Screener in Spanish

Form
 Approved

OMB
 No.
 0920-­‐0910

Exp.
 Date
 01/31/2015

Campaña
 Nacional
 de
 Educación
 Pública
 para
 la
 Prevención
 y
 el
 Control
 del

Tabaquismo

Prueba
 de
 materiales
 preliminares
 de
 los
 anuncios
 para
 impresos
 para
 la
 campaña

Consejos
 2015

Cuestionario
 de
 preselección

La
 carga
 pública
 de
 notificación
 para
 esta
 recolección
 de
 información
 se
 calcula
 que
 promedia
 los
 4
 minutos
 por
 respuesta,

lo
 que
 incluye
 el
 tiempo
 que
 se
 toma
 en
 revisar
 las
 instrucciones,
 buscar
 fuentes
 de
 datos
 existentes,
 reunir
 y
 mantener
 los

datos
 necesarios,
 y
 completar
 y
 revisar
 la
 recopilación
 de
 información.
 Una
 agencia
 no
 puede
 hacer
 ni
 patrocinar
 una

recolección
 de
 información
 y
 las
 personas
 no
 están
 obligadas
 a
 responder,
 a
 menos
 que
 se
 presente
 un
 número
 de
 control

de
 OMB
 válido
 y
 vigente.
 Envíe
 comentarios
 sobre
 este
 cálculo
 de
 tiempo
 o
 sobre
 cualquier
 otro
 aspecto
 de
 esta

recolección
 de
 información,
 incluidas
 sugerencias
 para
 reducir
 esta
 carga,
 a
 CDC/ATSDR
 Information
 Collection
 Review

Office,
 1600
 Clifton
 Road
 NE,
 MS
 D-­‐74,
 Atlanta,
 Georgia
 30333;
 ATTN:
 PRA
 (0920-­‐0910).

Página
 1

En
 nombre
 de
 los
 Centros
 para
 el
 Control
 y
 la
 Prevención
 de
 Enfermedades
 (CDC),
 estamos
 haciendo
 un
 estudio
 sobre

anuncios
 publicitarios
 de
 salud
 y
 específicamente
 sobre
 el
 tabaquismo
 que
 usted
 ve
 en
 los
 medios
 de
 comunicación.
 ¡Su

opinión
 es
 muy
 importante
 para
 nosotros!
 Le
 garantizamos
 que
 el
 propósito
 de
 esta
 encuesta
 es
 obtener
 su
 opinión
 acerca

de
 anuncios
 publicitarios
 de
 salud
 y
 específicamente
 sobre
 el
 tabaquismo.
 No
 reportaremos
 sus
 respuestas
 de
 manera

individual
 y
 solo
 notificaremos
 los
 resultados
 de
 esta
 encuesta
 combinando
 las
 respuestas
 de
 todos
 los
 participantes.

¡Gracias
 por
 tomarse
 el
 tiempo
 para
 ayudarnos!

Su
 participación
 en
 esta
 encuesta
 es
 voluntaria.

Sección:
 Información
 de
 preselección

Información
 demográfica

{PREAMBLE}
Por
 favor
 indique
 su
 raza
 o
 grupo
 étnico.
 ¿Usted
 es...?

SELECCIONE
 UNA
 OPCIÓN

DEMO6.
 Grupo
 étnico

01 Hispano
 o
 latino

02 Ni
 hispano
 ni
 latino

SELECCIONE
 UNA
 O
 MÁS
 OPCIONES

DEMO7.
 Raza:

03
04
05
06
07

Blanco

Negro
 o
 afroamericano

Indoamericano
 o
 nativo
 de
 Alaska

Nativo
 de
 Hawái
 o
 de
 otras
 islas
 del
 Pacífico

Asiático

{If
 Demo06.01
 is
 selected}

LANGPREFSpanish:
 ¿En
 qué
 idioma
 prefiere
 ver,
 leer
 o
 escuchar
 los
 medios
 de
 comunicación?

01
02
03
04
05
06

Solo
 en
 español

En
 español
 más
 que
 en
 inglés

Tanto
 en
 español
 como
 en
 inglés
 por
 igual

En
 inglés
 más
 que
 en
 español

  {Redirect
 to
 English
 version
 of
 survey}

Solo
 en
 inglés

 {Redirect
 to
 English
 version
 of
 survey}

Ninguna
 de
 las
 opciones
 anteriores
 TERMINE

{If
 Demo07.07
 is
 selected}

LANGPREFAsian1:
 ¿Habla
 otro
 idioma
 aparte
 del
 inglés
 en
 la
 casa?

