CASO CONTROL Formulario aprobado
Núm. OMB:
Fecha de vto.
Identificación del paciente: ________________________
Identificación del estado: __________________________
Fecha de REFERENCIA: _____/_____/_____
Estudio sobre factores de riesgo de infecciones por Clostridium difficile (CDI) asociados a la comunidad
Entrevista de sujetos de casos y participantes de control adultos
La carga pública de notificación para esta recolección de información se calcula que promedia los 30 minutos por respuesta, lo que incluye el tiempo que se toma en dar las instrucciones, hacer búsquedas en fuentes de datos, recolectar y mantener los datos necesarios, y completar y revisar la recopilación de información. Una agencia no puede llevar a cabo ni patrocinar un estudio de recopilación de información y las personas no están obligadas a responder, a menos que se presente un número de control de OMB válido y vigente. Envíe comentarios sobre este cálculo de tiempo o sobre cualquier otro aspecto de esta recolección de información, incluidas sugerencias para reducir esta carga, a CDC/ATSDR Information Collection Review Office, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA (0920-0892).
ENTREVISTA DE SUJETOS DE CASOS Y PARTICIPANTES DE CONTROL ADULTOS DE CLOSTRIDIUM DIFFICILE ASOCIADO A LA COMUNIDAD
Sección 1: Identificadores: SUJETOS DE CASOS y PARTICIPANTES DE CONTROL
CASO CONTROL
Identificación del estudio: __________________________________
3.
Fecha de referencia: _____/_____/______
(mm/dd/aaaa)
2
semanas antes del _____/_____/______
4
semanas antes del
_____/_____/______
12
semanas antes del
_____/_____/______
4. Edad (años)
5. Sexo Masculino Femenino
Sección 2: Preguntas sobre enfermedades- *******SUJETOS DE CASOS SOLAMENTE****PARA LOS PARTICIPANTES DE CONTROL PASE A LA SECCIÓN 3, P. 10**********
Ahora, le haré preguntas sobre su enfermedad.
6. ¿Cuántos días le duró la diarrea?
No sabe/No está seguro 7
Se negó a responder 9
6A. ¿En el peor día de su diarrea, cuál fue el número aproximado de deposiciones que tuvo en un período de 24 horas?
3 o más, pero menos de 5 deposiciones 1
De 5 a 10 deposiciones 2
Más de 10 deposiciones 3
No sabe/No está seguro 7
Se negó a responder 9
7. ¿Tuvo alguno de los siguientes síntomas asociados a la enfermedad por Clostridium difficile?
[LEA LA LISTA]. Sí No No sabe/No está seguro Se negó a responder
Heces sanguinolentas 1 2 7 9
Fiebre 1 2 7 9
Náuseas 1 2 7 9
Vómitos 1 2 7 9
Dolor abdominal 1 2 7 9
Otro 1 2
Especifique: _________________________________________________________
8. 12. ¿Pasó una noche en el hospital debido a la infección por Clostridium difficile?
S
8A.
Si
la respuesta es Sí, indique dónde:
(el
nombre del hospital no se transmitirá a los CDC)
No 2
No sabe/No está seguro 7
Se negó a responder 9
9. ¿En el momento en que le diagnosticaron la infección por Clostridium difficile, le informó un médico o proveedor de atención médica que tenía alguna otra infección estomacal causada por alguna otra bacteria [intestinal, gastrointestinal]?
Sí 1
No 2 (Pase a la P.10).
No sabe/No está seguro 7 (Pase a la P.10).
Se negó a responder 9 (Pase a la P.10).
9A. Si la respuesta es Sí, ¿cuál era el nombre de la infección?
[Lea lista si es necesario]. Sí No No sabe/No está seguro Se negó a responder
Campylobacter 1 2 7 9
Escherichia coli 1 2 7 9
Listeria 1 2 7 9
Salmonella 1 2 7 9
Shigella 1 2 7 9
Vibrio 1 2 7 9
Yersinia 1 2 7 9
Cryptosporidium 1 2 7 9
Giardia 1 2 7 9
Rotavirus 1 2 7 9
Norovirus 1 2 7 9
Otra 1 2
Especificar:_________________________________________________________________________
Sección 3: Contactos de atención de la salud: sujetos de casos y participantes de control
Ahora le preguntaré sobre los contactos de atención de la salud entre el [12 semanas antes de la fecha de referencia _____/_____/______] y el [fecha de referencia _____/_____/______].
10. ¿Recibió atención médica en un consultorio médico o dental, un hospital o en cualquier otro establecimiento médico en las 12 semanas anteriores al [FECHA DE REFERENCIA _____/_____/_____]?
Sí 1
No 2 (Pase a la P.11).
No sabe/No está seguro 7 (Pase a la P.11).
Se negó a responder 9 (Pase a la P.11).
10A. Ahora le preguntaré sobre los tipos de lugares que visitó para recibir atención médica y cuándo los visitó. ¿Visitó alguno de los siguientes lugares?
