Screener in Vietnamese

Form Approved
OMB No. 0920-0910
Exp. Date 01/31/2015

Chiến Dịch Quốc Gia Giáo Dục Cộng Đồng về Ngăn Ngừa và Kiểm Soát Thuốc Lá:
Bản Nháp Thử Nghiệm cho Quảng Cáo Ấn Bản cho Chiến Dịch Chia Sẻ Lời Khuyên Năm 2015
Bảng Câu Hỏi Sàng Lọc

Trách nhiệm báo cáo công khai việc thu thập thông tin này được ước tính mất trung bình 4 phút cho mỗi
câu trả lời, kể cả thời gian xem xét hướng dẫn, tìm kiếm các nguồn dữ liệu hiện có, thu thập và lưu giữ
những dữ liệu cần thiết, hoàn tất và duyệt thu thập thông tin. Cơ quan không được tiến hành hoặc tài trợ,
và cá nhân không bắt buộc phải trả lời cho việc thu thập thông tin trừ phi thấy được mã số kiểm soát có
hiệu lực của Cơ Quan Quản Lý và Ngân Sách Hoa Kỳ (OMB). Hãy gửi các nhận xét liên quan đến trách
nhiệm ước tính hoặc bất cứ khía cạnh nào khác của việc thu thập thông tin này, kể cả các đề xuất để
giảm trách nhiệm này đến Trung Tâm Kiểm Soát và Ngăn Ngừa Bệnh Tật/Cơ Quan Đăng Ký Chất Độc
và Bệnh Tật (CDC/ATSDR) Văn Phòng Thu Thập và Duyệt Thông Tin (Information Collection Review
Office), 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN (Người nhận): PRA (09200910).

Page 1

Thay mặt cho Trung Tâm Kiểm Soát và Phòng Ngừa Bệnh Tật (CDC), chúng tôi đang tiến hành một
nghiên cứu về các quảng cáo đặc trưng về sức khỏe và hút thuốc lá mà quý vị thấy trên các phương tiện
truyền thông. Ý kiến của quý vị là rất quan trọng đối với chúng tôi! Xin quý vị yên tâm rằng mục đích
của khảo sát này là để thu thập ý kiến phản hồi liên quan đến các quảng cáo đặc trưng về sức khỏe và
hút thuốc lá. Chúng tôi sẽ không báo cáo các câu trả lời của từng cá nhân mà chỉ báo cáo các kết quả từ
khảo sát này theo hình thức tổng hợp tất cả những người tham gia. Cảm ơn quý vị đã dành thời gian giúp
đỡ chúng tôi!
Việc tham gia vào khảo sát này là tự nguyện.
Section: Screening Items
Demographic Information
{PREAMBLE}
Xin xho biết chủng tộc hay nguồn gốc sắc tộc của quý vị. Quý vị là….?
CHỌN 1 MỤC
DEMO6. Ethnicity (Dân Tộc)
01 Người Tây Ban Nha và Bồ Đào Nha hoặc La Tinh
02 Không phải Người Tây Ban Nha và Bồ Đào Nha hoặc La tinh
CHỌN 1 HOẶC NHIỀU MỤC
DEMO7. Race:
03
04
05
06
07

Người da trắng
Người Mỹ Da đen hoặc gốc Phi Châu
Người Da đỏ hoặc Người Bản Xứ Alaska
Người Bản Xứ Hawaii hoặc Người Á Châu Thái Bình Dương khác
Người Á Châu

{If Demo06.01 is selected}
LANGPREFSpanish: In what language do you prefer to watch, read, and listen to media?
01
02
03
04
05
06

Spanish only
Spanish more than English
Both Spanish and English equally
English more than Spanish {Redirect to English version of survey}
English only
{Redirect to English version of survey}
None of the above TERMINATE

{If Demo07.07 is selected}
LANGPREFAsian1: Quý vị có sử dụng một ngôn ngữ nào khác ngoài Tiếng Anh ở nhà
không?
01 Có
02 Không
Page 2

LANGPREFAsian2: Ngôn ngữ đó là gì?
01
02
03
04

Tiếng Hoa
Tiếng Hàn
Tiếng Việt
Ngôn ngữ khác, xin ghi rõ {Redirect to English version of survey}

{ LANGPREFAsian2 = 01}
LANGPREFChinese: In what language do you prefer to watch, read, and listen to media?
01
02
03
04
05
06

Chinese only
Chinese more than English
Both Chinese and English equally
English more than Chinese {Redirect to English version of survey}
English only
{Redirect to English version of survey}
None of the above TERMINATE

{ LANGPREFAsian2 = 02}
LANGPREFKorean: In what language do you prefer to watch, read, and listen to media?
01
02
03
04
05
06

Korean only
Korean more than English
Both Korean and English equally
English more than Korean {Redirect to English version of survey}
English only
{Redirect to English version of survey}
None of the above TERMINATE

{ LANGPREFAsian2 = 03}
LANGPREFVietnamese: Quý vị thích xem, đọc và nghe các phương tiện truyền thông
bằng ngôn ngữ nào hơn?
01
02
03
04
05
06

Chỉ Tiếng Việt
Tiếng Việt hơn Tiếng Anh
Tiếng Việt và Tiếng Anh như nhau
Tiếng Anh hơn Tiếng Việt {Redirect to English version of survey}
Chỉ Tiếng Anh
{Redirect to English version of survey}
Không có loại nào ở trên TERMINATE

