Profit/Nonprofit Business

WIC Infant and Toddler Feeding Practices Study-2

App.AA.2_Span.Hospital Data Request

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OMB: 0584-0580

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Número de aprobación de la OMB 0584-XXXX

Fecha de vencimiento: XX/XX/20XX


Appendix AA.2

Hospital Data Request Form - SPANISH



<TODAY’S DATE>


<NAME>

<NAME OF HOSPITAL>

<RECORDS DEPT>

<ADDRESS>


Estimado administrador de registros hospitalarios,


Westat es una compañía de estudios de investigación, con sede principal en Rockville, Maryland, que actualmente tiene un contrato con el Servicio de Nutrición y Alimentos del Departamento de Agricultura de Estados Unidos para llevar a cabo un estudio nacional del programa WIC (Women Infant and Children), llamado La alimentación de mi bebé. El propósito del estudio es entender el nacimiento, la salud, el crecimiento y las primeras prácticas de alimentación de los bebés y niños desde su nacimiento hasta los 24 meses de edad. Para este propósito, estamos obteniendo los registros de nacimiento del hospital de todos los bebés inscritos en el estudio y el registro del parto de la madre para el nacimiento del bebé inscrito en el estudio.


Adjunto encontrará el Formulario de autorización para divulgación de registros médicos para:


Nombre de la madre: <MOTHNAME> Fecha de nacimiento: <M_DOB> Fecha del parto: <DLDT>


Nombre del bebé: <INFNM> Fecha de nacimiento: <I_DOB>


Si tiene alguna pregunta o necesita ayuda, puede llamar o enviar un email a <_____________________> en el xxx-xxx-xxxx, [email protected]. De ser posible, quisiéramos solicitar que nos envíe los registros en un periodo de 4 semanas a partir de la fecha de recibir esta solicitud. Se pueden enviar electrónicamente, por fax o por correo estándar.


Medical Data Management Group
WESTAT
1500 Research Boulevard, TB132
Rockville, MD  20850
FAX: 240-314-5895


Muchas gracias por su ayuda en este importante estudio de investigación.


Atentamente,



Gail Harrison, PhD

Investigadora principal, La alimentación de mi bebé

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De acuerdo con la Ley de reducción de papeleo de 1995 (Paperwork Reduction Act of 1995), ninguna persona está obligada a responder a una recolección de información a menos que esta tenga un número válido de la OMB. El número de control válido de la OMB para esta recolección de información es 0584-XXXX. Se calcula que el tiempo requerido para contestar esta recolección de información es de 2 minutos en promedio por formulario, incluyendo el tiempo para revisar las instrucciones, buscar fuentes existentes de datos, reunir y mantener los datos necesarios y completar y revisar la recolección de información.


Suzanne McNutt

Directora del proyecto La alimentación de mi bebé


Tameka Owens

Servicio de Nutrición y Alimentos, USDA


File Typeapplication/vnd.openxmlformats-officedocument.wordprocessingml.document
AuthorMelissa King
File Modified0000-00-00
File Created2021-01-27

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