[LEA LA LISTA]. |
SI=1 |
NO=2 |
No sabe/No está seguro=7 |
Se negó a responder=9 |
Si la respuesta es sí, ¿cuántas semanas antes del (fecha de referencia _____/_____/______) fue a este lugar? |
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2 semanas |
4 semanas |
12 semanas |
Centro de procedimientos para pacientes ambulatorios |
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Centro quirúrgico para pacientes ambulatorios |
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Consultorio dental |
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Consultorio médico |
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Sala de emergencia |
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Centro de hemodiálisis |
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Hospital |
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Laboratorio para pacientes ambulatorios |
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Centro de fisioterapia |
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Centro de urgencias |
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Otro
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SI RESPONDE NO A TODAS LAS OPCIONES DE LA P.10, entonces PASE A la P.11.
10B. ¿En alguna de las visitas en las 12 semanas anteriores al (fecha de referencia _____/_____/______) le hicieron alguno de los siguientes procedimientos?
*****Si el sujeto contesta SÍ a visitas dentales, pero solamente en 10A, pregunte solamente sobre los dos últimos puntos (cirugía bucal y limpieza dental)********
[LEA LA LISTA]. |
SI=1 |
NO=2 |
No sabe/No está seguro=7 |
Se negó a responder=9 |
Si la respuesta es sí, ¿cuantas semanas antes del (fecha de referencia _____/_____/______) tuvo lugar este procedimiento? |
||
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2 semanas |
4 semanas |
12 semanas |
Endoscopia superior (¿Le pasaron un tubo por la nariz o la boca para llegar al estómago?) |
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Colonoscopia o sigmoidoscopia (¿Le pasaron un tubo por el recto para observar el colon o los intestinos?) |
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Radiografía con preparación gastrointestinal (¿Le hicieron una radiografía para la cual tuvo que tragar algo antes de que se la hicieran?) |
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Quimioterapia |
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Operación en sala de operaciones como paciente ambulatorio Si responde sí, especifique el tipo: |
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Otro procedimiento médico: |
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Cirugía bucal |
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Limpieza dental |
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11. ¿Acompañó a alguien a un consultorio médico o dental, hospital, hogar de ancianos o a cualquier otro establecimiento médico, o visitó a alguien en alguno de estos lugares en las 12 semanas anteriores al [fecha de referencia _____/_____/_____]?
Sí 1
No 2 (Pase a la P.12).
No sabe/No está seguro 7 (Pase a la P.12).
Se negó a responder 9 (Pase a la P.12).
11A. ¿A qué tipo de instalación médica acompañó a alguien o visitó a alguien en las 12 semanas anteriores al [fecha de referencia ____/_____/______]?
[LEA LA LISTA]. |
SI=1 |
NO=2 |
No sabe/No está seguro=7 |
Se negó a responder=9 |
Si la respuesta es sí, ¿cuántas semanas antes del (fecha de referencia _____/_____/______ ) fue a ese lugar? |
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2 semanas |
4 semanas |
12 semanas |
Centro de procedimientos para pacientes ambulatorios |
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Centro quirúrgico para pacientes ambulatorios |
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Consultorio dental |
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Consultorio médico |
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Sala de emergencia |
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Centro de hemodiálisis |
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Hospital |
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Centro de atención a largo plazo o centro especializado de enfermería |
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Laboratorio para pacientes ambulatorios |
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Centro de fisioterapia |
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Centro de urgencias |
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Otro
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Sección 4: Contactos en la casa
Las próximas preguntas son sobre usted y las personas que vivieron con usted en las 12 semanas anteriores al [fecha de referencia _____/_____/______].
12. ¿Cuántas personas vivían en su casa durante ese tiempo, incluyéndose usted? Si la respuesta es una (el sujeto vive solo) pase a la P.19.
12A. ¿Cuántas personas de las que vivían en su casa, sin incluirse usted, pertenecían a cada uno de los siguientes grupos de edades? [Indique el número de personas en cada grupo].
Edades Menos de 1 De 1 a 3 De 4 a 10De 11 a 17 De 18 a 34 De 35 a 59 Más de 60
13. ¿Alguna de las personas en su casa (sin incluirse usted) usó pañales? (Incluye a los adultos que usan pañales de adulto).
Sí 1
No 2
No sabe/No está seguro 7
Se negó a responder 9
14. ¿Alguna de las personas en su casa (sin incluirse usted) asistió a un centro de cuidados diurnos en un entorno de grupo, ya sea para el cuidado de niños o de adultos? Consideramos que un centro de cuidados diurnos es cualquier lugar dentro o fuera de la casa donde un miembro de la familia pasa al menos 4 horas a la semana al cuidado de un adulto con al menos dos niños o adultos que no viven con usted.
Sí 1
No 2 (Pase a la P. 15).
No sabe/No está seguro 7 (Pase a la P.15).
Se negó a responder 9 (Pase a la P. 15).
