Surveillance Project Consent (Spanish)

All Age Influenza Hospitalization Surveillance (Flu Hosp) Project
Consent Form

Form Approved
OMB No. 0920-0978
Exp. Date 08/31/2016

Formulario de Consentimiento
(Para paciente, apoderado, para los padres/guardián entrevista SOLAMENTE)
Gripe Hospitalización en El Proyecto de Vigilancia
Formulario de Consentimiento Verbal
Hola. Mi nombre es ________, trabajo con el departamento de Salud Pública del estado de ___. ¿Puedo hablar con
___ [nombre del paciente /uno de los padres de [nombre de niño/a]]? Estamos trabajando con los Centros para el
Control y la Prevención de Enfermedades y otros departamentos de salud para aprender más acerca de la gripe. Para
hacer esto, estamos hablando con gente que ha estado en el hospital con la gripe. Deseamos averiguar más sobre las
cosas que pueden afectar la enfermedad, incluyendo las medicinas que toma, y si usted fue vacunado contra la gripe.
Ya que usted/ su hijo/a (o nombre de la persona si es un apoderado) estuvo en el hospital con la gripe desde _____
(fecha de hospitalización), me gustaría hacerle algunas preguntas sobre si usted/su hijo/a [o nombre de la persona si
es un apoderado] ha recibido la vacuna contra la gripe durante esa temporada. Estas preguntas tomarán
aproximadamente cinco minutos. Su participación es voluntaria y si usted decide negarse no afectará ninguna
atención médica o beneficios que usted recibe. Todas sus respuestas se mantendrán confidencialmente en la medida
que lo dispone la ley. Usted puede negarse responder a cualquier pregunta y parar en cualquier momento. Ésta
información ayudará al Departamento de Salud Pública y CDC a describir hospitalizaciones asociadas con la
influenza. Además, esta información puede ayudarnos a mejorar las recomendaciones para vacunaciones contra la
influenza y a proteger la salud de la población. No hay otro beneficio para usted por contestar estas preguntas.
Tampoco hay riesgo alguno para usted. Si tiene alguna pregunta sobre el estudio, puede ponerse en contacto con el
Dr. [contacto en el estado] en el Departamento de Salud Pública al teléfono (xxx) xxx-xxxx. ¿Tiene usted alguna
pregunta antes que comience?
¿Puedo seguir con la entrevista?

□ Si

□ No

If YES (Si), go to Appendix F.
If NO (No): Muchas gracias por su tiempo. Que tenga un buen día.
Name of person obtaining verbal consent: _________________________
Date: _________________________

Case and Proxy Identifying Information
Influenza Hospitalization Surveillance Project
Patient’s:
Last name________________ First name______________ Initial_______
Date of birth: ____/____/______
Phone________________________
Proxy’s:
Last name________________First name____________ Initial__
Phone_________________
Relationship to case patient _________________________

Note to collaborators: This is for your records only. Do not send this information to CDC. Keep
this information in a secure locked place.
Public reporting burden of this collection of information is estimated to average 5 minutes per response, including the time for reviewing instructions, searching existing data sources, gathering and
maintaining the data needed, and completing and reviewing the collection of information. An agency may not conduct or sponsor, and a person is not required to respond to a collection of information
unless it displays a currently valid OMB control number. Send comments regarding this burden estimate or any other aspect of this collection of information, including suggestions for reducing this
burden to CDC/ATSDR Information Collection Review Office, 1600 Clifton Road NE, MS D-74, Atlanta, Georgia 30333; ATTN: PRA (0920-0978).