{LANGUAGE RE-DIRECTION}
DAGE1: Tuổi hiện tại của quý vị?
01
02
03
04
05
06

Dưới 18 tuổi {TERMINATE}
18-24 tuổi
25-34 tuổi
35-44 tuổi
45-54 tuổi
55-64 tuổi
{TERMINATE}
Page 3

07 65-74 tuổi
{TERMINATE}
08 75 tuổi hoặc hơn {TERMINATE}
09 Từ chối trả lời {TERMINATE}
DEMO5: Quý vị sống ở tiểu bang nào?
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41

Alabama
Alaska
Arizona
Arkansas
California
Colorado
Connecticut
Delaware
Florida
Georgia
Hawaii
Idaho
Illinois
Indiana
Iowa
Kansas
Kentucky
Louisiana
Maine
Maryland
Massachusetts
Michigan
Minnesota
Mississippi
Missouri
Montana
Nebraska
Nevada
New Hampshire
New Jersey
New Mexico
New York
North Carolina
North Dakota
Ohio
Oklahoma
Oregon
Pennsylvania
Rhode Island
South Carolina
South Dakota
Page 4

42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52

Tennessee
Texas
Utah
Vermont
Virginia
Washington
West Virginia
Wisconsin
Wyoming
District of Columbia
Nơi Khác (vui lòng ghi rõ)

{Base = if DAGE1 = 02 & (AL (DEMO5.01) or NE (DEMO5.27))}
DAGE2. Quý vị sinh năm nào?
{Open-end, Mask for YYYY}
{Terminate respondent if respondent is from AL (DEMO5.01) or NE (DEMO5.27) & is 18 or 19
years old}

Smoking Behavior – Core
{PREAMBLE}
Các câu hỏi sau đây về thuốc lá ở bất cứ dạng thuốc lá nào được cuốn trong giấy.
Dưới đây là hình ảnh của một điếu thuốc lá.

{Base = All respondents}
TS1. Quý vị đã hút ít nhất 100 điếu thuốc trong suốt cuộc đời mình?
01 Có
02 Không
03 Không biết/không chắc
04 Từ chối trả lời
{Base = All respondents}
TS2. Hiện nay, quý vị hút thuốc lá hàng ngày, thỉnh thoảng hoặc không hề hút thuốc lá?
01 Tôi hút hàng ngày
02 Thỉnh thoảng tôi hút
Page 5

03 Tôi không hề hút thuốc lá
{Base = All respondents}
TS3: Có bao nhiêu ngày trong vòng 30 ngày qua quý vị đã hút thuốc lá?
Nhập số ngày: _______

Programmer Instructions:
Segments
Definition
Smokers
Smokers
Non-Smokers

Non-Smokers

Non-Smokers

Former Smokers

Criteria
Answers TS1_1 to TS1 AND (TS2_1 or TS2_2 to
TS2) AND Answers TS3 > 0
Answers TS1_2 to TS1 AND (TS2_3 to TS2) AND
Answers TS3 = 0
Answers TS1_1 to TS1 AND (TS2_3 to TS2) AND
Answers TS3 = 0

Smoking Behavior – Electronic Vapor Products
{Base = Current Cigarette Smokers }
{PREAMBLE}
Các câu hỏi sau liên quan đến các sản phẩm tạo hơi điện tử. Đây là các thiết bị thường chứa
một chất lỏng có thành phần nicotine được làm cho hóa hơi và hít vào. Quý vị cũng có thể
biết về các sản phẩm này dưới tên gọi thuốc lá điện tử (e-cigarettes), bút tạo hơi điện tử (vapepens), bút hookah (hookah-pens), hookah điện tử (e-hookahs), xì-gà điện tử (e-cigars), ống
điện tử (e-pipes) hoặc thiết bị hóa hơi điện tử (e-vaporizers). Ví dụ về một số nhãn hiệu như:
Blu, NJOY, Vuse, MarkTen và Starbuzz.
Smoking Behavior – Electronic Vapor Products
E1a. Quý vị đã từng sử dụng các sản phẩm tạo hơi điện tử chưa, dù chỉ một lần?
01 Có
02 Không
{Base = Answers Yes to E1}
E2. Hiện nay quý vị có sử dụng các sản phẩm tạo hơi điện tử không...
01 Hàng ngày
02 Thỉnh thoảng
03 Không hề sử dụng

Categories Set #2

SCREENING LOGIC

Page 6

Current Electronic Vapor
Product Users

Answers 1 to E1 & 1 or 2 to E2

{GENERAL SCREEN OUT MESSAGE}
Cảm ơn quý vị đã tham gia vào nghiên cứu này. Rất tiếc, các câu trả lời của quý vị cho thấy là quý vị
không phù hợp với các tiêu chuẩn đặc trưng cần cho nghiên cứu cụ thể này, hoặc chúng tôi đã đạt đến
mức giới hạn số lượng câu trả lời từ những người tham gia tương tự như quý vị. Chúng tôi cảm kích sự
nhiệt tình của quý vị dành cho cuộc nghiên cứu này và hy vọng quý vị sẽ tham gia với chúng tôi vào các
cuộc khảo sát trong tương lai!

Page 7