14A. Si la respuesta es sí, ¿qué miembros de la familia asistieron a un centro de cuidados diurnos y qué tipo de entorno era? [Lea la lista de los tipos de entornos si es necesario]
Grupo de EDAD |
Tipo de entorno de cuidados diurnos |
|||||
|
Domiciliario |
Centro de cuidados |
Niñera |
Otro (especifique) |
No sabe |
Se negó a responder |
Menos de 1 |
1 |
2 |
3 |
|
7 |
9 |
De 1 a 3 |
1 |
2 |
3 |
|
7 |
9 |
De 4 a 10 |
1 |
2 |
3 |
|
7 |
9 |
De 11 a 17 |
1 |
2 |
3 |
|
7 |
9 |
De 18 a 34 |
1 |
2 |
3 |
|
7 |
9 |
De 35 a 59 |
1 |
2 |
3 |
|
7 |
9 |
Más de 60 |
1 |
2 |
3 |
|
7 |
9 |
Cuidado
domiciliario
es el que se brinda en la casa de la persona, típicamente por
parte de una persona. Cuidado
en un centro
es el que se brinda típicamente en un edificio comercial con
varios proveedores y varias salas.
Niñera
o proveedor de cuidado compartido,
es
cuando dos o más familias comparten una niñera o un
proveedor de cuidado para cuidar de su familiar ya sea a tiempo
completo o parcial.
15. ¿En las 12 semanas anteriores al [fecha de referencia _____/_____/______] pasó algún miembro de la familia la noche en el hospital?
Sí 1
No 2
No sabe/No está seguro 7
Se
negó a responder 9
16. ¿En las 12 semanas anteriores al [fecha de referencia _____/_____/______] pasó algún miembro del hogar una noche en un hogar de ancianos?
Sí 1
No 2
No sabe/No está seguro 7
Se negó a responder 9
17. ¿En las 12 semanas anteriores al [fecha de referencia _____/_____/______] tuvo diarrea otra persona que viva en la casa?
Sí 1
No 2 (Pase a la P.18).
No sabe/No está seguro 7 (Pase a la P.18).
Se negó a responder 9 (Pase a la P.18).
17A. Si la respuesta es sí, ¿ayudó a dicha persona con su higiene personal (incluido el cambio de pañales)?
Sí 1
No 2
No sabe/No está seguro 7
Se negó a responder 9
17B. ¿A esta persona le diagnosticaron la infección por Clostridium difficile?
Sí 1
No 2
No sabe/No está seguro 7
Se negó a responder 9
18. ¿Alguna de las personas de su casa trabajó o se desempeñó como voluntario, sin importar la función que cumpliera, en un hospital o cualquier otra instalación médica o lugar donde se proveyera atención a pacientes en las 12 semanas anteriores al [fecha de referencia _____/_____/______]?
Sí 1
No 2 (Pase a la P.19).
No sabe/No está seguro 7 (Pase a la P.19).
Se negó a responder 9 (Pase a la P.19).
18A. Si la respuesta es sí, ¿en qué tipo de establecimiento de atención médica?
[LEA LA LISTA] Sí No No sabe/No está seguro Se negó a responder
Hospital 1 2 7 9
Departamento de emergencia 1 2 7 9
Consultorio médico 1 2 7 9
Dentista 1 2 7 9
Centro de atención a largo plazo
(centro especializado de enfermería) 1 2 7 9
Centro de hemodiálisis 1 2 7 9
Otro 1 2
Especificar: ________________________________________________________________________
18B. ¿Su trabajo implicaba contacto físico directo con los pacientes? Por ejemplo, tocar al paciente para ayudarlo a levantarse de la silla.
Sí 1
No 2 (Pase a la P.19).
No sabe/No está seguro 7 (Pase a la P.19).
Se negó a responder 9 (Pase a la P.19).
18B1. Si la respuesta es sí, ¿cuál era su función principal?
____________________________________________________________________________________
18B2. Código de ocupación- (Coloque el código de la ocupación después de terminar la entrevista)
19. ¿Usted trabajó o se desempeñó como voluntario, sin importar la función que cumpliera, en un hospital o cualquier otra instalación médica o lugar donde se proveyera atención a pacientes en las 12 semanas anteriores al [fecha de referencia _____/_____/______]?
Sí 1
No 2 (Pase a la P.20).
No sabe/No está seguro 7 (Pase a la P.20).
Se negó a responder 9 (Pase a la P.20).
19A. Si la respuesta es sí, ¿en qué tipo de establecimiento de atención médica?
[LEA LA LISTA]. Sí No No sabe/No está seguro Se negó a responder
Hospital 1 2 7 9
Departamento de emergencia 1 2 7 9
Consultorio médico 1 2 7 9
Consultorio dental 1 2 7 9
Centro de atención a largo plazo
(centro especializado de enfermería) 1 2 7 9
Centro de hemodiálisis 1 2 7 9
Otro 1 2
Especificar: ________________________________________________________________________
19B. ¿El trabajo que hizo implicó entrar en contacto físico directo con los pacientes? Por ejemplo, tocar al paciente para ayudarlo a levantarse de la silla.
Sí 1
No 2 (Pase a la P.20).
No sabe/No está seguro 7 (Pase a la P.20).
Se negó a responder 9 (Pase a la P.20).
19B1. Si la respuesta es sí, ¿cuál era su función principal?
____________________________________________________________________________________
19B2. Código de ocupación- (Coloque el código de la ocupación después de terminar la entrevista).
20. ¿Asistió a un centro de cuidados diurnos para adultos en las 12 semanas anteriores al [fecha de referencia _____/_____/______]? Consideramos que un centro de cuidados diurnos es cualquier lugar dentro o fuera de la casa donde un miembro de la familia pasa al menos 4 horas a la semana al cuidado de un adulto con al menos dos niños o adultos que no viven con usted.
