Appendix 6: Patient Behavior Screener (Creole)

fòm Apwouve

OMB No 0920-Nouvo

Dat ekspirasyon XX/XX/XXXX

Evalyasyon nan yon Comprehensive Entèvansyon VIH Klinik ki baze sou amelyore sante pasyan yo ak pou Redwi Risk Transmisyon

Pasyan Screener konpòtman

Appendix 6: Patient Behavioral Screener (Creole)

Se yon rapò piblik sou nan koleksyon sa a nan enfòmasyon estime yo minit mwayèn 5 pou chak repons, ki gen ladan tan an pou revize enstriksyon yo, chache sous done ki egziste yo, rasanble e konsève done ki nesesè, epi konplete e revize koleksyon enfòmasyon yo. Yon ajans pa gen dwa mennen ni patwone, ak yon moun pa oblije reponn a yon koleksyon enfòmasyon sòf si li prezante yon nimewo kontwòl OMB kounye a. Voye kòmantè konsènan estimasyon sa a oswa nenpòt ki lòt aspè rasanbleman enfòmasyon sa a, ki gen ladan sijesyon pou diminye sa a chay lou sou do CDC / ATSDR Ofisye Clearance Rapò; 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; Attn: OMB-PRA (0920-Nouvo)

Non: (oswa etikèt) Dat:

Pou nou ka ba w pibon swen sante posib, tanpri pran kèk minit pou reponn kesyon ki annaprè yo. Kèk kesyon pèsonèl, men repons ou yo pral ede nou pran swen ou. Se sèl founisè swen sante w la ki pral wè repons ou yo.

1. Èske w ap pran nenpòt medikaman pou trete enfeksyon VIH ou a kounye a? Sa yo rele medikaman antiretwoviral tou.

☐ Wi (si se Wi, ale nan Kesyon 2)

☐ Non

Si se “NON”, èske w ta renmen pale avèk doktè w pou kòmanse medikaman VIH yo?

☐ Wi (Ale nan Kesyon 3)

☐ Non (Ale nan Kesyon 3)

2. Pandan dènye 30 jou ki sot pase yo konbyen ou te pran nan medikaman VIH ou yo?

☐ OKENN nan medikaman VIH mwen yo

☐ PA ANPIL nan medikaman VIH mwen yo

☐ Apeprè MWATYE nan medikaman VIH mwen yo

☐ PIFÒ nan medikaman VIH mwen yo

☐ TOUT medikaman VIH mwen yo

3. Eske li enpòtan pou w pou vini nan tout randevou medikal VIH ou yo?

☐ Trè enpòtan

☐ Enpòtan yon fason modere

☐ On ti jan enpòtan

☐ Pa enpòtan ditou

4. Nan dènye 3 mwa ki sot pase yo, èske w te fè sèks avèk nenpòt moun?

☐ Non (Si se Non, ale nan Kesyon 7)

☐ Wi

5. Nan dènye 3 mwa ki sot pase yo, avèk konbyen moun ou te fè sèks?

☐ 1 moun

☐ 2 moun

☐ 3-5 moun

☐ plis pase 5 moun

6. Nan dènye 3 mwa ki sot pase yo, èske w te genyen nenpòt nouvo patnè ou fè sèks ak yo?

☐ Non

☐ Wi

7. Nan dènye 3 mwa ki sot pase yo, èske w te itilize nenpòt dwòg pa enjeksyon (itilizasyon non-medikal sèlman)?

☐ Non

☐ Wi

8. Nan dènye 3 mwa ki sot pase yo, èske w te itilize nenpòt dwòg ki pa enjeksyon pou amizman oswa pou santi w byen?

☐ Non

☐ Wi

9. Nan dènye 3 mwa ki sot pase yo, konbyen fwa ou genyen senk oswa plis bwason alkòl nan yon sèl jounen?

☐ Jamè

☐ 1 oswa 2 fwa

☐ 3 a 5 fwa

☐ 6 a 10 fwa

☐ Plis pase 10 fwa

10. Konbyen fwa pandan dènye 2 semèn ki sot pase yo ou te santi w annwiye oswa ou pa t gen enterè oswa plezi nan fè aktivite?

☐ Pa ditou

☐ Plizyè jou

☐ Plis pase mwatye jou yo

☐ Prèske chak jou

11. Konbyen fwa pandan dènye 2 semèn ki sot pase yo ou te annwiye ou santi w tris, deprime oswa dezespere?

☐ Pa ditou

☐ Plizyè jou

☐ Plis pase mwatye jou yo

☐ Prèske chak jou