01 Sí

02 No

LANGPREFAsian2:
 ¿Cuál
 es
 ese
 idioma?

01 Chino

Página
 2

02 Coreano

03 Vietnamita

04 Otra
 opción
 (especifique)
 {Redirect
 to
 English
 version
 of
 survey}

{LANGPREFAsian2
 =
 01}

LANGPREFChinese:
 In
 what
 language
 do
 you
 prefer
 to
 watch,
 read,
 and
 listen
 to
 media?

01
02
03
04
05
06

Chinese
 only

Chinese
 more
 than
 English

Both
 Chinese
 and
 English
 equally

English
 more
 than
 Chinese

{Redirect
 to
 English
 version
 of
 survey}

English
 only

 {Redirect
 to
 English
 version
 of
 survey}

None
 of
 the
 above
 TERMINATE

{LANGPREFAsian2
 =
 02}

LANGPREFKorean:
 In
 what
 language
 do
 you
 prefer
 to
 watch,
 read,
 and
 listen
 to
 media?

01 Korean
 only

02 Korean
 more
 than
 English

03 Both
 Korean
 and
 English
 equally

04 English
 more
 than
 Korean

{Redirect
 to
 English
 version
 of
 survey}

05 English
 only

 {Redirect
 to
 English
 version
 of
 survey}

06 None
 of
 the
 above
 TERMINATE

{LANGPREFAsian2
 =
 03}

LANGPREFVietnamese:
 In
 what
 language
 do
 you
 prefer
 to
 watch,
 read,
 and
 listen
 to
 media?

01 Vietnamese
 only

02 Vietnamese
 more
 than
 English

03 Both
 Vietnamese
 and
 English
 equally

04 English
 more
 than
 Vietnamese
  {Redirect
 to
 English
 version
 of
 survey}

05 English
 only

 {Redirect
 to
 English
 version
 of
 survey}

06 None
 of
 the
 above
 TERMINATE

{LANGUAGE
 RE-­‐DIRECTION}

DAGE1:
 ¿Qué
 edad
 tiene?

01
02
03
04
05
06
07
08
09

Menos
 de
 18
 años
 {TERMINE}

18-­‐24
 años

25-­‐34
 años

35-­‐44
 años

45-­‐54
 años

55-­‐64
 años
 {TERMINE}

65-­‐74
 años
 {TERMINE}

75
 años
 o
 más
 {TERMINE}

Se
 niega
 a
 responder
 {TERMINE}

Página
 3

DEMO5: ¿En qué estado vive?
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
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28
29
30
31
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33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48

Alabama

Alaska

Arizona

Arkansas

California

Colorado

Connecticut

Delaware

Florida

Georgia

Hawái

Idaho

Illinois

Indiana

Iowa

Kansas

Kentucky

Luisiana

Maine

Maryland

Massachusetts

Michigan

Minnesota

Misisipi

Misuri

Montana

Nebraska

Nevada

Nuevo
 Hampshire

Nueva
 Jersey

Nuevo
 México

Nueva
 York

Carolina
 del
 Norte

Dakota
 del
 Norte

Ohio

Oklahoma

Oregón

Pensilvania

Rhode
 Island

Carolina
 del
 Sur

Dakota
 del
 Sur

Tennessee

Texas

Utah

Vermont

Virginia

Washington

Virginia
 Occidental

Página
 4

49
50
51
52

Wisconsin

Wyoming

Distrito
 de
 Columbia

Otra
 opción

{Base
 =
 if
 DAGE1
 =
 02
 &
 (AL
 (DEMO5.01)
 or
 NE
 (DEMO5.27))}

DAGE2.
 ¿En
 qué
 año
 nació?
 (Por
 favor
 escriba
 el
 año
 con
 cuatro
 dígitos:
 AAAA)

{Open-­‐end,
 Mask
 for
 YYYY}

{Terminate
 respondent
 if
 respondent
 is
 from
 AL
 (DEMO5.01)
 or
 NE
 (DEMO5.27)
 &
 is
 18
 or
 19
 years
 old}

Comportamientos
 relacionados
 con
 el
 tabaquismo:
 Cuestionario
 principal

{PREAMBLE}

Las
 siguientes
 preguntas
 son
 sobre
 los
 cigarrillos,
 definidos
 como
 cualquier
 rollo
 de
 tabaco

envuelto
 en
 papel.
 A
 continuación
 hay
 una
 imagen
 de
 un
 cigarrillo.