Sí 1
No 2 (Pase a la P. 21).
No sabe/No está seguro………. 7 (Pase a la P.21).
Se negó a responder 9 (Pase a la P. 21).
20A. Si la respuesta es sí, ¿en qué tipo de establecimiento de cuidados diurnos? [Lea la lista si es necesario].
Cuidado domiciliario es el que se brinda en la casa de la persona, típicamente por parte de una persona. 1
Cuidado en un centro es el que se brinda típicamente en un edificio comercial con varios proveedores y varias salas 2
Niñera / proveedor de cuidado compartido, es cuando dos o más familias comparten una niñera o un proveedor de cuidado para cuidar de su familiar ya sea a tiempo completo o parcial. 3
Otro 4
Especifique: __________________________________________________
No sabe/No está seguro 7
Se negó a responder 9
Sección 5: Exposición a través de los alimentos
Me gustaría cambiar de tema y preguntarle sobre los alimentos que generalmente come en una semana dada y el tipo de agua que bebe.
21. ¿Lo alimentaron con alimentos o fórmula mediante una sonda de yeyunostomía (en inglés G-tube o J-tube) en las 12 semanas anteriores al [fecha de referencia_____/_____/______]?
Sí 1
No 2
No sabe/No está seguro 7
Se negó a responder 9
22. ¿En una semana típica, con qué frecuencia consume los siguientes alimentos?
[LEA LA LISTA]. |
A menudo |
Algunas veces |
Rara vez |
Nunca |
No sabe/No está seguro |
Se negó a responder |
|
Más de 5 veces a la semana |
De 2 a 5 veces a la semana |
Menos de 2 veces a la semana |
Nunca |
|
|
Huevos |
1 |
2 |
4 |
5 |
7 |
9 |
Lácteos (leche yogur) |
1 |
2 |
4 |
5 |
7 |
9 |
Verduras frescas crudas |
1 |
2 |
4 |
5 |
7 |
9 |
Proteínas provenientes de vegetales (tofu, tempe, seitán) |
1 |
2 |
4 |
5 |
7 |
9 |
Carnes rojas (carne de res, cordero, cerdo y otras carnes de caza) |
1 |
2 |
4 |
5 |
7 |
9 |
Aves (pollo, pavo) |
1 |
2 |
4 |
5 |
7 |
9 |
Pescados y mariscos |
1 |
2 |
4 |
5 |
7 |
9 |
23. Escoja una de las opciones siguientes como la fuente principal de agua en su casa (escoja solamente una):
red de agua pública pozo particular manantial no sabe otra
Nombre de la distribuidora de agua pública, si se sabe: ______________________________________
Si escogió otra, especifique el tipo y la ubicación ___________________________________________
23A. ¿Qué tipo de agua sin hervir usan con más frecuencia para beber en su casa? (escoja solamente una opción)
______ Agua directamente del grifo, sin hacerle tratamiento.
______ Agua del grifo, tratada en la casa (por ejemplo, filtrada, tratada con luz ultravioleta, destilada o con un sistema de un punto de entrada que trata el agua de toda la casa).
______Agua embotellada comercialmente.
_____Otra ________________________
Sección 6: Antecedentes médicos
Las próximas series de preguntas son sobre los medicamentos que haya tomado en las 12 semanas anteriores al [fecha de referencia _____/_____/______]. Los envases y los registros que guarde de los medicamentos lo pueden ayudar a acordarse de medicamentos específicos. ¿Le gustaría buscar esa información antes de continuar?
24. ¿Tomó algún antibiótico por boca o le administraron antibióticos por la vena en las 12 semanas anteriores al [fecha de referencia _____/_____/______]?
Sí 1
No 2 (Pase a la P.28).
No sabe/No está seguro 7 (Pase a la P.28).
Se negó a responder 9 (Pase a la P.28).
24A. ¿Por qué tomó los antibióticos?
Nota: Los sujetos podrían dar más de una razón (por ejemplo, si tuvo más de un tratamiento con antibióticos para tratar diferentes enfermedades o si tomó un solo antibiótico para tratar otitis y neumonía).
[NO LEA LA LISTA]. |
Sí |
No |
Acné |
1 |
2 |
Bronquitis o neumonía |
1 |
2 |
Limpieza dental |
1 |
2 |
|
|
|
Infección de las vías respiratorias superiores, de los oídos, sinusitis |
1 |
2 |
Infección del ojo |
1 |
2 |
Cirugía bucal |
1 |
2 |
|
|
|
Infección en la piel o los tejidos blandos (absceso o celulitis) |
1 |
2 |
Cirugía |
1 |
2 |
Infección urinaria |
1 |
2 |
Tratamiento profiláctico de infección urinaria |
1 |
2 |
Se negó a responder |
9 |
9 |
No sabe/No está seguro |
7 |
7 |
Otro |
1 |
2 |
Especifique:____________________________________________ |
||
24B. ¿Qué antibióticos tomó en las 12 semanas anteriores al [fecha de referencia _____/_____/______]? [NO LEA LA LISTA].
