Appendix 11: Patient Exit Survey (Creole)

fòm Apwouve

OMB No 0920-Nouvo

Dat ekspirasyon XX/XX/XXXX

Evalyasyon nan yon Comprehensive Entèvansyon VIH Klinik ki baze sou amelyore sante pasyan yo ak pou Redwi Risk Transmisyon

Pasyan sòti Sondaj

Appendix 11: Patient Exit Survey (Creole)

Se yon rapò piblik sou nan koleksyon sa a nan enfòmasyon estime yo minit mwayèn 5 pou chak repons, ki gen ladan tan an pou revize enstriksyon yo, chache sous done ki egziste yo, rasanble e konsève done ki nesesè, epi konplete e revize koleksyon enfòmasyon yo. Yon ajans pa gen dwa mennen ni patwone, ak yon moun pa oblije reponn a yon koleksyon enfòmasyon sòf si li prezante yon nimewo kontwòl OMB kounye a. Voye kòmantè konsènan estimasyon sa a oswa nenpòt ki lòt aspè rasanbleman enfòmasyon sa a, ki gen ladan sijesyon pou diminye sa a chay lou sou do CDC / ATSDR Ofisye Clearance Rapò; 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; Attn: OMB-PRA (0920-Nouvo)