Download:
pdf |
pdfI
J
K
L
M
N
O
P
Q
P
R
O
S
O
T
U
M
Q
S
V
W
X
O
P
M
Q
L
S
S
U
Q
T
O
Y
L
T
Z
!
¦
"
#
$
%
&
j
,
(
&
.
!
#
$
!
l
!
.
$
&
-
%
§
²
+
#
$
%
&
¡
¡
¢
£
£
¢
¤
§
§
©
¤
µ
°
o
p
q
r
s
t
u
q
v
w
x
r
t
y
p
z
t
{
|
}
¤
¤
p
r
p
~
]
y
«
#
$
%
&
¶
(
·
!
/
p
`
a
b
c
d
^
s
p
p
|
c
c
e
f
d
]
s
t
r
t
©
«
¬
o
¦
Å
§
°
¸
.
Å
§
©
°
®
°
%
&
'
(
)
*
+
¹
½
º
$
&
$
$
"
·
+
½
#
+
(
3
F
¬
E
D
°
=
¿
«
À
¿
Á
»
7
<
¥
²
u
u
s
p
~
{
s
u
s
q
r
r
s
t
u
§
¯
1
?
7
¼
=
>
?
@
5
;
»
=
>
¼
5
8
7
2
9
:
7
;
<
=
1
°
>
;
5
?
1
:
<
@
1
:
A
;
7
D
8
B
@
1
:
A
"
+
*
,
©
&
-
%
C
4
=
D
E
G
5
>
E
@
1
:
A
4
1
:
;
7
4
1
D
E
H
³
¨
¾
°
¨
¤
¤
¤
¤
Ã
§
®
¯
Ä
¥
®
¯
³
.
/
+
#
$
%
&
¯
(
³
0
1
t
²
¯
ª
ª
§
ª
Å
§
2
3
4
5
6
7
¡
5
¡
¢
8
£
7
£
2
¢
9
¤
¤
:
¤
7
¤
;
<
=
1
>
;
5
?
1
:
<
@
1
:
A
B
@
1
:
A
C
4
=
D
ª
¯
E
F
®
;
G
=
D
D
°
>
7
;
;
$
s
³
#
r
ª
"
q
!
Form approved
OMB No. 0920-xxxx
Expires xx/xx/xxxx
i
Æ
±
d
g
p
Â
²
h
[
¥
h
g
%
r
"
u
`
_
!
s
^
¨
´
n
§
m
\
ª
/
±
.
k
[
¯
H
¥
Å
Å
°
¦
Å
¦
¬
«
°
³
Å
§
¯
!
"
1
#
A
$
%
»
&
1
Ç
A
8
(
1
È
A
.
Ê
+
D
k
7
!
5
;
*
(
:
0
A
7
7
É
<
3
4
5
6
7
5
C
1
¡
¡
¢
£
£
¢
¤
¤
¤
¤
¦
¥
§
«
³
¦
©
¦
©
®
¯
:
Ê
D
7
1
8
9
:
7
;
<
=
1
>
;
5
?