[NO LEA LA LISTA].
|
|
Si la respuesta es sí, ¿cuántas semanas antes del (fecha de referencia _____/_____/______) tomó este antibiótico? |
||
|
SÍ |
2 semanas |
4 semanas |
12 semanas |
Amoxicilina |
1 |
|
|
|
Amoxicilina y clavulanato |
1 |
|
|
|
Ampicilina |
1 |
|
|
|
Augmentine |
1 |
|
|
|
Azitromicina |
1 |
|
|
|
Bactrim (cotrimoxazol o sulfametoxazol y trimetoprima) |
1 |
|
|
|
Biaxin (claritromicina) |
1 |
|
|
|
Ceclor (ceflaclor) |
1 |
|
|
|
Cefaclor |
1 |
|
|
|
Cefadroxilo |
1 |
|
|
|
Cefdinir |
1 |
|
|
|
Ceftin |
1 |
|
|
|
Cefixima |
1 |
|
|
|
Cefuroxima |
1 |
|
|
|
Cefzil (cefprozilo) |
1 |
|
|
|
|
|
Si la respuesta es sí, ¿cuántas semanas antes del (fecha de referencia _____/_____/______ ) tomó este antibiótico? |
||
[NO LEA LA LISTA].
|
|
2 semanas |
4 semanas |
12 semanas |
Cefradina |
1 |
|
|
|
Ciprofloxacino o Cipro |
1 |
|
|
|
Claritromicina |
1 |
|
|
|
Cleocin (clindamicina) |
1 |
|
|
|
Clindamicina |
1 |
|
|
|
Dapsona |
1 |
|
|
|
Doxiciclina |
1 |
|
|
|
Duricef (cefadroxilo) |
1 |
|
|
|
Eritromicina |
1 |
|
|
|
Eritromicina sulfa (eritromicina y sulfisoxazol) |
1 |
|
|
|
Flagyl (metronizadol) |
1 |
|
|
|
Floxin (ofloxacino) |
1 |
|
|
|
Keflex (cefalexina) |
1 |
|
|
|
Keftab (cefalexina) |
1 |
|
|
|
Levofloxacino |
1 |
|
|
|
Levoquin (levofloxacino) |
1 |
|
|
|
Monurol (fosfomicina) |
1 |
|
|
|
Metronidazol |
1 |
|
|
|
Norfloxacino o Norflox |
1 |
|
|
|
Ofloxacino u Oflox |
1 |
|
|
|
Omnicef (cefdinir) |
1 |
|
|
|
Penicilina o Pen VK (con potasio) |
1 |
|
|
|
Pediazole (eritromicina y sulfisoxazol) |
1 |
|
|
|
Septra (cotrimoxazol o sulfametoxazol y trimetoprima) |
1 |
|
|
|
Suprax (cefixima) |
1 |
|
|
|
Tetraciclina |
1 |
|
|
|
Trimox (penicilina) |
1 |
|
|
|
Trimetoprima sulfa (trimetoptina y sulfametoxazol) |
1 |
|
|
|
Vancomicina |
1 |
|
|
|
Zithromax o Z-Pak (azitromicina) |
1 |
|
|
|
Clindamicina |
1 |
|
|
|
Otro antibiótico 1 |
1 |
|
|
|
Especifique: _______________________ |
1 |
|
|
|
Otro antibiótico 2 |
1 |
|
|
|
Especifique: ________________________ |
1 |
|
|
|
No sabe/No está seguro |
7 |
|
|
|
Se negó a responder |
9 |
|
|
|
25. ¿Usó gotas oftálmicas antibióticas en las 12 semanas anteriores al [fecha de referencia _____/_____/______]?
Sí 1
No 2 (Pase a la P.26).
No sabe/No está seguro 7 (Pase a la P.26).
Se negó a responder 9 (Pase a la P.26).
25 A. Si la respuesta es sí, ¿cuál es el nombre de las gotas? (Lea la lista si es necesario).
Polytrim (Polimixina sulfato o trimetoprima [TMP])…….1
Ciloxan (Ciprofloxacino) ………………………..2
Ocuflox (Ofloxacino) ……………………….3
Vigamox, Moxeza (Moxifloxacino)……………… ……..4
Otro………………………………………………………….9
Especifique:
26. En las 12 semanas anteriores al [fecha de referencia _____/_____/______], ¿tomó algún medicamento reductor de la acidez de forma regular para el tratamiento de exceso de ácido estomacal, acidez o enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)? Definimos uso regular como el uso del producto al menos 3 días a la semana. Estos medicamentos incluyen, entre otros, Tums, Prevacid, Maalox, Mylanta, Tagamet, Zantac, Prilosec y Nexium.
Sí 1
No 2 (Pase a la P.27).
No sabe/No está seguro 7 (Pase a la P.27).
Se negó a responder 9 (Pase a la P.27).
