Screener in Chinese

Form
 Approved

OMB
 No.
 0920-­‐0910

Exp.
 Date
 01/31/2015

国家烟草预防和控制公众教育活动：

2015
 平 面广告测试

筛选问卷调查

对于本类信息收集调查，参与调查的公众所占用的时间预计为回答每份调查平均
 4
 分钟，这包括阅读相关说明、查
找现有数据源、收集和维护所需数据，以及完成和核查所收集信息的时间。除非标明当前有效的
 OMB
 控制号码，
否则不得有机构进行或赞助此信息收集调查，个人也无需回应此类调查。请将有关此信息收集调查预计占用时间或
者任何其他方面的意见（包括减少占用时间的建议），寄至
 CDC/ATSDR
 Information
 Collection
 Review
 Office,
 1600

Clifton
 Road
 NE,
 MS
 D-­‐74,
 Atlanta,
 Georgia
 30333；收件人：PRA
 (0920-­‐0910)。

第1页

我们正代表疾病预防和控制中心
 (Centers
 for
 Disease
 Control
 and
 Prevention，简称 CDC)，执行一项有关您在媒体上所
看到针对吸烟与健康的广告调查。您的观点对我们至关重要！请放心，本次调查的目的是收集吸烟与健康特定广告
的相关反馈。我们不会针对您的回答做个别的报告，仅综合所有参与者的答案报告本次调查结果。感谢您抽出宝贵
的时间帮助我们完成调查！

您之所以参与本调查乃出于您的自愿。

筛选项目

人口统计信息

{PREAMBLE}

请注明您的种族或族裔背景。您是...？

请选择一项

DEMO6.

 民 族

01 西班牙裔或拉丁裔

02 非西班牙裔或拉丁裔

请选择一项或多项

DEMO7.
 种 族 :

03
04
05
06
07

白种人

黑种人或非洲裔美国人

美洲印第安人或阿拉斯加原住民

夏威夷原住民或其他太平洋岛民

亚裔

{If
 Demo06.01
 is
 selected}

LANGPREFSpanish:
 In
 what
 language
 do
 you
 prefer
 to
 watch,
 read,
 and
 listen
 to
 media?

01
02
03
04
05
06

Spanish
 only

Spanish
 more
 than
 English

Both
 Spanish
 and
 English
 equally

English
 more
 than
 Spanish

{重新使用英文版本的问卷}

English
 only

 {重新使用英文版本的问卷}

None
 of
 the
 above
 TERMINATE

{If
 Demo07.07
 is
 selected}

LANGPREFAsian1:

 您 在 家 是 否 说 英 语 之 外 的 其 他 语 言 ？

01 是

02 否

LANGPREFAsian2:
 该 语 言 是 什 么 ？

01 华语

第2页

02 韩语

03 越南语

04 其他（请具体说明）{重新使用英文版本的问卷}

{
 LANGPREFAsian2
 =
 01}

LANGPREFChinese:您 喜 欢 用 哪 种 语 言 观 看 、 阅 读 和 收 听 媒 体 ？

01
02
03
04
05
06

仅中文

中文多于英文

中文和英文一样多

英文多于中文
  {重新使用英文版本的问卷}

仅英文

 {重新使用英文版本的问卷}

以上皆非,停止问卷。

{
 LANGPREFAsian2
 =
 02}

LANGPREFKorean:
 In
 what
 language
 do
 you
 prefer
 to
 watch,
 read,
 and
 listen
 to
 media?

01 Korean
 only

02 Korean
 more
 than
 English

03 Both
 Korean
 and
 English
 equally

04 English
 more
 than
 Korean

{Redirect
 to
 English
 version
 of
 survey}

05 English
 only

 {Redirect
 to
 English
 version
 of
 survey}

06 None
 of
 the
 above
 TERMINATE

{
 LANGPREFAsian2
 =
 03}

LANGPREFVietnamese:
 In
 what
 language
 do
 you
 prefer
 to
 watch,
 read,
 and
 listen
 to
 media?