1
:
<
5
>
@
<
A
5
6
7
D
@
1
:
B
@
1
:
A
C
4
=
D
E
G
Ë
=
¼
4
<
4
5
6
7
E
1
>
7
Ì
7
=
<
4
7
A
5
;
Ê
5
A
<
1
8
@
1
:
A
H
³
2
³
±
°
®
½
§
½
Í
§
«
©
°
½
©
®
«
°
é
ë
é
ê
ë
Ñ
Þ
í
ì
î
í
Ò
ì
ï
ð
í
ð
ñ
í
ò
ë
ó
ô
õ
õ
ö
ó
÷
ø
õ
ù
ú
û
ü
ý
þ
í
ê
ÿ
í
ò
í
ð
ð
ÿ
Ð
à
ê
á
Ó
â
ä
î
Ô
ï
Õ
ã
í
ð
Ö
ð
×
å
ñ
Þ
ò
Ø
â
í
Õ
ë
å
ö
Ù
¢
ü
ã
æ
Ñ
à
ç
ø
Ö
û
Ù
ã
Ó
ß
ã
ó
Ú
Û
ó
Ü
ô
Ý
ä
õ
à
ù
Þ
ú
û
ß
â
ü
Ý
à
à
ý
þ
Ý
ã
à
í
ê
ÿ
í
ò
ð
í
ë
ÿ
ë
ð
í
ë
ì
í
ò
í
ð
ð
ÿ
ò
ð
í
ë
ÿ
ë
ð
ñ
ï
ð
í
þ
í
ð
í
î
ÿ
í
ë
ì
í
ñ
ò
ë
í
ð
ï
ò
ë
ï
í
ï
ð
í
î
ÿ
ñ
ë
í
ë
ì
©
©
¯
§
³
í
í
ï
®
è
¯
ë
í
ð
ï
í
ò
ÿ
ë
ÿ
ê
ë
ì
í
ï
ò
ð
ò
ë
í
í
í
ï
ò
í
í
í
®
∗
∗
§
©
Ï
®
°
Î
°
í
î
ÿ
ñ
ë
ÿ
ë
ì
í
í
î
ë
í
ò
ÿ
ò
ò
ÿ
ê
ë
ì
í
ÿ
ÿ
ë
í
í
ñ
ï
í
ð
ñ
î
®
ò
ê
ì
ï
ð
í
ÿ
í
ï
ë
í
ò
ò
ë
ì
í
ç
Public reporting burden of this collection of information is estimated to average 45 minutes per response, including the time for reviewing instructions, searching existing data sources, gathering and maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection
of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to a collection of information unless it displays a currently valid OMB control number. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of
information, including suggestions for reducing this burden, to CDC/ATSDR Information Collection Review Office, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA (0920-XXXX).
Page 1 of 11
!
;
"
Ê
<
#
7
4
$
C
%
=
7
&
5
E
E
(
D
=
5
@
%
7
<
%
;
;
@
?
7
8
+
1
:
1
*
B
A
*
@
7
!
.
1
@
1
¸
$
:
A
C
:
A
=
!
4
D
=
D
D
>
¹
E
G
7
!
"
Ë
;
$
5
;
+
@
?
*
8
7
¼
D
>
D
5
$
1
!
1
#
2
k
H
$
3
#
2
+
=
D
/
D
$
5
D
&
;
1
5
;
¹
»
5
8
¹
7
*
!
2
/
!
9
:
&
7
#
;
<
(
=
1
0
>
1
;
2
5
3
?
1
4
:
5
<
6
6
7
=
<
5
5
8
Ë
=
7
2
>
9
;
5
:
>
7
;
E
<
;
=
:
1
>
Ê
;
Ê
D
5
7
?
Ë
1
7
:
>
<
<
8
;
1
1
@
E
1
5
:
D
Ë
D
7
5
A
¼
@
=
4
7
;
5
5
6
>
7
<
E
5
5
»
>
7
@
>
=
>
H
ª
«
°
§
§
!
"
#
$
#
%
«
¯
«
«
³
°
!
&
$
!
&
!
'
'
b
+
«
°
¦
±
´
Ñ
Þ
Ò
à
á
ä
.
H
V
B
=
M
E
C
h
f
)
Î
Ë
"
7
<
%
&
!
ß
Ý
à
â
Ý
à
à
ã
n
B
/
D
D
>
-
-
°
%
Ï
Ï
©
³
§
½
§
§
©
°
ª
§
§
©
ª
§
½
©
«
Ï
½
«
½
½
³
®
¯
®
¯
°
½
©
°
½
«
½
°
©
§
Ï
§
¬
Ï
½
¯
³
½
©
½
³
°
½
³
§
§
¯
¯
<
F
T
.
;
L
H
>
G
1
A
\
<
J
/
4
<
A
E
>
2
8
3
7
;
A
Ì
L
B
G
^
/
1
5
§
¯
Â
Ä
§
/
;
<
=
@
B
1
E
D
G
>
/
@
D
5
D
K
>
?