26A. Si la respuesta es Sí, especifique cuál de los medicamentos tomó de forma regular en las 12 semanas anteriores al [fecha de referencia _____/_____/______]
[NO LEA LA LISTA]. |
SI=1 |
NO=2 |
Si la respuesta es sí, ¿durante cuántas semanas antes del [fecha de referencia _____/_____/______] tomó este medicamento? |
||
|
|
|
2 semanas |
4 semanas |
12 semanas |
Aciphex (rabeprazol) |
1 |
2 |
|
|
|
Alka-Seltzer (bicarbonato sódico) |
1 |
2 |
|
|
|
Maalox (hidróxido de aluminio, hidróxido de magnesio y simeticona) |
1 |
2 |
|
|
|
Mylanta (hidróxido de aluminio, hidróxido de magnesio y simeticona) |
1 |
2 |
|
|
|
Nexium (esomeprazole) |
1 |
2 |
|
|
|
Pepcid (famotidina) |
1 |
2 |
|
|
|
Prevacid (lansoprazol) |
1 |
2 |
|
|
|
Prilosec (omeprazol) |
1 |
2 |
|
|
|
Protonix (pantoprazol) |
1 |
2 |
|
|
|
Rolaids (carbonato de calcio e hidróxido de magnesio) |
1 |
2 |
|
|
|
Tums (carbonato de calcio) |
1 |
2 |
|
|
|
Tagamet (cimetidina) |
1 |
2 |
|
|
|
Zantac (ranitidine) |
1 |
2 |
|
|
|
Otro: |
1 |
2 |
|
|
|
No sabe/No está seguro |
7 |
7 |
|
|
|
Se negó a responder |
9 |
9 |
|
|
|
Si la respuesta es sí, en las
2 semanas anteriores
Ahora le preguntaré sobre los medicamentos que se dan para muchas cosas como el dolor crónico, la depresión, la ansiedad, para dejar de fumar y para ayudar con el sueño. Le preguntamos sobre estos medicamentos para determinar si podrían poner a las personas en riesgo de contraer Clostridium difficile. Algunos ejemplos de estos medicamentos son los siguientes: Prozac, Celexa, Remeron, Paxil y Trazadone.
27. En las 12 semanas anteriores al [fecha de referencia _____/_____/______], ¿tomó alguno de estos medicamentos de forma regular? Definimos uso regular como el uso del producto al menos 3 días a la semana.
Sí 1
No 2 (Pase a la P.28).
No sabe/No está seguro 7 (Pase a la P.28).
Se negó a responder 9 (Pase a la P.28).
27A. Si la respuesta es sí, especifique cuál de los medicamentos tomó de forma regular en las 12 semanas anteriores al [fecha de referencia _____/_____/______]
[NO LEA LA LISTA]. |
|
Si la respuesta es sí, ¿durante cuántas semanas antes del [fecha de referencia _____/_____/______] tomó este medicamento? |
|||
|
SÍ |
NO |
2 semanas |
4 semanas |
12 semanas |
Amitriptilina |
1 |
2 |
|
|
|
Anafranil (clomipramina) |
1 |
2 |
|
|
|
Asendin (amoxapina) |
1 |
2 |
|
|
|
Celexa, Cipramil (citalopram)
|
1 |
2 |
|
|
|
Cymbalta (duloxetina) |
1 |
2 |
|
|
|
Effexor (venlafaxina) |
1 |
2 |
|
|
|
Eldepryl, Emsam, Zelapar (selegilina) |
1 |
2 |
|
|
|
Escitalopram |
1 |
2 |
|
|
|
Limbitrol (clordiazepóxido y amitriptilina) |
1 |
2 |
|
|
|
Ludiomil (maprotilina) |
1 |
2 |
|
|
|
Luvox (fluvoxamina) |
1 |
2 |
|
|
|
Marplan (isocarboxazida) |
1 |
2 |
|
|
|
Nardil, Nardelzine (sulfato de fenelzina) |
1 |
2 |
|
|
|
Norpramin (desipramina) |
1 |
2 |
|
|
|
Nortriptilina |
1 |
2 |
|
|
|
Parnate (tranilcipromina) |
1 |
2 |
|
|
|
Paxil (paroxetina) |
1 |
2 |
|
|
|
Pristiq (desvenlafaxina) |
1 |
2 |
|
|
|
Prozac, Sarafem, Fontex (fluoxetina) |
1 |
2 |
|
|
|
Remeron, Avanza, Zispin (mirtazapina) |
1 |
2 |
|
|
|
Savella (milnacipran) |
1 |
2 |
|
|
|
Serzone (nefazodone) |
1 |
2 |
|
|
|
Silenor, Prudoxin, Zonalon (doxepina) |
1 |
2 |
|
|
|
Surmontil (trimipramina) |
1 |
2 |
|
|
|
Symbyax (olanzapina y fluoxetina) |
1 |
2 |
|
|
|
Tofranil (imipramina) |
1 |
2 |
|
|
|
Trazodona |
1 |
2 |
|
|
|
Triptafen (amitriptiline y perfenazina) |
1 |
2 |
|
|
|
Viibryd (vilazodone) |
1 |
2 |
|
|
|
Vivactil (protriptilina) |
1 |
2 |
|
|
|
Wellbutrin, Zyban (bupropion) |
1 |
2 |
|
|
|
Zoloft, Lustral (sertralina) |
1 |
2 |
|
|
|
Otro: Especifique:
|
1 |
2 |
|
|
|
No sabe/No está seguro |
7 |
7 |
|
|
|
Se negó a responder |
9 |
9 |
|
|
|
Si la respuesta es sí, en las
2 semanas anteriores
A continuación le preguntaré sobre afecciones que quizás haya tenido.