01 Vietnamese
 only

02 Vietnamese
 more
 than
 English

03 Both
 Vietnamese
 and
 English
 equally

04 English
 more
 than
 Vietnamese
  {Redirect
 to
 English
 version
 of
 survey}

05 English
 only

 {Redirect
 to
 English
 version
 of
 survey}

06 None
 of
 the
 above
 TERMINATE

{重新定位语言}

DAGE1:
 您 目 前 多 大 年 龄 ？

01
02
03
04
05
06
07
08
09

18
 岁以下

18-­‐24
 岁

25-­‐34
 岁

35-­‐44
 岁

45-­‐54
 岁

55-­‐64
 岁

65-­‐74
 岁

75
 岁或以上

拒绝回答

{停止问卷}

{TERMINATE}

{TERMINATE}

{TERMINATE}

{TERMINATE}

第3页

第4页

DEMO5:
 您 住 在 哪 个 州 ？

01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48

Alabama

Alaska

Arizona

Arkansas

California

Colorado

Connecticut

Delaware

Florida

Georgia

Hawaii

Idaho

Illinois

Indiana

Iowa

Kansas

Kentucky

Louisiana

Maine

Maryland

Massachusetts

Michigan

Minnesota

Mississippi

Missouri

Montana

Nebraska

Nevada

New
 Hampshire

New
 Jersey

New
 Mexico

New
 York

North
 Carolina

North
 Dakota

Ohio

Oklahoma

Oregon

Pennsylvania

Rhode
 Island

South
 Carolina

South
 Dakota

Tennessee

Texas

Utah

Vermont

Virginia

Washington

West
 Virginia

第5页

49
50
51
52

Wisconsin

Wyoming

District
 of
 Columbia

其他（请具体说明）

{Base
 =
 if
 DAGE1
 =
 02
 &
 (AL
 (DEMO5.01)
 or
 NE
 (DEMO5.27))}

DAGE2.
 您 出 生 于 哪 一 年 ？

{Open-­‐end,
 Mask
 for
 YYYY}

{Terminate
 respondent
 if
 respondent
 is
 from
 AL
 (DEMO5.01)
 or
 NE
 (DEMO5.27)
 &
 is
 18
 or
 19
 years
 old}

第6页

吸烟行为
 –
 核 心问题

{PREAMBLE}

以 下 问 题 关 于 香 烟 ，也 就 是 任 何 包 于 纸 卷 内 的 烟 草。下面是香烟的图片 。

{Base
 =
 All
 respondents}

TS1.您 至 今 为 止 ， 是 否 已 吸 过 至 少
 100
 支 香 烟 ？

01 是

02 否

03 不知道/不确定

04 拒绝回答

{Base
 =
 All
 respondents}

05 TS2.
 您现在是每天吸烟、有时吸烟，或完全不吸烟？

01 每天吸烟

02 有时吸烟

03 完全不吸烟

04

{Base
 =
 All
 respondents}

TS3:

 过 去
 30
 天 内 ， 您 有 多 少 天 吸 过 烟 ？

输入天数：
 _______

Programmer
 Instructions:

Segments

Definition

Smokers

Smokers

Non-­‐Smokers

Non-­‐Smokers

Non-­‐Smokers

Former
 Smokers

Criteria

Answers
 TS1_1
 to
 TS1
 AND
 (TS2_1
 or
 TS2_2
 to
 TS2)

AND
 Answers
 TS3
 >
 0

Answers
 TS1_2
 to
 TS1
 AND
 (TS2_3
 to
 TS2)
 AND

Answers
 TS3
 =
 0

Answers
 TS1_1
 to
 TS1
 AND
 (TS2_3
 to
 TS2)
 AND

Answers
 TS3
 =
 0

第7页

吸烟行为
 –
 电 子蒸汽烟产品

{Base
 =
 Current
 Cigarette
 Smokers
 }

{PREAMBLE}

以 下 问 题 关 于 电子 蒸 汽 烟
 (electronic
 vapor)
 产 品 。 这些产品 通 常 包 含 被 汽 化 并 吸 入 的 尼 古 丁
液 体 。 您 可 能 还知 道 它 们也 称 为 电 子 香 烟
 (e-­‐cigarettes)、蒸汽烟
 (vape-­‐pens)、水烟笔

(hookah-­‐pens)、电子 水 烟
 (electronic
 hookahs，简 称 e-­‐hookahs)、电子 雪 茄
 (electronic
 cigars，
简 称 e-­‐cigars)、电子 烟 卷
 (electronic
 pipes，简 称 e-­‐pipes)或电子雾化 器
 (e-­‐vaporizers)等 。 例 如

Blu、 NJOY、 Vuse、 MarkTen
 和
 Starbuzz
 等 品 牌 。

吸 烟 行 为
 –
 电 子 蒸 汽 烟 产 品

E1a.
 您 是 否 曾 经 使 用 过 电 子 蒸 气 烟
 (electronic
 vapor)
 产 品 ， 即 使 一 次 也 算 ？

01 是

02 否

{Base = Answers Yes to E1}

E2.
 您现在是否使用电子蒸汽烟
 (electronic
 vapor)
 产品...

01 每天

02 有时

03 完全不使用

Category

Current
 Electronic
 Vapor
 Product

Users

SCREENING
 LOGIC

Answers
 1
 to
 E1
 &
 1
 or
 2
 to
 E2

第8页

{GENERAL
 SCREEN
 OUT
 MESSAGE}

感谢您参加本调查。很遗憾，您的回答显示您不符合这项特别调查所需的特定条件，或者我们已经达到
与您条件类似的足够参与者数量。我们非常感谢您对于我们调查的支持，希望您能够参加我们未来的调
查！

第9页