S
1
<
2
4
G
\
4
D
A
G
H
>
8
E
B
1
<
=
D
K
a
7
A
Ë
=
L
5
:
D
H
>
2
E
7
N
B
7
E
<
G
=
4
7
7
>
H
2
Ê
;
=
[
:
Ê
K
G
6
1
5
>
A
1
1
7
E
@
]
?
4
Ê
J
H
3
;
B
L
9
;
:
7
=
F
.
1
Ê
G
E
2
1
@
<
B
K
<
4
M
K
G
/
C
5
K
I
.
b
O
=
4
1
=
P
>
a
3
8
Ì
?
8
7
G
H
8
7
»
;
>
H
Ë
7
7
B
?
[
7
Ë
J
=
[
2
5
E
E
E
<
>
B
J
8
1
5
7
B
B
9
1
4
K
K
5
8
<
=
=
8
7
¼
7
?
O
6
4
>
K
G
A
F
?
M
1
.
8
4
4
A
<
A
>
.
B
=
6
<
@
P
E
1
:
1
H
C
3
5
<
R
K
B
1
2
A
A
4
:
1
:
M
G
5
+
1
=
=
9
7
@
:
Q
J
/
<
C
I
.
5
@
E
H
[
1
4
7
=
P
/
2
A
>
B
5
7
1
@
@
5
7
;
@
F
3
<
4
4
>
E
2
2
C
=
G
Ë
<
5
H
G
`
1
:
E
=
3
#
D
]
B
4
E
5
5
6
G
D
[
H
8
/
:
F
=
6
%
<
G
@
1
C
E
G
>
º
5
J
D
@
7
=
=
?
1
>
<
<
S
?
c
5
7
H
J
1
=
D
E
U
2
!
D
B
E
`
.
4
d
e
7
7
5
<
7
>
H
³
=
J
Z
7
4
A
E
`
A
C
B
D
7
Å
K
M
5
7
.
4
7
J
M
:
2
A
B
>
_
9
@
=
F
Z
2
D
M
E
.
7
=
8
E
=
1
8
5
?
O
5
;
»
E
K
7
;
C
F
=
]
6
1
H
A
2
7
=
E
B
8
5
;
I
B
C
;
7
=
G
1
7
8
A
G
M
.
>
1
7
>
=
3
F
;
2
@
2
>
7
D
=
6
1
=
:
M
5
0
Ê
1
E
Q
[
;
@
@
B
B
(
=
D
K
6
!
4
7
§
J
K
1
/
5
A
E
=
/
g
A
1
%
7
8
D
?
.
H
6
¨
º
7
I
K
5
>
7
;
=
E
/
#
5
?
H
D
§
i
¨
©
Ã
½
«
½
ª
½
Ã
ª
i
¯
½
«
°
§
©
§
§
§
¨
µ
Ï
°
°
©
½
i
°
°
Ï
½
§
¯
½
°
§
§
«
Í
©
³
1
!
!
7
5
;
C
%
5
D
%
4
Ê
%
C
4
-
:
C
-
;
5
%
/
8
"
%
;
.
º
7
7
@
#
A
1
$
;
<
5
:
2
§
!
:
#
A
1
5
:
º
>
D
!
<
E
º
;
%
1
4
/
A
5
8
6
!
5
;
7
(
<
7
0
8
5
1
1
<
2
1
7
3
E
C
>
8
4
4
1
5
5
1
6
=
E
7
>
8
5
;
A
8
H
1
3
Ë
F
7
2
9
Ë
¼
E
:
A
:
1
=
=
>
7
>
;
¼
¼
<
<
<
4
=
1
>
1
D
7
=
;
;
E
5
<
?
;
5
1
7
@
6
;
:
7
?
<
A
7
2
5
8
4
D
1
7
<
A
@
A
Ê
7
7
<
7
@
4
;
1
7
1
:
8
8
A
2
1
1
7
7
E
;
A
<
7
C
5
5
:
;
=
A
C
Ë
5
»
7
>
<
8
Ì
8
A
1
1
Ë
A
<
7
5
4
5
C
<
4
@
<
1
@
:
Ê
5
7
Ê
<
D
7
7
5
;
7
<
7
D
D
H
³
+
«
²
©
l
¯
Å
©
h
§
«
«
+
Ï
¨
m
ª
Ï
ª
²
Ï
¯
¯
Ï
°
²
²
¯
Ï
Ï
ª
E
G
.
