State and Local WIC-Screener, Staff, Personnel

WIC Infant and Toddler Feeding Practices Study-2

App.D.2_Span.Participant Referral Form

State and Local WIC-Screener, Staff, Personnel

OMB: 0584-0580

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Shape1

Número de aprobación de la OMB 0584-XXXX

Fecha de vencimiento: XX/XX/20XX

WIC Site Name: [Preprinted]

WIC Site ID: [Preprinted]

Fecha _________

Appendix D.2

Eligible Participant Referral Form - SPANISH

Por cada nueva participante en WIC, llene un formulario para el estudio La alimentación de mi bebé.


Las participantes prenatales deben:

  • tener al menos 16 años de edad

  • estar matriculándose en WIC por primera vez para este embarazo

  • hablar inglés o español


Las participantes postnatales deben ser la madre o tutora del bebé inscrito y deben:

  • tener al menos 16 años de edad

  • estar matriculando a un bebé de menos de 3 meses de edad cuya madre no estuvo matriculada en WIC durante el embarazo

  • hablar inglés o español


Para ser completado por el personal de WIC:


Identificación de WIC de la mamá: ___________________________________


Identificación de WIC del bebé: ______________________________________


Identificación de la familia en WIC: ___________________________________


  1. Name/ Nombre: _______________ ______________ _______________

FIRST/ PRIMERO MIDDLE/SEGUNDO LAST/APELLIDO


  1. Pregnant/Está embarazada: □ YES/ □ NO


  1. Preferred Language/ Idioma de preferencia: □ ENGLISH □ ESPAÑOL


  1. Age/Edad: □ 16 – 17 □ 18 – 20 □ 21+


If under age 18 please provide/Si tiene menos de 18 años de edad, favor de proveer la siguiente información:


    1. Parent or Guardian Name/ Nombre del padre, madre o tutor :

____________________ ___________________________

FIRST/ PRIMERO LAST/APELLIDO


    1. Parent or Guardian Phone Number/Número de teléfono del padre, madre o tutor:

___ ___ ___ - ___ ___ __ - ___ ___ ___ ___


Phone Number/Número de teléfono: ___ ___ ___ - ___ ___ __ - ___ ___ ___ ___

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dele la copia amarilla a la participante elegible. El personal de WIC se queda con la copia blanca.


Shape2

De acuerdo con la Ley de reducción de papeleo de 1995 (Paperwork Reduction Act), ninguna persona está obligada a responder a una recolección de información a menos que esta exhiba un número de control válido de la OMB. El número de control válido de la OMB para esta recolección de información es el 0584-XXXX. Se calcula que el promedio de tiempo necesario para completar esta recolección de información es de 1 minuto por respuesta, incluyendo el tiempo para leer las instrucciones, buscar fuentes de información existentes, reunir la información necesaria y completar y revisar la recolección de información.

File Typeapplication/vnd.openxmlformats-officedocument.wordprocessingml.document
AuthorDavid Robles
File Modified0000-00-00
File Created2021-01-27

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