mucho

30. Cuando hablaron de comenzar o suspender
una medicina recetada, ¿qué tanto habló
este profesional médico sobre las razones
por las que tal vez no quiera tomar una
medicina?
1
Para nada
2
Un poco
3
Algo
4
Mucho

31. Cuando hablaron de comenzar o suspender
una medicina recetada, ¿le preguntó este
profesional médico sobre lo que usted creía
que sería lo mejor para usted?
1
2

Sí
No

34. En los últimos 12 meses, ¿con qué
frecuencia el profesional médico que se
mencionó en la pregunta 1 parecía estar
informado y al tanto de la atención que
recibió usted de los especialistas?
1
2
3

32. Usando un número del 0 al 10, el 0 siendo
el peor profesional médico posible y el 10
el mejor profesional médico posible, ¿qué
número usaría para calificar a este
profesional médico?
0 El peor profesional médico posible
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 El mejor profesional médico
posible

4

Por favor conteste estas preguntas sobre el
profesional médico que se mencionó en la
pregunta 1 en este cuestionario.
35. En los últimos 12 meses, ¿habló con usted
alguien del consultorio de este profesional
médico sobre metas específicas para su
salud?
1
2

1
2

Sí
No→ Si contestó “No”, pase a la
pregunta 35.

Sí
No

36. En los últimos 12 meses, ¿le preguntó
alguien del consultorio de este profesional
médico si hay cosas que le dificultan el
cuidado de su salud?
1

33. Los especialistas son doctores que se
especializan en un área de la medicina.
Pueden ser cirujanos, doctores especialistas
en el corazón, las alergias, la piel, y otras
áreas.En los últimos 12 meses, ¿fue a un
especialista por un problema de salud en
particular?

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre

2

Sí
No

37. En los últimos 12 meses, ¿tomó alguna
medicina recetada?
1
2

Sí
No→ Si contestó “No”, pase a la
pregunta 39.

38. En los últimos 12 meses, ¿hablaron usted y
alguien del consultorio de este profesional
médico sobre todas las medicinas recetadas
que usted estaba tomando?
1
2

Sí
No

39. En los últimos 12 meses, ¿le preguntó
alguien del consultorio de este profesional
médico si hubo un periodo de tiempo
durante el cual usted se sintió triste, vacío o
deprimido?
1
2

Sí
No

43. En los últimos 12 meses, ¿con qué
frecuencia los oficinistas y recepcionistas
del consultorio de este profesional médico
le trataron con cortesía y respeto?
1
2
3
4

40. En los últimos 12 meses, ¿hablaron usted y
alguien del consultorio de este profesional
médico sobre las cosas de su vida que le
preocupan o le causan estrés?
1
2

Sí
No

Sobre usted
44. En general, ¿cómo calificaría toda su salud?
1
2
3

41. En los últimos 12 meses, ¿hablaron usted y
alguien del consultorio de este profesional
médico sobre problemas personales, un
problema familiar, uso de alcohol, uso de
drogas o una enfermedad mental o
emocional?
1
2

Sí
No

4
5

1
2

4

42. En los últimos 12 meses, ¿con qué
frecuencia los oficinistas y recepcionistas
del consultorio de este profesional médico
le dieron toda la ayuda que usted creía que
debían darle?
1
2
3
4

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre

Excelente
Muy buena
Buena
Regular
Mala

45. En general, ¿cómo calificaría toda su salud
mental o emocional?

3

Los oficinistas y recepcionistas del
consultorio de este profesional
médico

Nunca
A veces
La mayoría de las veces
Siempre

5

Excelente
Muy buena
Buena
Regular
Mala

46. ¿Qué edad tiene?
1
2
3
4
5
6
7

18 a 24
25 a 34
35 a 44
45 a 54
55 a 64
65 a 74
75 o más

47. ¿Es usted hombre o mujer?
1
2

Hombre
Mujer

48. ¿Cuál es el grado o nivel escolar más alto
que ha completado?

50. ¿A qué raza pertenece? Marque una o más.
1

1
2

3

4

5
6

8 años de escuela o menos
9 a 12 años de escuela, pero sin
graduarse
Graduado de la escuela secundaria
(high school), Diploma de escuela
secundaria, preparatoria, o su
equivalente (o GED)
Algunos cursos universitarios o un
título universitario de un programa de
2 años
Título universitario de 4 años
Título universitario de más de 4 años

2
3
4

5

6

51. ¿Le ayudó alguien a contestar esta
encuesta?
1
2

49. ¿Es usted de origen o ascendencia hispana o
latina?
1
2

Sí, hispano o latino
No, ni hispano ni latino

Blanca
Negra o afroamericana
Asiática
Nativa de Hawái o de otras islas del
Pacífico
Indígena americana o nativa de
Alaska
Otra

Sí
No → Gracias. Por favor, devuelva
esta encuesta en el sobre con
el porte o franqueo pagado.

52. ¿Cómo le ayudó a usted esta persona?
Marque una o más.
1
2
3
4
5

Me leyó las preguntas.
Anotó las respuestas que le di.
Contestó las preguntas por mí.
Tradujo las preguntas a mi idioma.
Me ayudó de otra forma.

Por favor escriba en letra de molde:
__________________________________
__________________________________
__________________________________

Gracias.
Por favor cuando haya completado el cuestionario, devuélvalo en el sobre
con porte o franqueo pagado.