+
<
B
=
6
¼
;
G
H
1
7
;
@
F
=
?
=
E
A
Z
%
D
=
B
8
;
5
Â
.
7
«
%
D
B
9
1
C
D
/
E
B
O
;
<
A
E
.
7
@
H
2
¼
1
>
7
>
D
%
=
.
=
=
E
?
B
4
>
K
A
1
Ë
§
¨
ª
(
%
5
à
µ
j
ä
Þ
i
*
k
>
Ä
Ý
=
!
:
"
Ü
3
<
.
¼
¯
°
$
7
Â
$
4
½
#
#
ã
>
¼
Û
9
1
>
Ú
<
1
Ë
=
F
;
1
3
=
5
@
A
§
!
%
:
7
:
ß
O
3
Ó
g
ç
=
.
Ö
9
H
H
«
5
A
E
ç
%
1
à
>
(
Ë
§
8
5
Ë
Ñ
ã
æ
G
.
8
1
7
f
A
Ù
ã
=
7
1
8
¢
D
9
?
A
6
C
&
8
5
B
Ù
å
Y
;
E
.
%
B
.
7
1
$
@
Ë
1
4
Õ
â
K
X
#
5
5
8
3
>
Q
"
Þ
2
H
W
E
å
1
L
Ø
,
>
!
Ö
ã
0
G
Õ
/
=
Ô
â
-
Ó
´
Ð
_
(
³
½
½
µ
¨
©
½
½
n
°
¨
§
©
©
Â
ª
§
§
Î
§
½
½
ª
½
©
½
©
½
½
½
ª
ª
ª
©
«
Í
°
©
«
§
«
³
Page 2 of 11
!
E
"
5
8
A
<
4
#
@
7
;
7
?
7
8
$
$
%
;
Ì
8
4
1
Ë
A
8
A
1
1
7
1
:
Ì
B
k
#
1
A
C
@
1
A
A
:
:
D
=
#
4
¼
.
F
;
1
1
=
D
3
7
;
7
Ê
»
D
5
7
5
6
?
<
5
)
7
7
7
5
¼
>
;
,
w
4
;
5
5
7
Ê
>
;
7
2
H
;
5
8
>
5
2
9
4
g
A
7
=
<
1
A
:
;
E
8
5
7
;
E
;
=
@
<
1
=
7
;
4
7
1
>
;
H
;
;
>
>
1
?
<
1
s
Ì
5
1
=
1
C
:
Ì
B
Ë
:
>
@
5
<
D
Ë
:
1
C
5
<
C
A
4
5
7
:
@
7
E
4
6
5
5
=
7
>
>
D
E
<
1
E
C
5
Ê
7
G
7
E
>
=
1
7
:
>
D
Ì
:
<
D
7
<
4
A
@
<
;
E
1
A
Ë
Ì
5
C
6
5
4
5
?
<
7
F
<
@
<
7
>
<
:
5
A
<
7
1
4
:
B
7
7
>
Ë
@
Ë
7
1
7
<
4
Ë
;
7
A
<
7
?
:
5
C
5
7
A
4
>
7
7
=
5
=
D
E
<
<
=
E
G
Ê
4
7
>
Ë
1
A
¼
=
:
D
=
<
4
<
¼
A
>
4
C
@
7
8
<
@
1
:
1
4
1
5
:
A
1
6
D
4
E
=
7
7
E
4
1
5
Ë
>
<
5
1
7
7
>
7
7
4
<
6
A
>
7
1
<
7
:
E
=
?
<
5
@
4
7
>
;
=
E
7
;
H
#
2
>
>
Ì
C
%
1
D
7
E
;
v
=
7
1
<
+
0
G
?
8
(
k
E
7
4
G
&
#
D
6
C
E
%
=
5
5
D
$
*
C
4
7
4
A
E
E
C
!
%
q
1
5
@
1
7
:
u
&
B
A
3
!