{Base
 =
 All
 respondents}

TS1.
 ¿Ha
 fumado
 al
 menos
 100
 cigarrillos
 en
 toda
 su
 vida?

01
02
03
04

Sí

No

No
 sabe/no
 está
 seguro

Se
 niega
 a
 contestar

{Base
 =
 All
 respondents}

TS2.
 Actualmente,
 ¿fuma
 cigarrillos
 todos
 los
 días,
 algunos
 días
 o
 no
 fuma
 en
 lo
 absoluto?

01 Fuma
 todos
 los
 días

02 Fuma
 algunos
 días

03 No
 fuma
 en
 lo
 absoluto

{Base
 =
 All
 respondents}

TS3:
 En
 los
 últimos
 30
 días,
 ¿cuántos
 días
 ha
 fumado
 cigarrillos?

Escriba
 el
 número:
 _______

Página
 5

Programmer
 Instructions:

Segments

Definition

Smokers

Smokers

Non-­‐Smokers

Non-­‐Smokers

Non-­‐Smokers

Former
 Smokers

Criteria

Answers
 TS1_1
 to
 TS1
 AND
 (TS2_1
 or
 TS2_2
 to
 TS2)

AND
 Answers
 TS3
 >
 0

Answers
 TS1_2
 to
 TS1
 AND
 (TS2_3
 to
 TS2)
 AND

Answers
 TS3
 =
 0

Answers
 TS1_1
 to
 TS1
 AND
 (TS2_3
 to
 TS2)
 AND

Answers
 TS3
 =
 0

Comportamientos
 relacionados
 con
 el
 tabaquismo:
 Productos
 electrónicos
 de
 vapor

{Base
 =
 Current
 Cigarette
 Smokers
 }

{PREAMBLE}

Las
 siguientes
 preguntas
 son
 sobre
 productos
 electrónicos
 de
 vapor.
 Estos
 son
 aparatos
 que

generalmente
 contienen
 un
 líquido
 a
 base
 de
 nicotina
 que
 se
 vaporiza
 e
 inhala.
 Es
 posible
 que
 también

los
 conozca
 como
 cigarrillos
 electrónicos,
 bolígrafos
 vaporizadores,
 narguiles
 portátiles
 (bolígrafos),

narguiles
 electrónicos
 (e-­‐hookahs),
 cigarros
 electrónicos
 (e-­‐cigars),
 pipas
 electrónicas
 (e-­‐pipes)
 o

vaporizadores
 electrónicos
 o
 personales.
 Algunos
 ejemplos
 de
 marcas
 son
 las
 siguientes:
 Blu,
 NJOY,

Vuse,
 MarkTen
 y
 Starbuzz.

Comportamientos
 relacionados
 con
 el
 tabaquismo:
 Productos
 electrónicos
 de
 vapor

E1a.
 ¿Ha
 usado
 productos
 electrónicos
 de
 vapor,
 aunque
 sea
 una
 vez?

01 Sí

02 No

{Base = Answers Yes to E1}

E2.
 Actualmente,
 usa
 productos
 electrónicos
 de
 vapor…

01 Todos
 los
 días

02 Algunos
 días

03 Para
 nada

Category

Current
 Electronic
 Vapor
 Product

Users

SCREENING
 LOGIC

Answers
 1
 to
 E1
 &
 1
 or
 2
 to
 E2

Página
 6

{GENERAL
 SCREEN
 OUT
 MESSAGE}

Gracias
 por
 participar
 en
 este
 estudio.
 Desafortunadamente,
 sus
 respuestas
 indican
 que
 usted
 no
 cumple
 con
 los

requisitos
 específicos
 de
 este
 estudio
 en
 particular
 o
 que
 ya
 hemos
 llenado
 nuestra
 cuota
 de
 respuestas
 de

participantes
 parecidos
 a
 usted.
 ¡Le
 agradecemos
 su
 interés
 en
 nuestro
 estudio
 y
 esperamos
 que
 pueda

ayudarnos
 en
 futuras
 encuestas!

MLS- 252272-B

Página
 7