28. Antes del [fecha de referencia _____/_____/______], ¿le informó un proveedor médico que tenía alguna de las siguientes afecciones?
[LEA LA LISTA, incluida la información que aparece entre paréntesis]
LEA LA LISTA |
Sí |
No |
No sabe/No está seguro |
Se negó a responder |
Diabetes |
|
|
|
|
Ataque cardiaco |
|
|
|
|
Insuficiencia cardíaca congestiva |
|
|
|
|
Accidente cerebrovascular (apoplejía) |
|
|
|
|
Presión arterial alta |
|
|
|
|
Enfermedad vascular periférica (claudicación intermitente, gangrena, derivación arterial periférica, derivación arterial) |
|
|
|
|
Insuficiencia renal crónica (de los riñones) |
|
|
|
|
Si la respuesta es sí, ¿está en tratamiento de diálisis o esperando empezarlo? |
|
|
|
|
Enfermedad pulmonar crónica (epoc, enfisema) |
|
|
|
|
Asma |
|
|
|
|
Fibrosis quística |
|
|
|
|
Infección crónica por el virus de la hepatitis B |
|
|
|
|
Infección crónica por el virus de la hepatitis C |
|
|
|
|
Trasplante de órganos |
|
|
|
|
Trasplante de médula ósea |
|
|
|
|
Leucemia o linfoma |
|
|
|
|
Anemia drepanocítica (no el rasgo drepanocítico) |
|
|
|
|
Tumor sólido canceroso (por ejemplo, del hueso, hígado, cerebro) |
|
|
|
|
Síndrome del intestino corto (insuficiencia intestinal) |
|
|
|
|
Enfermedad inflamatoria intestinal (enfermedad de Crohn, colitis ulcerativa) |
|
|
|
|
Lupus |
|
|
|
|
Artritis reumatoide |
|
|
|
|
Depresión |
|
|
|
|
Otras enfermedades: |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
29. Existe algo de evidencia de que el peso de una persona podría afectar la infección por Clostridium difficile. ¿Cuánto mide y pesa?
Altura: Pies pulg. o ______cm
Peso: Libras o ________ kg
No sabe/No está seguro….7
Se negó a responder………………..9
Sección 8: Información demográfica
Ahora quisiera hacerle algunas preguntas finales.
30. De los siguientes grupos, ¿a cuál considera usted que pertenece? [Lea las respuestas 1 y 2]
( ) 1 Hispano o latino
( ) 2 Ni hispano ni latino
( ) 7 No sabe/No está seguro (NO LEER)
( ) 9 Se negó a responder (NO LEER)
( ) 10. Otra categoría racial (NO LEER)
31. Le voy a leer una lista de categorías de razas. De las siguientes, ¿a cuál o cuáles considera usted que pertenece? [Lea las respuestas 1 a 5 y permita que el encuestado seleccione una o más]
( ) 1 Blanca o caucásica
( ) 2 Negra o afroamericana
( ) 3 Indoamericana o nativa de Alaska
( ) 4 Nativa de Hawái o de otra isla del Pacífico
( ) 5 Asiática
( ) 7 No sabe/No está seguro (NO LEER)
( ) 9 Se negó a responder (NO LEER)
( ) 10. Otra categoría racial (NO LEER)
32. ¿En qué trabaja?
33. ¿Cuál fue su tipo de cobertura de salud principal durante las 12 semanas anteriores al [fecha de referencia _____/_____/_____ )? Leeré todas las opciones.
Seguro privado, como una HMO, PPO o plan de atención médica administrada 1
Seguro de salud público, como Medicaid, Medicare o un programa de asistencia del estado 2
Una combinación de seguro médico privado y público 3
No tuvo seguro de salud 4
NO LEER: Otro [especifique] _________________________ 8
No sabe o no está seguro 7
Se negó a responder 9
Debido a que el nivel de educación alcanzado y los ingresos pueden afectar el acceso a atención de la salud, me gustaría hacerle un par de preguntas sobre este tema.
34 ¿Cuál es el grado escolar o nivel de educación más alto que completó?
___1 Nunca fue a la escuela o solo fue al kínder |
___2 Escuela primaria o media; 1.o-8.o grado |
___3 Comenzó la escuela secundaria; 9.º-11.º grado |
___4 Completó la escuela secundaria; 12.º grado o GED (grado de equivalencia) |
___5 Universidad o escuela técnica por 1-3 años |
___6 Universidad por 4 años, con o sin título |
___9 Se negó a responder |
35 ¿Cuáles son todos los ingresos brutos anuales de su hogar, incluidos los ingresos de seguro social y pensiones? Lea cada una de las respuestas en orden hasta que el encuestado indique una.
___0 Estudiante universitario que depende económicamente de otras personas |
|
___1 Menos de $15,000 |
___5 Menos de $70,000 |
___2 Menos de $25,000 |
___6 $70,000 o más |
___3 Menos de $35,000 |
___7 No sabe o no está seguro |
___4 Menos de $50,000 |
___9 Se negó a responder |
Con esta pregunta terminamos la entrevista. ¡Muchas gracias por su tiempo y participación!