+
:
;
t
+
1
>
H
º
+
@
7
r
@
,
!
p
A
7
7
#
(
o
7
4
1
.
&
?
)
x
y
z
È
{
w
y
|
q
{
}
È
~
|
¹
.
%
"
#
¯
§
½
¯
°
°
³
°
½
°
©
§
½
f
²
¦
ª
±
´
Í
½
Í
«
§
¯
½
¯
¬
¯
§
½
½
¯
½
¯
f
°
°
Ð
Ñ
Ø
Ò
Õ
ß
z
Ó
Ô
Ù
ã
%
Õ
Ö
Ù
l
ä
à
,
Ø
Ñ
Ö
Ó
º
Ú
â
+
Ü
k
Ô
Û
à
Ý
ã
!
Ò
Þ
à
u
Ñ
Ö
!
ß
ä
à
Õ
Ý
Ý
à
#
å
$
%
â
Þ
ã
â
&
Ó
å
+
ã
æ
à
%
v
ç
¯
§
g
§
½
d
]
i
f
f
c
)
c
_
g
h
g
]
]
d
i
d
i
¯
½
°
½
¯
«
«
¨
³
²
³
°
½
°
§
½
f
f
c
©
)
½
c
§
g
_
g
§
½
d
]
i
³
§
f
f
c
)
c
g
_
g
h
g
]
]
³
¢
ã
#
ç
y
y
3
c
_
h
g
³
)
§
c
©
³
Í
©
³
©
°
l
°
¯
¯
½
°
¬
¯
½
³
g
h
³
¹
>
<
4
.
7
%
E
"
5
#
@
;
?
7
8
1
A
7
<
4
7
=
D
D
>
7
;
;
?
7
¼
5
>
Ì
E
=
E
@
1
:
B
@
1
:
A
C
4
=
D
E
G
7
5
<
5
>
@
²
¯
§
³
½
Ã
¬
°
½
°
§
½
f
Ï
§
°
Ï
§
§
½
§
©
«
°
ª
§
©
«
°
§
§
½
f
c
Ã
)
c
§
g
½
_
§
]
d
°
¯
i
§
f
f
c
)
c
_
§
g
g
h
g
d
]
]
i
³
°
½
°
°
½
¯
©
§
§
½
³
g
©
½
³
©
°
½
½
©
°
°
¯
§
§
½
Page 3 of 11
ª
«
©
§
°
ª
«
©
½
½
§
½
°
½
f
f
©
c
)
§
Ñ
Ò
Ó
Þ
â
Õ
Ö
à
%
z
Ô
ã
ß
à
l
Ý
à
à
,
Ñ
Ý
â
ä
º
+
Ñ
ã
k
Ø
å
Þ
!
Õ
â
u
Ù
å
!
Ù
¢
ã
ã
æ
#
Ñ
$
à
Ö
ç
%
Ó
Ú
ß
½
½
°
½
°
³
c
³
§
g
§
½
d
]
i
§
©
«
³
°
f
f
c
)
c
§
g
_
g
§
½
d
]
i
Û
ã
ä
à
ç
&
+
%
v
#
q
{
|
3
_
Ý
Ð
g
°
Ü
x
>
<
4
~
7
p
E
5
@
;
È
{
?
7
8
w
1
A
y
7
|
<
p
4
7
y
=
D
D
È
>
7
¹
;
;
.
?
%
7
¼
"
5
>
#
Ì
E
=
E
@
1
:
B
@
1
:
A
C
4
=
D
E
G
7
5
<
5
>
@
¦
h
±
ª
°
¯
°
³
¯
°
³
®
±
´
Í
²
Å
§
°
ª
²
¦
«
°
½
½
©
«
°
Ï
©
©
°
½
½
§
§
§
§
°
½
½
§
«
½
«
«
¯
°
³
½
©
½
Ï
«
½
¯
¯
©
±
Ï
°
§
½
°
Ï
°
| File Type | application/pdf |
| File Title | NationalHoQues_Fillable_OMB.pdf |
| Author | fke8 |
| File Modified | 2012-06-28 |
| File Created | 2012-06-28 |