36. Comentarios: ______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
37. ¿Se completó la entrevista? Sí No
38. Fecha de la entrevista: ____/____/______
(mm/dd/aaaa)
39. Iniciales de la persona que lleva a cabo la entrevista: ______________
Apéndice de la entrevista de salud: códigos de ocupaciones
OFICINA DE ADMINISTRACIÓN Y PRESUPUESTOS: Clasificación estándar de ocupaciones de 1998
29-0000 Profesionales de la práctica médica y ocupaciones técnicas
29-1000 Profesionales médicos de diagnóstico y tratamiento
29-1010 Quiroprácticos
29-1020 Dentistas
29-1021 Dentistas, en general
29-1022 Cirujanos bucales y maxilofaciales
29-1023 Ortodoncista
29-1024 Especialistas en prótesis dentales
29-1029 Dentistas, todos los demás especialistas
29-1030 Dietistas y nutricionistas
29-1040 Optometrista
29-1050 Farmacéuticos
29-1060 Médicos y cirujanos
29-1061 Anestesiólogos
29-1062 Médico familiar y general
29-1063 Internistas, en general
29-1064 Obstetras y ginecólogos
29-1065 Pediatras, en general
29-1066 Siquiatras
29-1067 Cirujanos
29-1069 Médicos y cirujanos, todos los demás
29-1070 Auxiliares médicos
29-1080 Podiatras
29-1110 Enfermeros certificados
29-1120 Terapeutas
29-1121 Audiólogos
29-1122 Terapeutas ocupacionales
29-1123 Fisioterapeutas
29-1124 Radioterapeutas
29-1125 Terapeuta recreacional
29-1126 Terapeutas de la respiración
29-1127 Patólogos del habla y el lenguaje
29-1129 Terapeutas, todos los demás
29-1130 Veterinarios
29-1190 Profesionales médicos de diagnóstico y tratamiento diversos
29-1199 Profesionales médicos de diagnóstico y tratamiento, todos los demás
29-2000 Tecnólogos y técnicos de la salud
29-2010 Tecnólogos y técnicos de laboratorios clínicos
29-2011 Tecnólogos de laboratorios clínicos y médicos
29-2012 Técnicos de laboratorios clínicos y médicos
29-2020 Higienistas dentales
29-2030 Tecnólogos y técnicos en lo relativo a diagnósticos
29-2031 Tecnólogos y técnicos cardiovasculares
29-2032 Ecografistas médicos de diagnóstico
29-2033 Tecnólogos de medicina nuclear
29-2034 Tecnólogos y técnicos de radiología
29-2040 Técnicos y paramédicos médicos especialistas en emergencias
29-2050 Técnicos de apoyo al médico tratante y de diagnóstico
29-2051 Técnicos dietistas
29-2052 Técnicos de farmacia
29-2053 Técnicos siquiátricos
29-2054 Técnicos de terapia respiratoria
29-2055 Tecnólogos quirúrgicos
29-2056 Tecnólogos y técnicos veterinarios
29-2060 Auxiliares licenciados de enfermería y enfermeros licenciados con práctica en consultorios privados
29-2070 Técnicos de información de la salud y registros médicos
29-2080 Óptico
29-2090 Tecnólogos y técnicos de la salud, varios
29-2091 Ortésicos y protésicos
29-2099 Tecnólogos y técnicos de la salud, todos los demás
29-9000 Otros profesionales de la práctica médica y ocupaciones técnicas
29-9010 Técnicos y especialistas de la salud y seguridad ocupacional
29-9011 Especialistas de la salud y seguridad ocupacional
29-9012 Técnicos de la salud y seguridad ocupacional
29-9090 Especialistas de la práctica médica y trabajadores técnicos, varios
29-9091 Entrenadores atléticos
29-9099 Especialistas de la práctica médica y trabajadores técnicos, todos los demás
31-0000 Ocupaciones de apoyo a la salud
31-1000 Auxiliares de salud a domicilio, siquiátricas y de enfermería
31-1010 Auxiliares de salud a domicilio, siquiátricas y de enfermería
31-1011 Auxiliares de salud a domicilio
31-1012 Auxiliares de enfermería, personal de mantenimiento y ayudantes del lugar
31-1013 Auxiliares siquiátricos
31-2000 Auxiliares y asistentes de fisioterapia y terapia ocupacional
31-2010 Auxiliares y asistentes de terapia ocupacional
31-2011 Asistentes de terapia ocupacional
31-2012 Auxiliares de terapia ocupacional
31-2020 Auxiliares y asistentes de fisioterapia
31-2021 Asistentes de fisioterapia
31-2022 Auxiliares de fisioterapia
31-9000 Otras ocupaciones de apoyo de la salud
31-9010 Masoterapia
31-9090 Ocupaciones de apoyo a salud, varias
31-9091 Asistentes dentales
31-9092 Asistentes médicos
31-9093 Preparadores de equipos médicos
31-9094 Transcripcionistas médicos
31-9095 Auxiliares de farmacia
31-9096 Asistentes veterinarios y cuidadores de animales de laboratorio
31-9099 Trabajadores de apoyo de la salud, todos los demás
MLS-244455
| File Type | application/msword |
| File Title | Background and Justification |
| Author | fwu4 |
| Last Modified By | CDC User |
| File Modified | 2014-02-06 |
| File Created | 2014-02-06 |